《兒科學(xué)-營(yíng)養(yǎng)及營(yíng)養(yǎng)障礙性疾病》維生素D缺乏性佝僂病

維生素D缺乏性佝僂病

——1.佝僂病的病因及發(fā)病機(jī)制

一、定義：維生素D缺乏性佝僂病是因缺乏維生素D引起體內(nèi)鈣、磷代謝紊亂，臨床以神經(jīng)精神癥狀和骨化障礙為主要表現(xiàn)的一種慢性營(yíng)養(yǎng)缺乏性疾病。是我國(guó)衛(wèi)生部重點(diǎn)防治的兒童四病之一，多見(jiàn)于2歲以下兒童。二、病因：

（一）圍生期維生素D不足

母親妊娠后期維生素D營(yíng)養(yǎng)不足，如母親嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良、肝腎疾病、慢性腹瀉以及早產(chǎn)、雙胎使得嬰兒體內(nèi)貯存不足。二、病因：（二）日光照射不足

由于戶外活動(dòng)少，或空氣污染、雨霧過(guò)多，日照不足,使機(jī)體自身合成的VitD3減少。二、病因：（三）攝入不足

嬰兒食物中包括母乳、牛奶含VitD均很少,若不常曬太陽(yáng)，又不補(bǔ)充VitD，則易引起維生素D缺乏。二、病因：（四）生長(zhǎng)過(guò)速

嬰幼兒生長(zhǎng)發(fā)育快，尤其是早產(chǎn)兒、雙胎兒，體內(nèi)貯存維生素D不足，出生后生長(zhǎng)速度較足月兒快，易發(fā)生佝僂病。二、病因：（五）疾病及藥物因素

慢性腹瀉、肝膽系統(tǒng)疾?。ㄏ忍煨阅懙篱]鎖）、慢性腎臟疾病影響維生素D的吸收及代謝；長(zhǎng)期應(yīng)用苯妥英鈉、苯巴比妥等藥物，加速維生素D的分解和代謝；糖皮質(zhì)激素能拮抗維生素D對(duì)鈣的轉(zhuǎn)運(yùn)而導(dǎo)致佝僂病。三、維生素D的來(lái)源與轉(zhuǎn)化（一）來(lái)源：1.內(nèi)源性（人體合成）：皮膚中7-脫氫膽固醇（VitD3原）→紫外線照射→VitD3（膽骨化醇）。為最主要來(lái)源。2.外源性（天然來(lái)源）：含于魚(yú)肝油、蛋黃、肝臟等食物中（VitD2、VitD3）日光1,25-(OH)2D3腎1-羥化酶25-(OH)D3肝25-羥化酶VitD3VitD2

外源性（植物食品供給VitD2原）麥角固醇內(nèi)源性（體內(nèi)合成VitD3原）7-脫氫膽固醇（皮膚）紫外線日光紫外線膽骨化醇麥角骨化醇和動(dòng)物食品中的VitD3維生素D的生理功能1.促進(jìn)腸對(duì)鈣、磷的吸收；2.促進(jìn)腎小管對(duì)鈣、磷的重吸收；3.促進(jìn)破骨細(xì)胞分化（舊骨脫鈣），增加細(xì)胞外液鈣、磷的濃度，促進(jìn)成骨細(xì)胞增殖（新骨形成）。復(fù)習(xí)甲狀旁腺素的生理功能1.促進(jìn)腸對(duì)鈣、磷的吸收↑；2.促進(jìn)腎對(duì)鈣的重吸收↑，但抑制腎小管對(duì)磷的重吸收↑↑；3.促進(jìn)破骨細(xì)胞活動(dòng)（促進(jìn)舊骨脫鈣）↑↑，但抑制成骨細(xì)胞活動(dòng)（抑制新骨形成）↑↑。復(fù)習(xí)降鈣素的生理功能1.抑制骨鹽的溶解，使血鈣下降;2.促進(jìn)腎臟對(duì)磷的排泄。三、維生素D的來(lái)源與轉(zhuǎn)化→肝（25-羥化酶）→腎（1-羥化酶）→1,25-（OH）2D3→才具有生物活性（抗佝僂病作用）1、促進(jìn)腸對(duì)鈣、磷的吸收↑↑；2、促進(jìn)腎對(duì)鈣、磷的重吸收↑；3、促進(jìn)破骨細(xì)胞活動(dòng)↑；促進(jìn)成骨細(xì)胞活動(dòng)↑↑↑。（二）轉(zhuǎn)化：四、發(fā)病機(jī)制鈣、磷乘積降低維生素D缺乏腸道吸收鈣、磷減少血鈣↓甲狀旁腺代償機(jī)能PTH分泌增加舊骨脫鈣增加血鈣正?；蚱凸菢咏M織鈣化受阻佝僂病尿磷排出增加血磷降低骨質(zhì)變軟顱骨軟化雞胸漏斗胸肋膈溝下肢畸形脊柱畸形方顱肋骨串珠手/足鐲征維生素D缺乏性佝僂病

