八大作業(yè)票空白版GB30871-2022版

動火安全作業(yè)票編號：作業(yè)申請單位作業(yè)申請時間年月日時分作業(yè)內(nèi)容動火地點及動火部位動火作業(yè)級別特級□一級□二級□動火方式動火人及證書編號作業(yè)單位作業(yè)負責人氣體取樣分析時間月 日 時 分月 日 時 分月日時分代表性氣體分析結(jié)果/%分析人關(guān)聯(lián)的其他特殊作業(yè)及安全作業(yè)票編號風險辨識結(jié)果動火作業(yè)實施時間自 年 月 日 時 分至 年 月 日時分止序號安全措施是否涉及確認人1動火設備內(nèi)部構(gòu)件清理干凈，蒸汽吹掃或水洗、置換合格，達到動火條件2與動火設備相連接的所有管線已斷開加盲（ 塊未采取水封或僅關(guān)閉閥門的式代替盲板3動火點周圍及附近的孔洞、窨井、地溝、水封設施、污水井等已清除易燃物，并已采取覆蓋、鋪沙等手段進行隔離4油氣罐區(qū)內(nèi)動火點同一防火堤內(nèi)和防火間距內(nèi)的油品儲罐未進行脫水和取樣作業(yè)5高處作業(yè)已采取防火花飛濺措施，作業(yè)人員應佩戴必要的個體防護裝備6在有可燃物構(gòu)件和使用可燃物做防腐內(nèi)襯的設備內(nèi)部動火作業(yè)，已采取防火隔絕措施7乙炔氣瓶直立放置，已采取防傾倒措施并安裝防回火裝置；乙換氣瓶、氧氣瓶與火源間10m5m8現(xiàn)場配備滅火器（）臺，滅火毯（）塊，消防蒸汽帶或消防水帶（ ）9電焊機所處位置已考慮防火防爆要求，且已可靠接地10動火點周圍規(guī)定距離內(nèi)沒有易燃易爆化學品的裝卸、排放、噴漆等可能引起火災爆炸的危險作業(yè)1130m15m10mm清掃作業(yè)12已開展作業(yè)危害分析，制定相應的安全風險管控措施，交叉作業(yè)已明確協(xié)調(diào)人13用于連續(xù)檢測的移動式可燃氣體檢測儀已配備到位14配備的攝錄設備已到位，且防爆級別滿足安全要求15其他相關(guān)特殊作業(yè)已辦理相應安全作業(yè)票，作業(yè)現(xiàn)場四周已設立警戒區(qū)16其他安全措施：編制人：安全交底人接受交底人監(jiān)護人作業(yè)負責人意見簽字： 年月日時分所在單位意見簽字： 年月日時分安全管理部門意見簽字： 年月日時分動火審批人意見簽字： 年月日時分動火前，崗位當班班長驗票情況簽字： 年月日時分完工驗收簽字： 年月日時分受限空間安全作業(yè)票受限空間安全作業(yè)票編號：作業(yè)申請單位作業(yè)申請時間年月日 時分受限空間名稱受限空間內(nèi)原有介質(zhì)名稱作業(yè)內(nèi)容作業(yè)單位作業(yè)負責人作業(yè)人監(jiān)護人關(guān)聯(lián)的其他特殊作業(yè)及安全作業(yè)票編號風險辨識結(jié)果氣體分析分析項目有毒有害氣體名稱可燃氣體名稱氧氣含量（體積分數(shù)）取樣分析時間分析部位分析人合格標準19.5%-21%分析數(shù)據(jù)作業(yè)實施時間自年月日時分至 年月日時分止序號安全措施是否涉及確認人1盛裝過有毒、可燃物料的受限空間，所有與受限空間有聯(lián)系的閥門、管線已加盲板隔離，并落實盲板責任人，未采用水封或關(guān)閉閥門代替盲板2盛裝過有毒、可燃物料的受限空間，設備已經(jīng)過置換、吹掃或蒸煮3設備通風孔已打開進行自然通風，溫度適宜人員作業(yè)；必要時采用強制通4轉(zhuǎn)動設備已切斷電源，電源開關(guān)處已加鎖并懸掛“禁止合閘”標志牌56受限空間進出口通道暢通，無阻礙人員進出的障礙物7盛裝過可燃有毒液體、氣體的受限空間，已分析其中的可燃、有毒有害氣體和氧氣含量，且在安全范圍內(nèi)8存在大量揚塵的設備已停止揚塵9用于連續(xù)檢測的移動式可燃、有毒氣體、氧氣檢測儀已配備到位10作業(yè)人員已佩戴必要的個體防護裝備，清除受限空間內(nèi)存在的危險因素11配作應設防（生（防（ ，盛有腐蝕性介質(zhì)的容器作業(yè)現(xiàn)場已配備應急用沖洗水12受限空間內(nèi)作業(yè)已配備通信設備13受限空間出入口四周已設立警戒區(qū)14其他相關(guān)特殊作業(yè)已辦理相應安全作業(yè)票15其他安全措施：編制人：安全交底人接受交底人作業(yè)負責人意見簽字：年月日時分所在單位意見簽字：年月日時分完工驗收簽字：年月日時分盲板抽堵安全作業(yè)票編號：盲板抽堵安全作業(yè)票編號：申請單位作業(yè)單位作業(yè)類別□堵盲板□抽盲板設備、管道名稱管道參數(shù)盲板參數(shù)實際作業(yè)開始時間介質(zhì)溫度壓力材質(zhì)規(guī)格編號月日時分盲板位置圖（可另附圖）及編號：編制人：年月日作業(yè)負責人作業(yè)人監(jiān)護人關(guān)聯(lián)的其他特殊作業(yè)及安全作業(yè)票編號風險辨識結(jié)果序號安全措施是否涉及確認人1在管道、設備上作業(yè)時，降低系統(tǒng)壓力，作業(yè)點應為常壓或微正壓2在有毒介質(zhì)的管道、設備上作業(yè)時，作業(yè)人員應穿戴適合的個體防護裝備34火災爆炸危險場所的氣體管道，距作業(yè)地點30m內(nèi)無其他動火作業(yè)56介質(zhì)溫度較高、可能造成燙傷的情況下，作業(yè)人員已采取防燙措施7介質(zhì)溫度較低、可能造成人員凍傷情況下，作業(yè)人員已采取防凍傷措施8同一管道上未同時進行兩處及兩處以上的盲板抽堵作業(yè)9其他相關(guān)特殊作業(yè)已辦理相應安全作業(yè)票10作業(yè)現(xiàn)場四周已設警戒區(qū)11其他安全措施：編制人：安全交底人接受交底人作業(yè)負責人意見簽字：年月日時分所在單位意見簽字：年月日時分完工驗收簽字：年月日時分高處安全作業(yè)票編號：高處安全作業(yè)票編號：作業(yè)申請單位作業(yè)申請時間年月日時分作業(yè)地點作業(yè)內(nèi)容作業(yè)高度高處作業(yè)級別作業(yè)單位監(jiān)護人作業(yè)人作業(yè)負責人關(guān)聯(lián)的其他特殊作業(yè)及安全作業(yè)票編號風險辨識結(jié)果作業(yè)實施時間自年月日 時分至年 月日時分止序號安全措施是否涉及確認人1作業(yè)人員身體條件符合要求2作業(yè)人員著裝符合作業(yè)要求34作業(yè)人員攜帶有工具袋及安全繩5現(xiàn)場搭設的腳手架、防護網(wǎng)、圍欄符合安全規(guī)定6垂直分層作業(yè)中間有隔離設施7梯子、繩子符合安全規(guī)定8輕型棚的承重梁、柱能承重作業(yè)過程最大負荷的要求9作業(yè)人員在不承重物處作業(yè)所搭設的承重板穩(wěn)定牢固10采光、夜間作業(yè)照明符合作業(yè)要求1130m以上高處作業(yè)時，作業(yè)人員已配備通信、聯(lián)絡工具12作業(yè)現(xiàn)場四周已設警戒區(qū)13露天作業(yè)，風力滿足作業(yè)安全要求14其他相關(guān)特殊作業(yè)已辦理相應安全作業(yè)票15其他安全措施：編制人：安全交底人接受交底人作業(yè)負責人意見簽字：年月日時分所在單位意見簽字：年月日時分審核部門意見簽字：年月日時分審批部門意見簽字：年月日時分完工驗收簽字：年月日時分吊裝安全作業(yè)票編號：吊裝安全作業(yè)票編號：作業(yè)申請單位作業(yè)單位作業(yè)申請時間年月日時分吊裝地點吊具名稱吊物內(nèi)容吊裝作業(yè)人司索人監(jiān)護人指揮人員吊物質(zhì)量（t）及作業(yè)級別風險辨識結(jié)果作業(yè)實施時間自年月日時分至年月日時分止序號安全措施是否涉及確認人1剛度小、長徑比大、精密貴重，作業(yè)條件特殊的三級吊裝作業(yè)，已編制吊裝作業(yè)方案，已經(jīng)審查批準2管道采取有效防護措施，必要時停車，放空物料，置換后再進行吊裝作業(yè)3作業(yè)人員已按規(guī)定佩戴個體防護裝備4已對起重吊裝設備、鋼絲繩、攬風繩、鏈條、吊鉤等各種機具進行檢查，安全可靠5已明確各自分工、堅守崗位，并統(tǒng)一規(guī)定聯(lián)絡信號6將建筑物、構(gòu)筑物作為錨點，應經(jīng)所屬單位工程管理部門審查核算并批準7吊裝繩索、攬風繩、拖拉繩等不應與帶電線路接觸，并保持安全距離8不應利用管道、管架、電桿、機電設備等作吊裝錨點9吊物捆扎堅固，未見繩打結(jié)、繩不齊現(xiàn)象，棱角吊物已采取襯墊措施10起重機安全裝置靈活好用11吊裝作業(yè)人員持有有效的法定資格證書12地下通信電（光）纜、局域網(wǎng)絡電（光）纜、排水溝的蓋板，承重吊裝機械的負重量已確認，保護措施已落實13起吊物的質(zhì)量（ t）經(jīng)確認，在吊裝機械的承重范圍內(nèi)14在吊裝高度的管線、電纜橋架已做好防護措施15作業(yè)現(xiàn)場圍欄、警戒線、警告牌、夜間警示燈已按要求設置16作業(yè)高度和轉(zhuǎn)臂范圍內(nèi)無架空線路17在爆炸危險場所內(nèi)的作業(yè)，機動車排氣管已裝阻火器18露天作業(yè)，環(huán)境風力滿足作業(yè)安全要求19其他相關(guān)特殊作業(yè)已辦理相應安全作業(yè)票20其他安全措施：編制人：安全交底人接受交底人作業(yè)指揮意見簽字：年月日時分所在單位意見簽字：年月日時分審核部門意見簽字：年月日時分審批部門意見簽字：年月日時分完工驗收簽字：年月日時分臨時用電安全作業(yè)票編號：臨時用電安全作業(yè)票編號：申請單位作業(yè)申請時間年月日時分作業(yè)地點作業(yè)內(nèi)容電源接入點及許可用電功率工作電壓用電設備名稱及額定功率監(jiān)護人用電人作業(yè)人電工證號作業(yè)負責人電工證號關(guān)聯(lián)的其他特殊作業(yè)及安全作業(yè)票編號風險辨識結(jié)果可燃氣體分析（運行的生產(chǎn)裝置、罐區(qū)和具有火災爆炸危險場所）分析時間時 時 分分析點可燃氣體檢測結(jié)果分析人作業(yè)實施時間自年月日 時分至年月日時分止序號安全措施是否涉及確認人1作業(yè)人員持有電工作業(yè)操作證2在防爆場所使用的臨時電源、元器件和線路達到相應的防爆等級要求3上級開關(guān)已斷電、加鎖，并掛安全警示標牌4臨時用電的單相和混用線路要求按照TN-S三相五線制方式接線52.5m，跨越道路高度應不低于5m67臨時用電線路架空進線不應采用裸線8暗管埋設及地下電纜線路敷設時，已備好“走向標志”和“安全標志”等標志樁，0.7m9現(xiàn)場臨時用配電盤、箱配備有防雨措施，并可靠接地10臨時用電設施已裝配漏電保護器，移動工具、手持工具已采取防漏電的安全措施（一機一閘一保護）11用電設備、線路容量、負荷符合要求12其他相關(guān)特殊作業(yè)已辦理相應安全作業(yè)票13作業(yè)場所已進行氣體檢測且符合作業(yè)安全要求14其他安全措施：編制人：安全交底人接受交底人作業(yè)負責人意見簽字：年月日時分用電單位意見簽字：年月日時分配送電單位意見簽字：年月日時分完工驗收簽字：年月日時分動土安全作業(yè)票編號：動土安全作業(yè)票編號：申請單位作業(yè)申請時間年月日時作業(yè)單位作業(yè)地點作業(yè)監(jiān)護人作業(yè)負責人關(guān)聯(lián)的其他特殊作業(yè)及安全作業(yè)票編號作業(yè)范圍、內(nèi)容、方式（包括深度、面積，并附簡圖）:簽字：年月日時分風險辨識結(jié)果作業(yè)實施時間自 年 月 日時分至年月日時分止序號安全措施是否涉及確認人1地下電力電纜、通信電（光）纜、局域網(wǎng)絡電（光）纜已確認，保護措施已落實2地下供排水、消防管線、工藝管線已確認，保護措施已落實3已按作業(yè)方案圖劃線和立樁4作業(yè)現(xiàn)場圍欄、警戒線、警告牌、夜間警示燈已按要求設置5已進行放坡處理和固壁支撐6道路施工作業(yè)已報：交通、消防、安全監(jiān)督部門、應急中心7現(xiàn)場夜間有充足照明：A.36V、24V、12VB.36V、24V、12V型燈8作業(yè)人員配備有必要的個人防護裝備91.210其他相關(guān)特殊作業(yè)已辦理相應安全作業(yè)票11其他安全措施：編制人：安全交底人接受交底人作業(yè)負責人意見簽字：年月日時分所在單位意見簽字：年月日時分有關(guān)水、電、汽、工藝、設備、消防、安全等部門會簽意見簽字：年月日時分審批部門意見簽字：年月日時分完工驗收簽字：年月日時分斷路安全作業(yè)票編號：申請單位作業(yè)單位作業(yè)負責人（部門）監(jiān)護人斷路原因關(guān)聯(lián)的其他特殊作業(yè)及安全作業(yè)票編號斷路地段示意圖（可另附圖）及相關(guān)說明：簽字：年月日時分風險辨識