培訓資料-先天性心臟病的介入術護理

先天性心臟病的介入術護理1精選課件肺循環(huán)：右心室--肺動脈--肺中的毛細管網(wǎng)--肺靜脈--左心房

體循環(huán)：左心室--主動脈--身體各處的毛細管網(wǎng)---上下腔靜脈--右心房

血液循環(huán)路線:左心室→(此時為動脈血)→主動脈→各級動脈→毛細血管(物質(zhì)交換)→(物質(zhì)交換后變成靜脈血)→各級靜脈→上下腔靜脈→右心房→右心室→肺動脈→肺部毛細血管(物質(zhì)交換)→(物質(zhì)交換后變成動脈血)→肺靜脈→左心房→最后回到左心室,開始新一輪循環(huán)

2精選課件什么是先天性心臟??？

先天性心臟病是指在人胚胎發(fā)育時期(懷孕初期2-3個月內(nèi))，由于心臟及大

血管的形成障礙而引起的局部解剖結(jié)構異常，或出生后應自動關閉的通道未能閉合(在胎兒屬正常)的心臟疾病.3精選課件

房缺

室缺

·動脈導管未閉

·法洛四聯(lián)癥

常見分類4精選課件常見的幾種分類ASDVSDPDATOF5精選課件房缺（ASD)ASD是指在胚胎發(fā)育過程中，房間隔的發(fā)生、吸收和融合出現(xiàn)異常，導致左、右心房之間殘留未閉的缺損。本病約占所有先天性心臟病的10％，占成人先天性心臟病的20％～30％，女性多見，男女發(fā)病率之比為1:1.5～3。6精選課件ASD:病理生理7精選課件ASD分類原發(fā)孔缺損房間隔缺損繼發(fā)孔缺損缺中央型上腔型下腔型混合型繼發(fā)孔型和原發(fā)孔型，前者常見占ASD的60％～70％，是介入治療主要選擇的類型；后者占ASD的15％～20％，缺損位于房間隔的下部，因原發(fā)房間隔發(fā)育不良或者心內(nèi)膜墊發(fā)育異常導致，其上緣為原發(fā)房間隔形成的弧形邊緣，下緣為二尖瓣、三尖瓣的共同瓣環(huán)，需手術矯治。8精選課件ASD臨床表現(xiàn)癥狀：

1.繼發(fā)孔缺損，一般青年期出現(xiàn)癥狀，主要為

勞累后氣促、心悸、心房顫動，易致呼吸道

感染。

2.原發(fā)孔缺損癥狀出現(xiàn)早，早期可出現(xiàn)肺高壓

和心衰。３．晚期可因重度肺動脈高壓出現(xiàn)右向左分流而

有青紫，形成艾森曼格綜合癥。9精選課件ASD臨床表現(xiàn)體征：最典型的體征為肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進呈固定分裂可聞及Ⅱ--Ⅲ級收縮期噴射性雜音，此系肺動脈血流增加，肺動脈瓣關閉延遲并相對性狹窄所致。10精選課件ASD心電圖表現(xiàn)不完全性右束支傳導阻滯，電軸右偏11精選課件ASDX線表現(xiàn)右房、右室增大、肺動脈段突出及肺血管影增多12精選課件UCG缺損的大小分流量心臟形態(tài)及功能13精選課件ASD治療在3個月以前3mm以下的ASD在1歲半內(nèi)可100％的自然閉合，缺損在3～8mm之間在1歲半內(nèi)有80％以上的可自然閉合，但缺損在8mm以上者很少能夠自然閉合。ASD的自然愈合年齡為7個月～6歲。大、中型ASD在20至30歲左右將發(fā)生充血性心力衰竭和肺動脈高壓，特別是35歲后病情發(fā)展迅速，如果不采取干預措施，患者會因肺動脈高壓而使右心室容量和壓力負荷均增加，進而出現(xiàn)右心功能衰竭術前無肺動脈高壓、心力衰竭及心房顫動的患者，早期施行關閉手術，生存率與正常人相同。40歲以后手術者，生存率僅40％，心房顫動的發(fā)生率明顯升高。因此，對于成人ASD患者，只要超聲檢查有右室容量負荷的證據(jù)，均因盡早關閉缺損目前有內(nèi)科介入封堵術和外科開胸手術兩種14精選課件室間隔缺損VSD室間隔缺損是胚胎心室間隔發(fā)育不全而形成的左右心室間的異常交通，在心室水平產(chǎn)生左向右分流的先心病。約占先心病的25%。15精選課件

