醫(yī)療險(xiǎn)產(chǎn)品分類與編碼規(guī)范

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目次

前言......................................................................................III

1范圍.........................................................................................1

2規(guī)范性引用文件...............................................................................1

3術(shù)語(yǔ)和定義...................................................................................1

4產(chǎn)品編碼.....................................................................................1

4.1基本原則................................................................................1

4.2編碼原則................................................................................1

4.3編碼結(jié)構(gòu)................................................................................1

5產(chǎn)品分類.....................................................................................2

5.1產(chǎn)品基本編碼............................................................................2

5.2醫(yī)療險(xiǎn)通用編碼..........................................................................2

5.3醫(yī)療險(xiǎn)擴(kuò)展編碼..........................................................................3

6應(yīng)用場(chǎng)景.....................................................................................4

參考文獻(xiàn)....................................................................................5

附錄A......................................................................................6

I

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前言

本文件按照GB/T1.1—2020《標(biāo)準(zhǔn)化工作導(dǎo)則第1部分：標(biāo)準(zhǔn)化文件的結(jié)構(gòu)和起草規(guī)則》的規(guī)定起

草。

本文件由中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)提出并歸口管理。

本文件起草單位：泰康人壽保險(xiǎn)有限責(zé)任公司、中國(guó)平安保險(xiǎn)(集團(tuán))股份有限公司、中國(guó)人壽保險(xiǎn)股

份有限公司、中國(guó)人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司、中國(guó)人壽財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司、中國(guó)平安人壽保險(xiǎn)股份

有限公司、中國(guó)平安財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司、中華聯(lián)合財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司、中國(guó)太平洋人壽保險(xiǎn)股份

有限公司、新華人壽保險(xiǎn)股份有限公司、中國(guó)銀行保險(xiǎn)信息技術(shù)管理有限公司、太平人壽保險(xiǎn)有限公司、

平安養(yǎng)老保險(xiǎn)股份有限公司、中國(guó)人民健康保險(xiǎn)股份有限公司、太平財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)有限公司、陽(yáng)光人壽保險(xiǎn)股

份有限公司、合眾人壽保險(xiǎn)股份有限公司、英大泰和人壽保險(xiǎn)股份有限公司、平安健康保險(xiǎn)股份有限公

司、平安醫(yī)療健康管理股份有限公司。

本文件主要起草人：萬(wàn)莉慧、張勇、唐芳菲、寧玉光、谷雨、唐建文、張婷、黃飛生、胡賢、居春

光、周飛、魏平、汪志國(guó)、孫鋼、郝良、邵曉軍、高莉、王茜、楊新文、楊勇艇、杜馨巖、張克運(yùn)、曹林

男、梁興志、趙雯雯、王秀梅、孫懿德、姜駿。

II

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醫(yī)療險(xiǎn)產(chǎn)品分類與編碼規(guī)范

1范圍

本文件規(guī)定了醫(yī)療險(xiǎn)產(chǎn)品分類及編碼標(biāo)準(zhǔn)化體系。本文件適用于醫(yī)療險(xiǎn)的產(chǎn)品報(bào)備、業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)共享和

分析等應(yīng)用場(chǎng)景。

2規(guī)范性引用文件

下列文件對(duì)于本文件的應(yīng)用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，僅注日期的版本適用于本文件。

凡是不注明日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本文件。

《健康保險(xiǎn)管理辦法》（中國(guó)銀行保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)令2019年第3號(hào)）

GB/T36687-2018保險(xiǎn)術(shù)語(yǔ)

