員工意外險保障計劃書

員工意外險保障計劃書

目 錄

第一部分 保障需求分析

現(xiàn)有保障狀況概述

公司需要應(yīng)對的風(fēng)險問題

風(fēng)險問題也許導(dǎo)致的影響（人事、財務(wù)、老總）

第二部分 團隊綜合保障計劃

方案介紹（責(zé)任列表）

第三部分 理賠事項

第一部分 保障需求分析

現(xiàn)有保障狀況概述

“天有不測風(fēng)云，月有陰晴圓缺”，意外事故隨時都會發(fā)生。根據(jù)

國際勞工組織最新登記表白，全球每年致命和非致命意外事故達

2.7

億起，因工死亡人數(shù)高達

110

萬，意外死亡人數(shù)達

350

萬。據(jù)記錄，

我國每年至少有

10

萬人在意外事故中喪生。特別是中國高居世界第

一的交通事故率和事故死亡率，對我們的安全與健康構(gòu)成較大威脅。

目前，大部分公司單位針對員工意外風(fēng)險都為員工辦理了社會工傷

保險。但是工傷保險實際可以提供的保障內(nèi)容與公司員工的實際需

求之間，存在著較大差距，重要表現(xiàn)在以下幾個方面：

1、現(xiàn)有社會保險保障限度有限

（1）保險金額低

工傷保險賠付標準是以社會平均工資為依據(jù)，因工傷導(dǎo)致身故最高

可獲得

54

個月社會平均工資補償金。但目前遠遠低于員工對賠付的

規(guī)定，例如本地一般員工死亡，員工家屬會規(guī)定賠付

30

萬元。

（2）保額設(shè)定未體現(xiàn)生命價值

意外事故保障應(yīng)與員工實際月收入水平掛鉤，才干真正體現(xiàn)員工的

生命價值，填補由意外事故帶給家屬的經(jīng)濟和心理損失。而目前工

傷保險的標準僅參照社會平均工資標準，相對效益較好公司的實際

收入有很大差距。

2、現(xiàn)有社會工傷保險涵蓋范圍有限

（1）保障團隊范圍有限

目前工傷保險保障僅限于公司投保，事業(yè)單位、國家機關(guān)和社會團

體無法通過工傷保險獲得意外風(fēng)險保障。

（2）保障時間和場合有限

工傷保險僅保障職工在工作時間和場合發(fā)生的意外，參保人員在工

作時間之外、工作場合之外無法獲得意外風(fēng)險保障。

（3）保障責(zé)任有限

工傷保險涵蓋“在工作時間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在

48

小

時之內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡”責(zé)任。限制性條件使得許多風(fēng)險事故以及

工作場合之外的疾病身故最終無法獲得保障金。

（4）參與工傷保險后公司仍有承擔(dān)

公司一方面繳交工傷保險的保險費，另一方面卻仍需要承擔(dān)部分費

用（如工傷醫(yī)療期間的住院伙食補貼費、轉(zhuǎn)外地治療交通食宿費等）。

風(fēng)險遠未完全轉(zhuǎn)嫁，這部分風(fēng)險也可以通過商業(yè)保險得以轉(zhuǎn)嫁。

3、工傷保險對公司的其他不利影響

（1）影響公司資質(zhì)和下一年度繳費金額

工傷理賠將會登記備案，案件增多對公司安全生產(chǎn)資質(zhì)等評估帶來

負面影響，同時在下一年度繳費的時候會規(guī)定提高繳費金額。

（2）社會保障機構(gòu)人員局限性，導(dǎo)致工傷保險辦理、變更的手續(xù)復(fù)雜，

理賠速度很慢；同時需要公司積極上門去辦理各項手續(xù)，增長了經(jīng)

辦人員的工作量。

（3）工傷保險有些限制界定不清，部分盲區(qū)案件無法擬定是否屬于

工傷保險，容易出現(xiàn)扯皮事件，導(dǎo)致曠日持久的案件出現(xiàn)甚至無法

理賠。

二、公司需要應(yīng)對的風(fēng)險問題

1、員工在生活或旅行中發(fā)生的意外事故無法得到保障

2、員工在意外事故治療期間發(fā)生的營養(yǎng)費用、陪護費用，非統(tǒng)籌區(qū)

