主管護師護理查房與考核課件

主管護師

護理查房與考核方法杭州市中醫(yī)院馮鶯主管護師護理查房與考核11查房目的發(fā)現(xiàn)問題、認識問題、解決問題；理論知識與實際結合；

--提高護理質量。疑難病歷討論、回顧性總結經驗教訓,

再認識問題—學習過程；通過對新業(yè)務、新知識學習；

--提高各級護理人員的業(yè)務水平。

主管護師護理查房與考核11

護理查房程序與方法

考核方法護理查房的注意事項

體會

查房中存在的問題介紹內容主管護師護理查房與考核11一、查房的程序與方法主管護師護理查房與考核11查房程序

查房前準備護士長簡要介紹進病房責任護士匯報病史主管護師體檢回示教室分析、討論提問歸納總結考核人員講評、指導主管護師護理查房與考核11查房方法主管護師護理查房與考核111、查房前準備病人的準備:事先與病人溝通，

取得病人及家屬的同意與配合。主管護師準備:選擇病人，了解病情，

查閱相關資料及國內外護理進展護士準備：參加查房前熟悉病情，

參與討論及做好被提問的準備；物品的準備：治療車、護理體檢所需用物、

病歷等。主管護師護理查房與考核112、查房形式（1）進入病房順序：

主任護師→副主任護師→主管護師→護師→護士→進修實習護士主管護師護理查房與考核11床頭主管護師

責任護士主管護師護師護士（2）查房站位進修實習護士護士長考核者主管護師護理查房與考核113、責任護士匯報病史病人的一般資料：年齡、性別、學歷、職業(yè)、婚配、家庭成員、經濟狀況等；病史資料：現(xiàn)病史、既往史；客觀資料：護理體檢及實驗室檢查陽性結果；

X線、B超、EKG、CT等檢查結果；感官資料：與病人交談過程中觀察感受到的資料；入院時的護理問題及措施；目前病人的病情及存在的問題;提出感到有困惑需要上級護師幫助解決的問題。主管護師護理查房與考核11

4、體格檢查

生命體癥監(jiān)測；通過望、觸、叩、聽體檢：頭、頸、胸、腰、脊柱、四肢、生殖器、肛門、神經系統(tǒng)及其他特殊檢查;重點突出?？?，并講解。主管護師護理查房與考核11體格檢查主管護師護理查房與考核115、分析與討論主管護師根據(jù)收集到的資料（包括責任護士匯報的病史、體檢及病歷資料等）從病人的生理、心理、社會等方面進行概括分析；討論責任護士提出目前病人存在、潛在的護理問題是否全面，護理措施是否正確、有效；下一步的護理重點及可行方案。

主管護師護理查房與考核11分析與討論主管護師護理查房與考核116、提問與總結主管護師結合病人病情提問下級護士。主管護師綜合病人病情、結合討論結果進行總結；護士長根據(jù)查房情況總結前一階段護理工作成績及存在不足，下一步需改進的意見。主管護師護理查房與考核11提問與總結主管護師護理查房與考核117、指導解答責任護士提出需要幫助解決的問題；指出責任護師匯報病史中存在的不足；評價前間段護理程序運用及護理病歷書寫存在的問題；結合本病例介紹有關國內、外治療和護理新進展。參加考核人員參與討論、指導。主管護師護理查房與考核11查房方法歸納為一聽：

聽責任護士匯報病史二查：

查體（體檢）、查看病歷三分析:對病人生理、心理、社會等方面

進行綜合分析四討論：

護理問題是否全面護理措施有無針對性措施實施后是否有效下一步護理重點五提問：提問下級護士與病情有關的問題六總結：本次查房討論的結果及前一間段護理工作七指導：下級護士、介紹相關護理新進展主管護師護理查房與考核11主管護師護理查房與考核11護理查房的注意事項1、護理查房應有目的地選擇查房的內容：應從拓寬護理人員的知識面和知識實用性為出發(fā)點進行選擇，根據(jù)護士業(yè)務知識及理論知識的弱項而有目的地組織護理查房。主管護師護理查房與考核11

