時行疾病(中醫(yī)兒科學(xué))

第十一章時行疾病第一節(jié)麻疹【學(xué)習(xí)目標(biāo)】1.了解麻疹的發(fā)病特點、臨床表現(xiàn)。2.熟悉麻疹的病因病機(jī)、診斷與鑒別診斷。3.掌握麻疹的辨證論治。4.具有運(yùn)用中醫(yī)四診方法對麻疹進(jìn)行診斷和鑒別診斷的能力?！靖攀觥柯檎钍怯赏飧新槎緯r邪（麻疹病毒）引起的一種急性出疹性時行疾病。以發(fā)熱，咳嗽，流涕，眼淚汪汪，全身布發(fā)紅色斑丘疹及早期口腔兩頰黏膜出現(xiàn)麻疹黏膜斑為特征。麻疹被古代醫(yī)家列為兒科四大要證之一，嚴(yán)重危害兒童健康。本病一年四季都有發(fā)生，但好發(fā)于冬、春二季，且常通過空氣飛沬傳播而引起流行。發(fā)病年齡以6個月至5歲為多，目前呈現(xiàn)出向7歲以上學(xué)齡兒童甚至成人轉(zhuǎn)變之趨勢。本病發(fā)病過程中若治療調(diào)護(hù)適當(dāng)，出疹順利，大多預(yù)后良好；反之，調(diào)護(hù)失宜，邪毒較重，正不勝邪，可引起逆證、險證，危及生命。患病后一般可獲終生免疫。20世紀(jì)60年代以來，我國普遍使用麻疹減毒疫苗預(yù)防接種，使本病發(fā)病率顯著下降，有效地控制了大流行。近年來，臨床上非典型麻疹病例增多，癥狀較輕，病程較短，麻疹逆證少見。本病現(xiàn)代醫(yī)學(xué)亦稱為麻疹?！静∫虿C(jī)】麻疹的主要發(fā)病原因為感受麻毒時邪。麻毒時邪從口鼻吸入，侵犯肺脾。肺主皮毛，屬表，開竅于鼻，司呼吸。毒邪犯肺，早期邪郁肺衛(wèi)，宣發(fā)失司，臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、噴嚏、流涕等，類似傷風(fēng)感冒，此為初熱期。脾主肌肉和四肢，麻毒入于氣分，正氣與毒邪抗?fàn)?，?qū)邪外泄，皮疹透發(fā)于全身，并達(dá)于四肢末，疹點出齊，此為見形期。疹透之后，毒隨疹泄，麻疹逐漸收沒，熱去津傷，進(jìn)入收沒期。這是麻疹順證的病機(jī)演變規(guī)律。麻疹以外透為順，內(nèi)傳為逆。若正虛不能托邪外出，或因邪盛化火內(nèi)陷，均可導(dǎo)致麻疹透發(fā)不順，形成逆證。如麻毒內(nèi)歸，或他邪乘機(jī)襲肺，灼津煉液為痰，痰熱壅盛，肺氣閉郁，則形成邪毒閉肺證。麻毒循經(jīng)上攻咽喉，疫毒壅阻，咽喉不利，而致邪毒攻喉證。若麻毒熾盛，內(nèi)陷厥陰，蒙蔽心包，引動肝風(fēng)，則可形成邪陷心肝證。少數(shù)患兒血分毒熱熾盛，皮膚出現(xiàn)紫紅色斑丘疹，融合成片；若患兒正氣不足，麻毒內(nèi)陷，正不勝邪，陽氣外脫，可出現(xiàn)內(nèi)閉外脫之險證。此外，麻毒移于大腸，可引起協(xié)熱下利；毒結(jié)陽明，可出現(xiàn)口瘡、牙疳；迫血妄行，可導(dǎo)致鼻飢、吐血、便血等證?？傊檎畹牟∽儾课恢饕诜纹?，可累及心肝。基本病機(jī)為麻毒侵犯肺脾，肺脾熱熾，外發(fā)肌膚。若正不勝邪，麻毒內(nèi)陷，則可出現(xiàn)邪毒閉肺、邪毒攻喉、邪陷心肝、內(nèi)閉外脫等證候，尤其麻毒閉肺最多見?！驹\斷與鑒別診斷】1.診斷要點(1)病史未接種過麻疹疫苗者，在流行季節(jié)，近期有麻疹患者接觸史。潛伏期大多6?18天。(2)臨床表現(xiàn)初起發(fā)熱，流涕，咳嗽，兩目畏光多淚，口腔兩頰黏膜近臼齒處可見麻疹黏膜斑。典型皮疹自耳后發(fā)際及頸部開始，自上而下，蔓延全身，最后達(dá)于手足心。皮疹為玫瑰色斑丘疹，可散在分布，或不同程度融合。疹退后有糠荻樣脫屑和棕褐色色素沉著。邪毒深重者，皮疹稠密，融合成片，疹色紫暗；邪毒內(nèi)陷者，可見皮疹驟沒，或疹稀色淡。麻毒深重，?？稍诓〕讨泻喜⑿岸鹃]肺、邪毒攻喉、邪陷心肝等證。(3)輔助檢查血常規(guī)檢查：疹前期白細(xì)胞總數(shù)正?；驕p少，中性粒細(xì)胞及淋巴細(xì)胞幾乎相等。非典型麻疹患者，嗜酸性粒細(xì)胞增多。血清學(xué)檢查：①抗體檢測，ELISA法檢測血清特異性IgM、IgG。②抗原檢測，免疫熒光法檢測鼻咽部脫落細(xì)胞內(nèi)的麻疹病毒抗原。2.鑒別診斷(1)奶麻突然高熱，但全身癥狀輕微，身熱始退或熱退稍后即出現(xiàn)玫瑰紅色皮疹，以軀干、腰部、臀部為主，面部及肘、膝關(guān)節(jié)等處較少。皮疹出現(xiàn)1?2天后即消退，疹退后無脫屑及色素沉著斑。(2)風(fēng)疹發(fā)熱1天左右，皮膚出現(xiàn)淡紅色斑丘疹，初見于頭面部，迅速向下蔓延，1天內(nèi)布滿軀干和四肢。出疹2?3天后，發(fā)熱漸退，皮疹逐漸隱沒，皮疹消退后，可有皮膚脫屑，但無色素沉著。無淚水汪汪和麻疹黏膜斑。(3)丹痧起病急驟，發(fā)熱數(shù)小時至1天皮膚猩紅，伴細(xì)小紅色丘疹，自頸、腋下、腹股溝處開始，2?3天遍布全身，疹退有脫屑而無色素沉著。在出疹時可伴見口周蒼白圈、草莓舌。執(zhí)考提示麻疹的早期診斷【辨證論治】1.辨證要點麻疹在發(fā)病過程中，主要需判斷證候的順逆，以利掌握證情及預(yù)后。順證：身熱不甚，常有微汗，神氣清爽，咳嗽而不氣促。3?4天后開始出疹，先見于耳后發(fā)際，漸次延及頭面、頸部，而后急速蔓延至胸背腹部、四肢，最后鼻準(zhǔn)部及手心、足心均見疹點，疹點色澤紅活，分布均勻，無其他合并證候。疹點均在3天內(nèi)透發(fā)完畢，嗣后依次隱沒回退，熱退咳減，精神轉(zhuǎn)佳，胃納漸增，漸趨康復(fù)。逆證：見形期疹出不暢或疹出即沒，或疹色紫暗；高熱持續(xù)不降，或初熱期至見形期體溫當(dāng)升不升，或身熱驟降，肢厥身涼者。并見咳劇喘促，痰聲轆轆；或聲音嘶啞，咳如犬吠；或神昏諧語，驚厥抽風(fēng)；或面色青灰，四肢厥冷，脈微欲絕等，均屬逆證證候。2.治療要點因麻為陽毒，以透為順，故以“麻不厭透”“麻喜清涼”為治療指導(dǎo)原則。因為本病病原是麻毒時邪，治療目的在于驅(qū)邪透達(dá)于外，故在麻毒未曾盡泄之前總以透疹為要。透疹宜取清涼，辛涼透邪解熱，不可過用苦寒之品，以免傷正而外邪內(nèi)陷。還要按其不同階段辨證論治，一般初熱期以透表為主，見形期以涼解為主，收沒期以養(yǎng)陰為主，同時注意透發(fā)防耗傷津液，清解勿過于寒涼，養(yǎng)陰忌滋膩留邪。若是已成逆證，治在祛邪安正。麻毒閉肺者，宜宣肺化痰解毒；熱毒攻喉者，宜利咽下痰解毒；邪陷心肝者，宜平肝息風(fēng)開竅；出現(xiàn)心陽虛衰之險證時，當(dāng)急予溫陽扶正固脫。3.分證論治（1）順證①邪犯肺衛(wèi)（初熱期）證候發(fā)熱，微惡風(fēng)寒，鼻塞流涕，噴嚏，咳嗽，兩眼紅赤，淚水汪汪，倦怠思睡，小便短赤，大便稀溏。發(fā)熱第2?3天，口腔兩頰黏膜紅赤，貼近臼齒處見微小灰白色麻疹黏膜斑，周圍紅暈，由少漸多。舌邊尖紅，苔薄黃，脈浮數(shù)，指紋淡紫。證候分析邪犯肺衛(wèi)，肺失清宣，故見本證。以發(fā)熱，咳嗽，鼻塞流涕，淚水汪汪，舌邊尖紅，苔薄黃，脈浮數(shù)為證候要點。治法辛涼透表，清宣肺衛(wèi)。方藥宣毒發(fā)表湯（《痘疹仁端錄》）。加減咽痛蛾腫者，加板藍(lán)根、僵蠶、蟬蛻清利咽喉；壯熱陰傷，加生地黃、玄參、石斛養(yǎng)陰清熱；煩鬧、尿黃赤短少者，加竹葉、通草清熱利尿；潮熱有汗，精神疲倦，惡心嘔吐，大便稀溏者，加蕾香、佩蘭燥濕和中。②邪入肺胃（見形期）證候發(fā)熱持續(xù)，起伏如潮，陣陣微汗，謂之“潮熱”，每潮一次，疹隨外出。疹點先見于耳后發(fā)際，繼而頭面、頸部、胸腹、四肢，最后手心、足底、鼻準(zhǔn)部都見疹點即為出齊。疹點初起細(xì)小而稀少，漸次加密，疹色先紅后暗紅，稍覺凸起，觸之礙手。伴口渴引飲，目赤目多多，咳嗽加劇，煩躁或嗜睡。舌質(zhì)紅，舌苔黃，脈數(shù)。證候分析邪入肺胃，熱毒熾盛，故見本證。以發(fā)熱，皮疹布發(fā)，咳嗽，口渴引飲，舌紅苔黃，脈數(shù)為證候要點。治法清涼解毒，佐以透發(fā)。方藥清解透表湯（經(jīng)驗方）。加減若疹點紅赤、紫暗，融合成片者，加牡丹皮、水牛角清熱涼血；熱熾口干者，加生地黃、玄參生津清熱；咳嗽重者，加桔梗、桑白皮、杏仁清肺化痰；壯熱、面赤、煩躁者，加山梔、黃連、石膏清熱瀉火；齒血丑、鼻血丑，加藕節(jié)炭、白茅根涼血止血。③陰津耗傷（收沒期）證候疹點出齊后，發(fā)熱漸退，咳嗽漸減，聲音稍啞，疹點依次漸回，皮膚呈糠荻狀脫屑，并有色素沉著，胃納增加，精神好轉(zhuǎn)。舌質(zhì)紅少津，苔薄凈，脈細(xì)軟或細(xì)數(shù)。證候分析陰津耗傷，余熱未凈，故見本證。以發(fā)熱漸退，疹點依次漸回，舌質(zhì)紅少津，苔薄凈，脈細(xì)軟或細(xì)數(shù)為證候要點。治法養(yǎng)陰益氣，清解余邪。方藥沙參麥冬湯（《溫病條辨》）。