域外的交通費和食宿費、停工留薪期間的員工工資和福利以及傷殘

津貼、一次性工傷醫(yī)療補貼金、就業(yè)補貼金等需要公司承擔(dān)

三、風(fēng)險問題也許導(dǎo)致的影響

（一）針對人事部門：

1、員工因缺少保障而影響工作效率和積極性

意外傷害保險是最基本的員工福利保障。員工會因缺少意外保障而

產(chǎn)生不滿情緒，影響工作效率和積極性。

2、人力資源因事故發(fā)生增長大量行政工作，影響工作績效

對于意外風(fēng)險自擔(dān)的公司，員工發(fā)生意外事故，將導(dǎo)致人力資源增

加事故調(diào)查、因素分析、補償金給付研討、補償金申請、家屬解答

等行政工作量，減少工作效率，影響工作績效。

3、影響人力資源工作滿意度

對于意外風(fēng)險自擔(dān)的公司，員工發(fā)生意外事故后，調(diào)研事故責(zé)任歸

屬、明確補償金額等由權(quán)威性第三方（保險公司）負責(zé)的工作，將

由公司人力資源獨立完畢，這些工作的公平、公正、公開對人力資

源提出較高規(guī)定，并且這些事故往往容易導(dǎo)致同樣的案件不同樣的

標準，影響人力資源工作滿意度。

4、因公司需承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任而發(fā)生糾紛

在自擔(dān)意外風(fēng)險或投保工傷保險、承擔(dān)部分費用的公司中，員工家

屬經(jīng)常就員工發(fā)生事故的責(zé)任及補償金問題與公司發(fā)生糾紛，為企

業(yè)帶來很多麻煩。

（二）針對財務(wù)部門：

1、意外事故給公司帶來財務(wù)風(fēng)險

在自擔(dān)意外風(fēng)險或投保工傷保險的公司中，員工發(fā)生意外事故，將

給公司帶來財務(wù)風(fēng)險甚至是巨災(zāi)風(fēng)險，嚴重影響公司年終經(jīng)營利潤

的達成。

2、影響公司的鈔票流和財務(wù)穩(wěn)健

在自擔(dān)意外風(fēng)險或投保工傷保險的公司中，意外事故補償?shù)陌l(fā)生，

將影響公司的鈔票流和公司財務(wù)經(jīng)營的穩(wěn)健以及財務(wù)預(yù)算的控制。

（三）公司總經(jīng)理：

1、影響公司凝聚力

意外傷害保險是最基本的員工福利保障。員工會因缺少保障而產(chǎn)生

不滿情緒，必將影響公司的凝聚力。

2、影響公司文化的建立

建立完善的員工福利保障制度，可以有效地提高員工歸屬感，形成

公司強大的向心力和凝聚力，為優(yōu)秀的公司文化建設(shè)奠定堅實的基

礎(chǔ)。

3、影響經(jīng)營目的的實現(xiàn)

不可控制的財務(wù)支出、意外案件的解決不妥導(dǎo)致員工滿意度的下降

而帶來的員工績效的減少、員工家屬對補貼不滿而來鬧事對平常生

產(chǎn)經(jīng)營的沖擊等均將導(dǎo)致年初經(jīng)營目的無法實現(xiàn)。

第二部分 團隊綜合保障計劃

保險方案設(shè)計思緒:

一、風(fēng)險點分析

風(fēng)險無處不在，員工的出險，不僅影響到公司的正常運轉(zhuǎn)，并且企

業(yè)和個人需要承擔(dān)風(fēng)險產(chǎn)生的損失和相關(guān)費用。針對意外事故的主

要風(fēng)險點如下：

1、意外身故風(fēng)險

員工在工作、居家、旅行時不幸發(fā)生意外身故時的身故保障，填補

工傷保險的保額不夠和不提供工作以外保障的局限性。

2、意外醫(yī)療費用支出風(fēng)險

保險責(zé)任

保

額

賠付比例

職業(yè)類別

5

類職業(yè)

290

元/人

意外傷害身故保障

10

萬

意外傷害殘疾保障

10

萬

殘疾按殘疾比例賠付

意外傷害醫(yī)療

1

萬

100

元免賠

80%賠付

意外傷害住院津貼

30

元/天

全年共

180

天為限

保險責(zé)任

保

額

賠付比例

職業(yè)類別

5

類職業(yè)