3術(shù)語(yǔ)和定義

3.1醫(yī)療保險(xiǎn)MedicalInsurance

本辦法所稱醫(yī)療保險(xiǎn)，是指按照保險(xiǎn)合同約定為被保險(xiǎn)人的醫(yī)療、康復(fù)等提供保障的保險(xiǎn)。

4產(chǎn)品編碼

4.1基本原則

編碼原則上，遵循保障利益相關(guān)、空間利用、可操作性、可擴(kuò)展性的原則。

a)保障利益相關(guān)原則

醫(yī)療險(xiǎn)產(chǎn)品分類和編碼設(shè)計(jì)考慮產(chǎn)品保障利益，體現(xiàn)保險(xiǎn)保障內(nèi)容。

b)空間利用原則

屬性相關(guān)，可考慮合并；監(jiān)管既定分類的基礎(chǔ)保障形式，可考慮合并。

c)可操作性

醫(yī)療險(xiǎn)保險(xiǎn)產(chǎn)品的分類維度具有多元性，包括責(zé)任形式、保障期間、續(xù)保方式、保障區(qū)域范圍等，設(shè)

計(jì)的分類和編碼具有可操作性。

d)可擴(kuò)展性

產(chǎn)品編碼維度中的信息可根據(jù)保險(xiǎn)行業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)業(yè)務(wù)經(jīng)營(yíng)情況進(jìn)行擴(kuò)展。

4.2編碼原則

在醫(yī)療險(xiǎn)產(chǎn)品分類與編碼時(shí)，綜合考慮：

a)體現(xiàn)醫(yī)療險(xiǎn)特有屬性：醫(yī)療險(xiǎn)產(chǎn)品分類維度具有多元性，包括保障期間、續(xù)保方式、保險(xiǎn)責(zé)任、

保障區(qū)域范圍、是否含健康管理服務(wù)等，滿足醫(yī)療險(xiǎn)的個(gè)性化特征。

b)未來(lái)擴(kuò)展至其他保險(xiǎn)產(chǎn)品編碼的適用性：除醫(yī)療險(xiǎn)編碼體系外，未來(lái)擴(kuò)展至其他保險(xiǎn)產(chǎn)品編碼時(shí)

的適用性。

4.3編碼結(jié)構(gòu)

根據(jù)產(chǎn)品條款內(nèi)容，各維度項(xiàng)下可以組合。醫(yī)療險(xiǎn)產(chǎn)品編碼體系分為3大類8個(gè)編碼維度。包括：

a)產(chǎn)品基本編碼（3位）

對(duì)應(yīng)編碼維度1-2（公司性質(zhì)、產(chǎn)品分類）。

b)醫(yī)療險(xiǎn)通用編碼（3位）

對(duì)應(yīng)編碼維度3-5（產(chǎn)品性質(zhì)、責(zé)任形式、保障期間和續(xù)保方式）。

c)醫(yī)療險(xiǎn)擴(kuò)展編碼（8位）

對(duì)應(yīng)編碼維度6-8（健康管理服務(wù)、保障區(qū)域范圍、保障責(zé)任）。

產(chǎn)品分類編碼結(jié)構(gòu)見表1。

1

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表1醫(yī)療險(xiǎn)產(chǎn)品分類編碼結(jié)構(gòu)

產(chǎn)品基本編碼（3位）醫(yī)療險(xiǎn)通用編碼（3位）醫(yī)療險(xiǎn)擴(kuò)展編碼（8位）

XXX.XXX.XXXXXXXX

維度1維度2維度3維度4維度5維度6維度7維度8

維保障期間和續(xù)保維健康管理保障區(qū)域

公司性質(zhì)產(chǎn)品分類產(chǎn)品性質(zhì)責(zé)任形式保障責(zé)任

度方式度服務(wù)范圍

分分

產(chǎn)品大類:1位字母

1位字母隔1位字母1位數(shù)字1位字母隔1位字母1位數(shù)字6位數(shù)字

產(chǎn)品小類:1位數(shù)字或字母

注：產(chǎn)品基本編碼共3位（公司性質(zhì)、產(chǎn)品分類），考慮對(duì)于保險(xiǎn)產(chǎn)品具有通用性，未來(lái)可延伸至其他保險(xiǎn)產(chǎn)品編碼設(shè)

