醫(yī)療糾紛調(diào)解協(xié)議書范文

醫(yī)療糾紛調(diào)解協(xié)議書范文合同編號：__________一、糾紛事實及爭議內(nèi)容（1）甲方提供的醫(yī)療服務未能達到乙方的預期效果；（2）甲方在醫(yī)療服務過程中存在一定的過失；（3）乙方對甲方的醫(yī)療服務質(zhì)量及效果表示不滿。二、調(diào)解協(xié)議2.1甲方同意對乙方在醫(yī)療服務過程中所遭受的不便和損失給予一定的經(jīng)濟補償，具體補償金額為人民幣【】元整（大寫：【】元整）。2.2乙方同意接受甲方的經(jīng)濟補償，并放棄對甲方的其他訴訟請求。2.3本協(xié)議簽訂后，甲乙雙方應相互配合，積極履行協(xié)議約定的義務，共同維護雙方合法權(quán)益。三、調(diào)解協(xié)議的履行3.1甲方應在本協(xié)議簽訂之日起【】日內(nèi)，將補償款項支付給乙方。3.2乙方收到補償款項后，應積極配合甲方進行相關手續(xù)的辦理，并按照甲方的要求提供必要的證明材料。3.3本協(xié)議簽訂后，甲乙雙方應嚴格遵守法律法規(guī)，不再就本次糾紛事實提起任何訴訟或仲裁。四、保密條款4.1除非依法應當向行政機關、司法機關提供本協(xié)議外，甲乙雙方應對本協(xié)議的內(nèi)容和簽訂過程予以保密，未經(jīng)對方同意不得向第三方披露。4.2甲乙雙方違反本保密條款的，應承擔違約責任，賠償對方因此遭受的損失。五、爭議解決5.1凡因本協(xié)議引起的或與本協(xié)議有關的一切爭議，甲乙雙方應友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，可以向有管轄權(quán)的人民法院起訴。六、其他約定6.1本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。6.2本協(xié)議自甲乙雙方簽字（或蓋章）之日起生效。甲方（蓋章）：乙方（蓋章）：簽訂日期：【年】年【月】月【日】日一、附件列表：1.甲方醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證復印件2.乙方患者身份證明復印件3.醫(yī)療服務費用清單4.醫(yī)療糾紛相關病歷資料5.第三方調(diào)解機構(gòu)資質(zhì)證明復印件6.經(jīng)濟補償計算依據(jù)及相關法律法規(guī)7.簽訂協(xié)議所需的蓋章模板二、違約行為及認定：1.甲方未按照約定提供醫(yī)療服務，或提供的醫(yī)療服務未達到約定的質(zhì)量標準。2.甲方在醫(yī)療服務過程中存在過失，導致乙方遭受損失。3.乙方未按照約定接受甲方的經(jīng)濟補償，或拒絕履行配合義務。4.甲乙雙方未經(jīng)對方同意，向第三方披露本協(xié)議內(nèi)容及簽訂過程。5.甲乙雙方在其他條款約定的事項上發(fā)生爭議，未能友好協(xié)商解決。三、法律名詞及解釋：1.醫(yī)療服務：指甲方按照乙方需求，提供的醫(yī)療診斷、治療、康復等服務。2.醫(yī)療機構(gòu)：指依法取得醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證，從事醫(yī)療活動的單位。3.患者：指接受甲方提供醫(yī)療服務的自然人。4.經(jīng)濟補償：指甲方因違約行為，向乙方支付的賠償金額。5.調(diào)解協(xié)議：指甲乙雙方為解決醫(yī)療糾紛，自愿達成的具有法律效力的協(xié)議。四、執(zhí)行中遇到的問題及解決辦法：1.問題：甲方未按照約定提供醫(yī)療服務或服務未達到質(zhì)量標準。解決辦法：乙方有權(quán)要求甲方履行約定或退還已支付費用。2.問題：甲方在醫(yī)療服務過程中存在過失，導致乙方遭受損失。解決辦法：乙方有權(quán)要求甲方承擔相應的經(jīng)濟賠償責任。3.問題：乙方未按照約定接受甲方的經(jīng)濟補償，或拒絕履行配合義務。解決辦法：甲方有權(quán)拒絕履行本協(xié)議約定的義務，并依法追究乙方責任。4.問題：甲乙雙方未經(jīng)對方同意，向第三方披露本協(xié)議內(nèi)容及簽訂過程。解決辦法：違約方應承擔違約責任，賠償對方因此遭受的損失。5.問題：甲乙雙方在其他條款約定的事項上發(fā)生爭議，未能友好協(xié)商解決。解決辦法：可以向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟，請求解決爭議。五、所有應用場景：1.甲方為具備醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證的合法醫(yī)療機構(gòu)。2.乙方為接受甲方提供醫(yī)療