意外傷害身故保障

20

萬

一檔：

二檔：

員工發(fā)生意外事故后，在治療過程中發(fā)生的公司需要支付的費用和

員工自付費用，這無疑增長了額外的承擔(dān)。

3、喪失勞動力風(fēng)險

員工在職期間將也許遭遇失能的風(fēng)險，涉及暫時性的失能和永久性

的失能。

二、商業(yè)保險化解具體風(fēng)險的辦法

商業(yè)保險通過一攬子意外保障方案將以上分析存在的風(fēng)險轉(zhuǎn)移至保

險公司承擔(dān)。保障方案重要涉及以下幾項保障責(zé)任：

1、意外傷害身故/殘疾保障；

2、意外傷害醫(yī)療費用保障；

3、意外傷害住院津貼保障；

中國人壽保險股份有限公司保險方案：

意外傷害殘疾保障

20

萬

殘疾按殘疾比例賠付

480

元/人

意外傷害醫(yī)療

2

萬

100

元免賠

80%賠付

意外傷害住院津貼

30

元/天

全年共

180

天為限

三檔：

保險責(zé)任

保

額

賠付比例

職業(yè)類別

5

類職業(yè)

680

元/人

意外傷害身故保障

30

萬

意外傷害殘疾保障

30

萬

殘疾按殘疾比例賠付

意外傷害醫(yī)療

3

萬

100

元免賠

80%賠付

意外傷害住院津貼

30

元/天

全年共

180

天為限

保險責(zé)任

保

額

賠付比例

職業(yè)類別

5

類職業(yè)

850

元/人

意外傷害身故保障

40

萬

意外傷害殘疾保障

40

萬

殘疾按殘疾比例賠付

意外傷害醫(yī)療

4

萬

100

元免賠

80%賠付

意外傷害住院津貼

30

元/天

全年共

180

天為限

特別提醒：

被保險人須身體健康、能正常工作且年齡在

18-60

周歲范圍內(nèi)。續(xù)

保可放寬至

64

周歲。

繳費方式為躉交、保險期間為一年。

保險責(zé)任說明：

在保險期間內(nèi)，被保險人自遭受意外傷害之日起

180

日內(nèi)，因該次

意外傷害導(dǎo)致身故的，本公司給付約定保險額金全數(shù)。

在保險期間內(nèi)，被保險人自遭受意外傷害之日起

180

內(nèi)，因該次意

外傷害導(dǎo)致《人身保險殘疾限度與保險金給付比例表》所列殘疾程

度之一的，本公司給付殘疾保險金。

在保險期間內(nèi)，被保險人在保險責(zé)任有效期內(nèi)，不管一次或多次因

遭受意外傷害導(dǎo)致身體殘疾，保險公司均按上述規(guī)定給付保險金。

但累計給付的保險金以約定金額為限。

在保險期間內(nèi)，被保險人在保險責(zé)任有效期內(nèi)，不管一次或多次因

遭受意外傷害事故，自事故發(fā)生之日起

180

天內(nèi)進行的治療，就其

實際支出的合理費用超過人民幣

100

元部分保險公司按

80%給付

“意外傷害醫(yī)療保險金”。

被保險人因遭受意外傷害并且自意外傷害發(fā)生之日起五日內(nèi)在本公

司認可醫(yī)院住院治療的，本公司自該被保險人住院當(dāng)天起開始給付

此后天天的住院津貼保險金。被保險人因同一意外事故住院兩次或

以上者，若前次出院日期與再次入院日期的間隔不超過

90

日，均視

作一次住院。本公司對該次住院的累計給付天數(shù)不超過

90

日。

被保險人因遭受意外傷害并且自意外傷害經(jīng)醫(yī)生診斷必須入住重癥

監(jiān)護病房（ICU）治療，其在重癥監(jiān)護病房治療期間，本公司除給

付天天的住院津貼保險金外，再另給付同等金額的重癥監(jiān)護病房津

貼保險金。不管一次或多次治療，本公司累計給付重癥監(jiān)護病房津

貼的總天數(shù)達成

30

日時，本公司對該被保險人的該項保險責(zé)任即行

終止。

被保險人在保險期間內(nèi)住院且延續(xù)至保險期間屆滿時仍未出院，本

公司仍按以上規(guī)定對該被保險人承擔(dān)保險責(zé)任，最長可至保險期間

屆滿后第

30

日。

被保險人在本協(xié)議保險期間內(nèi)遭受意外傷害，并自意外傷害發(fā)生之

日起

180

日內(nèi)，因該意外傷害導(dǎo)致身故或全殘的，本公司按約定的

該被保險人的保險金額給付保險金，本協(xié)議對該被保險人的保險責(zé)