主訴：右手被蛇咬傷疼痛出血6小時

現(xiàn)病史：患者6小時前拔筍時右手背被蛇（五步蛇）咬傷，逐漸出現(xiàn)疼痛、腫脹、皮膚發(fā)紫、創(chuàng)口滲血、頭暈、惡心、嘔吐二次，吐出少許暗紅色血絲，無暈厥、抽搐、胸悶、氣急、呼吸不暢、肢體活動不利、二便失禁，隨來院就診。即予TAT、抗五步蛇血清,地塞米松針等治療,并收住入院.主管護師護理查房與考核11主管護師護理查房與考核11主管護師護理查房與考核11血循毒類主管護師護理查房與考核11神經毒類銀環(huán)蛇金環(huán)蛇主管護師護理查房與考核11眼鏡王蛇眼鏡蛇腹蛇混合毒類主管護師護理查房與考核11

血循毒類

對血細胞、血管內皮細胞及組織有破壞作用

局部常見紅腫,傷口灼痛難忍,周圍可見血性水泡,較重者患肢上端可見瘀斑,如治療不及時可致局部壞死或潰爛。全身有頭痛、頭暈、眼花、惡心、嘔吐、視物模糊、嗜睡,嚴重者可出現(xiàn)五官出血、吐血、血尿、便血、休克甚至昏迷。死亡原因主要是急性腎功能衰竭和急性循環(huán)衰竭。主管護師護理查房與考核11

神經毒類

對中樞神經和神經肌肉節(jié)點有選擇性毒性作用局部極少有出血,傷口不痛或麻木感,不紅不腫。全身一般在傷后1～4h才出現(xiàn),如有頭暈、眼花、頭痛、胸悶氣促、惡心、腹痛、咽喉不適、全身肌肉疼痛、四肢乏力、舌活動不靈、張口困難。如延誤處理,病勢迅速惡化,出現(xiàn)牙關緊閉、吞咽困難、視物模糊、全身癱瘓,呼吸困難,患者將死于呼吸及循環(huán)衰竭。主管護師護理查房與考核11護理查房的注意事項2、充分體現(xiàn)以病人為中心的思想：注重在護理查房過程中深化護理服務的內涵，以護理程序為框架，注重解決病人的護理問題，包括潛在的護理問題。任何形式的護理查房，都要有利于病人的舒適和康復，不得為了完成查房任務或其他目的而增加病人的痛苦。主管護師護理查房與考核11護理查房的注意事項3、注重護理查房的靈活和實效性：護理查房以病人需求作為護理目標，以傾聽病人的心聲、關注病人的健康、解決病人所需為主線，采取靈活多樣的方法。4、護士要掌握一定的溝通技巧，與病人進行有效的交流，以利于全面收集資料，有效實施護理措施，增進護患關系，促進病人康復。主管護師護理查房與考核11護理查房的注意事項5、主查人注重自身業(yè)務素質的提高：注重發(fā)現(xiàn)問題、提出問題，指導下級護士更好地護理病人，達到提高護理質量及護理業(yè)務技術水平的目的。主管護師護理查房與考核11護理查房的注意事項

6、建立強有力的監(jiān)控系統(tǒng)：護理部的參與和指導是組織好護理查房的關鍵，護理部要加強對各科護理查房的監(jiān)督，每年年底前應對全年的護理查房進行分析、評價，總結經驗與不足，在此基礎上制定下一年的業(yè)務學習和查房計劃。主管護師護理查房與考核11三、考核方法主管護師護理查房與考核111、制定考核表主管護師護理查房與考核11市中醫(yī)院護理三級查房考核表科室：主管護師：責任護士：得分：項目分考評內容得分備注形式3參加人員、進出順序、站位3210

