醫(yī)保掌上辦服務(wù)規(guī)范

DB3311/T124—2020

醫(yī)保掌上辦服務(wù)規(guī)范

1范圍

本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了醫(yī)保掌上辦的服務(wù)功能模塊、事項(xiàng)管理、事項(xiàng)辦理和評價(jià)與改進(jìn)。

本標(biāo)準(zhǔn)適用于通過浙江政務(wù)服務(wù)手機(jī)軟件（以下簡稱“浙里辦”APP）提供的醫(yī)保事項(xiàng)辦事服務(wù)。

2規(guī)范性引用文件

下列文件對于本文件的應(yīng)用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，僅注日期的版本適用于本文件。

凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本文件。

DB33/T2036.3政務(wù)辦事“最多跑一次”工作規(guī)范第3部分：政務(wù)服務(wù)網(wǎng)電子文件歸檔數(shù)據(jù)規(guī)范

3服務(wù)功能模塊

3.1功能要求

3.1.1依托“浙里辦”APP，提供適合主流智能手機(jī)等移動操作系統(tǒng)的醫(yī)保事項(xiàng)掌上辦服務(wù)。

3.1.2采信“浙里辦”APP的用戶認(rèn)證信息，對接醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)辦理系統(tǒng)，提供自助辦理或推

送給工作人員辦理。

3.1.3具有辦事指南查詢和事項(xiàng)搜索功能，并提供辦事須知。

3.1.4提供辦事進(jìn)度查詢和辦理結(jié)果的短信通知、查詢、自助下載等服務(wù)。

3.2數(shù)據(jù)共享

3.2.1入駐“浙里辦”APP的事項(xiàng)，應(yīng)通過醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)辦理系統(tǒng)，與政務(wù)大數(shù)據(jù)共享平臺進(jìn)

行交互，實(shí)現(xiàn)證照數(shù)據(jù)共享交換。

3.2.2用戶需提報(bào)的辦事信息或材料，在政務(wù)大數(shù)據(jù)共享平臺已歸集存檔且有效的，直接核驗(yàn)通過。

3.3信息安全

3.3.1醫(yī)保掌上辦的辦事事項(xiàng)數(shù)據(jù)由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理，歸檔數(shù)據(jù)應(yīng)符合DB33/T2036.3的要求。

3.3.2醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)協(xié)同數(shù)據(jù)信息運(yùn)維機(jī)構(gòu)保障信息安全，保持經(jīng)辦業(yè)務(wù)平臺穩(wěn)定運(yùn)行。

3.3.3醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其數(shù)據(jù)信息運(yùn)維機(jī)構(gòu)應(yīng)保證用戶和當(dāng)事人的隱私安全。

4事項(xiàng)管理

4.1事項(xiàng)梳理

4.1.1根據(jù)醫(yī)保入庫事項(xiàng)開展事項(xiàng)梳理工作，梳理內(nèi)容包含但不限于：

——事項(xiàng)名稱（含通俗名稱）：事項(xiàng)名稱參考附錄A；

——事項(xiàng)類型：分為智能辦理事項(xiàng)、人工核辦事項(xiàng)和查詢服務(wù)三類；

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——適用對象；

——事項(xiàng)辦理業(yè)務(wù)流程；

——所需要提供的材料；

——辦理結(jié)果材料；

——審批表單等。

4.1.2根據(jù)事項(xiàng)梳理結(jié)果編制辦事指南，辦事指南的內(nèi)容應(yīng)包含但不限于：

——適用范圍：包含涉及的內(nèi)容和適用對象；

——事項(xiàng)類型；

——辦事依據(jù)；

——受理機(jī)構(gòu)、決定機(jī)構(gòu)、數(shù)量限制；

——申請條件、禁止性要求；

——申請材料目錄；

——申請接收：包含申請方式、聯(lián)系電話、辦公地址、傳真、網(wǎng)址等；

——辦理基本流程、辦理方式、辦結(jié)時限；

——收費(fèi)依據(jù)及標(biāo)準(zhǔn)；

——辦理結(jié)果、結(jié)果送達(dá)；

——相對人權(quán)利和義務(wù)；

——咨詢途徑、監(jiān)督投訴渠道；

——辦公地址和時間；

——辦理進(jìn)程和結(jié)果公開查詢；

——相關(guān)申請材料示范文本、常見錯誤示例、常見問題解答等。

4.2事項(xiàng)接入

4.2.1醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)事項(xiàng)梳理結(jié)果，按“浙里辦”APP平臺入駐規(guī)則，開展事項(xiàng)辦理流程、辦