任即行終止。

被保險人在本協(xié)議有效期內(nèi)，不管一次或多次住院治療，本公司累

計給付住院津貼保險金的天數(shù)達成

180

日時，本公司對該被保險人

的保險責(zé)任即行終止。

被保險人在保險期間內(nèi)住院且延續(xù)至保險期間屆滿時仍未出院，本

公司仍按上述規(guī)定承擔(dān)保險責(zé)任，但保險責(zé)任的承擔(dān)最長不超過保

險期間屆滿時起

30

日。

責(zé)任免去：

因下列情形之一導(dǎo)致被保險人身故、全殘或者發(fā)生門診、住院醫(yī)療

費用支出時，本公司不承擔(dān)保險金責(zé)任：

■

被保險人的故意犯罪或拒捕

■

社會醫(yī)療保險規(guī)定不予報銷的醫(yī)療費用；

■ 在康復(fù)醫(yī)院、聯(lián)合診所、民辦醫(yī)院、私人診所、家庭病場、

掛床等治療；

■ 洗牙、潔齒、整容、矯形、驗配眼鏡、裝配假眼、假牙、假

肢或助聽器、購置移植器官源及相關(guān)費用、購買輪椅等。

■

患艾滋病、精神病、精神分裂癥；

■

投保前所患未治愈疾病及已有殘疾的治療和康復(fù)；

■

未經(jīng)批準（急診除外）在非本公司定點醫(yī)院治療及外埠就醫(yī)；

■ 一般身體檢查、療養(yǎng)、非治療性的康復(fù)治療、特別護理或靜

養(yǎng)；

■

在中國境外、臺灣、香港、澳門地區(qū)發(fā)生的醫(yī)療費用

■ 被保險人斗毆、醉酒、故意自傷及服用、吸食、注射毒品以及上

述行為進行治療；

■

被保險人酒后駕駛、無證駕駛及駕駛無有效行駛證的機動交通工

具；

第三部分 理賠事項

理賠注意事項：

1、快速理賠服務(wù)：由保險公司人員上門服務(wù)，對備齊必需材料的理

賠申請，經(jīng)審核屬保險責(zé)任的，七個工作日內(nèi)履行賠付義務(wù)，調(diào)查

件十五個工作日內(nèi)結(jié)案。

2、使用社保局醫(yī)療卡進行記賬的被保險人：索賠門診醫(yī)療費用時須

提供完整票據(jù)原件；索賠住院醫(yī)療費用時,可憑社會醫(yī)療保險提供的

醫(yī)療費收據(jù)；

3、發(fā)生門診或住院治療的，請?zhí)峁┫鄳?yīng)日期的病歷記錄復(fù)印件；

4、申請索賠的票據(jù)上必須有被保險人的姓名及就診日期；

5、如提供的票據(jù)金額超過

1000

元或者藥量大的，請?zhí)峁┯盟幱涗洠?/p>

給付種類

申請、證明材料

醫(yī)療費

1、保單、收據(jù)、批單

2、申請書、簽收單、委托書

3、出險人、申請人、受托人身份證明

4、診斷證明

5、住院收據(jù)、費用明細單

6、有關(guān)部門或單位出具的事故證明、門診醫(yī)藥費收據(jù)、處方（此

6、掛號費用不在本保險責(zé)任范圍內(nèi)；

7、請務(wù)必提供每一次索賠的被保險人的身份證復(fù)印件。

8、絕對嚴禁亂就醫(yī)、亂開藥、冒名頂替等濫用資源的行為，這些行

為將使保險的基本權(quán)益無法得到保障。

9、被保險人如發(fā)生人身意外傷害以及住院醫(yī)療事故，請盡快與貴公

司有關(guān)部門聯(lián)系，將以上有關(guān)索賠資料交到貴公司有關(guān)部門。我司

將妥善解決有關(guān)理賠給付事項，為貴公司提供最佳的保障服務(wù)。

10、理賠流程：

上門收取

員工準備理賠

申請資料

指定的銀行賬

戶

11、理賠所需資料

貴公司人力

資源部

合

格