臨床科室目標(biāo)管理考核量化標(biāo)準(zhǔn)2

臨床科室目標(biāo)管理考核量化標(biāo)準(zhǔn)2docl

（外一科、外二科、婦產(chǎn)科、五官口腔科）

分考核得分

目標(biāo)內(nèi)容考核方法及評分標(biāo)準(zhǔn)

值情形情形

一、行政治理15

查科室未制定年度工作打算，扣1分，無年度工作總結(jié)，扣1

1.科室有年初工作打算、年終工作總結(jié)。2分。年度打算落實率＜80%,扣0.5分，工作總結(jié)無有關(guān)數(shù)據(jù)

指標(biāo)完成情形，扣0.5分。

查會議或?qū)W習(xí)記錄（有主持人、學(xué)習(xí)內(nèi)容、參加人員簽到），缺

2.堅持政治、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，有年度學(xué)習(xí)打算?？剖颐吭轮辽俳M織1

1政治和有關(guān)法律法規(guī)學(xué)習(xí)1次扣0.2分;業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)缺1次扣0.1

次政治或有關(guān)法律法規(guī)知識學(xué)習(xí)、2次以上業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，并均有記錄。

分；學(xué)習(xí)記錄內(nèi)容不完整，缺1項，扣0.1分。

3.及時傳達醫(yī)院各種文件和各項會議精神，保證政令暢通，并做

1查科室會議有關(guān)記錄，現(xiàn)場向職員了解，缺1次扣0.1分。

好相應(yīng)記錄。

4.醫(yī)院或醫(yī)務(wù)科、護理部召開的各種會議或業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，科室有關(guān)查有關(guān)職能科室會議或業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)簽到記錄本，每降1%扣0.2

1

職員出勤率達95%以上。分。

5.按月召開科務(wù)會，定期對科室的各項工作進行分析、總結(jié)。2每月最少1次，缺1次扣0.5分；無分析、總結(jié)扣0.5分。

6.建立科室職員檔案（包括職員差不多情形、業(yè)務(wù)培訓(xùn)考核情形、未建立科室職員檔案，扣1分；檔案資料不全，缺一項扣0.1

1

參加連續(xù)醫(yī)學(xué)教育情形、獎懲情形等）。分。

7.嚴(yán)格執(zhí)行勞動紀(jì)律，不承諾私自代班或換班，不累積休息（專查科室排班表，各班次安排是否合理，有無代班、脫班情形，

門情形除外）?？剖覂?nèi)人員分工明確，按時排班并有嚴(yán)格的考勤制1如有代班（未經(jīng)科室主任或護士長許可）1次扣1分；脫班1

度。次扣5分。

查科室未建立獎懲制度，扣1分；無獎懲記錄，扣1分；獎懲

8.嚴(yán)格落實《醫(yī)院治理細則》，科室有獎懲登記。2

未落實到責(zé)任人扣0.5分。

9.有安全工作措施，做好防火、防盜、防事故工作。2查無具體安全工作措施，扣2分：科室發(fā)生被盜、火警、事故

等情形,扣10分。

10.科室環(huán)境整潔（包括地面、四壁、窗戶、桌面等）無灰塵、

1現(xiàn)場檢查發(fā)覺一處不符合要求扣0.2分。

蜘蛛網(wǎng)，物品擺放整齊。

11.做好實習(xí)生、進修生的教學(xué)工作，建立實習(xí)生、進修生檔案，查科室無年度教學(xué)打算及帶教總結(jié)，各扣0.5分；實習(xí)生、進

1

有年度教學(xué)打算及總結(jié)。修生檔案資料不全，扣0.5分。

二、臨床醫(yī)療質(zhì)量治理48

1.科室應(yīng)認真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度：首診負責(zé)

查有關(guān)核心制度落實情形：危重病人搶救記錄、疑難危重病例

制、三級醫(yī)師查房制度、分級護理制度、疑難病例討論制度、會

討論記錄、術(shù)前討論記錄、死亡病例討論記錄、科主任查房記

診制度、危重病人搶救制度、手術(shù)分級制度、術(shù)前討論制度、死

5錄等，缺1次扣5分（與病歷核對）；記錄不全或不規(guī)范扣2分；

亡病例討論制度、查對制度、病歷書寫差不多規(guī)范和治理制度、

其他有關(guān)制度未落實，扣2分/次；抽查當(dāng)日在崗醫(yī)務(wù)人員2

交接班制度、臨床用血制度等?？剖裔t(yī)務(wù)人員應(yīng)熟悉各項制度內(nèi)