加減低熱不清，加地骨皮、銀柴胡，以清肺退虛熱；虛煩不安，難以入睡，加燈心草、蓮子心、胡黃連清熱除煩；納谷不香，加谷芽、麥芽，以養(yǎng)胃健脾；大便干結(jié)，加全瓜萎、火麻仁，以潤腸通便。（2）逆證①邪毒閉肺證候高熱煩躁，咳嗽氣促，鼻翼翕動，喉間痰鳴，疹點紫暗或隱沒，甚則面色青灰，口唇紫紺。舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈數(shù)。證候分析邪毒內(nèi)侵，郁閉于肺，故見本證。以高熱煩躁，咳嗽氣促，鼻翼扇動，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈數(shù)為證候要點。治法：宣肺開閉，清熱解毒。方藥：麻杏石甘湯（《傷寒論》）加減：咳劇痰多，加浙貝母、竹瀝、天竺黃清肺化痰；咳嗽氣促，加桑白皮、蘇子、草苗子肅肺平喘；口唇紫紺，加丹參、紅花活血化瘀；痰黃熱盛，加黃苓、魚腥草、虎杖清肺解毒；大便干結(jié)，苔黃舌紅起刺，可加黃連、大黃、山梔，苦寒直降里熱，瀉火通腑，急下存陰。②邪毒攻喉證候咽喉腫痛，聲音嘶啞，咳聲重濁，聲如犬吠，喉間痰鳴，甚則吸氣困難，胸高脅陷，面唇紫紺，煩躁不安。舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。證候分析熱毒上攻，痰阻咽喉，故見本證。以咽喉腫痛，聲音嘶啞，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)為證候要點。治法清熱解毒，利咽消腫。方藥清咽下痰湯(經(jīng)驗方)。加減大便干結(jié)，可加大黃、玄明粉瀉火通腑；咽喉腫痛，加六神丸清利咽喉。若出現(xiàn)吸氣困難，面色發(fā)紺等喉梗阻征象時，應(yīng)釆取中西醫(yī)結(jié)合治療措施，必要時做氣管切開。③邪陷心肝證候高熱不退，煩躁諧妄，皮膚疹點密集成片，色澤紫暗，甚則神昏、抽搐。舌質(zhì)紅絳起刺，苔黃糙，脈數(shù)。證候分析邪毒熾盛，內(nèi)陷心肝，故見本證。以高熱，煩躁遍妄，皮膚疹點密集成片，舌質(zhì)紅絳起刺為證候要點。治法平肝息風(fēng)，清營解毒。方藥羚角鉤藤湯(《重訂通俗傷寒論》)。加減痰涎壅盛，加石菖蒲、陳膽星、硏水郁金、鮮竹瀝清熱化痰開竅；大便干結(jié)，加大黃、芒硝清熱通腑；高熱、神昏、抽搐，可選用紫雪丹、安宮牛黃丸以清心開竅，鎮(zhèn)驚息風(fēng)。如心陽虛衰，皮疹驟沒，面色青灰，汗出肢厥，脈細(xì)弱而數(shù)，則用參附龍牡救逆湯加味，急予固脫救逆。【其他療法】1.中成藥(1)雙黃連口服液口服。＜3歲，每次10mL,1日2次；3?6歲每次10mL,1日3次；＞6歲，每次20mL,1日2次。用于邪犯肺衛(wèi)證、邪入肺胃證。(2)安宮牛黃丸口服。＜3歲，每次1/4丸；4?6歲，每次1/2丸。1日1次。用于邪陷心肝證。(3)炎琥寧粉針劑靜脈滴注，5?10mg/kg。用于疹前期和出疹期。(4)痰熱清注射液靜脈滴注，0.3?5mL/kg,最大劑量不超過20mL,加入5%葡萄糖注射或0.9%氯化鈉注射液100?200mL,控制滴數(shù)每分鐘30?60滴，1日1次。用于邪入肺胃證、邪毒閉肺證、邪毒攻喉證。(5)醒腦靜注射液靜脈滴注，5mL/(kg-d),最大劑量不超過20mL,加入5%?10%葡萄糖注射或0.9%氯化鈉注射液50?250mL稀釋。用于邪毒攻喉證、邪陷心肝證。2.藥物外治(1)麻黃15g,芫荽15g,浮萍15g,黃酒60mLo加水適量，煮沸，讓水蒸氣滿布室內(nèi)，再用毛巾取溫藥液，包敷頭部、胸背。用于麻疹初熱期，皮疹透發(fā)不暢者。(2)西河柳30g,荊芥穗15g,櫻桃葉15g。煎湯熏洗。用于麻疹初熱期或見形期，皮疹透發(fā)不暢者。3.西醫(yī)療法(1)麻疹合并肺炎麻疹合并病毒性肺炎者，可予利巴韋林注射液。疑為其他病毒引起者，可試用利巴韋林、a-干擾素。繼發(fā)細(xì)菌感染之肺炎，選用敏感抗生素。極度煩躁者，需吸氧，并適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑。并發(fā)心力衰竭者，予以強(qiáng)心劑治療。(2)麻疹合并喉炎劇烈頻咳時，可適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)咳祛痰劑。合并細(xì)菌性喉炎者，應(yīng)選用抗生素。喉炎梗阻癥狀明顯者，應(yīng)用糖皮質(zhì)激素靜脈給藥，一般連用2?3天。病情嚴(yán)重者，應(yīng)給予吸氧、超聲霧化吸入等措施，并給予鎮(zhèn)靜劑，如異丙嗪或地西泮。II?III度喉梗阻經(jīng)上述積極處理仍不能緩解者，應(yīng)考慮氣管切開。(3)麻疹合并腦炎抽搐頻繁者，選用抗驚厥藥。應(yīng)盡量予利巴韋林靜脈滴注及a-干擾素肌內(nèi)注射等抗病毒治療。腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用，對減輕腦水腫和脫髓鞘病變可能是有益的，一般全身用藥3?5天。同時給解熱、止痙、降低顱內(nèi)壓等對癥處理?！景咐?xùn)練】病案資料李某，男，8歲。1995年4月2日就診。發(fā)熱、出疹3天，咳嗽、氣喘2天，未接種過麻疹疫苗，經(jīng)當(dāng)?shù)刂委煵患?，轉(zhuǎn)來本院診治?？淘\：發(fā)熱(T39.8°C),全身出現(xiàn)玫瑰色丘疹，摸之礙手，面紅目赤，煩躁口渴，咳喘鼻扇，便秘尿黃，舌紅苔黃，脈洪數(shù)。1.中醫(yī)辨證論治(1)四珍摘要①望診：全身出現(xiàn)玫瑰色丘疹，摸之礙手，面紅目赤，煩躁口渴，鼻扇，便秘尿黃，舌紅苔黃。②聞診：咳嗽、氣喘。③問診：發(fā)熱，咳嗽，氣喘，煩躁口渴。④切診：全身出現(xiàn)玫瑰色丘疹，摸之礙手，脈洪數(shù)。(2)中醫(yī)辨證思維訓(xùn)練在教師指導(dǎo)下分組討論完成。(3)中醫(yī)診斷麻疹(邪毒閉肺)。(4)治則宣肺開閉，清熱解毒。(5)方藥麻杏石甘湯加減。2.西醫(yī)診治(1)診斷依據(jù)①病史：發(fā)熱、出疹3天，咳嗽、氣喘2天，未接種過麻疹疫苗，經(jīng)當(dāng)?shù)刂委煵患?，轉(zhuǎn)來診治。②癥狀：發(fā)熱，全身出現(xiàn)玫瑰色丘疹，摸之礙手，面紅目赤，煩躁口渴，咳喘鼻扇，便秘尿黃。③體征：體溫39.8°C,面紅目赤，咳喘鼻扇，舌紅苔黃，脈洪數(shù)。(2)西醫(yī)診斷麻疹肺炎。(3)處置方案【預(yù)防與調(diào)護(hù)】1.預(yù)防(1)按計劃接種麻疹減毒活疫苗。麻疹流行期間，要避免去公共場所和流行區(qū)域，減少感染機(jī)會。(2)若接觸傳染源后，可采取被動免疫方法，注射胎盤球蛋白、丙種球蛋白等以預(yù)防麻疹的發(fā)病。（3）麻疹患兒應(yīng)早發(fā)現(xiàn)，早隔離，早治療。一般在出疹第6天即無傳染性。并發(fā)肺炎者，隔離時間延長至疹后10天。一般對接觸者宜隔離觀察14天，已做過免疫接種者觀察4周。2.調(diào)護(hù)（1）臥室空氣流通，溫度、濕度適宜，避免直接吹風(fēng)受寒和過強(qiáng)陽光刺激，床鋪被褥舒適柔軟，環(huán)境安靜。（2）注意補(bǔ)足水分，飲食應(yīng)清淡，易消化，發(fā)熱出疹期忌油膩辛辣之品，恢復(fù)期宜營養(yǎng)豐富食物。（3）注意保持眼睛、鼻孔、口腔、皮膚的清潔衛(wèi)生，每天按時清洗，防止破潰感染。（4）對于重癥患兒要密切觀察病情變化，早期發(fā)現(xiàn)合并癥。【練習(xí)題】A1型題1.麻疹早期特征是()A.壯熱不退B.玫瑰色斑丘疹C.口腔黏膜斑D.皮膚脫屑，色素斑痕E.咳嗽頻繁2.麻疹的基本治療原則是()A.辛溫解表B.清熱解毒C.益氣透表D.溫肺化痰E.辛涼透疹3.除下列哪項均為順證的表現(xiàn)()A.身熱不甚B.神清氣爽C.疹色紫暗D.分布均勻E.按一定順序透發(fā)4.除下列哪項為逆證的表現(xiàn)()A.壯熱B.身有微汗C.咳劇D.疹出即沒E.神昏5.麻疹的皮疹首先見于()A.胸腹B.四肢C.手、足心D.頭頸E.耳后、發(fā)際6.麻疹恢復(fù)期，皮膚可見()A.無色素斑痕,有糠麩樣細(xì)微脫屑B.無色素斑痕，可見脫皮C.有色素斑痕，可見脫皮D.有色素斑痕，可見糠麩樣細(xì)微脫屑E.有色素斑痕，無脫屑A2型題7.患兒，3歲10個月。素體虛弱易感。冬春之季，發(fā)熱2天，咳嗽有痰，鼻塞流涕，面色潮紅，怕光流淚，煩躁啼哭，耳后、面部有玫瑰色斑丘疹，口腔兩頰近臼齒處出現(xiàn)麻疹黏膜斑。被診斷為麻疹。其最主要的診斷依據(jù)是()A.發(fā)熱咳嗽B.虛弱易感C.冬春之季D.麻疹黏膜斑E.煩躁不安8.患兒，2歲。發(fā)熱咳嗽，噴嚏流涕，兩目紅赤，淚水汪汪，畏光羞明，神煩哭鬧，小便短赤，大便不調(diào)。口腔兩頰近臼齒處可見麻疹黏膜斑，舌質(zhì)偏紅，舌苔薄黃，脈象浮數(shù)。治療應(yīng)首選()A.