計(jì)。其中對(duì)于醫(yī)療險(xiǎn)，維度2（產(chǎn)品分類）對(duì)應(yīng)產(chǎn)品大類（健康險(xiǎn),H）、產(chǎn)品小類（醫(yī)療險(xiǎn),1），即統(tǒng)一編碼為H1。

5產(chǎn)品分類

5.1產(chǎn)品基本編碼

a)公司性質(zhì)

表2公司性質(zhì)分類及代碼

公司性質(zhì)代碼

財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)公司P

人身險(xiǎn)公司L

健康險(xiǎn)公司H

養(yǎng)老險(xiǎn)公司A

b)產(chǎn)品類別

表3產(chǎn)品類別分類及代碼

產(chǎn)品大類產(chǎn)品大類代碼產(chǎn)品小類產(chǎn)品小類代碼產(chǎn)品類別合并代碼

定期壽險(xiǎn)1L1

終身壽險(xiǎn)2L2

人壽保險(xiǎn)L

兩全保險(xiǎn)3L3

其他9L9

即期年金1A1

年金保險(xiǎn)A延期年金2A2

其他9A9

醫(yī)療保險(xiǎn)1H1

疾病保險(xiǎn)2H2

失能收入損失保險(xiǎn)3H3

健康保險(xiǎn)H

護(hù)理保險(xiǎn)4H4

醫(yī)療意外保險(xiǎn)5H5

其他9H9

意外傷害保險(xiǎn)AC

說(shuō)明：產(chǎn)品類別通常由“產(chǎn)品大類+產(chǎn)品小類”組合，其中意外傷害保險(xiǎn)不區(qū)分產(chǎn)品大類和產(chǎn)品小類，合并代碼為AC。

5.2醫(yī)療險(xiǎn)通用編碼

2

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a)產(chǎn)品性質(zhì)

表4產(chǎn)品性質(zhì)分類及代碼

產(chǎn)品性質(zhì)分類代碼

團(tuán)體保險(xiǎn)G

個(gè)人保險(xiǎn)P

其他Q

b)責(zé)任形式

表5責(zé)任形式分類及代碼

責(zé)任形式代碼

費(fèi)用補(bǔ)償型1

定額給付型2

說(shuō)明：以各公司精算責(zé)任人認(rèn)定產(chǎn)品的主要責(zé)任為判斷標(biāo)準(zhǔn)。

c)保障期間和續(xù)保方式

表6保障期間和續(xù)保方式分類及代碼

保障期間和續(xù)保方式代碼

保險(xiǎn)期間為一年以及一年以下(不含保證續(xù)保)A

保險(xiǎn)期間為一年以及一年以下(含保證續(xù)保)B

保險(xiǎn)期間超過(guò)一年C

5.3醫(yī)療險(xiǎn)擴(kuò)展編碼

a)健康服務(wù)

表7健康服務(wù)分類及代碼

健康服務(wù)代碼

含健康服務(wù)Y

不含健康服務(wù)N

說(shuō)明：滿足以下任意一項(xiàng)條件視為含健康管理服務(wù)（Y），否則視為不含健康服務(wù)（N）。

1)健康管理服務(wù)在合同條款中列明。

2)有明確簽訂的健康管理服務(wù)合同。

b)保障區(qū)域范圍

表8保障區(qū)域范圍分類及代碼

保障區(qū)域范圍代碼

僅中國(guó)境內(nèi)（不含港澳臺(tái)）1

大中華（含港澳臺(tái)）2

全球3

說(shuō)明：編碼時(shí)按照不同計(jì)劃中最廣泛的保障區(qū)域范圍來(lái)歸類保障范圍。包含中國(guó)境外（不含港澳臺(tái)）責(zé)任和僅包含中