VSD病理生理左心室血流

↓VSD右心室

↓右室容量負荷↑大室缺右室壓力可升高↓↓左向右分流量↓肺動脈容量↑肺動脈血管病變,導致壓力↑↓右心負荷↑,右室壓力↑↓↓右向左分流↓

Eisenmengersyndrome16精選課件VSD分類（1）膜部缺損：約占78%，分為單純膜部缺損、嵴下型和隔瓣下型三個亞型。（2）漏斗部缺損：約占20%，分為干下型和嵴內(nèi)型二個亞型。（3）肌部缺損：約占2%，分為流入道和小梁區(qū)二個亞型。17精選課件VSD臨床表現(xiàn)

癥狀：缺損小，一般無癥狀。缺損大，嬰兒期反復發(fā)生呼吸道感染，甚至左心衰

2歲后呼吸道癥狀好轉(zhuǎn)，但出現(xiàn)勞累后心悸。4.肺動脈高壓病例可出現(xiàn)紫紺和右心衰18精選課件VSD臨床表現(xiàn)體征：1.胸骨左緣第3、4肋間有響亮而粗糙的全收縮

期雜音，伴有震顫。

2.分流量較大者在肺動脈瓣聽診區(qū)可聞及第二

心音增強或亢進19精選課件ASD心電圖表現(xiàn)較小缺損的心電圖大多正?；蛴凶笫腋唠妷褐械热睋p的心電圖示左心室肥厚，并隨肺血管阻力逐漸增加，心電圖也由左心室肥厚轉(zhuǎn)變?yōu)殡p心室肥厚大缺損者表現(xiàn)為右心室肥厚及右束支傳導阻滯20精選課件ASD胸部X線片小室缺可無異常征象中等室缺可見肺血增多心影略向左增大21精選課件VSD治療先心病室缺的自然閉合率在21%--63%，5歲以上閉合機會較少。巨大VSD，25-50%嬰兒在1-2歲內(nèi)因肺炎、心力衰竭而死亡，因此，應在嬰兒期手術。內(nèi)科介入治療和外科手術治療兩種方法。22精選課件UCG:缺損大小及部位分流量:Qp/Qs1~1.5-2心臟功能及形態(tài)估測肺A壓23精選課件PDA

動脈導管是胎兒時期連接肺動脈總干與降主動脈的主要渠道。出生后一般在數(shù)月內(nèi)閉塞，如一歲后仍未閉塞，即稱為動脈導管未閉。約占先心病15％女:男約2～3:1

常見類型：●管型●漏斗型●窗型24精選課件病理生理

血液從主動脈進入肺動脈↓肺循環(huán)增多、回至左房、左室血量增多↓左室肥大↓脈壓增大、體循環(huán)血量↓（舒張期主動脈血分流至肺動脈）↓肺動脈高壓（動力型→梗阻型）右室肥大25精選課件臨床表現(xiàn)分流量甚小者：臨床上可無主觀癥狀，突出的體征為胸骨左緣第二肋間及左鎖骨下方可聞及連續(xù)機械樣雜音，可伴有震顫，脈壓可輕度增大中等分流量者：可感覺乏力、勞累后心悸、氣喘胸悶等癥狀聽診聲音同上，有時可在心尖部聞及左室擴大二尖瓣相對關閉不全及狹窄所致的輕度收縮期雜音。分流量大者：常伴有繼發(fā)性嚴重的肺動脈高壓可導致右向作分流，此患者多有青紫，且臨床癥狀嚴重26精選課件輔助檢查1.X-ray:肺血↑,左室左房增大肺A段凸出,主A弓增大2.ECG:左室肥大或伴右室肥大心肌勞損3.UCG:導管的大小、分流量，腔室大小，心肌肥厚4.心導管檢查及血管造影.27精選課件PDA左室肥厚28精選課件29精選課件法洛四聯(lián)癥法洛四聯(lián)癥是聯(lián)合的先天性血管畸形約占先天性心臟病的10%，先天性心臟病，包括四種畸形：也可為肺動脈瓣狹窄室間隔缺損主動脈騎跨右心室肥大：繼發(fā)性改變?nèi)绻侔榘l(fā)房間隔缺損則稱法落五聯(lián)征

