低血糖癥課件

低血糖癥匯報(bào)人：小1知目錄1概述及相關(guān)知識(shí)2病因及分類3臨床表現(xiàn)4治療1概述及相關(guān)知識(shí)概述及相關(guān)知識(shí)低血糖癥概述：指血糖濃度于正常低限所引起的相應(yīng)癥狀與體征這一生理或病理狀況。低血糖的診斷標(biāo)準(zhǔn)：血漿葡萄糖<2.8mmol/L(50mg/dl)糖的代謝與平衡：進(jìn)食狀態(tài)（餐后狀態(tài)）：指開(kāi)始進(jìn)餐至餐后碳水化合物被消化吸收的一段時(shí)間，一般為5-6小時(shí)，與進(jìn)餐的質(zhì)、量及腸道功能有關(guān)。葡萄糖的吸收率是空腹?fàn)顟B(tài)下葡萄糖內(nèi)源性葡萄糖生成率的2倍以上?？崭?fàn)顟B(tài)（吸收后狀態(tài)）：指無(wú)食物消化吸收的一段時(shí)間，即進(jìn)餐后5-6小時(shí)至下次進(jìn)餐前的一段時(shí)間；臨床上通常特指禁食10-14小時(shí)后的早餐前血糖。內(nèi)生性葡萄糖生成和利用（腦組織占60%）相等。禁食時(shí)：肝糖原分解→肝、腎糖異生→脂肪分解、酮體生成脂肪肌肉組織停止利用葡萄糖以保證腦的能量來(lái)源。負(fù)荷后：食物中的碳水化合物經(jīng)酶降解轉(zhuǎn)變?yōu)槠咸烟?，在小腸上段吸收進(jìn)入門(mén)靜脈，血葡萄糖濃度升高肝臟、肌肉、脂肪組織利用血糖增加糖原分解及糖異生受抑制。概述及相關(guān)知識(shí)運(yùn)動(dòng)對(duì)糖代謝的影響：運(yùn)動(dòng)（5-10分鐘）：肌肉利用葡萄糖增加（為空腹的數(shù)倍，胰島素介導(dǎo)）內(nèi)源性葡萄糖生成增多（增加7-8倍；兒茶酚胺）運(yùn)動(dòng)（10分鐘以上）：肌糖原利用減少；機(jī)體主要使用血糖和非酯化的脂肪酸提供能量。長(zhǎng)時(shí)間劇烈運(yùn)動(dòng)（數(shù)小時(shí)）：肝糖原輸出≤肌糖原消耗，血糖降低。長(zhǎng)期規(guī)律運(yùn)動(dòng)：胰島素敏感性增強(qiáng)（肌肉血流增加，Glut4水平增加）。正常血糖調(diào)節(jié)：正常血糖波動(dòng)范圍：3.3-7.8mmol/L。升血糖因素：糖攝入、糖原分解、糖異生、胰高糖素、腎上腺素、GH、糖皮質(zhì)激素。降血糖因素：糖分解、糖原合成、糖轉(zhuǎn)換、胰島素。糖代謝的重要器官：肝臟、肌肉、脂肪、腎、神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)。2病因及分類病因及分類引起低血糖的原因：攝入不足：饑餓、重度營(yíng)養(yǎng)不良、消化道疾病、單糖轉(zhuǎn)換為葡萄糖不足。消耗過(guò)多：劇烈運(yùn)動(dòng)、發(fā)熱、重度腹瀉、腎性糖尿、惡性腫瘤。糖原分解與糖異生不足：肝病、糖原累積癥、升糖激素缺乏。糖原合成或轉(zhuǎn)換為非糖物質(zhì)增多，或降血糖激素分泌過(guò)多：胰島細(xì)胞瘤、降糖藥物過(guò)量。低血糖的分級(jí)輕度：僅有饑餓感，可伴一過(guò)性出汗、心悸，可自行緩解。中度：心悸、出汗、饑餓明顯，有時(shí)可發(fā)生手抖、頭昏，需補(bǔ)充含糖食物方可糾正。重度：是在中度低血糖癥狀的基礎(chǔ)上出現(xiàn)中樞神經(jīng)供能不足的表現(xiàn)，如嗜睡、意識(shí)（認(rèn)人、認(rèn)方向）障礙、胡言亂語(yǔ)、甚至昏迷，死亡。病因及分類低血糖的分類--空腹低血糖：胰島B細(xì)胞瘤(良性、惡性和增生)拮抗胰島素的激素分泌減少(垂體前葉功能減退、Addison’s病、兒茶酚胺或胰高糖素分泌減少)肝糖輸出減少(各種重度肝損壞)胰外惡性腫瘤胰島素或胰島素受體自身抗體的免疫性疾病降糖藥物:胰島素或磺酰脲類藥物或者餐時(shí)血糖調(diào)節(jié)劑(諾和龍)

嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良其他藥物:心得安、水楊酸類等低血糖的分類--餐后低血糖（反應(yīng)性低血糖）：功能性低血糖滋養(yǎng)性低血糖（胃切除術(shù)、胃空腸吻合術(shù)后）早期糖尿病性反應(yīng)性低血糖酒精性低血糖遺傳性果糖不耐受癥特發(fā)性低血糖癥3臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)低血糖的臨床表現(xiàn)：交感神經(jīng)興奮，兒茶酚胺升高，刺激胰高糖素分泌和血糖增高。表現(xiàn)為B腎上腺能受體興奮癥狀：心動(dòng)過(guò)速、煩躁不安、面色蒼白、大汗淋漓、血壓增高等。激素釋放的血糖閾值：70-65mg/dl:腎上腺素、胰升糖素、GH55-60mg/dl：皮質(zhì)醇50mg/dl：去甲腎上腺素腦組織缺糖：充血、多發(fā)出血性瘀斑；腦水腫、點(diǎn)狀壞死；神經(jīng)細(xì)胞壞死、腦軟化。臨床表現(xiàn)為：大腦皮質(zhì)受抑制：意識(shí)朦朧、定向力與識(shí)別力障礙、嗜睡、多汗、肌張力下降、震顫、精神失常等皮質(zhì)下中樞受累：騷動(dòng)不安、痛覺(jué)過(guò)敏、陣攣性或舞蹈樣動(dòng)作或幼稚動(dòng)作(鬼臉)、瞳孔散大、強(qiáng)直性驚厥、錐體束陽(yáng)性。中腦受累：痙攣、驚厥、眼軸歪斜、病理征等延腦受累：昏迷、去大腦強(qiáng)直、反射消失、瞳孔縮小等。臨床表現(xiàn)無(wú)癥狀低血糖：也有少數(shù)胰島細(xì)胞瘤的患者長(zhǎng)期耐受低血糖也可能沒(méi)有癥狀。此外，個(gè)體對(duì)低血糖敏度的差異及低血糖持續(xù)時(shí)間的長(zhǎng)短不同也可有癥狀的差異。BG達(dá)14-15.0mmol/L就出現(xiàn)低血糖表現(xiàn)；而B(niǎo)G降至3.9mmol/L以下卻無(wú)任何表現(xiàn)；往往是中樞神經(jīng)系統(tǒng)未能識(shí)別血糖下降的信號(hào)，加之自主神經(jīng)病變，使機(jī)體在低血糖時(shí)不能出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀。由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)未能識(shí)別血糖降低的信號(hào)，加之自主神經(jīng)病變，使機(jī)體在低血糖時(shí)不能出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀。常見(jiàn)于：以往發(fā)生過(guò)低血糖的患者：尤其是強(qiáng)化治療的1型糖尿病患者嚴(yán)重的自主神經(jīng)病變的患者夜間低血糖及Somogyi現(xiàn)象妊娠婦女臨床表現(xiàn)伴有終末期腎病糖尿病患者的低血糖：終末期腎?。‥SRD）患者常常發(fā)生輕至中度的血糖增高，但也可以發(fā)生低血糖,且低血糖的發(fā)生率明顯增高。腎功能衰竭是繼胰島素治療后第二大引起低血糖的原因。低血糖的程度和危險(xiǎn)因素的多少影響著慢性腎功能衰竭患者死亡率的高低。與腎衰有關(guān)的低血糖的臨床表現(xiàn)：主要為大腦葡萄糖供應(yīng)障礙導(dǎo)致的神經(jīng)癥狀，交感兒茶酚胺介導(dǎo)的癥狀輕微。尿毒癥患者常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)為：逐漸發(fā)生的嗜睡、協(xié)調(diào)性降低、乏力、思維混亂、短暫發(fā)作的意識(shí)障礙、不同程度的昏迷以及局部缺血的神經(jīng)癥狀。慢性腎衰患者低血糖的發(fā)生機(jī)制：自發(fā)性低血糖慢性腎衰患者無(wú)論是否伴有糖尿病均可以發(fā)生低血糖。