名對制度知曉情形，一人不熟悉制度內(nèi)容扣1分。

容。

查科室排班表，未取得執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)護人員單獨值班，扣15分；

2.嚴(yán)格按照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》規(guī)定，在核定的科目范疇內(nèi)執(zhí)業(yè)。5值班醫(yī)師或護士未及時對未取得執(zhí)業(yè)資格醫(yī)護人員書寫的文書

進行審核簽字，扣10分/次。

3.醫(yī)療質(zhì)量治理：科主任是科室質(zhì)量治理的第一責(zé)任人，全面負

查科室醫(yī)療質(zhì)量治理小組開展工作記錄，未開展工作，扣0.5

責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量治理工作；科室成立有醫(yī)療質(zhì)量治理小組，職

分/次；每月未對科室醫(yī)療質(zhì)量及有關(guān)質(zhì)量指標(biāo)進行分析總結(jié)，

責(zé)明確，每月至少開展一次工作；每月對科室醫(yī)療質(zhì)量及有關(guān)質(zhì)5

扣0.5分/次；對醫(yī)療職能部門提出的醫(yī)療整改意見或措施未

量指標(biāo)進行分析總結(jié)；及時對醫(yī)療職能部門提出的有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量

進行分析、落實整改的，扣1分/次；

整改意見或措施落實整改。

查科室病案質(zhì)量治理小組開展工作記錄，未開展工作，扣0.5

4.病案質(zhì)量治理：科室成立有病案質(zhì)量治理小組，職責(zé)明確，每分/次；隨機抽查在架病歷5份，入院記錄24小時內(nèi)未完成的

月至少開展一次工作；嚴(yán)格按照《病歷書寫差不多規(guī)范》、《電子每份扣2分，首次病程記錄8小時內(nèi)未完成的每份扣1分，病

病歷差不多規(guī)范（試行）》、《醫(yī)療機構(gòu)病歷治理規(guī)定》、《錦屏縣人6程記錄未及時書寫的每份扣0.5分；抽查出院病歷5份，未及

民醫(yī)院治理細則》及《錦屏縣人民醫(yī)院病歷書寫差不多規(guī)范細則》時上交歸檔，每份扣0.5分，出院病歷仍未完成入院記錄、出

要求規(guī)范病案書寫與治理工作，抽查的終末病歷合格率290%。。院記錄、手術(shù)記錄的，每份扣5分，病程記錄未完成的，每份

扣2分，顯現(xiàn)一份丙級病歷扣5分。抽查的終末病歷合格率每

降1時口0.5分。

查科室藥事質(zhì)量治理小組開展工作記錄，未開展工作，扣0.5

5.藥事質(zhì)量治理：科室成立有藥事質(zhì)量治理小組，職責(zé)明確，每分/次；隨機抽查在架病歷10份，檢查用藥是否合理，著重對

月至少開展一次工作；按照安全、有效、經(jīng)濟的原則選擇用藥，抗菌藥、腫瘤輔助治療用藥、抑酸藥及貴重藥物進行評判，包

做到用藥習(xí)慣癥明確、預(yù)防應(yīng)用抗菌藥正確，無明顯的藥物配伍5括習(xí)慣癥、禁忌癥、藥物選擇、用法用量、用藥途徑、聯(lián)合用

禁忌、無重復(fù)用藥等情形，醫(yī)囑用藥合格率295%,住院患者抗藥、圍手術(shù)期用藥時刻、發(fā)生ADR處置、頻繁換用藥等情形，

菌藥物使用比例〈60虬每發(fā)覺一份病歷用藥不合理扣1分；醫(yī)囑用藥合格率每降1%,

扣0.5分；住院患者抗菌藥物使用比例每增加1%,扣0.5分。

6.輸血質(zhì)量治理：科室成立有輸血質(zhì)量治理小組，職責(zé)明確，每查科室輸血質(zhì)量治理小組開展工作記錄，未開展工作，扣0.5

月至少開展一次工作；嚴(yán)格把握輸血習(xí)慣癥，科學(xué)、合理用血，分/次；抽查3份輸血病歷，檢查用血申請單、輸血同意書、

輸血習(xí)慣癥合格率260%,成份輸血率N85%。輸血前充分向患3輸血指征、輸血前各項檢查、輸血記錄等，1項不完善扣1分，