——2.佝僂病的臨床表現(xiàn)

臨床表現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀出現(xiàn)較早。繼而出現(xiàn)骨骼改變，伴肌肉松馳。重癥佝僂病患兒可見(jiàn)消化功能紊亂、心肺功能障礙，并可影響智能發(fā)育及免疫功能。

分期初期（早期）激期（活動(dòng)期）恢復(fù)期后遺癥期（一）初期：（多見(jiàn)于6個(gè)月以內(nèi)）1.非特異性神經(jīng)精神癥狀（早期參考依據(jù)）以神經(jīng)興奮性增高的表現(xiàn)為主易激惹，煩躁不安，夜驚，多汗，“枕禿”。（一）初期：（多見(jiàn)于6個(gè)月以內(nèi)）2.血清25-（OH）D3下降，血鈣正?；蛏缘停紫陆?，堿性磷酸酶正?；蛏愿?。3.骨骼X線：正?；蜷L(zhǎng)骨臨時(shí)鈣化帶稍模糊。（二）激期（活動(dòng)期）：佝僂病骨骼改變?cè)谏L(zhǎng)快的部位明顯，故不同年齡有不同骨骼表現(xiàn)。

主要表現(xiàn)為骨骼改變和運(yùn)動(dòng)功能發(fā)育遲緩。（二）激期：1.骨骼改變：（自上而下）（1）頭部：顱骨軟化（3~6個(gè)月）方顱（8~9個(gè)月）前囟增大及閉合延遲出牙延遲或順序顛倒（二）激期：

1.骨骼改變：（2）胸部：1歲左右出現(xiàn)肋骨串珠：7~10肋肋膈溝（郝氏溝）雞胸、漏斗胸胸廓畸形肋骨串珠肋膈溝胸廓畸形雞胸漏斗胸胸廓畸形（二）激期：

1.骨骼改變：（3）四肢、脊柱及骨盆：“手鐲征”“足鐲征”（6個(gè)月以上）下肢

“O”形、“X”

形腿脊柱畸形（后凸或側(cè)彎）扁平骨盆四肢手鐲征或腳鐲征四肢“O”形腿“X”形腿脊柱脊柱側(cè)彎脊柱后凸（貓背）（二）激期：部位名稱好發(fā)年齡頭部顱骨軟化方顱前囟增大或閉合延遲出牙延遲3~6個(gè)月8~9個(gè)月遲于1.5歲1歲出牙，2.5歲仍未出齊胸部肋骨串珠肋膈溝雞胸、漏斗胸1歲左右四肢手鐲征、足鐲征“O”形腿或“X”形腿>6個(gè)月>1歲脊柱后凸、側(cè)彎學(xué)坐后骨盆扁平（二）激期：2.其他改變肌肉、韌帶松弛:

頭頸軟弱無(wú)力、坐、立、行落后；“蛙腹”；肝脾下移；大關(guān)節(jié)過(guò)伸等。神經(jīng)、精神發(fā)育遲緩免疫力降低，并發(fā)感染（二）激期：3.血生化改變血鈣降低，血磷明顯降低，鈣磷乘積常小于30；堿性磷酸酶（AKP）明顯增高；25-（OH）D3下降。（二）激期：4.