準備2護理病歷、輔助檢查材料、體檢用物210.50

責任護士匯報病史25分1.病人一般資料3210

2.主訴、現(xiàn)病史、既往史3211

3.護理體檢（有意義的結果）3210

4.試驗室檢查（有意義的結果）3210

5.入院時主要護理問題，有效護理措施4321

6.目前病情（包括試驗室結果），目前存在問題5432

7.提出需上級護士護師幫助解決的問題或者困惑問題6421

8.正確回答主管護師的提問3210

體檢10重點突出?？?0864

病情分析查房質量30分1.總結分析病人的生理、心理、社會8654

2.主要存在問題5432

3.主要護理措施6543

4.下一步護理重點6543

5.介紹目前與疾病相關的護理新進展5432

對下級護士的指導20分1.方式：啟發(fā)、示范、提問、傳授5432

2.回答下級護士提出的問題：正確、流暢及程度5432

３．對下級護士匯報病史存在的問題能予以糾正5432

4.查房時表達分析能力，有針對性、邏輯性、條理性5432

病歷書寫30分1.評估及時、全面、具體5432

2.及時發(fā)現(xiàn)問題，措施有針對性5432

3.措施落實5432

4.效果評價到位，有連續(xù)性5432

5.通順、流暢，邏輯性強，無涂改5432

6.對下級護士護理記錄檢查,修改5432

危重程度5分5321

考核日期：考核者：

主管護師護理查房與考核11

項目考評內容好較好一般差

形式參加人員3

2

1

0

3進出順序站位準備護理病歷2

10.5

0

2

輔助檢查資料體檢用物主管護師護理查房與考核11責任護士匯報病史

25

1.病人一般資料3210

2.病史資料3210

3.客觀資料3210

4.感官資料32105.入院時主要護理問題及措施32106.目前病情及存在問題32107.提出需上級護師幫助解決的問題3210

8.正確回答主管護師的提問3210

主管護師護理查房與考核11

體檢10熟練手法正確10

8

6

4

歸納、分析病人的生理86

5

4

病情心理、社會的健康問題

分析提出護理問題的正確性5

4

3

2

查房護理措施的有效性6

5

43

質量下一步的護理重點6

5

43

30介紹與本病例相關的5

4

3

2

護理新進展主管護師護理查房與考核11

方式：啟發(fā)、示范、對提問、傳授5

4

3

2

下級回答下級護士提出5

4

3

2

護士問題的正確性的能否糾正下級護士在查5

4

3

2

指導房及護理中存在的不足作用查房時分析判斷能力5

4

3220有無針對性邏輯性條理性主管護師護理查房與考核11

評估及時、全面、具體54

32

病及時發(fā)現(xiàn)問題，措施有針對性5432

歷措施落實5432

書效果評價到位，有無連續(xù)性5432

寫通順、流暢、邏輯性強，無涂改5432

30

對下級護士護理記錄檢查、修改5432

病種5疾病的危重程度

5

3

21

主管護師護理查房與考核112、成立考核小組：護理部主任、副主任、總帶教老師、護理研究室專職人員及內外科副主任護師。3、年初安排好每個主管護師查房考核時間表，發(fā)到各科以便主管護師提前做好準備?？己朔椒ㄖ鞴茏o師護理查房與考核11

考核方法4、查房前1—2天，由主管護師選好病人，事先將護理病歷復印件交護理部，考核人員查房前對病人進行全面評估、掌握病情，查看相關資料，為考核作準備。5、在查房過程中引導主管護師運用護理程序分析、解決病人存在的護理問題；有效地提高下級護士運用程序進行工作的能力。6、按“主管護師查房考核表”對整個查房過程予以考核并進行現(xiàn)場講評與指導。主管護師護理查房與考核11四、護理查房中的問題主管護師護理查房與考核11

資料收集方面分析與判斷方面病歷書寫方面

護理措施方面主管護師護理查房與考核11

（一）資料收集存在的問題主管護師護理查房與考核11資料收集不全面原因分析：1.護士專業(yè)理論和技能掌握不夠或人際溝通能力欠缺，難以達到有效的評估；2.只注重本次住院或與本科相關疾病，而沒有從病人生理、心理、社會、精神文化全方面收集資料。主管護師護理查房與考核11病例一一般資料：邱某某女22歲大學生未婚獨生子女，父母健在經濟狀況較好。