麻杏石甘湯B.小青龍湯C.竹葉石膏湯D.宣毒發(fā)表湯E.葛根湯9.患兒，5歲。麻疹第5天，壯熱持續(xù)，起伏如潮，煩躁不安，目赤目多多，皮疹布發(fā)，疹點逐漸稠密，皮疹凸起，觸之礙手，壓之退色，大便干結(jié)，小便短少，舌質(zhì)紅赤，舌苔黃膩，脈數(shù)有力。其證候是()A.邪犯肺衛(wèi)B.邪毒閉肺C.邪毒攻喉D.邪入肺胃E.陰津耗傷10.患兒，1歲。發(fā)熱咳嗽，微惡風(fēng)寒，噴嚏流涕，咽喉腫痛，兩目紅赤，淚水汪汪，畏光羞明，神煩哭鬧，口腔兩頰近臼齒處可見麻疹黏膜斑，小便短赤，大便不調(diào)，舌苔薄黃，脈象浮數(shù)。其病機(jī)是()A.邪犯肺衛(wèi)B.邪入肺胃C.邪陷心肝D.邪犯心脾E.邪犯肝膽第二節(jié)奶麻【學(xué)習(xí)目標(biāo)】1.了解奶麻的發(fā)病特點及臨床表現(xiàn)。2.熟悉奶麻的診斷與鑒別診斷3.掌握奶麻的辨證論治。4.具有運(yùn)用中醫(yī)四診方法對奶麻進(jìn)行診斷和鑒別診斷的能力。【概述】奶麻是嬰幼兒時期常見的出疹性疾病，臨床以突然發(fā)熱，持續(xù)3?4天后體溫驟降，同時全身出現(xiàn)玫瑰紅色小丘疹，疹后無痕跡遺留為特征。由于皮疹形似麻疹，多發(fā)生于嬰幼兒，故中醫(yī)學(xué)稱為“奶麻”“假麻”。本病一年四季均可發(fā)生，以冬春季節(jié)發(fā)病者居多。好發(fā)年齡為6?18個月，6個月以內(nèi)嬰兒亦可發(fā)病?；純憾嗄茼樌稣睿瑯O少發(fā)生合并癥，一般預(yù)后良好。并發(fā)癥可見中耳炎、下呼吸道感染、心肌炎、心功能不全等。也有嚴(yán)重合并癥的報道，如致死性腦炎或腦病、重度肝功能損害、原發(fā)性血小板減少性紫瘢等。本病相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所稱的幼兒急疹，是因為感染人類皰疹病毒6型、7型所致。【病因病機(jī)】奶麻發(fā)病的原因為感受風(fēng)熱時邪。風(fēng)熱時邪由口鼻而入，侵襲肺衛(wèi)，郁于肌表，與氣血相搏，外泄肌膚所致。由于邪易化熱，故起病后迅速見到熱郁肌表之證。但本病時邪并非深重，且小兒正氣充盛，化熱之后，正氣與時邪抗?fàn)帲罢嗖?，肺胃熱毒泄于肌膚，一般可從衛(wèi)分而解，不致入里深入營血?？傊搪榈牟∽儾课恢饕诜纹??；静C(jī)為風(fēng)熱侵襲肺衛(wèi)，氣血相搏，外泄肌膚。【診斷與鑒別診斷】執(zhí)考提示奶麻的診斷要點1.診斷要點(1)病史可有幼兒急疹接觸史。(2)臨床表現(xiàn)多發(fā)生于2歲以下的嬰幼兒。常突然高熱，持續(xù)3?4天后熱退，但全身癥狀輕微。身熱始退，或熱退稍后即出現(xiàn)玫瑰紅色皮疹。皮疹以軀干、腰部、臀部為主，面部及肘、膝關(guān)節(jié)等處較少。皮疹出現(xiàn)1?2天后即消退，疹退后無脫屑及色素沉著斑?？梢娬聿俊㈩i部及耳后淋巴結(jié)輕度腫大。(3)輔助檢查血常規(guī)檢查：白細(xì)胞總數(shù)偏低，分類以淋巴細(xì)胞為主。【辨證論治】1.辨證要點本病以衛(wèi)氣營血辨證為綱，但病位以衛(wèi)分為主，可涉氣分，部分邪熱竄營，擾動血絡(luò)，一般不至于破血動血、閉阻心包。病初為邪郁肌表證，癥見急起高熱，持續(xù)3?4天，除發(fā)熱外，全身癥狀輕微。熱退之際或稍后，皮疹透發(fā)，出疹后病情迅速好轉(zhuǎn)，皮疹消退，部分患兒見腹瀉、納差、口干等癥。2.治療要點本病治療，以透表散熱，疏衛(wèi)涼營為主。邪郁肌表者，治以疏風(fēng)清熱，宣透邪毒；熱退疹出后，治以清熱生津，以助康復(fù)。3.分證論治(1)邪郁肌表證候驟發(fā)高熱，持續(xù)3?4天，神情正常或稍有煩躁，面赤，口微渴，飲食減少，或見図填，偶見四肢抽搐，咽紅。舌質(zhì)偏紅，舌苔薄黃，指紋浮紫。證候分析風(fēng)熱外襲，邪郁肌表，故見本證。以發(fā)熱，口微渴，舌紅，苔薄黃，指紋浮紫為證候要點。治法透表散熱。方藥銀翹散（《溫病條辨》）。加減時邪夾寒郁表，發(fā)熱惡寒，鼻塞流涕者，加蘇葉、防風(fēng)解表散寒；壯熱不退，煩躁不安者，加梔子、燈心草、蟬蛻解肌散熱；図填或見抽風(fēng)者，加僵蠶、鉤藤、石決明，或加用小兒金丹片涼肝息風(fēng)；食欲不振，大便溏薄者，加葛根、扁豆、焦山楂調(diào)脾止瀉；咽部紅腫疼痛，頸及耳后淋巴結(jié)腫大明顯者，加大青葉、蒲公英、浙貝母、射干利咽消腫。（2）毒透肌膚證候身熱已退，肌膚出現(xiàn)玫瑰紅色小丘疹，皮疹始見于軀干部，很快延及全身，經(jīng)1?2天皮疹消退，膚無癢感，或有口干、納差，咽紅。舌質(zhì)偏紅，苔薄少津，指紋淡紫。證候分析氣陰耗損，余邪未盡，故見本證。以皮疹透發(fā)，身熱驟降，舌紅，苔薄少津，指紋淡紫為證候要點。治法養(yǎng)陰生津。方藥銀翹散（《溫病條辨》）合養(yǎng)陰清肺湯（《重樓玉鑰》）。加減食欲不振者，加雞內(nèi)金、炒麥芽健脾開胃；大便干硬者，加火麻仁、瓜萎仁潤腸通便；口干，舌苔少津者，加玉竹、天花粉養(yǎng)陰生津止渴?！酒渌煼ā?.中成藥⑴小兒熱速清口服液口服。＜1歲，每次2.5?5mL;1?3歲，每次5?10mL。1日3?4次。用于邪郁肌表證。（2）小兒金丹片口服。＜1歲,1次1片；1?3歲,1次2片。1日2次。用于邪郁肌表證及兼見抽搐者。2.針灸療法高熱時，用體針。選取穴位：大椎、曲池、合谷、足三里。采用強(qiáng)刺激瀉法，持續(xù)捻針3?5分鐘，不留針?！景咐?xùn)練】病案資料王某，男，8個月。2011年3月16日就診?；颊甙l(fā)熱3天后熱退，肌膚出現(xiàn)玫瑰色小丘疹，納略減，精神正常，囪填，咽紅，舌紅苔薄黃，指紋浮紫。血常規(guī)檢查示，白細(xì)胞總數(shù)偏低，分類以淋巴細(xì)胞為主。1.中醫(yī)辨證論治(1)四診摘要①望診：肌膚出現(xiàn)玫瑰色小丘疹，図填，咽紅，舌紅苔薄黃，指紋浮紫。②聞診：無哭鬧。③問診：發(fā)熱3天后熱退，肌膚出現(xiàn)玫瑰色小丘疹，納略減，精神正常。血常規(guī)檢查示，白細(xì)胞總數(shù)偏低，分類以淋巴細(xì)胞為主。④切診：指紋浮紫。(2)中醫(yī)辨證思維訓(xùn)練在教師指導(dǎo)下分組討論完成。(3)中醫(yī)診斷奶麻(邪郁肌表證)。(4)治則透表散熱。(5)方藥銀翹散加減。2.西醫(yī)診治(1)診斷依據(jù)發(fā)熱3天后熱退，肌膚出現(xiàn)玫瑰色小丘疹。(2)西醫(yī)診斷幼兒急疹。(3)處置方案本案一般治療，無需特殊西醫(yī)處置?！绢A(yù)防與調(diào)護(hù)】1.預(yù)防(1)隔離患兒，至出疹后5天。(2)在嬰幼兒集中場所，如托兒所、幼兒園等，如發(fā)現(xiàn)可疑患兒，應(yīng)隔離觀察7?10天。2.調(diào)護(hù)(1)患病期間宜安靜休息，注意避風(fēng)寒，防感冒。(2)飲食清淡，容易消化，忌油膩，多飲水。(3)持續(xù)高熱者臥床休息，并用物理降溫，用冷毛巾敷頭部，或用30%?50%酒精擦浴散熱，防止驚厥發(fā)生。必要時暫用退熱劑?！揪毩?xí)題】A1型題1.奶麻時邪屬于()A.風(fēng)寒濕邪B.風(fēng)熱時邪C.暑溫邪毒D.濕熱疫毒E.燥邪疫毒2.奶麻病位多在()A.衛(wèi)分B.氣分C.營分D.血分E.三焦3.奶麻出疹常在發(fā)熱后第幾天()A.l-2B.3-4C.5?6D.7?8E.9-104.奶麻出疹后()A.高熱持續(xù)B.煩躁不寧C.咳嗽劇烈D.大便稀溏E.易于康復(fù)5.奶麻哪一年齡段的小兒發(fā)病率最高()A.0?6個月B.6-18個月C.1?2歲D.2?3歲E.3?5歲6.奶麻多見于()A.春夏季B.春秋季C.冬春季D.夏秋季E.秋冬季第三節(jié)風(fēng)痧【學(xué)習(xí)目標(biāo)】1.了解風(fēng)痧的發(fā)病特點及臨床表現(xiàn)。2.熟悉風(fēng)痧的病因病機(jī)、診斷與鑒別診斷。3.掌握風(fēng)痧的辨證論治。4.具有運(yùn)用中醫(yī)四診方法對風(fēng)痧進(jìn)行診斷和鑒別診斷的能力。【概述】風(fēng)痧是感受風(fēng)熱時邪（風(fēng)疹病毒）引起的急性出疹性時行疾病。以輕度發(fā)熱，咳嗽，皮膚出現(xiàn)淡紅細(xì)小斑丘疹，耳后、頸后及枕部淋巴結(jié)腫大為特征。本病一年四季都可發(fā)病，多發(fā)于冬春季節(jié)，通過空氣飛沫傳播，可造成流行。好發(fā)于1?5歲小兒，病后可獲持久性免疫。本病一般證情較輕，多見邪犯肺衛(wèi)證，恢復(fù)較快，少見并發(fā)癥，故有稱之為“皮膚小疾”。但孕婦妊娠早期患本病，可損害胚胎，影響胎兒正常發(fā)育，導(dǎo)致流產(chǎn)、死胎，或先天性心臟病、白內(nèi)障、腦發(fā)育障礙等，值得重視。