居民電子健康檔案首頁基本內(nèi)容（試行）

1居民電子健康檔案首頁基本內(nèi)容國家衛(wèi)生健康委辦公廳國家中醫(yī)藥局綜合司2一、引言居民健康檔案是基本公共衛(wèi)生服務(wù)面向城鄉(xiāng)居民提供的一項基本服務(wù)內(nèi)容，在為居民提供全生命周期健康管理服務(wù)中發(fā)揮著基礎(chǔ)性載體作用?！毒用耠娮咏】禉n案首頁基本內(nèi)容（試行）》按照“最小夠用”原則，基于標準統(tǒng)一、分級管理、自動采集、跨域互聯(lián)的技術(shù)要求，對居民電子健康檔案首頁的基本概念、基本內(nèi)容和信息來源提出了明確規(guī)二、基本概念居民健康檔案是居民各類健康服務(wù)過程的規(guī)范、科學(xué)記錄，貫穿整個生命過程，是滿足居民自我保健和健康管理、健康決策需要的基礎(chǔ)信息資源。居民電子健康檔案指電子化的居民健康檔案，是關(guān)于居民個人健康狀況的信息資源庫。該信息資源庫以計算機可處理的形式存在，由居民本人授權(quán)使用。居民電子健康檔案首頁是將居民電子健康檔案中的重點健康信息依據(jù)統(tǒng)一標準動態(tài)提取形成的檔案概要，是居民電子健康檔案的主數(shù)據(jù)和主索引，是居民電子健康檔案跨區(qū)域互通共享和規(guī)范查詢的基本要求與基礎(chǔ)支撐。三、基本內(nèi)容-2011城鄉(xiāng)居民健康檔案基本數(shù)據(jù)集》有關(guān)要求，居民電子健康檔案首頁的基本內(nèi)容由個人健康標識、個人基本健康信息、衛(wèi)生健康服務(wù)活動記錄等信息構(gòu)成。參考表單附后。3（一）個人健康標識個人健康標識是按照統(tǒng)一技術(shù)標準和業(yè)務(wù)規(guī)則在各相關(guān)業(yè)務(wù)應(yīng)用系統(tǒng)（如慢病管理、婦幼保健等）中生成的原生客觀標簽，可自動推送到居民電子健康檔案首頁，具有動態(tài)更新、不可隨意更改及可追溯等特點。包括但不限于婦幼人群、老年人群、慢病或重點疾病、法定傳染病、體重狀況及血型等標識類型，主要用于支持醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)快速、精準識別重點健康管理對象，精細化開展有關(guān)醫(yī)療健康服務(wù)。（二）個人基本健康信息主要包括人口學(xué)信息、社會經(jīng)濟學(xué)信息、緊急聯(lián)系人信息、建檔信息、家庭醫(yī)生簽約信息、基礎(chǔ)健康信息、醫(yī)療費用支付方式等內(nèi)容。個人基本健康信息反映了個人固有特征，內(nèi)容相對穩(wěn)定、客觀性強。（三）衛(wèi)生健康服務(wù)活動記錄衛(wèi)生健康服務(wù)活動記錄是指居民個人因疾病或健康問題所接受的相關(guān)衛(wèi)生健康服務(wù)活動基本情況的簡要記錄，通過時序排列，能夠直觀反映居民個人的健康和疾病問題以及所接受的針對性衛(wèi)生健康服務(wù)或干預(yù)措施的基本情況。主要包括服務(wù)時間、服務(wù)機構(gòu)、服務(wù)類型、主要健康和疾病問題、醫(yī)學(xué)報告、服務(wù)費用等內(nèi)容。四、信息來源居民電子健康檔案的信息內(nèi)容主要來源于各類衛(wèi)生健康服務(wù)記錄。居民電子健康檔案首頁及檔案全量信息的收集4應(yīng)融入到醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的日常服務(wù)過程中，實時產(chǎn)生、主動抓取，依托區(qū)域全民健康信息平臺實現(xiàn)相關(guān)衛(wèi)生健康服務(wù)業(yè)務(wù)系統(tǒng)與電子健康檔案首頁管理平臺間的動態(tài)數(shù)據(jù)交換和共享利用，減輕基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)工作負擔。