病史資料：（1）現(xiàn)病史：患者鼻塞、流膿涕反復六年，六年前因受冷后出現(xiàn)雙側鼻塞、流膿涕，伴輕微頭疼，無鼻出血，無發(fā)熱，自己服用感冒藥后病情有所好轉。后易于勞累、受冷后出現(xiàn)鼻塞、流膿涕，時伴有涕中帶血絲。入院診斷：慢性鼻竇炎、雙側鼻息肉（2）既往史：六年前雙側鼻息肉摘除術，否認其他疾病史。主管護師護理查房與考核11客觀資料T36.8℃、P80次/分、R18次/分、BP110/80mmHg，雙鼻下、中甲充血腫大，雙側中鼻面填充有灰白色贅生物，表面光滑、觸軟，總鼻道少許膿涕，鼻部有大量粘濃性分泌物。CT提示：兩側上頷竇、篩竇及蝶竇炎。實驗室檢查：血、尿、糞常規(guī)檢查正常，EB病毒陰性，乙肝病毒檢查小三陽。主管護師護理查房與考核11感官資料患者表情淡漠，睡眠差，憂慮，母親陪伴，平時較少與同學交往，也無特殊愛好。主管護師護理查房與考核11護理問題

焦慮——擔心手術及復發(fā)睡眠差——每天晚上睡眠2-3小時術后護理問題鼻塞——術側鼻腔紗條填塞主管護師護理查房與考核11主管護師查房分析：

根據(jù)責任護士匯報的病史、體檢、進一步了解病情，患者主訴稍感鼻塞，伴流少許膿涕，無頭痛、發(fā)熱、出血?；颊弑砬榈?，不愿主動與人交往，自覺疲乏無力，失眠、食欲差，自覺病情嚴重。母親因其女不思飲食（每天吃的很少）、不睡（每晚只睡2-3個小時）又不愿意與人交流，母親也不知如何是好，整天提心吊膽，害怕出事。主管護師護理查房與考核11

追問病史患者因考大學不如意，一直抑郁寡歡，自我評價過低，對前途悲觀失望。一年前曾去醫(yī)院就診，診斷為抑郁癥，服用多慮平等治療后癥狀有所減輕。主管護師查房分析主管護師護理查房與考核11

分析與判斷根據(jù)患者目前所表現(xiàn)的一系列癥狀和體癥，可能與一年前的抑郁癥有關。抑郁癥的診斷標準：以持久的輕至中度抑郁作為主要臨床癥狀，病程兩年以上；伴有興趣減退；自覺疲乏無力；自我評價過低；對前途悲觀失望；有自殺觀念；不愿主動與人交往；或自覺病情嚴重，但常主動求治等癥狀中的三項即可診斷為本病。主管護師護理查房與考核11

分析與判斷

因此，可以判斷該病人有抑郁癥復發(fā)的可能。目前病人的主要問題是要積極治療抑郁癥，幫助患者及親屬了解本病的性質，以正確態(tài)度對待疾病，進行支持性心理治療及藥物治療，專人（母親）陪護，以防意外。主管護師護理查房與考核11結論病史及感官資料收集不全面；未能真正找到病人的健康問題—焦慮、睡眠差并非只是擔心手術，而是抑郁癥本身伴隨的癥狀。故所采取的措施并不能解決病人的問題。主管護師護理查房與考核11結論原因是簡化的入院評估表評估資料收集往往不夠全面，只收集到了一些生理方面的變化；美國戈登提出的《功能性健康型態(tài)評估表》是對病人生理、心理、社會、文化、精神的多層面的綜合，通過評估不僅了解病人患的是什么病，且能了解他是怎樣的一個人。主管護師護理查房與考核11（二）分析與判斷存在的問題主管護師護理查房與考核11