理頁面設(shè)計(jì)，同步入駐“浙里辦”APP醫(yī)療保障專區(qū)相應(yīng)板塊和“浙里辦”APP的相應(yīng)地區(qū)站點(diǎn)。

4.2.2辦理頁面的設(shè)計(jì)應(yīng)符合下列要求：

——頁面簡潔明了，色調(diào)搭配合理，保持統(tǒng)一風(fēng)格；

——同類欄目和信息的字體、字號、行間距和布局等協(xié)調(diào)統(tǒng)一；

——內(nèi)容易于理解，選項(xiàng)易于操作，信息填報(bào)項(xiàng)目或材料上傳項(xiàng)目有提示；

——設(shè)有溫馨提示或辦事須知。

5事項(xiàng)辦理

5.1辦事申請

5.1.1依托“浙里辦”APP，為已注冊并登陸的用戶，提供下列途徑進(jìn)入具體辦事事項(xiàng)：

——在首頁辦事服務(wù)欄目進(jìn)入部門導(dǎo)航，依次選擇地區(qū)、辦事部門，選擇具體辦事事項(xiàng)；

——在首頁選擇地區(qū)站點(diǎn)進(jìn)入辦事地區(qū)，搜索關(guān)鍵字，然后選擇具體辦事事項(xiàng)。

5.1.2事項(xiàng)申請頁面應(yīng)有辦事須知，信息錄入頁面應(yīng)符合下列要求：

——菜單式選擇項(xiàng)目，設(shè)置滑動菜單供用戶選擇信息；

——輸入信息項(xiàng)目，應(yīng)明示用戶填報(bào)信息的具體要求；

——上傳材料項(xiàng)目，應(yīng)明示相應(yīng)電子文檔或照片的具體要求。

5.1.3在信息填報(bào)結(jié)束時設(shè)置提交功能或設(shè)置單獨(dú)的提交頁面。

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5.1.4需提供紙質(zhì)核驗(yàn)材料的，應(yīng)在相應(yīng)頁面做出提示，并提供下列材料寄送信息：

——寄送材料的具體要求：如材料名稱、數(shù)量、是否原件、時限等；

——寄送收件地址、收件人、聯(lián)系電話。

5.2辦理服務(wù)

5.2.1信息查詢服務(wù)

在用戶提交信息查詢申請后，應(yīng)即時顯示查詢結(jié)果。

5.2.2智能辦理事項(xiàng)

在用戶提交有效申請信息并提交后，應(yīng)智能核驗(yàn)信息，即時出具辦理結(jié)果。

5.2.3人工核辦事項(xiàng)

5.2.3.1在用戶提交后，申請信息應(yīng)即時推送給相應(yīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務(wù)平臺，醫(yī)保業(yè)務(wù)平

臺應(yīng)實(shí)時分配窗口工作人員并發(fā)起提醒。

5.2.3.2窗口工作人員應(yīng)根據(jù)用戶提供的材料，依法依規(guī)進(jìn)行受理審核：

——無須提供紙質(zhì)核驗(yàn)材料的，應(yīng)即時受理；

——需用戶提供紙質(zhì)核驗(yàn)材料的，應(yīng)進(jìn)行預(yù)受理。

5.2.3.3窗口工作人員收到相應(yīng)寄送材料，核對并即時受理，通知用戶，并提供受理結(jié)果查詢。

5.2.3.4窗口工作人員將受理信息或材料流轉(zhuǎn)給后臺，由辦理工作人員依法依規(guī)進(jìn)行辦理審核，在辦

事指南規(guī)定的辦結(jié)時限內(nèi)，做出辦理或不予辦理的決定。

5.2.3.5需要補(bǔ)充材料的，工作人員應(yīng)主動告知需要補(bǔ)齊的材料及補(bǔ)齊時限。

5.2.3.6需要?dú)w還相關(guān)材料的，事項(xiàng)辦理結(jié)束，工作人員應(yīng)將相關(guān)材料回寄用戶或當(dāng)事人。