30精選課件二、病理生理

由于室間隔缺損較大，左右心室壓力相等，相當于一個心室向體循環(huán)和肺循環(huán)同時供血，右室壓力增高，但由于肺動脈狹窄，右室的血流大部分經(jīng)騎跨的主動脈進入圖循環(huán)，是血氧飽和度降低，出現(xiàn)青紫和紅細胞增多癥31精選課件三.臨床表現(xiàn)癥狀①青紫:甲床、唇、結(jié)膜②蹲踞:活動時主動下蹲③缺氧發(fā)作:肺A漏斗部肌肉痙攣④其他:氣促,乏力,頭昏,頭痛等32精選課件體征①生長發(fā)育落后、紫紺②杵狀指（趾）:③心臟征:●望:心前稍隆起●觸:抬舉樣搏動,可及震顫●叩:向左擴大●聽:雜音,P233精選課件五.輔助檢查1.X線檢查:肺血↓,右室肥大,

肺A段凹陷心尖圓鈍上翹,

“靴形”心2.ECG:電軸右偏,右室肥大3.UCG:主A騎跨程度,右室肥大,室間隔缺損等4.心導管檢查及血管造影.34精選課件TOF正位X線片35精選課件36精選課件

房間隔缺損室間隔缺損動脈導管未閉法洛四聯(lián)癥分類左向右分流右向左分流癥狀一般情況無青紫，某些原因?qū)е路蝿用}高壓，右心壓力超過左心壓力時出現(xiàn)青紫。②肺循環(huán)血量增加，易患肺炎。③體循環(huán)血量減少，發(fā)育落后青紫、蹲踞、暈厥、發(fā)育落后心臟體征雜音部位LSB第2-3肋間LSB第3-4肋間LSB第2肋間LSB第2-4肋間時期收縮期收縮期收縮期收縮期強度Ⅱ-Ⅲ級Ⅱ-Ⅴ級Ⅱ-Ⅳ級Ⅱ-Ⅳ級性質(zhì)柔和吹風樣粗糙吹風樣機器樣噴射樣傳導范圍小范圍廣向頸部傳導范圍廣震顫無有有可有P2亢進，固定分裂亢進亢進減低心電圖ICRBBB,右室大正常，左室大或雙室大左室大，左房可大右室大X線檢查房室增大右房、右室大雙室大，左房可大左室大，左房可大右室大，心尖上翹呈靴形主動脈結(jié)不大不大增大不大肺動脈段凸出凸出凸出凹陷肺野充血充血充血清晰肺門舞蹈有有有無心臟超聲直接征象房間隔回聲中斷室間隔回聲中斷主肺動脈和降主動脈有交通室間隔回聲中斷，主動脈騎跨于室間隔上，RVOT狹窄，右室壁、室間隔肥厚間接征象右房于收縮期可見左房分流過來的五彩相間血流束右室于收縮期可見左室分流過來的五彩相間血流束主肺動脈內(nèi)可見由降主動脈分流過來的五彩相間血流束收縮期見右室向主動脈內(nèi)分流的異常血流束37精選課件

近年來，在國內(nèi)外醫(yī)學領域中新形成了一門學科，即介入性治療學通過特殊的導管及裝置由外周血管插入到所需治療的心血管腔內(nèi)，全部或部分替代外科手術治療優(yōu)點：不開胸、創(chuàng)傷小、痛苦少、住院時間短、不遺留癍痕、且能達到根治的目的介入治療38精選課件常見先心病的介入治療39精選課件40精選課件41精選課件介入治療的病種

房間隔缺損（ASD）封堵術室間隔缺損（VSD）封堵術

封堵術類42精選課件房間隔缺損43精選課件介入治療房間隔缺損

經(jīng)皮房間隔缺損封堵術44精選課件介入治療適應癥房間隔缺損

1通常年齡≥3歲2繼發(fā)孔型ASD直徑≥5mm,伴右心容量負荷增加,≤36mm的左向右分流ASD3缺損邊緣至冠狀靜脈竇,上、下腔靜脈及肺靜脈的距離≥5mm;至房室瓣≥7mm。4房間隔的直徑大于所選用封堵傘左房側(cè)的直徑5不合并必須外科手術的其他心臟畸形。45精選課件隨著ASD介入技術的提高和經(jīng)驗的積累，國內(nèi)專家提出相對適應證年齡＜2歲，但伴有右心室負荷。ASD前緣殘端缺如或不足，但其他邊緣良好。缺損周圍部分殘端不足5mm。特殊類型ASD如多孔型或篩孔型ASD。伴有肺動脈高壓，但QP/QS≥1.5，動脈血氧飽和度≥92％，可試行封堵。房間隔缺損介入治療相對適應證46精選課件介入治療禁忌癥房間隔缺損1.原發(fā)孔型ASD及靜脈竇型ASD