收集到的資料未被充分利用或沒有進行有效的整理、分析、綜合、判斷，使存在的護理問題不明確或被遺漏。主管護師護理查房與考核11病例二一般資料：

朱某某，男，74歲，已婚育三子，均下崗，妻健，家庭關系和睦，經濟狀況欠佳，市級醫(yī)保。

主管護師護理查房與考核11病史資料：

現(xiàn)病史：患者右側大腿根部可復性腫塊四年余，四年前無明顯誘因下出現(xiàn)右側大腿根部可復性腫塊，開始為核桃大小，腫塊不降至陰囊，站立走路后腫塊出現(xiàn)，平臥后消失，腫塊緩慢腫大，現(xiàn)約拳頭大小，亦不掉入陰囊。腫塊突出時可伴有下腹隱痛，無腹脹，畏寒、發(fā)熱、惡心、嘔吐情況。門診擬“右側腹股溝斜疝”收治入院。主管護師護理查房與考核11病史資料

既往史：否認藥物、食物過敏史，否認有家族遺傳病史，經常飲酒，2—3兩/天，不吸煙。

主管護師護理查房與考核11病史資料功能性健康型態(tài)飲食型態(tài)：食欲較好，喜歡葷菜、咸食，近6個月體重下降近10公斤。睡眠/休息型態(tài)：早醒，無輔助睡眠。排泄型態(tài)：大便正常，小便頻數(shù)。健康感知/健康管理型態(tài)：平時身體健康，不看病，近來由于體重下降明顯才曾去醫(yī)院檢查，未發(fā)現(xiàn)異常。主管護師護理查房與考核11病史資料

活動/運動型態(tài)：活動能力正常，步履自如，平素參加體育鍛煉。自我感知/自我概念型態(tài)：情緒較緊張，害怕手術，擔心患惡性腫瘤。角色/關系型態(tài)：退休工人，妻子及三個兒子均健在，家庭關系和諧，由妻子照顧。價值/信念型態(tài)：目前最重要的是身體健康，盡快查明消瘦原因。

主管護師護理查房與考核11客觀資料T37℃

P64次/分BP120/70mmHg體重53Kg?？茩z查：右側腹股溝立位時可及約7×6cm大小腫塊，質軟，邊界清，平臥后腫塊自行回納，指壓內環(huán)囑其咳嗽腫塊不再突出，指壓外環(huán)，指間有沖擊感。入院時實驗室檢查：血、尿、糞常規(guī)檢查正常。入院診斷：右側腹股溝斜疝。主管護師護理查房與考核11感官資料：

面色萎黃、消瘦、性格外向、較為偏激，平素生活有規(guī)律，每天鍛煉。近來由于體重下降明顯，擔心患惡性腫瘤，曾去他院檢查未發(fā)現(xiàn)異常，自認為消瘦與疝氣有關，故要求手術治療。主管護師護理查房與考核11護理問題責任護士認為入院時的護理問題是：

知識缺乏——缺乏與手術有關的知識，進行了相應的健康教育。

主管護師護理查房與考核11主管護師查房分析主管護師聽了責任護士病史的匯報后，又進一步與病人和家屬進行了溝通。了解到患者近半年不僅體重明顯下降（近10kg），且有多飲、多尿、乏力現(xiàn)象。護理體檢時測未梢血糖375mg%（在輸液），查看術前血生化報告空腹血糖18.4mmol/L。主管護師護理查房與考核11主管護師查房分析主管護師綜合以上收集到的資料歸類整理，尋找出病人入院時的主要健康問題。生理改變——消瘦該患者近半年體重下降10kg、乏力、胃納好、多飲、多尿，典型的“三多一少”實驗室檢查空腹血糖18.4mmol/L明顯增高，即可確診糖尿病。主管護師護理查房與考核11主管護師查房分析經過分析討論大家認為目前病人的主要問題是要控制血糖，防止傷口感染。下一步的重點是要做好糖尿病的健康教育及斜疝術后的康復指導。主管護師護理查房與考核11結論