5.2.3.7書面批文、證照、事項(xiàng)辦理結(jié)果通知文件等，提醒用戶或當(dāng)事人到窗口領(lǐng)取，或由工作人員

郵寄給用戶或當(dāng)事人。

5.2.3.8應(yīng)提供掌上辦事事項(xiàng)的辦理進(jìn)度查詢。

5.3辦理結(jié)果

5.3.1智能辦理事項(xiàng)應(yīng)實(shí)時出具辦理結(jié)果，顯示事項(xiàng)名稱、申請對象、辦理時間等信息。

5.3.2人工核辦事項(xiàng)在做出是否辦理的決定后，應(yīng)將辦理結(jié)果通過短信等方式，通知用戶或當(dāng)事人。

5.3.3應(yīng)提供辦理結(jié)果的自助查詢，宜提供辦理結(jié)果的自助下載。

6評價(jià)與改進(jìn)

6.1評價(jià)方式

可采取自我評價(jià)、用戶評價(jià)、醫(yī)保行政機(jī)構(gòu)考核、第三方評價(jià)或多方評價(jià)相結(jié)合的方式對醫(yī)保掌上

辦服務(wù)進(jìn)行評價(jià)。

6.2評價(jià)內(nèi)容

醫(yī)保掌上辦服務(wù)評價(jià)內(nèi)容包括但不限于：

——醫(yī)保掌上辦事項(xiàng)按時辦結(jié)率；

——醫(yī)保掌上辦投訴及時處理率；

——醫(yī)保掌上辦用戶滿意率。

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6.3評價(jià)結(jié)果

醫(yī)保行政機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)評價(jià)情況，定期公布評價(jià)結(jié)果，并作為效能評價(jià)的重要依據(jù)。

6.4持續(xù)改進(jìn)

醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)評價(jià)結(jié)果及時采取改進(jìn)措施，不斷優(yōu)化醫(yī)保掌上辦服務(wù)流程，改進(jìn)醫(yī)保掌上辦

服務(wù)方式，并對改進(jìn)情況進(jìn)行跟蹤復(fù)查，持續(xù)提升醫(yī)保掌上辦服務(wù)質(zhì)量。

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AA

附錄A

（資料性附錄）

醫(yī)保掌上辦辦事事項(xiàng)

醫(yī)保掌上辦辦事事項(xiàng)參見表A.1。

表A.1醫(yī)保掌上辦辦事事項(xiàng)

序號主項(xiàng)名稱子項(xiàng)名稱辦理方式

1基本醫(yī)療保險(xiǎn)職工參保登記智能辦理

2基本醫(yī)療保險(xiǎn)單位參保登記人工核辦

社會保險(xiǎn)參保登記

3城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保登記智能辦理

4領(lǐng)取基本醫(yī)療保險(xiǎn)就醫(yī)憑證人工核辦

5基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保職工信息變更登記智能辦理

6社會保險(xiǎn)參保信息變更登記基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保單位信息變更登記智能辦理

7城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保信息變更登記智能辦理

8參保對象應(yīng)繳社會保險(xiǎn)費(fèi)核定參保單位和個人應(yīng)繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)核定智能辦理

9參保單位查詢打印社會保險(xiǎn)信息自助查詢

出具社會保險(xiǎn)參保信息證明

10參保人員查詢打印社會保險(xiǎn)信息自助查詢

11基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移人工核辦

基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)

12基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系接續(xù)人工核辦

13基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員異地就醫(yī)備案人工核辦

14基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員特治特藥備案人工核辦

15基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員享受規(guī)定（特殊慢性）病種待遇備案人工核辦

16基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員就醫(yī)管基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員轉(zhuǎn)外就醫(yī)備案智能辦理

17理備案基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員出國（境）帶藥備案智能辦理

18基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員長住外地備案人工核辦

19基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員家庭病床備案人工核辦

20基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員參保人員歷年賬戶家庭共濟(jì)備案智能辦理

21定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理申請登醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理申請登記人工核辦

22記醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店協(xié)議管理申請登記人工核辦

23參保人員視同繳費(fèi)年限核定基本醫(yī)療保險(xiǎn)視同繳費(fèi)年限核定人工核辦

24基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員醫(yī)療費(fèi)用零星報(bào)銷人工核辦

25基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇核準(zhǔn)支付醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用審