X線改變干骺端臨時(shí)鈣化帶模糊，呈毛刷樣，骨樣組織向干骺端四周伸出呈杯口狀改變；長(zhǎng)骨干骺軟骨盤（生長(zhǎng)板）增寬（>2mm），與干骺端的距離加大；骨質(zhì)普遍稀疏，密度減低，可有骨干彎曲畸形或青枝骨折。（二）激期：正常上肢長(zhǎng)骨X線佝僂病上肢長(zhǎng)骨X線（二）激期：正常下肢長(zhǎng)骨X線佝僂病下肢長(zhǎng)骨X線（三）恢復(fù)期：適當(dāng)治療后臨床癥狀減輕或接近消失血鈣、磷漸恢復(fù)正常，AKP恢復(fù)稍慢（1-2個(gè)月）X線：臨時(shí)鈣化帶重新出現(xiàn)，以后鈣化帶逐漸致密并增厚，骨骺軟骨盤<2mm，逐步恢復(fù)正常。

（四）后遺癥期：多見(jiàn)于2歲以后兒童，臨床癥狀消失，血生化及X線檢查正常。僅遺留有不同程度的骨骼畸形。各期佝僂病的病情判斷年齡癥狀體征血生化X線（干骺端）初期3個(gè)月左右非特異性神經(jīng)精神癥狀枕禿改變輕微多正常激期＞3個(gè)月骨骼改變運(yùn)動(dòng)功能發(fā)育遲緩生長(zhǎng)發(fā)育最快部位骨骼改變，肌肉松弛改變明顯變化明顯（呈杯口狀或毛刷狀，軟骨盤增寬＞2mm）恢復(fù)期減輕或接近消失骨骼改變或無(wú)漸正常長(zhǎng)骨干骺端鈣化帶重現(xiàn)后遺癥期＞2歲癥狀消失骨骼改變或無(wú)正常干骺端病變消失維生素D缺乏性佝僂病

——3.佝僂病的診斷與鑒別診斷

診斷及鑒別診斷強(qiáng)調(diào)早期診斷，及時(shí)治療可避免骨骼畸形。診斷依據(jù)病史：維生素D缺乏史臨床表現(xiàn)25-(OH)D3下降——早期診斷佝僂病的可靠依據(jù)血生化及骨骼X線檢測(cè)“金標(biāo)準(zhǔn)”（一）診斷（二）鑒別診斷1.與佝僂病體征的鑒別（1）粘多糖?。?）軟骨發(fā)育不良（3）腦積水（4）先天性甲狀腺功能減低癥2.與佝僂病體征相同但病因不同的鑒別（1）腎性佝僂?。?）肝性佝僂?。?）低血磷抗維生素D佝僂病（4）遠(yuǎn)端腎小管性酸中毒（5）維生素D依賴性佝僂病粘多糖病

頭大、頸短、面容丑陋、體格異常、智力遲鈍、臍疝、肝脾大、胸廓扁平、手指子彈頭樣、飄帶狀肋骨、角膜混濁等。診斷：臨床表現(xiàn)、骨骼X線變化及尿中黏多糖的測(cè)定粘多糖病的骨骼X線表現(xiàn)軟骨營(yíng)養(yǎng)不良相似點(diǎn)大頭、前額突出胸部肋骨串珠腹大本病特點(diǎn)(1)特殊體態(tài)：四肢、手指短粗、頭大、前額突出、腰椎前凸、臀部后凸。（短肢型矮小）(2)智力正常。(3)X-線：長(zhǎng)骨短粗、彎曲，干骺端變粗，呈喇叭口狀，輪廓完整，骨骺包埋。軟骨發(fā)育不良的骨骼X線表現(xiàn)