該病人通過查房，找到了病人存在的健康問題，既解釋了病人就醫(yī)的主要原因（消瘦），又做了斜疝手術。病人及家屬對這次住院都感到非常滿意。主管護師護理查房與考核11結論護士運用了美國戈登提出的《功能性健康型態(tài)評估表》，入院評估資料收集較全面。但盡管我們收集到了這些與就診有關的資料但沒有很好的分析判斷，只考慮與疝手術有關的問題，未找出病人就診的真正原因。該病人若不及時控制血糖，可能會出現(xiàn)其他并發(fā)癥并影響手術傷口的愈合。主管護師護理查房與考核11患者，女，右上腹疼痛1天?；颊咦蛑形邕M食年糕后感右上腹不適疼痛感，呈持續(xù)性疼痛，并向肩背部放射，感惡心、嘔吐一次，吐出物為胃內容物，無畏寒、發(fā)熱，無皮膚鞏膜黃染，B超提示：膽囊炎、膽總管結石擬“慢性膽囊炎急性發(fā)作、膽結石”收入住院既往有高血壓病史。

主管護師護理查房與考核11入院后行膽囊切除、膽總管切開取石，T管引流術。術后診斷急性化膿性梗阻性膽管炎、膽總管結石、急性膽源性胰腺炎，轉入ICU監(jiān)護治療，病情穩(wěn)定后轉外科病房。因膽瘺一直未能出院，術后第2天患者出現(xiàn)低血鉀2.6mmol/L，醫(yī)囑靜脈補鉀1.5g及口服補達秀2片tid，第4天血鉀3.3mmol/L

第8天停靜脈補鉀繼續(xù)口服補達秀，第15天血鉀5.1mmol/L，第20天血鉀5.8mmol/L。主管護師查房發(fā)現(xiàn)立即通知醫(yī)生停用補達秀。主管護師護理查房與考核11（三）護理措施存在的問題主管護師護理查房與考核11

沒有圍繞病人存在的護理問題或不能主動地為病人解決問題，很多時候被動地執(zhí)行醫(yī)囑機械地搬抄醫(yī)囑，使護理措施針對性不夠或重點不突出。主管護師護理查房與考核11病例三病史資料：

鄧某某，男，75歲因“反復咳嗽、咳痰、喘息十余年，氣管切開二月余”入院，入院體檢：T36℃、P88次/分、BP115/80mmHg、呼吸促、氣管切開、氣管套管插入，頸靜脈充盈，桶狀胸，叩診過清音，雙肺中下步可及濕羅音心界左稍大HR88次/分，律尚齊P2>A2。腹軟，肝肋下兩指肝頸返流征（+）腹水征（-），雙下肢輕度凹餡性水腫。主管護師護理查房與考核11病史資料既往史：既往有高血壓史七年余；1948年左肺中彈片，至今肺部尚有彈片；前列腺炎五年余。主管護師護理查房與考核11病史資料實驗室檢查

PH7.243PCO2103.9mmHgPO229mmHgHCO3-45.4mmol/LBE17.9mmol/L主管護師護理查房與考核11胸片示：心功能不全，伴有兩側胸腔積液可能右下肺部感染首先考慮。主管護師護理查房與考核11入院診斷慢支喘息型慢性阻塞性肺氣腫慢性肺源性心臟病心功能不全呼衰Ⅱ型高血壓?、蚣墯夤芮虚_術后主管護師護理查房與考核11治療抗感染解痙平喘強心利尿營養(yǎng)支持治療間歇呼吸機輔助呼吸主管護師護理查房與考核11目前主要存在問題

肺通氣不足致CO2潴留，另外肺部炎癥致使肺換氣障礙，亦致PCO2高，PO2低，需使用呼吸機輔助呼吸，但使用后反復出現(xiàn)人機對抗，病人拒絕接受，護士認為病人固執(zhí)、脾氣差、不配合治療，護士感到很困惑，而沒有進一步的找原因。

主管護師護理查房與考核11主管護師查房分析

主管護師查房綜合病人情況分析、討論認為，出現(xiàn)人機對抗的主要原因：一則病人意識清楚，有自主呼吸，呼吸機參數(shù)尚不符合患者生理(SIMV模式，頻率15次/分，吸氣時間1.5秒，F(xiàn)io230%Vt550ml)主管護師護理查房與考核11主管護師查房分析