5居民電子健康檔案首頁（參考表單）健康檔案管理狀態(tài)：□在管□失訪□死亡健康檔案編號：□□□□□□□□□□□□□□□□□個人健康標識□0-6歲兒童□65歲及以上老年人□孕產(chǎn)婦：□低風(fēng)險□一般風(fēng)險□較高風(fēng)險□高風(fēng)險□高血壓□2型糖尿病□腦卒中□冠心病□腦血管病后遺癥□慢性阻塞性肺疾病□哮喘□尿毒癥□惡性腫瘤□嚴重精神障礙□地方病□職業(yè)病□失能□失智□先天畸形□肺結(jié)核□肝炎□其他法定傳染病體重狀況ABO血型RH血型姓名出生日期□□□□年□□月□□日證件類型證件號碼工作單位/學(xué)校籍貫□漢族□少數(shù)民族檔案管理機構(gòu)名稱檔案管理機構(gòu)電話家庭醫(yī)生簽約家庭醫(yī)生姓名家庭醫(yī)生電話本人電話緊急聯(lián)系人①姓名與本人關(guān)系電話②姓名與本人關(guān)系電話常住類型□戶籍戶籍地址□非戶籍常住地址文化程度□研究生□大學(xué)本科□大學(xué)?？坪蛯？茖W(xué)校□中等專業(yè)學(xué)?！跫脊W(xué)校□高中□初中□小學(xué)□文盲或半文盲□不詳職業(yè)□黨的機關(guān)、國家機關(guān)、群眾團體和社會組織、企事業(yè)單位負責人□專業(yè)技術(shù)人員□辦事人員和有關(guān)人員□社會生產(chǎn)服務(wù)和生活服務(wù)人員□農(nóng)、林、牧、漁業(yè)生產(chǎn)及輔助人員□生產(chǎn)制造及有關(guān)人員□軍隊人員□不便分類的其他從業(yè)人員□無職業(yè)□學(xué)生婚姻狀況□未婚□已婚□喪偶□離婚□未說明的婚姻狀況□城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險□城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險□醫(yī)療救助□商業(yè)醫(yī)療保險□公費□自費個人健康服務(wù)憑證過敏史暴露史家族史遺傳病史□無□有：疾病名稱殘疾情況□無殘疾□視力殘疾□聽力殘疾□言語殘疾□肢體殘疾□智力殘疾□精神殘疾□其他殘疾6衛(wèi)生健康服務(wù)活動記錄（接續(xù)頁）衛(wèi)生健康服務(wù)活動記錄服務(wù)時間服務(wù)機構(gòu)服務(wù)類型主要健康和疾病問題醫(yī)學(xué)報告服務(wù)費用………………7填表說明：1.本表用于建立居民電子健康檔案首頁時填寫或從已有系統(tǒng)中提取生成，并在與健康檔案管理狀態(tài)對應(yīng)的“□”內(nèi)標識（用“√”或顏色填充等，下同）。如果居民的個人信息有所變動，可在原條目處修改。2.個人健康標識：一般由居民電子健康檔案首頁管理平臺聯(lián)接各相關(guān)業(yè)務(wù)應(yīng)用系統(tǒng)（如電子病歷、慢病管理、婦幼保健等）自動提取形成。其中，孕產(chǎn)婦妊娠風(fēng)險按照國家關(guān)于加強母嬰安全保障相關(guān)工作規(guī)范評估和對應(yīng)標識；體重狀況按照成人、兒童、孕產(chǎn)婦等人群體重相關(guān)行業(yè)標準判定和對應(yīng)標識。3.出生日期：根據(jù)身份證件上的出生日期，按照年（44.身份證件：可選填居民身份證、居民戶口簿、護照、軍官證、駕駛證、港澳居民來往內(nèi)地通行證、臺灣居民來往大陸通行證、港澳居民居住證、臺灣居民居住證及其他法定有效身份證件，并填寫相應(yīng)證件號碼。5.工作單位/學(xué)校：根據(jù)居民實際工作情況填寫。如果為學(xué)生，此項應(yīng)填寫學(xué)校名稱。6.民族：少數(shù)民族應(yīng)選填具體民族名稱，如蒙古族、回族等。7.檔案管理機構(gòu)信息：根據(jù)居民在常住地址的建檔情況填寫檔案管理機構(gòu)名稱與電話。88.家庭醫(yī)生信息：根據(jù)居民實際簽約情況填寫此項，如9.