者或其授權(quán)托付人告知輸血的目的和風(fēng)險并簽署輸血治療同意輸血前未簽署輸血治療同意書扣5分；輸血習(xí)慣癥合格率每降

書。低1%扣0.5分。

查科室醫(yī)院感染操縱小組開展工作記錄，未開展工作，扣0.5

7.醫(yī)院感染操縱治理：科室成立有醫(yī)院感染操縱治理小組，職責(zé)分/次；現(xiàn)場檢查科室使用的醫(yī)療器械、一次性醫(yī)用耗材、滅

明確，每月至少開展一次工作：認真落實醫(yī)院感染治理規(guī)章制度、菌物品、消毒物品、消毒溶液、病人安置、醫(yī)療廢物等，發(fā)覺

規(guī)范和要求，嚴(yán)格遵守消毒滅菌原則及操作規(guī)程。有醫(yī)院感染監(jiān)51處不符合要求扣0.5分；無院感監(jiān)測記錄扣1分，無院感發(fā)

測記錄與分析報告，有失控緣故、處理方法及阻礙程度分析，有生緣故分析及整改措施，扣1分；對院感科提出的院感操縱整

落實整改措施。醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知曉率100%。改意見或建議未落實整改的，扣1分/次?，F(xiàn)場考核2名醫(yī)護

人員對手衛(wèi)生的把握情形，1人未把握，扣1分。

8.醫(yī)療安全質(zhì)量治理：建立醫(yī)療風(fēng)險防范機制，醫(yī)護人員能夠正

確進行醫(yī)療風(fēng)險識別、評估、分析、處理和監(jiān)控；成立科室醫(yī)療現(xiàn)場考核2名醫(yī)護人員對醫(yī)療風(fēng)險的識別、評估、分析、處理

安全質(zhì)量治理小組，職責(zé)明確，每月至少開展一次工作；每季度的能力，不正確，扣3分；醫(yī)療安全治理小組未定期開展工作，

開展醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療服務(wù)安全分析一次；每季度至少組織醫(yī)務(wù)人扣0.5分/次；未定期開展醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療服務(wù)安全分析，扣

5

員學(xué)習(xí)有關(guān)衛(wèi)生法律法規(guī)知識1次，每半年進行有關(guān)衛(wèi)生法律法1分/次；未按規(guī)定組織有關(guān)知識學(xué)習(xí)及考試，扣0.5分/次；

規(guī)知識考試1次；每半年至少要組織學(xué)習(xí)有關(guān)突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案1科室發(fā)生醫(yī)療糾紛，視糾紛的性質(zhì)及賠償金額等情形扣5-15

次，年內(nèi)要開展有關(guān)應(yīng)急演練1次；年度內(nèi)科室無醫(yī)療糾紛或醫(yī)分；發(fā)生醫(yī)療事故，視事故的性質(zhì)及等級等情形扣10—40分。

療事故發(fā)生。

查手術(shù)病歷5份，三級、四級手術(shù)無術(shù)前討論記錄，每份扣2

分；討論分析不全面扣1分；重大手術(shù)未履行報告、審批制度，

9.圍手術(shù)期治理：嚴(yán)格執(zhí)行術(shù)前討論制度、手術(shù)分級治理制度、

3每份扣2分；發(fā)覺術(shù)前預(yù)備不充分、非手術(shù)習(xí)慣癥、麻醉選擇

重大手術(shù)報告、審批制度。

不當(dāng)、輸血不合理、預(yù)防應(yīng)用抗生素違反差不多原則等，1項

扣2分。

10.傳染病治理：應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行疫情報告制度，認真填寫傳染病報每發(fā)覺漏報1例傳染病，扣10分，遲報1例扣3分（由我院傳

告卡，落實結(jié)核病人歸口治理規(guī)定；完成腸道傳染病的檢測工作2染病疫情直報人員提供）；未完成腸道傳染病檢測任務(wù)，扣10

任務(wù)。分（此項年終考核）.