機(jī)理：進(jìn)食減少（最重要的原因）、藥物清除障礙（主要發(fā)病機(jī)制）、胰島素降解和清除率的降低、交感系統(tǒng)升血糖反應(yīng)的減弱以及腎臟糖原合成的減少。藥物誘發(fā)的低血糖：胰島素、口服降糖藥物、與非降糖藥物的相互作用。臨床表現(xiàn)低血糖對(duì)腦的主要影響：腦的供能：血糖、酮體。腦沒(méi)有糖原儲(chǔ)備，不能利用游離脂肪酸，且酮體生成需要一定時(shí)間，因此依賴于血糖。即使是低血糖時(shí)，中樞神經(jīng)每小時(shí)仍需要葡萄糖6g。低血糖引起的神經(jīng)損害取決于：低血糖的程度、持續(xù)的時(shí)間和機(jī)體的反應(yīng)性。腦組織對(duì)糖的敏感性：大腦皮層、海馬、小腦、尾狀核和蒼白球最敏感，其次是顱神經(jīng)核、丘腦、下丘腦和腦干，最后為脊髓。機(jī)體對(duì)低血糖的反應(yīng)：低血糖中樞神經(jīng)系統(tǒng)直接作用：升高血糖刺激升糖激素分泌，增強(qiáng)儲(chǔ)存能量動(dòng)員關(guān)鍵環(huán)節(jié)：低血糖，交感神經(jīng)興奮，兒茶酚胺升高，抑制胰島素分泌、刺激胰高糖素分泌，促進(jìn)貯存物質(zhì)動(dòng)員(肌糖原、肝糖原和甘油三酯分解),抑制肌肉利用葡萄糖，促進(jìn)糖異生和酮體生成保證腦能源的供給.4治療治療胰島B細(xì)胞瘤(胰島素瘤)：概述：多見(jiàn)于40-50歲，無(wú)性別差異臨床特點(diǎn)：反復(fù)發(fā)作的空腹低血糖性質(zhì)：84%為良性，83%為單個(gè)腺瘤，其他：B細(xì)胞增生、癌、1型MEN腫瘤直徑：87%<0.5-5cm，65%<1.5cm分布：均勻分布在胰頭、胰體和胰尾臨床表現(xiàn)：起病隱匿，緩慢進(jìn)展，反復(fù)發(fā)作性低血糖癥，多見(jiàn)于清晨早餐前，少數(shù)見(jiàn)于午飯、晚飯前。誘因：饑餓、飲酒、勞累、精神刺激、月經(jīng)、發(fā)熱等。頻率：偶發(fā)（每年一次）-頻發(fā)（一日數(shù)次）。時(shí)間：數(shù)分鐘-數(shù)日。Whipple三聯(lián)癥：低血糖、低血漿葡萄糖（<2.5mmol/L即45mg/dl）、服糖后癥狀很快減輕或消失肥胖、反應(yīng)慢、智力下降、意識(shí)和精神異常、顳葉癲癇。治療胰島B細(xì)胞瘤(胰島素瘤)：臨床表現(xiàn)：特殊表現(xiàn)：意識(shí)障礙、抽搐、精神異常，消瘦、肝腫大、腹部包塊、腹痛、腹瀉---癌；MEN1：胰島細(xì)胞瘤、甲旁亢、垂體瘤；分泌其他激素：胰高糖素、胃泌素、胰多肽、生長(zhǎng)抑素等。定性診斷：低血糖時(shí)胰島素分泌不被抑制血漿葡萄糖<2.5mmol/L（45mg/dl）,胰島素>71.75pmol/L(10μu/ml)，胰島素釋放指數(shù)：IRI(血漿免疫反應(yīng)性胰島素pmol/L)，G(血糖mg/dl)；正常人<0.4，胰島素瘤者>0.4,多>1?？崭寡牵?lt;2.5mmol/L，必要時(shí)延長(zhǎng)饑餓時(shí)間4h；OGTT:呈低平曲線。同時(shí)測(cè)血糖和胰島素，延長(zhǎng)時(shí)間至4-5h；刺激試驗(yàn)：葡萄糖、D860、胰高糖素饑餓試驗(yàn)：禁食12-18小時(shí)約有2/3患者血糖<3.3mmol/l，禁食24-36小時(shí)絕大部分患者發(fā)生低血糖，禁食72小時(shí)不發(fā)生低血糖者可除外該病。治療胰島B細(xì)胞瘤(胰島素瘤)：治療：預(yù)防低血糖發(fā)作夜間加餐藥物：二氮嗪、苯妥因鈉、生長(zhǎng)抑素類藥物如奧曲肽手術(shù)：術(shù)前或術(shù)中定位極其重要肝源性低血糖癥：肝臟—人體糖儲(chǔ)存、轉(zhuǎn)運(yùn)和調(diào)節(jié)的主要器官；糖庫(kù)：飽餐時(shí)迅速合成糖原，饑餓時(shí)分解糖原，增加糖異生。