2.心內(nèi)膜炎及出血性疾患

3.封堵器安置處有血栓存在，導管插入處有靜脈血栓形成

4.嚴重肺動脈高壓導致右向左分流。伴有與ASD無關的嚴重心肌疾患或瓣膜疾病5.近1個月內(nèi)患感染性疾病，或感染性疾病未能控制者。6患有出血性疾病，未治愈的胃、十二指腸潰瘍。47精選課件ASD封堵器自膨脹性的雙盤及連接雙盤的腰部三部分48精選課件49精選課件ASD并發(fā)癥殘余分流處理方法1術后出現(xiàn)通過封堵器的微量分流，一般不需要處理，隨著時間的推移，會自行閉合。2因缺損不規(guī)則導致所選封堵器偏小，可考慮更換更大的封堵器。3封堵器覆蓋以外部分發(fā)現(xiàn)束狀的分流，且缺損大于5mm應考慮再植入另1枚封堵器，保證完全封堵；如缺損小于5mm，可不處理。50精選課件ASD并發(fā)癥

血栓栓塞左心房的封堵器表面形成血栓，可引起全身的血栓栓塞，如外周動脈栓塞，視網(wǎng)膜動脈栓塞等。國內(nèi)報道血栓栓塞并發(fā)癥的發(fā)生率較低，術和術后應用肝素及抗血小板藥物抗凝，可減少血栓栓塞并發(fā)癥。對直徑較大ASD，封堵術后6個月內(nèi)應加強超聲隨訪，以便及時發(fā)現(xiàn)封堵器表面血栓。一旦發(fā)現(xiàn)血栓，應加強抗凝治療，如血栓移動度較大，有發(fā)生脫落危險者，應考慮行外科治療51精選課件ASD并發(fā)癥氣體栓塞主要是術中未能排盡封堵器和輸送鞘內(nèi)的氣體所致。臨床表現(xiàn)為突發(fā)胸痛、胸悶，心率減慢，心電圖上ST段明顯抬高，或因栓塞腦血管而出現(xiàn)意識障礙和肢體運動障礙等腦栓塞癥狀。預防氣體栓塞的主要措施是嚴格操作程序，充分排空輸送鞘和封堵器中氣體。一旦出現(xiàn)上述癥狀，應立即吸氧，心率減慢者給予阿托品維持心率，同時給予硝酸甘油防止血管痙攣加重病情，必要時立即穿刺股動脈，將導管置入栓塞發(fā)生處用生理鹽水沖洗。52精選課件ASD并發(fā)癥

穿刺部位血腫和股動靜脈瘺因靜脈壓力低，靜脈穿刺很少引起血腫。發(fā)生血腫可能系同時穿刺了動脈，且術后壓迫止血不當所致。小型血腫可以不用特殊處理，少量的淤血能夠自行吸收；偏大的血腫應立即壓迫穿刺處，防止繼續(xù)出血導致血腫增大，同時擠出淤血。股動靜脈瘺系穿刺針同時穿透股動脈和股靜脈使二者之間形成通道所致，多因穿刺時下肢外展不夠使動靜脈血管不能充分展開或者血管畸引起。形成股動靜脈瘺后，腹股溝處可有包塊，伴疼痛，穿刺區(qū)域或包塊處可聞及連續(xù)性血管樣雜音，瘺口小者可經(jīng)手壓迫或超聲引導按壓修復治療，瘺口大且經(jīng)壓迫法無法治愈時需及時行外科手術修補。53精選課件ASD并發(fā)癥其他的并發(fā)癥心包填塞封堵器移位、脫落心律失常主動脈至右心房和左心房瘺54精選課件室間隔缺損55精選課件外科治療室間隔缺損56精選課件介入治療室間隔缺損