本病相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所稱的風(fēng)疹?！静∫虿C(jī)】風(fēng)痧病因為感受風(fēng)熱時邪。風(fēng)熱時邪從口鼻而入，郁于肺衛(wèi)，蘊(yùn)于肌媵，與氣血相搏，邪毒外泄，發(fā)于肌膚。邪輕病淺，一般只傷及肺衛(wèi)，故見惡風(fēng)、發(fā)熱、咳嗽等癥，皮膚發(fā)出皮疹色澤淺紅，分布均勻，邪泄之后迅速康復(fù)。若邪毒重者則可見高熱煩渴，疹點紅艷紫赤、密集等熱毒內(nèi)傳營血、氣營兩燔證候。邪毒與氣血相搏，阻滯于少陽經(jīng)絡(luò)則發(fā)為耳后及枕部淋巴結(jié)腫大。本病多數(shù)邪毒外泄，疹點透發(fā)之后，隨之熱退病解。一般不會出現(xiàn)麻疹、丹痧等其他出疹性疾病可見的邪陷心肝、內(nèi)閉外脫等嚴(yán)重變證。總之，風(fēng)痧的病變部位主要在肺衛(wèi)。主要病機(jī)為邪毒與氣血相搏，外泄肌膚；發(fā)病重者，其病機(jī)重點在肺胃氣分，涉及營血。【診斷與鑒別診斷】執(zhí)考提示風(fēng)疹的辯證要點1.診斷要點(1)病史本病流行期間，患兒有風(fēng)疹接觸史。(2)臨床表現(xiàn)病初類似感冒，發(fā)熱1?2天后，皮膚出現(xiàn)淡紅色斑丘疹，常伴耳后、枕部及頸后淋巴結(jié)腫大。1天后布滿全身，出疹1?2天后，發(fā)熱漸退，疹點逐漸隱退。疹退后可有皮屑，無色素沉著。(3)輔助檢查血常規(guī)檢查：白細(xì)胞總數(shù)減少，分類計數(shù)淋巴細(xì)胞相對增多。直接免疫用光試驗法：在咽部分泌物中可查見病毒抗原。血清學(xué)檢測風(fēng)疹病毒抗體：血清特異性IgM抗體，在出疹后5?14天陽性率可達(dá)100%。新生兒血清特異性IgM抗體陽性可診斷為先天性風(fēng)疹。2.鑒別診斷(1)藥物疹藥物疹有用藥易致藥物過敏史，皮疹形態(tài)不一，無淋巴結(jié)腫大。(2)腸道病毒感染伴皮疹常有呼吸道或消化道癥狀表現(xiàn)，亦無淋巴結(jié)腫大，臨床表現(xiàn)類似輕型麻疹或輕型猩紅熱，血清學(xué)有助于鑒別?！颈孀C論治】1.辨證要點辨明證候輕重。輕微發(fā)熱，精神安寧，疹色淡紅，分布均勻，病程在3?4天之內(nèi)者為輕證，病在肺衛(wèi)。壯熱煩渴，疹色鮮紅或紫暗，分布密集，出疹持續(xù)5?7天才見消退，病程較長者為重證，病在氣營。2.治療要點風(fēng)痧的治療，以疏風(fēng)清熱解毒為原則。邪在肺衛(wèi)者，治以疏風(fēng)清熱透疹；邪在氣營者，治以清熱涼營解毒。3.分證論治(1)邪犯肺衛(wèi)證候發(fā)熱惡風(fēng)，噴嚏流涕，伴有輕微咳嗽，精神倦怠，胃納欠佳，疹色淺紅，先起于頭面、軀干，隨即遍及四肢，分布均勻，稀疏細(xì)小，一般2?3日消退，有瘙癢感，耳后及枕部淋巴結(jié)腫大。舌質(zhì)偏紅，苔薄白或薄黃，脈浮數(shù)。證候分析風(fēng)熱時邪，郁于肺衛(wèi)，故見本證。以發(fā)熱惡風(fēng)，流涕咳嗽，疹點淡紅，稀疏細(xì)小，舌質(zhì)偏紅，苔薄黃，脈浮數(shù)為證候要點。治法疏風(fēng)解表，清熱透疹。方藥銀翹散(《溫病條辨》)。加減耳后與枕部淋巴結(jié)腫大疼痛，加蒲公英、夏枯草、玄參以清熱解毒散結(jié)；咽喉腫痛，加僵蠶、木蝴蝶、板藍(lán)根清熱解毒利咽；皮膚瘙癢，加蟬蛻、僵蠶祛風(fēng)止癢；左脅下痞塊腫大，加牡丹皮、郁金疏利少陽。(2)氣營兩燔證候壯熱口渴，煩躁哭鬧，疹色鮮紅或紫暗，疹點較密，甚則融合成片，小便黃少，大便秘結(jié)。舌質(zhì)紅，苔黃糙，脈洪數(shù)。證候分析邪熱熾盛，氣營兩燔，故見本證。以高熱煩躁，疹色鮮紅或紫暗，疹點稠密，舌質(zhì)紅，苔黃糙，脈洪數(shù)為證候要點。治法清熱解毒，涼營透疹。方藥透疹涼解湯(經(jīng)驗方)。加減高熱不退，加黃苓、生石膏清熱瀉火；口渴甚，加天花粉、鮮蘆根以清熱生津；大便干結(jié)，加大黃、芒硝以瀉火通腑；疹色紫暗而密，加生地黃、牡丹皮、紫草以清熱涼血，養(yǎng)陰止血。本病邪陷心肝，出現(xiàn)高熱不退、神昏抽搐等癥者，治當(dāng)清熱解毒、開竅息風(fēng)，常用黃連解毒湯合羚角鉤藤湯加減?！酒渌煼ā?.中成藥(1)板藍(lán)根顆?？诜?lt;3歲，1次3g;3?6歲，1次6g;>6歲，1次10g。1日3次。用于邪犯肺衛(wèi)證。(2)痰熱清注射液靜脈滴注。0.3?5mL/kg,最大劑量不超過20mL,加入5%葡萄糖注射或0.9%氯化鈉注射液50?200mL,控制滴數(shù)每分鐘30?60滴，1日1次。或遵醫(yī)囑。用于邪犯肺衛(wèi)證、邪入氣營證。2.外治療法(1)花生油50g,煮沸后稍冷加入薄荷葉30g,完全冷卻后過濾去渣。外涂皮膚瘙癢處。(2)黃連10g,冰片lg,以涼開水500mL浸泡24小時。外涂皮膚瘙癢處。3.飲食療法桑葉10g,粳米50g。先將桑葉加水煎煮，去渣取藥液，另將粳米煮成粥后再加桑葉藥液，在煮數(shù)沸即可，每日溫食2?3次，直至痊愈。用于邪犯肺衛(wèi)證?！景咐?xùn)練】病案資料張某，女，4歲。2010年3月25日就診?；純喊l(fā)熱咳嗽1天，微惡風(fēng)寒，咽紅疼痛，面部及軀干部散在皮疹，疹色淺紅，分布均勻，耳后、枕部淋巴結(jié)腫大，舌質(zhì)偏紅，苔薄黃，脈浮數(shù)。1.中醫(yī)辨證論治(1)四診摘要①望診：咽紅疼痛，面部及軀干部散在皮疹，疹色淺紅，分布均勻，耳后、枕部淋巴結(jié)腫大，舌質(zhì)偏紅，苔薄黃。②聞診：咳嗽。③問診：發(fā)熱咳嗽，微惡風(fēng)寒，咽紅疼痛，面部及軀干部散在皮疹。④切診：脈浮數(shù)。(2)中醫(yī)辨證思維訓(xùn)練在教師指導(dǎo)下分組討論完成。(3)中醫(yī)診斷風(fēng)痧(邪犯肺衛(wèi)證)o(4)治則疏風(fēng)解表，清熱透疹。(5)方藥銀翹散加減。2.西醫(yī)診治(1)診斷依據(jù)①流行病學(xué)史：與確診的風(fēng)疹患者在14?21天內(nèi)有接觸史。②臨床癥狀：發(fā)熱，全身皮膚在起病1?2天內(nèi)出現(xiàn)紅色斑丘疹。耳后、枕后、頸部淋巴結(jié)腫大。(2)西醫(yī)診斷風(fēng)疹。(3)處置方案本案一般治療，無需特殊西醫(yī)處置。【預(yù)防與調(diào)護(hù)】1.預(yù)防(1)風(fēng)痧流行期間，避免帶易感兒童去公共場所。(2)與風(fēng)痧患者有密切接觸史的兒童，可予口服板藍(lán)根沖劑。(3)保護(hù)孕婦，尤其是妊娠早期3個月內(nèi)，避免與風(fēng)痧患者接觸。有條件者對兒童、婚前女子接種風(fēng)疹疫苗，可預(yù)防本病。2.調(diào)護(hù)(1)患兒在出疹期間不宜外出，防止交叉感染，發(fā)生其他合并癥。一般隔離至出疹后5天。(2)注意休息與保暖，衣服柔軟，皮膚瘙癢時切莫抓撓，以免皮膚破損感染。(3)體溫較高者，可用物理降溫法，同時多飲開水。飲食宜清淡易消化，不宜吃辛辣、煎炸食物?！揪毩?xí)題】A1型題1.風(fēng)痧發(fā)病的主要病因是()A.風(fēng)溫時邪B.風(fēng)疹時邪C.風(fēng)熱邪毒D.濕熱邪毒E.麻疹時邪2.風(fēng)痧的治療原則是()A.疏風(fēng)清熱B.清熱燥濕C.清熱涼血D.養(yǎng)陰潤肺E,補(bǔ)中益氣3.以下除哪項外，均為風(fēng)痧的診斷要點()A.本病流行期間，患兒有風(fēng)疹接觸史。B.初期類似感冒，皮膚出現(xiàn)淡紅色斑丘疹，繼則皮疹布滿全身，發(fā)熱漸退，皮疹消退后，極少有皮膚脫屑，無色素斑痕。C.一般全身癥狀較輕，但常伴耳后及枕部霽核腫大。D.皮疹規(guī)律有序布發(fā)，自耳后發(fā)際開始，漸及頭面、頸部、胸腹、四肢，最后手心、足底、鼻準(zhǔn)部出齊。E.血常規(guī)檢查：白細(xì)胞總數(shù)減少，分類淋巴細(xì)胞相對增多。4.風(fēng)痧好發(fā)年齡是()A.1-3歲B.7?12歲C.6個月?5歲D.1歲之內(nèi)E.1~5歲5.風(fēng)痧邪郁在表的治療首選方劑()A.銀翹散B.解肌透痧湯C.桑菊飲D.宣毒發(fā)表湯E.透疹涼解湯6.風(fēng)痧患兒應(yīng)隔離至出疹后幾天()A.3天B.5天C.7天D.9天E.12天7.風(fēng)痧的皮疹特點為()A.紅色細(xì)小丘疹B.玫瑰色小斑丘疹C.彌漫性發(fā)紅色E.淡紅斑丘疹D.暗紅色斑丘疹8.風(fēng)痧恢復(fù)期皮膚特點是()A.疹退后，有色素沉著，有麥藪狀脫屑B.疹退后，有色素沉著，無脫屑C.疹退后，無色素沉著，有麥藪狀脫屑D.疹退后，無色素沉著，無脫屑E.疹退后，無色素沉著，可有脫皮A2型題9.患兒，2歲4個月。