肝臟穩(wěn)定血糖的作用基礎(chǔ)：肝糖原儲(chǔ)備充足葡萄糖的來(lái)源和糖原異生的底物供應(yīng)充足糖原合成、分解和異生的酶系正常肝源性低血糖癥：特點(diǎn)：空腹低血糖機(jī)理：肝癌組織糖原酵解增加、消耗增多、肝糖原儲(chǔ)備不足，糖異生能力減弱病因：感染、中毒、免疫、硬化、腫瘤等。與肝病相關(guān)，有肝病的癥狀和體征，肝病加重，低血糖發(fā)作的程度和頻率增加；肝病好轉(zhuǎn)，低血糖癥減輕或消失。治療：保肝治療，預(yù)防低血糖：高糖類飲食，睡前或半夜加餐。治療自身免疫性低血糖癥（AIH）：病因：存在胰島素自身抗體或胰島素受體自身抗體?？挂葝u素抗體分為單克隆和多克隆兩種，與特定的HLA亞型有關(guān)。特點(diǎn)：嚴(yán)重的空腹或反應(yīng)性低血糖，1.1-2.2mmol/L或高血糖與低血糖交替發(fā)作。檢查：免疫反應(yīng)性胰島素顯著增高，C肽可明顯升高、正?；蚴芤种?。血漿胰島素抗體活性增高。胰島素自身抗體：抗體結(jié)合大量胰島素，突然解離，血糖急劇下降。胰島素治療產(chǎn)生胰島素自身抗體的患者可以出現(xiàn)空腹或延遲性餐后低血糖以及相對(duì)性高胰島素血癥。還可見(jiàn)于SLE以及抗甲亢藥物治療時(shí)如他巴唑、甲亢平。胰島素受體的自身抗體：少見(jiàn)封閉胰島素與受體的結(jié)合，致胰島素抵抗，偶與胰島素受體結(jié)合產(chǎn)生類胰島素樣作用，見(jiàn)于黑棘皮病。治療胃大部切除術(shù)后低血糖：又稱滋養(yǎng)性低血糖，屬早期反應(yīng)性低血糖。發(fā)生率：5-10%，胃大部切除術(shù)或胃腸吻合術(shù)機(jī)理：進(jìn)食后胃排空過(guò)快，胃內(nèi)容物迅速進(jìn)入腸腔，吸收過(guò)快（30-60min），刺激胰島素釋放增加，導(dǎo)致餐后2h低血糖。鑒別：傾倒綜合征：胃腸吻合術(shù)后大量滲透性負(fù)荷通過(guò)胃腸引起體液迅速移動(dòng)，發(fā)生在餐后15-25分鐘，表現(xiàn)為上腹不適、惡心、軟弱、頭暈、出汗、低血糖。治療：少食多餐，避免高濃度甜品和羹湯。宜進(jìn)食消化慢的糖類（碳水化合物）和吸收慢的脂肪、蛋白食物。治療糖尿病患者低血糖的處理：糾正低血糖：消除癥狀；減輕低血糖后高血糖：補(bǔ)充吸收快的含糖食品如含糖飲料、糖果、餅干、點(diǎn)心饅頭等，量不宜多，飲料50-100ml，糖果2-3個(gè)，餅干2-3塊，點(diǎn)心1個(gè)，饅頭半兩-1兩。低血糖時(shí)不宜喝牛奶，無(wú)糖巧克力、瘦肉等以蛋白質(zhì)、脂肪為主的食品。有意識(shí)障礙者或口服食品受限者：靜脈輸入葡萄糖液體。合用拜糖平者：葡萄糖。查明低血糖發(fā)生的原因：進(jìn)食量減少或運(yùn)動(dòng)增加：以后在類似情況時(shí)，及時(shí)補(bǔ)充含糖食物。胰島素用量過(guò)大：減少胰島素用量。注意：低血糖后常有高血糖發(fā)生，故不應(yīng)盲目減少胰島素用量，可以根據(jù)血糖水平進(jìn)行調(diào)整胰高血糖素對(duì)INS過(guò)量所致的低血糖效果特佳，逆轉(zhuǎn)低血糖時(shí)不伴有高血糖反應(yīng)。治療低血糖的預(yù)防：按時(shí)進(jìn)食，生活規(guī)律；不可隨便增加藥量；每次用胰島素均應(yīng)仔細(xì)核對(duì)劑量；運(yùn)動(dòng)量恒定；常測(cè)血糖；隨身攜帶糖果以備急用。隨身佩戴溫馨提示卡（姓名、年齡、患糖尿病、如果昏倒請(qǐng)給我喂糖）謝謝觀看匯報(bào)人：小1知新生兒低血糖亞浪旗艦店20XX年4月健康教育宣傳

