老年高血壓及藥物治療（老年安全用藥）

老年高血壓及藥物治療重點(diǎn)難點(diǎn)KEYANDDIFFICULTPOINTS高血壓藥物治療原則和藥物治療方法。高血壓病因。掌握高血壓的臨床表現(xiàn)和常用治療藥物。熟悉了解一.概述60歲以上，收縮壓＞160和（或）舒張壓大于95mmHg為主要臨床表現(xiàn)伴有或不伴有多種心血管危險(xiǎn)因素的綜合征。病程長、單純收縮壓升高為主、脈壓增大、血壓波動(dòng)大、對β受體敏感性低。1.老年高血壓定義2.特點(diǎn)一.概述3.高血壓危害Highbloodpressure二.老年高血壓的治療一.非藥物治療每日飲酒量不應(yīng)超過25~50g乙醇。戒煙限酒

低鹽飲食

減少鈉鹽攝入，每日食鹽量不超過6g。適度運(yùn)動(dòng)體重減輕10kg，收縮壓下降5-20mmHg。長期精神壓力和心情抑郁是高血壓等慢性疾病的重要原因之一。精神樂觀睡眠差者夜間血壓高使全身得不到充分休息，靶器官易受損。關(guān)注睡眠對于老年人的生活方式干預(yù)，仍需采取個(gè)體化的原則，并密切隨訪二.老年高血壓的治療二.藥物治療終身或長期用藥：初始治療時(shí)通常應(yīng)采用較小的有效治療量。小劑量開始優(yōu)選長效制劑聯(lián)合應(yīng)用2種或2種以上作用機(jī)制不同的降壓藥。聯(lián)合用藥根據(jù)患者的具體情況制定適宜的個(gè)體化降壓方案。個(gè)體化治療盡可能使用長效制劑或緩釋劑，平穩(wěn)降壓保護(hù)靶器官。1.用藥原則：利尿藥腎素血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥（ACEI）AT1受體阻斷藥（ARB）鈣通道阻滯藥（CCB）β受體拮抗藥其他二線藥二.老年高血壓的治療2.治療藥物分類：思維導(dǎo)圖降壓藥β受體阻斷藥其他類可樂定臨床應(yīng)用不良反應(yīng)和注意事項(xiàng)利尿藥代表藥：卡托普利病態(tài)竇房結(jié)綜合征、房室傳導(dǎo)阻滯、支氣管哮喘、肺心病等患者禁用較ACEI藥少痛風(fēng)患者禁用噻嗪類利尿劑，長期大劑量應(yīng)用利尿劑單藥治療時(shí)還需注意其導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂、糖代謝異常頭痛、頭昏、面部潮紅、踝部水腫、心悸、便秘常用藥：氫氯噻嗪、吲達(dá)帕胺常用藥：硝苯地平、氨氯地平、非洛地平鈣通道阻滯藥ACEI血管緊張素Ⅱ受體阻斷藥注意事項(xiàng)常用藥：普萘洛爾、比索洛爾、美托洛爾注意事項(xiàng)不良反應(yīng)常用藥：卡托普利、依那普利、福辛普利常用藥：氯沙坦、纈沙坦不良反應(yīng)硝普鈉護(hù)理要點(diǎn)提示

思維導(dǎo)圖卡托普利（captopril）不良反應(yīng)和注意事項(xiàng)護(hù)理要點(diǎn)提示1.用藥前后監(jiān)測血壓、血鉀