國(guó)境外（不含港澳臺(tái)）責(zé)任的產(chǎn)品計(jì)入“全球”（3）。

c)保障責(zé)任

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表9保障責(zé)任分類及代碼

是否含該保障責(zé)任類型住院門急診門特門慢藥品耗材其他

若包含，代碼為123456

若不包含，代碼為000000

說(shuō)明：按是否包含以上6種責(zé)任類型劃分，若包含，則該6種責(zé)任類型分別對(duì)應(yīng)代碼（1、2、3、4、5、6）；若不包

含，則編碼即用0補(bǔ)位。舉例：如產(chǎn)品包含住院和門急診責(zé)任，編碼為120000。若責(zé)任類型歸類于其他，則編碼為000006。

6應(yīng)用場(chǎng)景

在醫(yī)療險(xiǎn)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的產(chǎn)品報(bào)備、業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)共享和分析、未來(lái)其他保險(xiǎn)產(chǎn)品編碼設(shè)計(jì)等應(yīng)用場(chǎng)景中可使

用或參考本文件規(guī)定的醫(yī)療險(xiǎn)產(chǎn)品分類與編碼，應(yīng)用示例參見附錄A。

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附錄A

（資料性附錄）

應(yīng)用示例

A.1產(chǎn)品報(bào)備

保險(xiǎn)公司在向中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)保險(xiǎn)產(chǎn)品庫(kù)報(bào)備醫(yī)療險(xiǎn)保險(xiǎn)產(chǎn)品時(shí)，建議同時(shí)提供產(chǎn)品分類編碼。

如泰康人壽擬報(bào)備的一年期非保證續(xù)保的個(gè)人醫(yī)療險(xiǎn)產(chǎn)品，包含住院和門急診責(zé)任，保障區(qū)域?yàn)橹袊?guó)

境內(nèi)（不含港澳臺(tái)），含健康管理服務(wù)。同時(shí)提供的醫(yī)療險(xiǎn)產(chǎn)品分類編碼為：LH1.P1A.Y1120000。

其中，L表示人身險(xiǎn)公司；H1表示是健康險(xiǎn)—醫(yī)療險(xiǎn)；P表示個(gè)險(xiǎn)；1表示費(fèi)用補(bǔ)償型；A表示保險(xiǎn)期間

為一年以及一年以下(不含保證續(xù)保)；Y表示含健康服務(wù)；1表示保障區(qū)域?yàn)橹袊?guó)境內(nèi)（不含港澳臺(tái)）；

120000表示保險(xiǎn)責(zé)任涵蓋住院和門急診。

A.2業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)共享和分析

醫(yī)療險(xiǎn)實(shí)務(wù)中的承保理賠數(shù)據(jù)，可以應(yīng)用產(chǎn)品分類編碼，以利于業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)共享與分析?？梢罁?jù)產(chǎn)品分

類編碼中的字母與數(shù)字含義，進(jìn)行數(shù)據(jù)歸類、統(tǒng)計(jì)分析等工作。

如收集某壽險(xiǎn)公司保險(xiǎn)期間為一年以及一年以下(含保證續(xù)保)、保障住院責(zé)任的費(fèi)用補(bǔ)償型醫(yī)療險(xiǎn)產(chǎn)

品，可以用如下編碼收集承保和理賠數(shù)據(jù)：LH1.*1B.**1*****。

對(duì)照產(chǎn)品分類維度及代碼，可以了解產(chǎn)品分類編碼中的字母與數(shù)字含義，**表示不限制該維度字段的

所有產(chǎn)品。

A.3未來(lái)其他保險(xiǎn)產(chǎn)品編碼設(shè)計(jì)

未來(lái)其他保險(xiǎn)產(chǎn)品編碼設(shè)計(jì)時(shí)，可以延續(xù)“產(chǎn)品基本編碼”設(shè)計(jì)，從而在保險(xiǎn)產(chǎn)品編碼設(shè)計(jì)上保持維

度統(tǒng)一。

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參考文獻(xiàn)

[1]健康保險(xiǎn)管理辦法（中國(guó)銀行保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)令2019年第3號(hào)）。

_________________________________

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ICS03.060

A11

IAC

中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)