安全護(hù)理健康成長(zhǎng)沒(méi)有疑惑的……

發(fā)病率不低，需對(duì)高危兒進(jìn)行常規(guī)監(jiān)測(cè)；是一線值班醫(yī)生必須掌握的技能；血糖試紙片床旁測(cè)定血糖結(jié)果可靠；一旦發(fā)現(xiàn)低血糖，則迅速處理、快速糾正；最簡(jiǎn)單的處理：D10W

2ml/kg

iv

(fast)頑固性低血糖很令人頭疼；低血糖一旦引起腦損傷，則后患無(wú)窮。仍在疑惑的……

血糖低至多少就要靜脈用藥？固定低血糖的定義？實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目有哪些？怎樣監(jiān)測(cè)血糖才比較保險(xiǎn)？低血糖的病程記錄怎么寫(xiě)？磷酸化酶肝糖分解示意圖糖原2-磷酸尿苷葡萄糖6-磷酸葡萄糖葡萄糖半乳糖1-磷酸葡萄糖1-磷酸半乳糖胰高糖素腎上腺素皮質(zhì)醇GH胰島素葡萄糖糖原葡萄糖與糖原的轉(zhuǎn)化小兒不同年齡階段對(duì)葡萄糖的需求胎兒:4-6mg/kg/min嬰兒:4-6mg/kg/min年長(zhǎng)兒:3-5mg/kg/min新生兒低血糖的發(fā)生機(jī)制葡萄糖和/或酮體生成受損*胰島素分泌過(guò)多胰島素產(chǎn)生不規(guī)律脂肪酸氧化紊亂低血糖*特別是小于胎齡兒、糖尿病母兒和晚期早產(chǎn)兒。新生兒低血糖的臨床表現(xiàn)?

無(wú)癥狀?抖動(dòng)或驚跳?肌張力降低?易激惹或嗜睡?呼吸暫?；?心動(dòng)過(guò)緩?氣促?吸吮差/喂養(yǎng)困難?低體溫?驚厥只對(duì)有臨床表現(xiàn)的嬰兒、或已知的存在高危因素的嬰兒進(jìn)行血糖濃度檢測(cè)；對(duì)于完全正常妊娠和分娩的健康足月新生兒，不需要進(jìn)行常規(guī)的血糖濃度篩查和檢測(cè)。血糖濃度檢測(cè)惠普爾三聯(lián)征低的血液葡萄糖濃度?體征與新生兒低血糖符合?在恢復(fù)血液葡萄糖濃度至正常標(biāo)準(zhǔn)后，癥狀和體征消退。?目前沒(méi)有一個(gè)特定的血糖濃度值和低血糖癥持續(xù)時(shí)間能夠預(yù)測(cè)高危兒發(fā)生永久性神經(jīng)損傷；?目前關(guān)于新生兒低血糖的定義應(yīng)該包含哪幾個(gè)因素還存在爭(zhēng)議；?一般情況下：低血糖=血糖濃度低于2.6

mmol/L；?WHO規(guī)定的新生兒低血糖干預(yù)值為2.2

mmol/L血糖濃度新生兒低血糖的治療原則（1）干預(yù)閾值：2.6

mmol/L治療目標(biāo)值：>

2.8

mmol/L（頑固性或持續(xù)性低血糖的治療目標(biāo)值：>3.3

mmol/L）高危兒血糖監(jiān)測(cè)：出生后馬上~2h，以及靜脈輸注葡萄糖液30min后（ie測(cè)血糖Q2h

X

3,若均正常則Q6h

X

24h，若均正常則Qd）新生兒低血糖的治療原則（2）D10Wiv（2ml/kg/次）的絕對(duì)指征：首次發(fā)生的低血糖即<1.4mmol/L，首次治療后30min復(fù)測(cè)血糖<2.2mmol/L，任何癥狀性低血糖（無(wú)論血糖值是多少）頑固性/持續(xù)性低血糖治療原則?進(jìn)一步實(shí)驗(yàn)室檢查以明確病因?給予激素/胰高血糖素/二氮嗪，維持血糖>3.3mmol/L?氫化可的松：5-10mg/kg/dayQ12h，至癥狀消失或血糖正常24-48h停用?胰高血糖素：0.1-0.3mg/kgi