2.用藥期間如發(fā)生不能耐受的刺激性干咳，及時(shí)換藥臨床應(yīng)用刺激性干咳較常見

，常在用藥后1周至6個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)高血鉀

輕、中、重度高血壓，特別適用于合并糖尿病、心力衰竭、心室重構(gòu)、急性心肌梗死的高血壓患者低血壓

首次用量過大可發(fā)生低血壓，宜從小劑量開始試用妊娠期禁用；雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄者禁用腎功能不全及合用保鉀利尿藥、β受體阻斷藥、非甾體抗炎藥時(shí)易發(fā)生二.老年高血壓的治療個(gè)體化逐步、平緩降壓防直立性低血壓禁用影響老人認(rèn)知3.老年高血壓用藥注意事項(xiàng)1）無并發(fā)癥患者4.治療藥物選擇單獨(dú)或者聯(lián)合使用噻嗪類利尿藥、β受體拮抗藥、CCB、ACEI和ARB，治療應(yīng)從小劑量開始，逐步遞增。當(dāng)足量的單藥治療不能使血壓達(dá)標(biāo)時(shí)，須加用另外一種降壓藥。常用方案：利尿藥與β受體拮抗藥、利尿藥與ACEI或ARB、CCB與利尿藥或ACEI或ARB。三種抗高血壓藥聯(lián)合的方案必須包含利尿藥。老年高血壓患者藥物聯(lián)合治療，宜選用RAAS抑制藥（ARB沙坦類/ACEI普利類）與長效CCB（地平類）或利尿藥聯(lián)合二.老年高血壓的治療2）有并發(fā)癥患者心力衰竭：推薦使用ACEI和β受體拮抗藥。糖尿病高血壓：噻嗪類利尿藥、β受體拮抗藥、ACEI、ARB、CCB。慢性腎臟疾病：ACEI、ARB有利于控制腎病的進(jìn)展。腦血管?。篈CEI和噻嗪類利尿藥聯(lián)合應(yīng)用可降低腦卒中復(fù)發(fā)率。高血壓急癥：硝普鈉。高血壓伴左心室肥厚：ACEI，其次為CCB和β受體拮抗藥。對伴有冠心病者，宜選用具有抗心絞痛作用的β受體拮抗藥和CCB。對胰島素抵抗者，宜選用ACEI。二.老年高血壓的治療二.老年高血壓的治療5.潛在不適當(dāng)用藥（1）血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥

（2）血管緊張素Ⅱ受體拮抗藥（3）利尿藥（4）α1受體拮抗藥常見不良反應(yīng)有持續(xù)性干咳（婦女和老年人更易發(fā)生）、低血壓（特別是使用利尿藥者）、皮疹等。不良反應(yīng)與ACEI相似，但不發(fā)生咳嗽并很少引起血管神經(jīng)性水腫、味覺異常和肝功能損害；可發(fā)生高鉀血癥、腎損害和低血壓。噻嗪類和高效能利尿藥可引起低血鉀、血尿酸升高，長期應(yīng)用者應(yīng)適量補(bǔ)鉀（1～3g/d）。痛風(fēng)是噻嗪類利尿藥的禁忌癥。主要不良反應(yīng)是首劑現(xiàn)象，表現(xiàn)為嚴(yán)重的直立性低血壓、眩暈、暈厥、心悸等。老年高血壓及藥物治療C本講主要內(nèi)容BAACEIARBβ受體阻斷藥鈣拮抗藥DE利尿藥硝普鈉一、利尿藥1.氫氯噻嗪

Hydrochlorothiazide。中效利尿藥適應(yīng)癥：不良反應(yīng)注意事項(xiàng)水腫性疾病，高血壓，腎結(jié)石。低血鉀、高血糖、高尿酸。糖尿病、高尿酸血癥或痛風(fēng)、高鈣血癥慎用(1)非甾體消炎鎮(zhèn)痛藥尤其是吲哚美辛，能降低本藥的利尿作用，可能導(dǎo)致急性腎衰竭；與擬交感胺類藥物合用，利尿作用減弱。與治療量的多巴胺合用利尿作用加強(qiáng)。(2)考來烯胺(消膽胺)能減少胃腸道對本藥的吸收，故應(yīng)在口服考來烯胺1小時(shí)或4小時(shí)后服用本藥(3)使抗凝血藥作用減弱，主要是由于利尿后機(jī)體血漿容量下降，血中凝血因子水平升高，加上利尿使肝臟血液供應(yīng)改善，合成凝血因子增多。(4)與強(qiáng)心苷類、胺碘酮等合用可導(dǎo)致嚴(yán)重的低鉀血癥，增加強(qiáng)心苷類、胺碘酮等的毒性。一、利尿藥藥物配伍與相互作用氫氯噻嗪

Hydrochlorothiazide(5)因本藥可升高血糖，故合用時(shí)應(yīng)注意調(diào)整降糖藥的劑量。(6)與碳酸氫鈉合用，發(fā)生低氯性堿中毒機(jī)會(huì)增加。(7)與抗痛風(fēng)藥合用時(shí)，后者應(yīng)調(diào)整劑量(8)與β受體拮抗藥合用時(shí)，可使其升高血脂、血尿酸和血糖的作用增強(qiáng)。一、利尿藥氫氯噻嗪