發(fā)熱惡風(fēng)，噴嚏流涕，輕微咳嗽，皮疹分布均勻，疹點稀疏細(xì)小，疹色淡紅，肌膚輕度瘙癢，耳后及枕部聲核腫大觸痛，舌質(zhì)偏紅，舌苔薄黃，脈象浮數(shù)。治療應(yīng)首選()A.銀翹散B.桑菊飲C.桑杏湯D.香蘇散E.麻杏石甘湯10.患兒，2歲。發(fā)熱咳嗽，噴嚏流涕，全身皮疹分布均勻，疹點稀疏細(xì)小，疹色淡紅，肌膚瘙癢，耳后及枕部聲核腫大觸痛，舌質(zhì)偏紅，舌苔薄黃，脈象浮數(shù)。其治法是（）A.宣肺平喘B.辛溫解表C.清熱化痰D.疏風(fēng)解表E.解表清里第四節(jié)丹痧【學(xué)習(xí)目標(biāo)】1.了解丹痧的發(fā)病特點與臨床表現(xiàn)。2.熟悉丹痧的病因病機(jī)、診斷與鑒別診斷。3.掌握丹痧的辨證論治。4.具有運(yùn)用中醫(yī)四診方法對丹痧進(jìn)行診斷和鑒別診斷的能力?！靖攀觥康ゐ鹗且蚋惺莛鸲疽叻恐八鸬募毙詴r行疾病，又稱為“疫痧”“疫疹”“爛喉痧”“爛喉丹痧”。臨床以發(fā)熱，咽喉腫痛或伴腐爛，全身布發(fā)猩紅色皮疹，疹后脫屑脫皮為特征。本病一年四季都可發(fā)生，但以冬春兩季為多。任何年齡都可發(fā)病，尤以3?7歲兒童發(fā)病率較高。丹痧系時行疫病，屬溫病范圍。病因為痧毒疫房之邪，屬溫毒時行疫房之氣，具有強(qiáng)烈的傳染性，在過去醫(yī)學(xué)不發(fā)達(dá)時期有較高的病死率?，F(xiàn)在本病若早期診斷，治療及時，一般預(yù)后良好，但也有少數(shù)病例在病程中或病后并發(fā)心悸、水腫、痹證等疾病。由于近年來人們醫(yī)療條件改善，患病后早期使用抗生素，使本病的病情減輕，臨床表現(xiàn)不典型，診治時需引起注意。本病相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所稱的猩紅熱，是感受A族B型溶血性鏈球菌引起的急性呼吸道傳染病?！静∫虿C(jī)】丹痧的發(fā)病原因，為感受痧毒疫房之邪，乘時令不正之氣，寒暖失調(diào)之時，機(jī)體脆弱之機(jī)，從口鼻侵入人體，蘊(yùn)于肺胃二經(jīng)。病之初起，痧毒由口鼻而入，首先犯肺，邪郁肌表，正邪相爭，而見惡寒發(fā)熱等肺衛(wèi)表證。繼而邪毒入里，蘊(yùn)于肺胃。咽喉為肺胃之門戶，咽通于胃，喉通于肺。肺胃之邪熱蒸騰，上熏咽喉，而見咽喉糜爛、紅腫疼痛，甚則熱毒灼傷肌膜，導(dǎo)致咽喉潰爛白腐。肺主皮毛，胃主肌肉，肺胃之邪毒循經(jīng)外泄肌表，則肌膚透發(fā)痧疹，色紅如丹。若邪毒重者，可進(jìn)一步化火入里，傳入氣營，或內(nèi)迫營血，此時密疹密布，融合成片，其色澤紫暗或有瘀點，同時可見壯熱煩渴，嗜睡萎靡等癥。舌為心之苗，邪毒內(nèi)灼，心火上炎，加之熱耗陰津，可見舌光無苔、舌生紅刺，狀如楊梅，稱為“楊梅舌”。若邪毒熾盛，內(nèi)陷厥陰，閉阻心包，則神昏諧語；熱極動風(fēng)，則壯熱痙厥。病至后期，邪毒雖去，陰津耗損，多表現(xiàn)肺胃陰傷諸證。此外，在本病的發(fā)展過程中或恢復(fù)期，因邪毒熾盛，傷于心絡(luò)，耗損氣陰，可導(dǎo)致心神不寧，出現(xiàn)心悸、脈結(jié)代證候。余邪熱毒流竄筋絡(luò)關(guān)節(jié)，可導(dǎo)致關(guān)節(jié)紅腫疼痛的痹證。余毒內(nèi)歸，損傷肺、脾、腎，導(dǎo)致三焦水道通調(diào)失職，水濕停積，外溢肌膚，則可見水腫、小便不利等癥?？傊?，丹痧的病變部位主要在肺、胃，可累及心、肝、腎?；静C(jī)為邪侵肺衛(wèi)，毒熾氣營，外透肌膚，疹后可致肺胃陰傷。【診斷與鑒別診斷】1.診斷要點(1)病史有與丹痧患者接觸史。(2)臨床表現(xiàn)潛伏期通常為2?3天，短者1天，長者5?6天。前驅(qū)期，一般不超過24小時，少數(shù)可達(dá)2天。起病急驟，高熱，畏寒，咽痛，吞咽時加劇。伴頭痛，嘔吐，厭食，煩躁不安等癥。咽及扁桃體有膿性分泌物。軟腭充血，有細(xì)小紅疹或出血點，稱為黏膜內(nèi)疹，每先于皮疹出現(xiàn)。頸前淋巴結(jié)腫大壓痛。出疹期，一般在起病12?24小時內(nèi)出疹。皮疹從耳后、頸部、胸背迅速蔓延四肢，全身皮膚呈彌漫性紅暈，壓之退色，10余秒后又恢復(fù)原狀，稱“貧血性皮膚劃痕”。其上散布針尖大小猩紅色皮疹，疏密不等，以頸部、肘前、腋窩、腹股溝等皮膚皺褶處皮疹密集，形成紫紅色線條，稱“帕氏線”。皮膚表面呈雞皮樣，皮疹有瘙癢感。面頰充血潮紅，唯口唇周圍蒼白，稱“環(huán)口蒼白圈”。病初舌苔厚，4?5天后舌苔剝脫，舌紅起刺，稱“草莓舌”。恢復(fù)期，皮疹于48小時達(dá)高峰，以后3?5天內(nèi)依出疹次序消退。體溫下降，全身癥狀好轉(zhuǎn)。疹退1周后開始成片狀脫屑、脫皮，約2周脫盡，無色素沉著。(3)輔助檢查：周圍血象白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞增高；咽拭子細(xì)菌培養(yǎng)可分離出A族β型溶血性鏈球菌；抗“0”增高；尿常規(guī)異常等。2.鑒別診斷本病應(yīng)注意與麻疹、風(fēng)痧、奶麻鑒別?！颈孀C論治】1.辨證要點(1)辨病期丹痧屬溫疫性疾病，一般可以衛(wèi)氣營血辨證，其病期與證候有一定規(guī)律。病在前驅(qū)期，發(fā)熱惡寒，咽喉腫痛，痧疹隱現(xiàn)色紅，病勢在表，屬邪犯肺衛(wèi)。進(jìn)入出疹期，壯熱口渴，咽喉糜爛有白腐，皮疹猩紅如丹或紫暗如斑，病勢在里，屬毒熾氣營；病之后期，口渴唇燥，皮膚脫屑，舌紅少津，屬邪衰正虛，氣陰耗損。(2)辨輕重、常證變證疹色鮮紅，疹點外達(dá)，發(fā)熱有汗者為輕、常證；若疹隱不透，壯熱無汗，伴有神昏、爛喉氣穢者為重；若疹雖透，色紫暗夾有瘀點，伴神昏諧語者，為變證。2.治療要點本病治療以清熱解毒、清利咽喉為基本法則，結(jié)合邪之所在而辨證論治。病初邪在表，宜辛涼宣透，解表利咽；病中邪在里，宜清氣涼營，解毒利咽；病后邪退陰傷，宜養(yǎng)陰生津，清熱潤喉。若并發(fā)心悸、痹證、水腫等病證，則參照有關(guān)病證的辨證論治。3.分證論治(1)邪侵肺衛(wèi)證候發(fā)熱驟起，頭痛畏寒，肌膚無汗，咽喉紅腫疼痛，常影響吞咽，皮膚潮紅，可見丹痧隱隱。舌質(zhì)紅，苔薄白或薄黃，脈浮數(shù)有力。證候分析邪犯肺衛(wèi)，郁于肌表，故見本證。以發(fā)熱，畏寒，咽喉紅腫疼痛，丹痧隱隱，舌紅，脈浮數(shù)為證候要點。治法辛涼宣透，清熱利咽。方藥解肌透痧湯(《喉痧癥治概要》)。加減乳蛾紅腫，加土牛膝、板藍(lán)根清咽解毒；頸部淋巴結(jié)腫痛，加夏枯草、紫花地丁清熱軟堅化痰；汗出不暢，加防風(fēng)、薄荷祛風(fēng)發(fā)表。(2)毒熾氣營證候壯熱不解，煩躁不寧，面赤口渴，咽喉腫痛，伴有糜爛白腐，皮疹密布，色紅如丹，甚則色紫如瘀點。疹由頸、胸開始，繼而彌漫全身，壓之退色。見疹后的1?2天舌苔黃糙、舌質(zhì)紅刺，3?4天后舌苔剝脫，舌面光紅起刺，狀如草莓，脈數(shù)有力。證候分析邪在氣營，熱毒熾盛，故見本證。以壯熱，煩躁，口渴，咽喉腫痛，草莓舌，脈數(shù)有力為證候要點。治法清氣涼營，瀉火解毒。方藥涼營清氣湯(《喉砂癥治概要》)。加減咽喉紅腫腐爛明顯，加蚤休、板藍(lán)根、僵蠶、蟬蛻清熱解毒利咽；丹痧布而不透，壯熱無汗，加淡豆豉、浮萍發(fā)表透邪；苔糙便秘，咽喉腐爛，加生大黃、芒硝通腑瀉火；若邪毒內(nèi)陷心肝，出現(xiàn)神昏、抽搐等，可選紫雪丹、安宮牛黃丸清心開竅。(3)疹后陰傷證候丹痧布齊后1?2天，身熱漸退，咽部糜爛疼痛減輕，或見低熱，唇干口燥，或伴有干咳，食欲不振。舌紅少津，苔剝脫，脈細(xì)數(shù)。約一周后可見皮膚脫屑、脫皮。證候分析邪毒漸清，陰液耗損，故見本證。以身熱漸退，咽部糜爛疼痛減輕，舌紅少津，苔剝脫，脈細(xì)數(shù)為證候要點。治法養(yǎng)陰生津，清熱潤喉。方藥沙參麥冬湯(《溫病條辨》)。加減若口干咽痛、舌紅少津明顯，加玄參、生地黃、蘆根以增強(qiáng)養(yǎng)陰生津，清熱潤喉作用；大便秘結(jié)難解，可加瓜萎仁、火麻仁清腸潤燥；低熱不清，加地骨皮、銀柴胡、生地黃以清虛熱。【其他療法】1.中成藥(1)三黃片口服，1次2?3片,1日3次。用于毒熾氣營證。(2)五?；就杩诜竺弁杳客柚?g,1次服1丸，1日2?3次。用于毒熾氣營證。(3)清開靈注射液靜脈滴注，每日0.5?ImL/kg,加入10%葡萄糖注射液100?250mLo用于毒熾氣營證或熱陷厥陰證。(4)炎琥寧注射液靜脈滴注，每日5?10mg/kg,加入10%葡萄糖注射液100?250mL。用于毒熾氣營證。2.藥物外治(1)錫類散取藥少許，吹于咽喉。用于咽喉腫痛、潰爛。(2)珠黃散取藥少許，吹于咽喉。用于咽喉腫痛。(3)冰硼散或雙料喉風(fēng)散取藥少許，吹于咽喉。用于咽喉腫痛、潰爛。3.