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醫(yī)療險(xiǎn)產(chǎn)品分類與編碼規(guī)范

Productsclassificationandcodingspecificationofmedicalinsurance

(征求意見稿)

HJ1284—2023

續(xù)表

管理項(xiàng)目管理要點(diǎn)管理指標(biāo)及依據(jù)管理手段與方法

人員總體配備情況是否配備了相應(yīng)的生產(chǎn)人員、輔助生產(chǎn)人員和管理人員。

醫(yī)療廢物消毒處理是否配備了名以上環(huán)境工程專業(yè)或者相關(guān)專業(yè)中級(jí)以上職稱，并有年以上固

專業(yè)技術(shù)人員配備情況33核查單位機(jī)構(gòu)組成及人員職責(zé)

單位的人員配置情

體廢物污染治理經(jīng)歷的技術(shù)人員。分工以及個(gè)人檔案材料等。

況管理和生產(chǎn)人員、特種設(shè)備操作人員是否經(jīng)過(guò)國(guó)家及內(nèi)部組織的專業(yè)崗位培訓(xùn)并

人員培訓(xùn)情況

獲得相應(yīng)證書，并符合工作需要。

《危險(xiǎn)廢物轉(zhuǎn)移管理辦法》記錄。

醫(yī)療廢物接收登記記錄。

醫(yī)療廢物進(jìn)廠運(yùn)輸車車牌號(hào)、來(lái)源、重量、進(jìn)場(chǎng)時(shí)間、離場(chǎng)時(shí)間等記錄。

生產(chǎn)設(shè)施運(yùn)行工藝控制參數(shù)記錄。

設(shè)施運(yùn)行和管理記錄制度情況

設(shè)備更新情況記錄。

生產(chǎn)設(shè)施維修情況記錄。

環(huán)境監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)的記錄。

生產(chǎn)事故及處理情況記錄。

醫(yī)療廢物消毒處理交接班制度的實(shí)施記錄完整、規(guī)范。核查各項(xiàng)制度以及運(yùn)行記錄檔

交接班制度情況

單位規(guī)章制度情況上述提到的設(shè)施運(yùn)行和管理記錄制度在交接班制度中予以落實(shí)。案材料。

人員崗位責(zé)任制度。

人員培訓(xùn)制度。

醫(yī)療廢物接收與貯存制度。

運(yùn)輸管理制度。

其它制度情況

設(shè)施運(yùn)行操作規(guī)程。

化驗(yàn)室管理制度。

日常檢查制度。

檔案管理制度。

應(yīng)急預(yù)案編制的全面性、規(guī)范性和可操作性。

醫(yī)療廢物貯存過(guò)程中發(fā)生事故時(shí)的應(yīng)急預(yù)案獲得生態(tài)環(huán)境部門審批情況。

應(yīng)急預(yù)案實(shí)施應(yīng)急預(yù)案的基礎(chǔ)條件情況。

應(yīng)急預(yù)案及演練制應(yīng)急預(yù)案演練情況。核查應(yīng)急預(yù)案文本、應(yīng)急預(yù)案

度制定情況應(yīng)急預(yù)案編制的全面性、規(guī)范性和可操作性。備案及應(yīng)急預(yù)案執(zhí)行情況。

醫(yī)療廢物運(yùn)送過(guò)程中發(fā)生事故時(shí)的應(yīng)急預(yù)案?jìng)浒盖闆r。

應(yīng)急預(yù)案實(shí)施應(yīng)急預(yù)案的基礎(chǔ)條件情況。

應(yīng)急預(yù)案演練情況。

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管理項(xiàng)目管理要點(diǎn)管理指標(biāo)及依據(jù)管理手段與方法

⑴危險(xiǎn)廢物轉(zhuǎn)移聯(lián)單(醫(yī)療廢物專用)記錄；⑵醫(yī)療廢物接收登記記錄；⑶

⑴設(shè)施運(yùn)行和管理記錄制度情醫(yī)療廢物進(jìn)廠運(yùn)輸車車牌號(hào)、來(lái)源、重量、進(jìn)場(chǎng)時(shí)間、離場(chǎng)時(shí)間等記錄；