Hydrochlorothiazide藥物配伍與相互作用一、利尿藥氫氯噻嗪

Hydrochlorothiazide用藥須知01老年人應(yīng)用本類藥物較易發(fā)生低血壓、電解質(zhì)紊亂和腎功能損害。02用藥期間應(yīng)定期檢查血電解質(zhì)、血糖、血尿酸、血肌酐、尿素氮和血壓。03應(yīng)從最小有效劑量開始用藥，以減少不良反應(yīng)，減少反射性腎素和醛固酮分泌。04低鉀血癥者,應(yīng)酌情補(bǔ)鉀或與補(bǔ)鉀利尿藥合用。05每日用藥一次時(shí)，應(yīng)在早晨用藥，以免夜間排尿次數(shù)增多。間歇用藥(非每日用藥)能減少電解質(zhì)紊亂發(fā)生的機(jī)會(huì)。06用藥期間如出現(xiàn)口干、乏力、嗜睡、肌痛、腱反射消失等電解質(zhì)紊亂，應(yīng)及時(shí)減量或停藥。一、利尿藥2.呋塞米速尿高效利尿藥適應(yīng)癥：安全用藥須知：腎毒性、耳毒性充血性心力衰竭，預(yù)防急性腎衰竭，高血壓危象。腎毒性：不可與兩性霉素B、頭孢菌素（1、2代）、氨基糖苷類合用氨基糖苷類、依他尼酸等耳毒性：一、利尿藥3.螺內(nèi)酯安體舒通，弱效利尿藥適應(yīng)癥：水腫性疾病，高血壓。安全用藥須知：1高血鉀，常與中高效利尿藥（排鉀）合用。2起效慢，首日劑量可增加至至常規(guī)劑量的2-3倍，先于其他利尿藥2-3日服用，停藥時(shí)，先于其他利尿藥2-3日停藥。3長期服用，男性乳房發(fā)育，女性聲音變粗，毛發(fā)增多鈣通道阻滯藥地平類，如硝苯地平維拉帕米，地爾硫卓二氫吡啶類：非二氫吡啶類：二、鈣通道阻滯藥二、鈣通道阻滯藥第一代：硝苯地平適應(yīng)癥：高血壓，冠心病，心絞痛。安全用藥須知：1緩控釋制劑不可掰開服用2常見面部潮紅，頭暈，頭痛，故而影響駕駛。3老年人應(yīng)從小劑量開始，不推薦速釋制劑4靜脈給藥應(yīng)閉光5與蛋白結(jié)合率高的藥物：雙香豆素，洋地黃、苯妥英鈉、奎尼丁、華法林合用時(shí)，影響這些藥的游離濃度二、鈣通道阻滯藥第三代：氨氯地平絡(luò)活喜

常用適應(yīng)癥：高血壓，心絞痛。安全用藥須知：1、初始劑量5mg，一日1次，最大劑量為10mg，老人宜從小劑量開始。2、常見面部潮紅，頭暈，頭痛，故而影響駕駛，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)有致畸性。3、罕見齒齦增生，停藥后1-21周癥狀和增生可有改善。4、非甾體抗炎藥（尤其吲哚美辛）與本品合用可減弱降壓作用。三、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥（ACEI）卡托普利

常用適應(yīng)癥：高血壓，心力衰竭。安全用藥須知：1、初始劑量12.5mg，一日2-3次，老人宜從小劑量開始。2、常見刺激性干咳（不能耐受，換用纈沙坦），味覺遲鈍，心動(dòng)過速。3、食物可使本品吸收減少30%-40%，宜在餐前1小時(shí)服藥。4、可能會(huì)導(dǎo)致高鉀血癥。四、血管緊張素轉(zhuǎn)Ⅱ受體拮抗藥（ARB）纈沙坦常用適應(yīng)癥：

輕中度原發(fā)性高血壓。安全用藥須知：1、初始劑量80mg，一日1次。2、服用普利類不能耐受咳嗽者，換用纈沙坦。3、肝功能不全需要調(diào)整劑量，腎功能不全不需要調(diào)整劑量。4、可能會(huì)導(dǎo)致高鉀血癥，與保鉀利尿藥合用使血鉀升高。五、β受體阻斷劑普萘洛爾適應(yīng)癥：高血壓，心絞痛，快速室上性心律失常，心梗，偏頭痛。安全用藥須知：1、不良反應(yīng)：眩暈，神志模糊（尤其老年人）。2、乙醇減緩普萘洛爾的吸收率，西咪替丁減少本品經(jīng)肝代謝。3、個(gè)體化差異大，用量必須個(gè)體化，首次使