針剌療法取穴風(fēng)池、天柱、合谷、曲池、少商、膈俞、血海、三陰交。針刺，用瀉法，1日1次。4.西醫(yī)治療首選青霉素，5萬?10萬U/(kg-d),分2次肌注，療程7?10天。重癥患者加大劑量，給予靜脈滴注。如青霉素過敏，可用紅霉素或頭弛硫咪?！景咐?xùn)練】病案資料朱某，男，5歲。2010年2月22日就診。發(fā)熱1天，伴皮疹半天?；純鹤蛉掌鸢l(fā)熱，繼而出現(xiàn)皮疹，頭痛，咽痛，惡心，嘔吐黃水1次，量不多，大便未解，小便黃少。查體全身皮膚發(fā)紅，有較密集的丘疹，呈猩紅色，壓之退色，咽部紅，兩側(cè)乳蛾紅腫并有少量白腐，舌質(zhì)紅有明顯起剌，無苔。心肺未聞異常。血常規(guī)：白細(xì)胞16X109/L,中性粒細(xì)胞85%,淋巴細(xì)胞15%oT39.2°Co1.中醫(yī)辨證論治(1)四診摘要①望診：全身皮膚發(fā)紅，有較密集的丘疹，呈猩紅色，壓之退色，咽部紅，兩側(cè)乳蛾紅腫并有少量白腐，舌質(zhì)紅有明顯起刺，無苔。②聞診：無咳嗽。③問診：患兒昨日起發(fā)熱，繼而出現(xiàn)皮疹，頭痛，咽痛，惡心，嘔吐黃水1次，量不多，大便未解，小便黃少。④切診：全身皮膚發(fā)紅，有較密集的丘疹，呈猩紅色，壓之退色。(2)中醫(yī)辨證思維訓(xùn)練在教師指導(dǎo)下分組討論完成。(3)中醫(yī)診斷丹痧(毒熾氣營證)。(4)治則清氣涼營，瀉火解毒。(5)方藥涼營清氣湯加減。2.西醫(yī)診治(1)診斷依據(jù)①病史：發(fā)熱1天，伴皮疹半天。②癥狀：昨日起發(fā)熱，繼而出現(xiàn)皮疹，頭痛，咽痛，惡心，嘔吐黃水1次，量不多，大便未解，小便黃少。③體征：全身皮膚發(fā)紅，有較密集的丘疹，呈猩紅色，壓之退色，咽部紅，兩側(cè)乳蛾紅腫并有少量白腐，舌質(zhì)紅有明顯起刺，無苔。體溫39.2°C,心、肺未聞及異常。④實驗室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞16X107L,中性粒細(xì)胞85%,淋巴細(xì)胞15%。(2)西醫(yī)診斷猩紅熱。(3)處置方案【預(yù)防與調(diào)護(hù)】1.預(yù)防(1)控制傳染源對丹痧患兒隔離治療7日，至癥狀消失，咽拭子培養(yǎng)3次陰性，方可解除隔離。對密切接觸的易感人員，隔離觀察7?12天。(2)切斷傳播途徑對患者的衣物及分泌排泄物應(yīng)消毒處理。疾病流行期間不去公共場所?；颊咚趫鏊安∈铱捎檬炒籽粝?。(3)保護(hù)易感兒童疾病流行期間，對兒童集中場所經(jīng)常進(jìn)行消毒。對密切接觸患者的易感兒童，可服用蒲地藍(lán)消炎口服液3天。2.調(diào)護(hù)(1)患者病室安靜舒適，空氣新鮮濕潤。發(fā)熱時應(yīng)臥床休息。(2)飲食宜以清淡易消化流質(zhì)或半流質(zhì)為主，注意補(bǔ)給充足的水分。保持大便通暢。(3)注意皮膚與口腔的清潔衛(wèi)生，可用淡鹽水或一枝黃花煎湯含漱，1日2?3次。皮膚瘙癢不可抓撓，脫皮時不可強(qiáng)行撕扯，以免皮膚破損感染。【練習(xí)題】A1型題1.丹痧的發(fā)病季節(jié)主要是（)A.冬春B舂夏C.夏秋D.秋冬E.春天2.丹痧發(fā)病感受的邪氣是（)A.風(fēng)熱時邪B.麻毒時邪C.風(fēng)溫邪毒D.時行邪毒E.疫癘之邪3.丹痧發(fā)熱與出疹的關(guān)系表現(xiàn)為()A.發(fā)熱3?4天出疹，出疹時發(fā)熱更高出疹B.發(fā)熱1/2?1天C.發(fā)熱3?4天，熱退出疹D.發(fā)熱數(shù)小時?1天出疹E.皮膚出疹，有服藥病史4.丹痧的主要辨證方法是（）A.八綱B.衛(wèi)氣營血C.六經(jīng)D.臟腑E.氣血5.丹痧的基本治療原則是（A.疏風(fēng)解表，清利咽喉B.辛散寒邪,化痰利咽C.清熱解毒，清利咽喉D.溫化寒濕,化痰利咽E.滋陰清熱，潤肺利咽6.丹痧進(jìn)行周圍血象檢查時,可見（）A.白細(xì)胞總數(shù)下降，淋巴細(xì)胞升高B.白細(xì)胞總數(shù)增高，淋巴細(xì)胞下降C.白細(xì)胞總數(shù)下降，中性粒細(xì)胞下降D.白細(xì)胞總數(shù)增高，中性粒細(xì)胞升高E.白細(xì)胞總數(shù)正常，中性粒細(xì)胞下降A(chǔ)2型題7.驟起發(fā)熱，頭痛，惡寒，灼熱無汗，咽部紅腫疼痛，乳蛾紅腫，上有白腐，皮膚潮紅，猩紅隱隱，舌紅，苔薄白，脈浮數(shù)有力，方選（）A.沙參麥冬湯B.涼營清氣湯C.解肌透痧湯D.柴胡葛根湯E.透疹涼解湯8.患兒，3歲。發(fā)熱驟起，頭痛畏寒，肌膚無汗，咽喉紅腫疼痛影響吞咽，皮膚潮紅，痧疹隱隱，舌質(zhì)偏紅，舌苔薄黃，脈浮有力。治療應(yīng)首選()A.解肌透痧湯B.涼營清氣湯C.沙參麥冬湯D.犀角地黃湯E.羚角鉤藤湯9.患兒，2歲。壯熱不解，煩躁口渴，咽喉腫痛，伴有糜爛白腐，皮疹密布，色紅如丹，紫如瘀點。疹由頸、胸開始，繼而彌漫全身，壓之退色，舌苔黃糙、舌紅起刺，脈數(shù)有力。其證候是()A.邪侵肺衛(wèi)B.毒熾氣營C.疹后陰傷D.邪入肺胃E.邪毒閉肺10.患兒，2歲。猩紅熱皮疹布齊，全身皮膚脫屑脫皮，低熱不退，伴有干咳，食欲不振，舌紅少津，苔剝脫，脈細(xì)數(shù)。其治法是()A.養(yǎng)陰生津，清熱潤喉B.清氣涼營，瀉火解毒C.辛涼宣透，清熱利咽D.疏風(fēng)解表，清熱解毒E.滋陰清熱，清利小便第五節(jié)水痘【學(xué)習(xí)目標(biāo)】1.了解水痘的發(fā)病特點與臨床表現(xiàn)。2.熟悉水痘的病因病機(jī)和診斷與鑒別診斷。3.掌握水痘的辨證論治。4.具有運(yùn)用中醫(yī)四診方法對水痘進(jìn)行診斷和鑒別診斷的能力。【概述】水痘是外感時行邪毒引起的一種急性出疹性傳染病。臨床以發(fā)熱，皮膚分批出現(xiàn)斑疹、丘疹、皰疹、結(jié)痂為特征。本病全年均可發(fā)病，主要發(fā)生在冬春季節(jié)。任何年齡均可發(fā)病，以1?6歲兒童多見。因其傳染性強(qiáng)，容易引起流行。本病并發(fā)癥少見，一般預(yù)后良好，愈后皮膚不留瘢痕，病后可獲終生免疫?！静∫虿C(jī)】本病的病因為外感時邪病毒，內(nèi)蘊(yùn)濕熱所致。時行邪毒由口鼻而入，蘊(yùn)郁于肺，故見發(fā)熱、流涕、咳嗽等肺衛(wèi)癥狀。邪毒郁于肺脾，肺主皮毛，脾主肌肉，時邪與內(nèi)濕相搏，外透于肌表，則發(fā)為水痘。邪毒尚輕，病在衛(wèi)表者，則皰疹稀疏，皰漿清亮，全身癥狀輕微。少數(shù)患兒素體虛弱，感邪較重，邪毒熾盛，內(nèi)犯氣營，則見皰疹稠密，色呈紫紅，壯熱口渴，神志昏迷，甚則抽搐。總之，本病的病位在肺、脾，基本病機(jī)為時邪蘊(yùn)于肺、胃，發(fā)于肌膚?！驹\斷與鑒別診斷】執(zhí)考提示水痘診斷要點1.診斷要點(1)病史發(fā)病2?3周前有水痘接觸史。(2)臨床表現(xiàn)初起全身癥狀輕微，類似感冒，發(fā)熱較輕或不發(fā)熱，1?2天內(nèi)出現(xiàn)皮疹，皮疹分批出現(xiàn)，在同一時期可查見丘疹、皰疹、結(jié)痂等不同類型的皮疹。皮疹呈向心性分布。皮疹初起為紅色斑丘疹，迅速發(fā)展為小水皰，瘙癢感重，皰疹綠豆至黃豆大小，泡壁很薄，內(nèi)含透明液體，根腳周圍有紅暈，持續(xù)3?4天，皰疹從中心開始干燥結(jié)痂，痂蓋數(shù)天脫落，不留疤痕?？谇火つ?、眼結(jié)膜等處也可出現(xiàn)皰疹。(3)實驗室檢查周圍血白細(xì)胞總數(shù)正?；蚱?。刮取新鮮皰疹基底物，用涂片找到多核巨細(xì)胞。2.鑒別診斷(1)膿皰瘡多發(fā)于夏季，多發(fā)于頭面及四肢暴露部位。皰疹較大，壁較薄，內(nèi)含膿液，不透亮，容易破潰，破潰后膿液流溢蔓延附近皮膚而發(fā)。(2)丘疹樣尊麻疹嬰幼兒多見，皮疹好發(fā)于下肢伸面，呈風(fēng)團(tuán)樣丘疹，疹上可有針尖大小水泡，捫之堅實，不易破損，不結(jié)痂，奇癢不舒，多反復(fù)發(fā)作。(3)手足口病主要臨床表現(xiàn)為口腔及手足部發(fā)生皰疹?？谇话捳疃喟l(fā)生在硬腭、頰部、齒齦、唇內(nèi)及舌部，破潰后形成小的潰瘍，疼痛較劇。在口腔皰疹后1?2天可見皮膚斑丘疹，呈離心性分布，以手足部多見，并很快變?yōu)榘捳?，皰疹呈圓形或橢圓形，扁平凸起，如米粒至小豆粒大，質(zhì)地較硬，多不破潰，內(nèi)有混濁液體，周圍繞以紅暈?！颈孀C論治】1.辨證要點本病辨證以衛(wèi)氣營血辨證與臟腑辨證相結(jié)合，根據(jù)全身及局部癥狀以區(qū)別病情之輕重。輕證：痘疹細(xì)小，稀疏散在，疹色紅潤，皰漿清亮，或伴身熱、流涕、咳嗽、納少等，為病在衛(wèi)氣。重證：痘疹粗大，分布稠密，痘色紫暗，皰漿混濁，高熱持續(xù)，面赤心煩，口渴引飲，甚則口腔黏膜亦見皰疹等，為邪毒熾盛，病在氣營。