緊急聯(lián)系人信息：填寫與建檔對象關(guān)系緊密的親友姓名、與本人關(guān)系、電話。10.常住類型：在與常住類型對應(yīng)的“□”內(nèi)標識，如11.文化程度：指截至建檔時間，本人接受國內(nèi)外教育所取得的最高文化程度或現(xiàn)有水平所相當?shù)奈幕潭取?2.醫(yī)療費用支付方式：可以多選，如有其他醫(yī)療保障信息，請在其他欄注明。13.個人健康服務(wù)憑證：憑證類型包括出生醫(yī)學(xué)證明、健康證、殘疾證、電子健康卡、醫(yī)保電子憑證、社會保障卡等，應(yīng)列出個人健康服務(wù)憑證的憑證類型、憑證簽發(fā)機構(gòu)、憑證簽發(fā)時間和憑證有效期。14.過敏史：有則在對應(yīng)的“□”內(nèi)標識，并填寫過敏物質(zhì)?？梢远噙x。16.既往史：（1）疾?。禾顚懍F(xiàn)在和過去曾經(jīng)患過的某種疾病，包括建檔時還未治愈的慢性病或某些反復(fù)發(fā)作的疾病，并寫明確診時間。對于明確診斷的疾病都應(yīng)以醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的正式診斷結(jié)果為依據(jù)。（2）手術(shù)：填寫曾經(jīng)接受過的手術(shù)治療。如有，應(yīng)填9寫具體手術(shù)名稱和手術(shù)時間。（3）外傷：填寫曾經(jīng)發(fā)生的后果比較嚴重的外傷經(jīng)歷。如有，應(yīng)填寫具體外傷名稱和發(fā)生時間。（4）輸血：填寫曾經(jīng)接受過的輸血情況。如有，應(yīng)填寫具體輸血原因和發(fā)生時間。17.預(yù)防接種史：有則在對應(yīng)的“□”內(nèi)標識，并選填具體疫苗名稱和接種時間。18.家族史：指近親屬（父親、母親、兄弟姐妹、子女）中是否患過所列出的慢病或重點疾病，參照個人健康標識中的慢病/重點疾病選項。19.遺傳病史：有則在對應(yīng)的“□”內(nèi)標識，并選填具體疾病名稱。20.殘疾情況：在與殘疾情況對應(yīng)的“□”內(nèi)標識，如有其他未列出的殘疾情況，請在其他欄注明?？梢远噙x。21.衛(wèi)生健康服務(wù)活動記錄：（1）服務(wù)時間：衛(wèi)生服務(wù)的業(yè)務(wù)發(fā)生時間，如門診就診時間、入院時間、高血壓隨訪時間等。綜合醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、民族醫(yī)醫(yī)院、?？漆t(yī)院、康復(fù)醫(yī)院；2）婦幼保健院、婦幼保健計劃生育服務(wù)中心；3）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站；4）中心衛(wèi)生院、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院、街道衛(wèi)生院；5）療養(yǎng)院；6）綜合門診部、?？崎T診部、中醫(yī)門診部、中西醫(yī)結(jié)合門診部、民族醫(yī)門診部；7）診所、中醫(yī)診所、中醫(yī)（綜合）診所、中西醫(yī)結(jié)合診所、民族醫(yī)診所、衛(wèi)生所、醫(yī)務(wù)室、衛(wèi)生保健所、衛(wèi)生站；8）村衛(wèi)生室（所9）急救中心、急救站；10）臨床檢驗中心；11）?？萍膊》乐卧骸？萍膊》乐嗡？萍膊》乐握荆?2）護理院、護理站；13）醫(yī)學(xué)檢驗實驗室、病理診斷中心、醫(yī)學(xué)影像診斷中心、血液透析中心、安寧療護中心；14）其他診療機構(gòu)。（3）服務(wù)類型：該次衛(wèi)生服務(wù)所屬業(yè)務(wù)類型，如居民健康檔案管理服務(wù)、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、兒童保健、婦女保健、疾病控制、疾病管理、醫(yī)療服務(wù)、中醫(yī)藥服務(wù)