經(jīng)皮室間隔缺損封堵術57精選課件

介入治療適應癥室間隔缺損膜周部VSD：年齡：通?！?歲單純性VSDVSD上緣距主動脈右冠瓣≥2.0mm

無右冠瓣脫入VSD及AI肌部VSD：通?！?mm外科術后殘余分流58精選課件

介入治療禁忌癥室間隔缺損1.活動性心內(nèi)膜炎，心內(nèi)有贅生物，或引起菌血癥的其他感染

2.封堵器安置處有血栓存在，導管插入處有靜脈血栓形成

3.缺損解剖位置不良，封堵器放置后影響主動脈瓣或房室瓣功能

4.重度肺動脈高壓伴雙向分流者59精選課件室間隔缺損介入治療相對適應癥1.直徑小于3mm，無明顯血液動力學異常的小VSD

2.嵴內(nèi)型VSD，缺損靠近主動脈瓣3.感染性心內(nèi)膜炎治愈后3個月，心腔內(nèi)無贅生物。4.VSD上緣距主動脈右冠瓣≤2mm，無主動脈右冠竇脫垂，不合并主動脈瓣返流，或合并輕度主動脈瓣返流5.VSD合并一度房室傳導阻滯或二度Ⅰ型房室傳導阻滯。6VSD合并PDA，PDA有介入治療的適應證。7伴有膨出瘤的多孔型VSD，缺損上緣距離主動脈瓣2mm以上，出口相對集中，封堵器的左心室面可完全覆蓋全部入口。60精選課件建立動靜脈軌道由于肌部VSD多位于室間隔中部或接近心尖，在技術上與膜部VSD封堵術不盡相同。通常建立左股動脈-主動脈-左室-右室-右頸內(nèi)靜脈(或右股靜脈)的軌道。61精選課件將輸送鞘置入左室心尖部62精選課件63精選課件64精選課件介入治療的危險性及并發(fā)癥血管心臟穿孔嚴重心律紊亂、心臟停搏、死亡堵塞材料脫落堵塞重要臟器心臟瓣膜、腱索受損血、氣體栓塞形成填塞后殘余分流、溶血填塞裝置損傷導管打結(jié)、斷裂65精選課件

介入性治療具有許多優(yōu)越性，而且是先心病治療的發(fā)展趨勢，應用前景廣闊。但是一定要嚴格掌握適應證，規(guī)范化治療，嚴謹科學的作風是介入方法成功的保證66精選課件先心病介入術護理措施一般護理：患兒如接受全身麻醉，回室后按全麻護理常規(guī)護理。靜脈穿刺術側(cè)制動4～6h。動脈穿刺拔除管后以彈力繃帶局部加壓包扎，以1kg左右沙袋壓迫穿刺點6h，穿刺側(cè)肢體制動12h。注意觀察穿刺點有無出血或滲血，下肢血供和足背動脈搏動情況67精選課件全麻后的護理：對于術后的護理必選要全面，去枕平臥，頭偏向一側(cè)。床邊常規(guī)備吸引器，有利于及時清除口腔分泌物、嘔吐物，保持呼吸道通暢。吸氧要維持血氧飽和度在95%以上。68精選課件病情觀察

術后觀察股動脈或股靜脈有無滲血、血腫，術側(cè)肢體足背動脈與健側(cè)足背動脈搏動是否一致，術側(cè)肢體皮膚溫度情況。術后重點加強呼吸系統(tǒng)和循環(huán)。術后心電監(jiān)護及血氧飽和度監(jiān)測，嚴密觀察體溫（由于封堵器易損傷心內(nèi)膜以及心房血流緩慢，細菌易滯留，繁殖而引起心內(nèi)膜炎，術后需適當加強抗生素的應用，密切觀察體溫）脈搏、血壓等生命體征，心電監(jiān)護注意有無心動過緩及房室傳導阻滯。術后注意觀察穿刺部位有無滲血，足背動脈搏動情況，69精選課件

術側(cè)肢體護理

對于術側(cè)肢體護理醫(yī)護人員必須具備專業(yè)知識，術側(cè)肢體制動12h，繃帶加壓包扎24h。臥床期間鼓勵患者做術側(cè)肢體足背伸屈活動。并適當?shù)目梢园茨πg側(cè)肢體?；A護理

全麻術于術后4-6h開始進水、進食，飲食種類以高熱量、高蛋白質(zhì)、富含維生素的食物為主12h后可采用特殊體位排便，必須以患者的舒適度為標準。70精選課件并發(fā)癥的觀察及護理皮下血腫股動脈穿刺形成血腫的比例為6％，且易發(fā)在動脈鞘