2.治療要點本病的基本治則是清熱解毒利濕。輕證：邪傷肺衛(wèi)者，以疏風(fēng)清熱解毒為主，佐以利濕。重證：熱毒熾盛者，以清熱涼血，解毒化濕為主。3.分證論治(1)邪郁肺衛(wèi)證候發(fā)熱輕微或無發(fā)熱，鼻塞流涕，噴嚏，咳嗽，1?2天后出疹，疹點稀疏，疹色紅潤，皰漿清亮。舌苔薄白，脈浮數(shù)。證候分析本證見于水痘初起。邪毒郁于肺衛(wèi)，正氣抗邪外出，邪毒夾濕透于肌表。以皮疹稀疏，皰液清亮及伴見風(fēng)熱表證為特點，全身癥狀輕微。治法疏風(fēng)清熱，利濕解毒。方藥銀翹散(《溫病條辨》)。加減瘙癢不安者，加地膚子、白鮮皮、蟬蛻祛風(fēng)止癢；頭痛者加菊花、蔓荊子疏風(fēng)清熱止痛；咳嗽有痰者，加杏仁、浙貝母宣肺化痰。(2)熱毒熾盛證候壯熱煩躁，口渴欲飲，面紅目赤，皰疹稠密，疹色紫暗，皰液混濁，小便黃赤，大便干結(jié)。舌紅或舌絳，脈數(shù)有力。證候分析本證為水痘重證。邪毒熾盛，內(nèi)傳氣營，與內(nèi)濕相搏，透發(fā)于外。以皰疹稠密，疹色紫暗，皰液混濁，伴見壯熱煩渴，舌質(zhì)紅絳為證候特點，全身毒熱征象較重。治法清熱涼營，解毒滲濕。方藥清胃解毒湯(驗方)。加減壯熱不退者，加知母、寒水石清熱瀉火；大便干結(jié)者，加生大黃、芒硝瀉火通腑；口唇干燥者，加麥冬、蘆根養(yǎng)陰生津；邪陷營血，癥見昏迷、抽搐者，予清瘟敗毒飲加減，并吞服紫雪丹、安宮牛黃丸等鎮(zhèn)痙開竅之品?！酒渌煼ā?.局部外治皮膚瘙癢者，可涂爐甘石洗劑等；若皰疹破裂，可用青黛膏(青黛60g,爛石膏、滑石各120g,黃柏30g,冰片、黃連各15g。研細(xì)末，和勻，用麻油調(diào)搽)，也可涂搽新霉素軟膏。2.中藥成藥(1)板藍(lán)根沖劑每次1包，1日3次，用于風(fēng)熱輕癥。(2)牛黃解毒片每次2片，1日3次，用于熱毒重癥。【案例訓(xùn)練】病案資料患兒，男，5歲，2012年2月11日就診。3天前出現(xiàn)發(fā)熱、咽痛等不適癥狀，自行在外診所治療，用藥不詳，服藥后發(fā)熱疼痛未好轉(zhuǎn)，前胸后背起紅斑、丘疹伴瘙癢，今日紅斑丘疹加重伴發(fā)水皰及瘙癢就診。癥見：全身散在紅斑丘疹，部分紅斑中間有水皰，皰壁緊張，皰液清亮；部分水皰已破潰，形成少許滲液及糜爛面。皮損以軀干、四肢為甚，微感瘙癢。患者精神可，食欲尚可，大小便正常。舌紅，苔薄黃，脈浮數(shù)。1.中醫(yī)辨證論治(1)四診摘要①望診：全身散在紅斑丘疹，部分紅斑中間有水皰，皰壁緊張，皰液清亮；部分水皰已破潰，形成少許滲液及糜爛面。皮損以軀干、四肢為甚，微感瘙癢。舌紅，苔薄黃，②聞診：無咳嗽。③問診：3天前出現(xiàn)發(fā)熱、咽痛等不適癥狀，自行在外診所治療，用藥不詳，服藥后發(fā)熱疼痛未好轉(zhuǎn)，前胸后背起紅斑、丘疹伴瘙癢，今日紅斑丘疹加重伴發(fā)水皰及瘙癢就診。皮損以軀干、四肢為甚，微感瘙癢。患者精神可，食欲尚可，大小便正常。④切診：脈浮數(shù)。(2)中醫(yī)辨證思維訓(xùn)練在教師指導(dǎo)下分組討論完成。(3)中醫(yī)診斷水痘(邪郁肺衛(wèi)證)o(4)治則疏風(fēng)清熱，利濕解毒。(5)方藥銀翹散加減。2.西醫(yī)診治(1)診斷依據(jù)①癥狀：發(fā)熱，咽痛，皮膚紅疹瘙癢。②體征：全身散在紅斑丘疹，部分紅斑中間有水皰，皰壁緊張，皰液清亮；部分水皰已破潰，形成少許滲液及糜爛面。皮損以軀干、四肢為甚，微感瘙癢。舌紅，苔薄黃。(2)西醫(yī)診斷水痘。(3)處置方案本案一般治療，無需特殊西醫(yī)處置?！绢A(yù)防與調(diào)護(hù)】1.預(yù)防(1)控制傳染源，隔離患兒至全部皰疹結(jié)痂為止。對有接觸史的易感兒，應(yīng)檢疫3周，并立即給予水痘減毒活疫苗，可預(yù)防發(fā)病。(2)切斷傳播途徑。本病流行期間，少去公共場所。對已被水痘患兒污染的被服、用具及居室，應(yīng)采用通風(fēng)、曝曬、煮沸、紫外線燈照射等措施，進(jìn)行消毒。(3)易感孕婦在妊娠早期應(yīng)盡量避免與水痘患者接觸，已接觸者應(yīng)給予水痘-帶狀皰疹免疫球蛋白被動免疫。如患水痘，則應(yīng)終止妊娠。(4)對使用大劑量腎上腺皮質(zhì)激素、免疫抑制劑患兒，及免疫功能受損、惡性腫瘤患兒，在接觸水痘72小時內(nèi)可肌內(nèi)注射水痘-帶狀皰疹免疫球蛋白，以預(yù)防感染本病。2.調(diào)護(hù)(1)保持室內(nèi)空氣流通、新鮮，注意避免風(fēng)寒，防止發(fā)生感染。(2)飲食宜清淡、易于消化，多飲溫開水，忌食辛辣刺激性食物。(3)保持皮膚清潔，應(yīng)剪短指甲，避免瘙抓損傷皮膚，內(nèi)衣要柔軟勤換，以防擦破皮膚，引起感染。(4)水痘患兒禁用激素。對已用激素者，應(yīng)及時減至生理量?！揪毩?xí)題】A1型題1.水痘應(yīng)禁用什么藥()A.抗菌素B.激素C.退熱藥D.龍膽紫E.抗病毒藥2.水痘主要病位是()A.心肝B.心脾C.心肺D.脾腎E.肺脾3.下列哪項是水痘最具特點的癥狀()A.皰疹發(fā)于四肢頭面B.皰疹空泡易破C.同一時期丘疹、皰疹、干痂并見D.皰疹周圍紅暈E.皰疹痂蓋脫落，不留瘢痕4.水痘重證其皰疹特點是()A.皮薄如水皰B.皰漿混濁C.漿液澄清D.晶亮如露珠E.疹小如綠豆5.水痘的基本治療原則是()A.清熱宣肺利濕B.健脾益氣利濕C.宣肺化痰利濕D.益氣溫陽利濕E.清熱解毒利濕6.水痘愈后有何變化()A.有破損B.有瘢痕C.無瘢痕D脫屑E.有色素沉著7.水痘的隔離期是()A.皰疹結(jié)痂B.發(fā)熱消退后1周C.皰疹消退1周D.皰疹結(jié)痂后1周E.全部皰疹結(jié)痂A2型題8.患兒，6歲。發(fā)熱輕微，鼻塞流涕，噴嚏，咳嗽2天后，出現(xiàn)皮疹，疹色紅潤，皰漿清亮，根盤紅暈，皮疹瘙癢，分布稀疏，此起彼伏，以軀干為多，舌苔薄白，脈浮數(shù)。其病機(jī)是()A.邪傷肺衛(wèi)B.邪傷肺胃C.邪熾氣營D.邪熾心肝E.邪傷肺腎9.患兒，7歲。發(fā)熱輕微，鼻塞流涕，噴嚏，咳嗽，起病第2天出皮疹，疹色紅潤，皰漿清亮，根盤紅暈，皮疹瘙癢，分布稀疏，此起彼伏，以軀干為多，舌苔薄白，脈浮數(shù)。其治法是()A.疏風(fēng)清熱，利濕解毒B.清熱解表，宣肺化痰C.清熱解表，和胃化濕D.清熱解毒，利尿化濕E.清熱解毒，燥濕止癢10.患兒，5歲。壯熱不退，煩躁不安，口渴欲飲，面紅目赤，皮疹稠密，疹色紫暗，皰漿混濁，可見出血性皮疹、紫瘢，大便干結(jié)，小便短赤，舌質(zhì)紅絳，苔黃糙而干，脈數(shù)有力。治療應(yīng)首選()A.銀翹散B.白虎湯C.清營湯D.玉女煎E.清胃解毒湯第六節(jié)手足口病【學(xué)習(xí)目標(biāo)】1.了解手足口病的發(fā)病特點與臨床表現(xiàn)。2.熟悉手足口病的病因病機(jī)、診斷與鑒別診斷。3.掌握手足口病的辨證論治。4.具有運(yùn)用中醫(yī)四診方法對手足口病進(jìn)行診斷和鑒別診斷的能力及重癥的西醫(yī)處置能力。【概述】手足口病是感受手足口病時邪引起的急性時邪疾病。手足肌膚、口咽部發(fā)生皰疹為其臨床主要特征。本病夏秋季節(jié)多見，四季均可散在發(fā)生。主要發(fā)生在10歲以下兒童，尤以5歲以下兒童發(fā)病率高。其傳染性強(qiáng)，傳播途徑復(fù)雜，流行強(qiáng)度大，傳播快，在短時間內(nèi)即可造成大流行。一般預(yù)后良好。少數(shù)重癥患兒可合并心肌炎、腦炎、腦膜炎等，甚或危及生命?！静∫虿C(jī)】本病為外感時行邪毒所致，病變臟腑涉及肺脾，亦可波及心肝。時行邪毒從口鼻而入，邪毒蘊(yùn)郁，氣化失司，水濕內(nèi)停，與毒相搏，外透肌表而發(fā)皰疹。肺主宣發(fā)肅降，司呼吸，外合皮毛，開竅于鼻，為水之上源；脾主四肢肌肉，司運(yùn)化，開竅于口，為水谷之海。小兒肺為嬌臟，脾常不足，尤易招致時行邪毒由口鼻而入，內(nèi)犯于肺，下侵于脾，肺脾受損，水濕內(nèi)停，與時行邪毒相搏，蘊(yùn)蒸于外，則發(fā)生本病。臨床常見發(fā)熱、咳嗽、流涕、納差、嘔吐、泄瀉、手足肌膚、口咽部發(fā)生皰疹等癥。若邪毒熾盛，內(nèi)陷厥陰，可見神昏抽搐，邪毒犯心，耗傷氣陰，則心悸氣短，甚至陰損及陽，心陽欲脫，危及患兒生命?？傊?，手足口病病變主要在肺脾，基本病機(jī)為時邪蘊(yùn)郁肺脾，與濕熱相搏，外發(fā)肌膚?！驹\斷與鑒別診斷】執(zhí)考提示診斷要點及與水痘等的鑒別要點1.診斷要點(1)病史病前1?2周有與手足口病患者接觸史。5歲以下小兒多見。(2)臨床表現(xiàn)潛伏期2?7天，多數(shù)患兒突然起病，于發(fā)病前1?2天或發(fā)病的同時出現(xiàn)發(fā)熱，體溫多在38°C左右，可伴頭痛、咳嗽、流涕、口痛、納差、惡心、嘔吐、泄瀉等癥狀。