二則肺部嚴重感染，痰液粘稠，氣管切開后氣道干燥，痰液結痂堵塞。應用呼吸機后并未改善換氣功能使患者感覺舒適，故而拒絕呼吸機輔助呼吸。主管護師護理查房與考核11調整措施重新調整呼吸機參數(shù)：（SIMV+PSV模式，頻率8-12次/分，吸氣時間1.3秒，Vt510ml,Fio230%，壓力支持18cmH2O）稀釋痰液由定時注入改用微泵持續(xù)氣道滴入；叩背，指導有效的咳嗽，咳痰；按時更換內套管，清除痰痂；及時吸痰，保持呼吸道通暢。通過采取以上措施使病人通氣、換氣功能明顯改善，從不愿意使用呼吸機到愿意使用。主管護師護理查房與考核11調整措施控制感染、營養(yǎng)支持：患者治療依從性差，長期反復住院輸液治療，發(fā)生靜脈炎，不愿長時間靜脈用藥治療，與患者溝通，說明重要性，建議中心置管，以保證抗生素的應用及靜脈補充白蛋白、氨基酸，保持正氮平衡。指導患者深呼吸，進行膈肌鍛煉。主管護師護理查房與考核11調整措施

通過以上一些有效的護理措施，結果PCO2下降，PO2升高，自覺癥狀好轉。主管護師護理查房與考核11

通過主管護師查房，幫助責任護士解決了感到困惑的問題；患者抵觸情緒明顯改善，人機對抗好轉，且能較積極地配合治療，與護士關系融洽。結果主管護師護理查房與考核11（四）病歷書寫方面存在問題主管護師護理查房與考核11病情資料不全面、不具體、不準確；護理措施不到位、不具體或沒有針對性；效果評價不及時、不夠具體量化；已評估到的資料、已實施的護理措施、已經出現(xiàn)的護理效果未在護理記錄中體現(xiàn)出來。主管護師護理查房與考核11病歷四病史資料：

患者男性、90歲；因“言語不清伴精神異常3年”入院；既往有慢支、高血壓病史；查房前二天出現(xiàn)腹瀉。主管護師護理查房與考核11病史資料查體

T37.8℃、P80次/分、BP150/70mmHg、R20次/分，消瘦、神清、癡呆狀、面具臉、失語，查體不合作。雙肺呼吸音粗，可聞及干濕羅音，痰多。心界左大、HR80次/分，未聞及明顯雜音。雙側肢體肌張力增高，雙側巴氏征（-）；主管護師護理查房與考核11

實驗室檢查Na+127mmol/LCl-91mmol/LWBC19.9×10E9/L、N94.8%、L3.0%白蛋白30g/L主管護師護理查房與考核11輔助檢查胸片：右下肺炎癥EKG：竇性心律，左前分支傳導阻滯痰培養(yǎng)：光滑假絲哮母﹢﹢，

白假絲哮母﹢﹢；B超：慢性膽囊炎、前列腺增生；

主管護師護理查房與考核11入院診斷慢支急性發(fā)作期、右下肺炎老年性癡呆帕金氏癥綜合癥前列腺炎增生癥慢性膽囊炎原發(fā)性高血壓主管護師護理查房與考核11治療

以抗感染化痰止咳；擴張腦血管、改善微循環(huán)及支持治療為主。主管護師護理查房與考核11主管護師查房分析

患者目前主要存在的護理問題是：感染（肺部、腹瀉）；營養(yǎng)不良（低蛋白血癥、消瘦）；水、電解質紊亂（低鈉、低氯）；有潛在皮膚破損等并發(fā)癥發(fā)生的可能（營養(yǎng)不良、肢體僵硬）；針對這些問題，護理上已采取了相應的措施，但在護理病歷中未能體現(xiàn)。主管護師護理查房與考核11書寫中主要存在問題病情資料不全面、不具體、不準確——無腹瀉次數(shù)、性質、量的描述與記錄