況⑷生產(chǎn)設(shè)施運(yùn)行工藝控制參數(shù)記錄；⑸設(shè)備更新情況記錄；⑹生產(chǎn)設(shè)施

醫(yī)療廢物消毒維修情況記錄；⑺環(huán)境監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)的記錄；⑻生產(chǎn)事故及處理情況記錄

1.4核查各項(xiàng)制度以及運(yùn)行記

處理單位規(guī)章制⑴交接班制度的實(shí)施記錄完整、規(guī)范；⑵上述提到的設(shè)施運(yùn)行和管理記

⑵交接班制度情況錄檔案材料

度情況錄制度在交接班制度中予以落實(shí)

⑴人員崗位責(zé)任制度；⑵人員培訓(xùn)制度；⑶醫(yī)療廢物接收與貯存制度；

⑶其它制度情況⑷運(yùn)輸管理制度；⑸設(shè)施運(yùn)行操作規(guī)程；⑹化驗(yàn)室管理制度；⑺日常檢

查制度；⑻檔案管理制度；⑼安全生產(chǎn)及勞動(dòng)保護(hù)管理制度

⑴應(yīng)急預(yù)案編制的全面性、規(guī)范性和可操作性；⑵應(yīng)急預(yù)案獲得生態(tài)環(huán)

⑴醫(yī)療廢物貯存過(guò)程中發(fā)生事

境部門審批情況；⑶實(shí)施應(yīng)急預(yù)案的基礎(chǔ)條件情況；⑷應(yīng)急預(yù)案執(zhí)行情

故時(shí)的應(yīng)急預(yù)案況

⑴應(yīng)急預(yù)案編制的全面性、規(guī)范性和可操作性；⑵應(yīng)急預(yù)案獲得生態(tài)環(huán)

⑵醫(yī)療廢物運(yùn)送過(guò)程中發(fā)生事

境部門審批情況；⑶實(shí)施應(yīng)急預(yù)案的基礎(chǔ)條件情況；⑷應(yīng)急預(yù)案執(zhí)行情核查應(yīng)急預(yù)案文本、應(yīng)急預(yù)

故時(shí)的應(yīng)急預(yù)案

1.5應(yīng)急預(yù)案及演況案審批及應(yīng)急預(yù)案執(zhí)行情

⑴應(yīng)急預(yù)案編制的全面性、規(guī)范性和可操作性；⑵應(yīng)急預(yù)案獲得生態(tài)環(huán)

練制度制定情況⑶消毒處理設(shè)施發(fā)生故障或事況

境部門審批情況；⑶實(shí)施應(yīng)急預(yù)案的基礎(chǔ)條件情況；⑷應(yīng)急預(yù)案執(zhí)行情

故時(shí)的應(yīng)急預(yù)案況

⑴應(yīng)急預(yù)案編制的全面性、規(guī)范性和可操作性；⑵應(yīng)急預(yù)案獲得生態(tài)環(huán)

⑷設(shè)施設(shè)備能力不能保證醫(yī)療

境部門審批情況；⑶實(shí)施應(yīng)急預(yù)案的基礎(chǔ)條件情況；⑷應(yīng)急預(yù)案執(zhí)行情

廢物正常處理時(shí)的應(yīng)急預(yù)案況

1基本運(yùn)行條件檢查原則上應(yīng)在初次檢查時(shí)進(jìn)行，是為考慮到工作的連貫性而進(jìn)行的檢查。

管理指標(biāo)及依據(jù)參照HJ228、HJ229、HJ276、國(guó)務(wù)院令第408號(hào)等國(guó)家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。

2、消毒處理設(shè)施運(yùn)行過(guò)程管理-接收、貯存、清洗消毒設(shè)施