一般體溫越高，病程越長，則病情越重。臨床表現(xiàn)主要為口腔及手足部發(fā)生皰疹?？谇话捳疃喟l(fā)生在硬腭、頰部、齒齦、唇內(nèi)及舌部，破潰后形成小的潰瘍，疼痛較劇，年幼兒常表現(xiàn)煩躁、哭鬧、流涎、拒食等。在口腔皰疹后1?2天可見皮膚斑丘疹，呈離心性分布，以手足部多見，并很快變?yōu)榘捳?，皰疹呈圓形或橢圓形，扁平凸起，如米粒至小豆粒大，質(zhì)地較硬，多不破潰，內(nèi)有混濁液體，周圍繞以紅暈，其數(shù)目少則幾個，多則百余個。皰疹長軸與指、趾皮紋走向一致。少數(shù)患兒臂、腿、臀等部位也可出現(xiàn)，但軀干及顏面部極少。皰疹一般7?10天消退，疹退后無瘢痕及色素沉著。嚴(yán)重手足口病流行期間，患兒易發(fā)生高熱、神昏、頸項強(qiáng)直、四肢抽搐，腦脊液改變，即腦炎合并癥；或心悸、胸悶，心電圖改變，心肌酶譜升高，即病毒性心肌炎合并癥。(3)輔助檢查血常規(guī)檢查示，白細(xì)胞總數(shù)正常，淋巴細(xì)胞比值相對增高。2.鑒別診斷(1)水痘由感受水痘-帶狀皰疹病毒所致。多在冬春季節(jié)發(fā)病，以6?9歲小兒多見，有水痘接觸史。以發(fā)熱、皮膚黏膜分批出現(xiàn)斑丘疹、皰疹、結(jié)痂為特征。皰疹多呈橢圓形，較手足口病稍大，呈向心性分布，以軀干、頭面多，四肢少，皰壁薄，易破潰結(jié)痂，在同一時期、同一部位斑丘疹、皰疹、結(jié)痂三形并見。(2)皰疹性咽峽炎由柯薩奇病毒A組感染引起，好發(fā)于夏秋季，5歲以下小兒多見。起病較急，常突發(fā)高熱、咽痛、流涕、頭痛，皰疹主要發(fā)生在咽部和軟腭，周圍紅赤，1?2天內(nèi)皰疹破潰形成潰瘍，疼痛明顯，伴流涎、拒食、嘔吐等，皮疹很少累及頰黏膜、舌、齒齦以及口腔以外部位皮膚?！颈孀C論治】1.辨證要點辨輕重。根據(jù)病程、皰疹特點以及臨床伴隨癥狀以判斷病情輕重。病程短，皰疹局限于口腔和手足掌心，分布稀疏，疹色紅潤，根盤紅暈不著，皰液清亮，全身癥狀輕微，為輕癥；皰疹出現(xiàn)在除去手足掌心和口腔以外部分，分布稠密，或成簇出現(xiàn)，疹色紫暗，根盤紅暈顯著，皰液混濁，全身癥狀重，嚴(yán)重者可邪陷心肝，為重癥。2.治療要點清熱祛濕解毒為本病的基本治則。輕證治以宣肺解表，清熱化濕；重證治以清氣涼營，解毒祛濕。邪毒內(nèi)陷或邪毒犯心，又當(dāng)配伍清心開竅、息風(fēng)鎮(zhèn)驚等法。3.分證論治(1)邪犯肺脾證候發(fā)熱輕微，流涕咳嗽，咽紅疼痛，或嘔吐泄瀉，1?2天后或同時出現(xiàn)口腔內(nèi)皰疹，破潰后形成小的潰瘍，疼痛流涎，不欲進(jìn)食。隨后手掌、足跖部出現(xiàn)米粒至豌豆大小斑丘疹，并迅速轉(zhuǎn)為皰疹，分布稀疏，疹色紅潤，根盤紅暈不著，皰液清亮。舌質(zhì)紅，苔薄黃膩，脈浮數(shù)。證候分析邪犯肺脾，肺氣失宣，則發(fā)熱惡寒，流涕咳嗽，咽紅疼痛；脾失健運(yùn)，則納差惡心，嘔吐泄瀉。本證為手足口病輕證，由時行邪毒侵于肺脾所致，以手足肌膚、口腔部皰疹，全身癥狀不重為特點。治法宣肺解表，清熱化濕。方藥甘露消毒丹(《醫(yī)效秘傳》)。加減惡心嘔吐者，加蘆根、竹茹和胃止嘔；皮膚癢甚者,加蟬蛻、白鮮皮祛風(fēng)止癢。(2)濕熱蒸盛證候身熱持續(xù)，熱勢較高，煩躁口渴，口腔、手足、四肢、臀部皰疹，分布稠密，或成簇出現(xiàn)，疹色紫暗，根盤紅暈顯著，皰液混濁，口臭流涎，灼熱疼痛，甚或拒食，小便黃赤，大便秘結(jié)。舌質(zhì)紅絳，苔黃厚膩或黃燥，脈滑數(shù)。證候分析本證為手足口病重證，因邪毒熾盛、燔灼氣營所致，以皰疹量多、色紫、分布較廣，全身癥狀顯著為特點。治法清熱涼營，解毒祛濕。方藥清瘟敗毒飲(《疫疹一得》)。加減濕邪偏重者，去知母、生地黃，加滑石、茵陳清熱利濕；毒邪熾盛，內(nèi)陷厥陰加服安宮牛黃丸或紫雪丹；若邪毒犯心，應(yīng)參照“病毒性心肌炎”辨證治療?！酒渌煼ā?.中成藥(1)清熱解毒口服液口服，1次5?10mL,1日3次。(2)雙黃連口服液口服，1次5?10mL,1日3次。2.藥物外治(1)口腔皰疹冰硼散涂擦口腔患處，每日3次。(2)手足皰疹可用金黃散麻油調(diào)敷患處，每日2次?！景咐?xùn)練】病案資料患兒，女，4歲。2013年6月26日就診?；純嚎谇粷?天。5天前無明顯誘因發(fā)生口腔黏膜潰瘍，疼痛明顯，影響進(jìn)食。繼而手掌足底出現(xiàn)紅色斑疹，稍癢。曾在私人診所給予“牛黃解毒片”等口服(藥量不詳)。效果不佳，今來我院就診。檢查：上腭、下唇均可見散在米粒大小潰瘍面，覆有黃色假膜，周邊紅潤，口周皮膚散在的水皰。兩側(cè)頜下可觸及腫大淋巴結(jié)。手掌、足底可見散在紅色斑丘疹，皰疹，分布稀疏，疹色紅潤，根盤紅暈不著，皰液清亮。舌質(zhì)紅，苔薄黃膩，脈浮數(shù)。體溫37.3°C,血液血紅蛋白125g/L,白細(xì)胞10.3X109/L,分類為中性粒細(xì)胞56%,淋巴細(xì)胞44%。1.中醫(yī)辨證論治(1)四診摘要①望診：上腭、下唇均可見散在米粒大小潰瘍面，覆有黃色假膜，周邊紅潤，口周皮膚散在的水皰。兩側(cè)頜下可觸及腫大淋巴結(jié)。手掌足底可見散在紅色斑丘疹，皰疹，分布稀疏，疹色紅潤，根盤紅暈不著，皰液清亮。舌質(zhì)紅，苔薄黃膩。②聞診：無咳嗽。③問診：5天前無明顯誘因發(fā)生口腔黏膜潰瘍，疼痛明顯，影響進(jìn)食。繼而手掌足底出現(xiàn)紅色斑疹，稍癢。④切診：兩側(cè)頜下可觸及腫大淋巴結(jié)，脈浮數(shù)。(2)中醫(yī)辨證思維訓(xùn)練在教師指導(dǎo)下分組討論完成。(3)中醫(yī)診斷手足口病(邪犯肺脾證)。(4)治則宣肺解表，清熱化濕。(5)方藥甘露消毒丹加減。2.西醫(yī)診治(1)診斷依據(jù)①病史：口腔潰瘍5天。5天前無明顯誘因發(fā)生口腔黏膜潰瘍，疼痛明顯，影響進(jìn)食。繼而手掌、足底出現(xiàn)紅色斑疹，稍癢。效果不佳，今來我院就診。②體征：T37.3°CO上腭、下唇均可見散在米粒大小潰瘍面，覆有黃色假膜，周邊紅潤，口周皮膚散在的水皰。兩側(cè)頜下可觸及腫大淋巴結(jié)。手掌、足底可見散在紅色斑丘疹，皰疹，分布稀疏，疹色紅潤，根盤紅暈不著，皰液清亮。③實驗室檢查：血常規(guī)示：血紅蛋白125g/L,白細(xì)胞10.3X107L,中性粒細(xì)胞56%,淋巴細(xì)胞44%。(2)西醫(yī)診斷手足口病。(3)處置方案【預(yù)防與調(diào)護(hù)】1.預(yù)防(1)本病流行期間，勿帶幼兒去公共場所，發(fā)現(xiàn)疑似患者，應(yīng)及時進(jìn)行隔離。對密切接觸者應(yīng)隔離觀察7?10天，并給板藍(lán)根顆粒沖服；體弱者接觸患兒后，可予丙種球蛋白肌注，以作被動免疫。(2)注意養(yǎng)成個人良好衛(wèi)生習(xí)慣，飯前便后要洗手。對被污染的日常用品、食具和患兒糞便及其他排泄物等應(yīng)及時消毒處理，衣物置陽光下曝曬。2.調(diào)護(hù)(1)患病期間，應(yīng)注意臥床休息，房間空氣流通，定期開窗透氣，保持空氣新鮮。(2)給予清淡、富含維生素的流質(zhì)或軟食，溫度適宜，多飲溫開水。進(jìn)食前后可用生理鹽水或溫開水漱口，以減輕食物對口腔的刺激。(3)注意保持皮膚清潔，對皮膚皰疹切勿撓抓，以防潰破感染。對已有破潰感染者，可用金黃散或青黛散麻油調(diào)后敷布患處，以收斂燥濕，助其痊愈。(4)密切觀察病情變化，及早發(fā)現(xiàn)邪毒內(nèi)陷及邪毒犯心等并發(fā)癥?！揪毩?xí)題】A1型題1.手足口病好發(fā)于哪些人群()A.5歲以下兒童B.成人C.學(xué)齡兒童D.成年人E.人群普遍易感2.手足口病病例的臨床分類主要分為以下幾類()A.疑似病例、臨床診斷病例B.普通病例、重癥病例C.疑似病例、普通病例、重癥病例D.普通病例、重癥病例、危重病例3.下列表述錯誤的是()A.目前尚無疫苗可預(yù)防手足口病B.治療手足口病無特效藥物C.以支持治療為主D.主要是抗菌治療E.有疫苗預(yù)防4.手足口病病例僅見于手足部皮疹和口腔皰疹，體溫37.8°C,無其他癥狀，則臨床分類屬于()A.普通病例B.疑似病例C.重癥病例D.危重病例E.極重病例5.下列關(guān)于手足口病皮疹的描述哪個是錯誤的()A.以斑丘疹和皰疹為主B.皮疹一般不結(jié)痂、不留疤痕C.出疹部位在手、足、口、臀D.與藥疹相似E.以上都對6.以下哪項不是手足口病普通病例的處理方法()A.普通病例體溫在38.5°C以下，可不用退熱藥物，讓患兒多飲水或用溫水擦澡即可B.普通病例一般不使用抗病毒藥物C.普通病例高熱時要給予及時處理，如退熱藥無效，應(yīng)同時采取物理降溫，必要時可用激素作為退熱藥D.手足口病患兒不要接觸患其他疾病的兒童，以免交叉感染E.一般不用抗生素7.在預(yù)防院內(nèi)感染