腦積水相似點(diǎn)：頭圍大，前囟門大本病特點(diǎn)：有顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)前囟飽滿緊張顱縫分離落日眼征破壺音頭部CT相似點(diǎn)本病特點(diǎn)精神、運(yùn)動(dòng)發(fā)育延遲囟門擴(kuò)大、閉合晚頭大先天性甲狀腺功能減低癥智力下降特殊外貌X線骨齡延遲、鈣化正常血T3、T4、TSH腎性佝僂病相似點(diǎn)：血生化、X線改變本病特點(diǎn)：病因：慢性腎功能障礙（腎盂積水、慢性腎炎或腎盂腎炎）；本病影響正常發(fā)育，易導(dǎo)致侏儒狀態(tài)；

一般劑量的維生素D治療無(wú)效。肝性佝僂病本病特點(diǎn)：病因：肝功能不良使25-（OH）D3生成障礙；急性肝炎、先天性肝外膽管缺乏或其他肝臟疾病時(shí)，循環(huán)中25-（OH）D3明顯降低，出現(xiàn)低血鈣、抽搐和佝僂病體征。

低血磷抗維生素D佝僂病特點(diǎn)：（1）遺傳性疾??；（2）原發(fā)性腎小管對(duì)磷重吸收障礙或25(OH)D3羥化障礙；（3）多在1歲后發(fā)病且2~3歲仍有活動(dòng)性佝僂病的表現(xiàn)；

（4）血鈣正常、血磷明顯下降、尿磷增多；（5）一般劑量的VitD治療無(wú)效。

特點(diǎn):(1)為遠(yuǎn)端腎小管泌氫不足所致；(2)多尿、堿性尿、身材矮?。?3)代謝性酸中毒；(4)血鉀、血氯降低。遠(yuǎn)端腎小管性酸中毒

特點(diǎn):(1)為常染色體隱性遺傳，分兩型：Ⅰ型為腎臟1-羥化酶缺陷；Ⅱ型為靶器官1-25（OH）2D3受體缺陷；(2)佝僂病體征；低鈣血癥、低磷血癥、AKP明顯升高(3)Ⅰ型：高氨基酸尿癥；Ⅱ型：脫發(fā)。維生素D依賴性佝僂病維生素D缺乏性佝僂病

——4.佝僂病的治療

佝僂病的治療治療目的：控制活動(dòng)期，防止骨骼畸形。（一）一般治療：多曬太陽(yáng)，合理喂養(yǎng)，避免負(fù)重，防治并發(fā)癥。（二）VitD療法1.口服（為主）：2000-5000IU/日；連服1個(gè)月后改為預(yù)防量（400IU/日），直至2歲（北方3歲）。（二）VitD療法2.肌注：（突擊療法）VitD3：20-30萬(wàn)IU；初期注射1次，激期重復(fù)1-2次，每次間隔2-4周；末次注射1個(gè)月后改為預(yù)防量口服。3.注意事項(xiàng)：（1）濃縮魚(yú)肝油注意用量，防止中毒；（2）按囑加服鈣劑。使用大劑量VitD前2-3天開(kāi)始直至用藥后2周；（3）劑量大時(shí)，宜使用單純VitD制劑；（4）注射VitD時(shí)應(yīng)選擇粗針頭，深部肌內(nèi)注射。（二）VitD療法（三）手術(shù)治療

對(duì)遺留有嚴(yán)重上、下肢畸形者，可于4歲后，佝僂病痊愈時(shí)行手術(shù)矯形。維生素D缺乏性佝僂病

——5.佝僂病的預(yù)防

佝僂病的預(yù)防

佝僂病的預(yù)防必須從胎兒期開(kāi)始，1歲以內(nèi)嬰兒是重點(diǎn)對(duì)象。1.多曬太陽(yáng)

2.多食富含鈣、磷、VitD的食物

3.妊娠后期（即7、8、9三個(gè)月）

補(bǔ)充VitD：口服800IU/日（一）胎兒期：孕婦1.提倡母