查科室醫(yī)療設(shè)備使用情形記錄、使用頻率、保管工作，設(shè)備使

11.醫(yī)療設(shè)備治理：嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備治理制度，提升設(shè)備

用無記錄扣2分；未進行清潔愛護，扣1分；搶救設(shè)備處于非

的使用率；作好設(shè)備清潔愛護和保養(yǎng)工作。一樣醫(yī)療儀器設(shè)備完2

完好備用狀態(tài)（已報修除外）扣5分；一樣醫(yī)療儀器設(shè)備完好

好率280%,搶救設(shè)備完好率100%。

率＜80%,,每降1%,扣0.5分,

12.定期組織醫(yī)護人員進行“三基”培訓(xùn)與考核，持續(xù)提升醫(yī)護

查科室未組織醫(yī)護人員進行“三基”考核、考試，缺1次扣1

人員的業(yè)務(wù)技術(shù)水平，年內(nèi)要完成“三基”理論與技能考核各4

2分。醫(yī)務(wù)科或護理部年度內(nèi)組織的三基理論與技能考核合格率

次。醫(yī)務(wù)科或護理部年度內(nèi)組織的三基理論與技能考核合格率》

每降1個百分點，扣0.2分。

95%?

三、臨床護理質(zhì)量治理15由護理部考核得分后折算。

四、醫(yī)療技術(shù)治理6

查開展較復(fù)雜的診療技術(shù)和四級、新開展手術(shù)的上報制度執(zhí)行

1.進行醫(yī)療技術(shù)科研，必須符合倫理道德規(guī)范，按規(guī)定審批。2情形，未執(zhí)行1次扣2分；開展的新技術(shù)、新項目未經(jīng)院醫(yī)學(xué)

倫理委員會審批同意，扣5分。

查科室開展的新技術(shù)新項目資料是否齊全（包括開展申請書、

2.建立新技術(shù)、新項目業(yè)務(wù)治理檔案，有關(guān)資料齊全。2審批同意書、相應(yīng)的安全保證方案、開展前的評估資料、全程

追蹤治理與評判記錄等），缺1項扣1分。

3.有衛(wèi)生部和結(jié)合醫(yī)院實際制定的診療技術(shù)規(guī)范、常規(guī)并認真執(zhí)無衛(wèi)生部頒發(fā)的診療規(guī)范和常規(guī)扣2分；未結(jié)合實際制定本科

2

行。室各專業(yè)常見疾?。ㄅ旁谇?位的病種）、危重疾病的診療規(guī)范

和常規(guī)的，扣2分。

五、服務(wù)行為與醫(yī)德醫(yī)風(fēng)10

病人口頭投訴醫(yī)護人員服務(wù)態(tài)度差，經(jīng)調(diào)查屬實的，1次扣2

分；收到病人來信批判、舉報，以及被媒體公布點名批判情形

1.醫(yī)護人員語言文明、規(guī)范，態(tài)度和氣，外表得當(dāng)、著裝整潔。2

屬實的，1次扣5分；醫(yī)護人員不佩戴上崗證，扣1分/人/

次；著裝不整潔（工作服有破舊、污垢），扣1分/人/次。

2.嚴(yán)格遵守首診負責(zé)制，嚴(yán)禁推諉、拒診病人。2發(fā)覺推諉、拒診病人的，1次扣5分。

3.廉潔行醫(yī)、不謀私利，救死扶傷，按照衛(wèi)生部的廉潔行醫(yī)要求收到舉報醫(yī)護人員收受紅包、回扣，經(jīng)查屬實的，每次扣10分；

認真執(zhí)行。無收受紅包、回扣、索要鈔票物行為，不開人情方、2開人情處方、假證明，每發(fā)覺1次扣5分；向病人索要財物，

虛假證明。每次扣10分。

4.合理收費、無亂收費、多收費、減少收費現(xiàn)象。1每發(fā)覺亂收費、多收費、漏收費1次，扣1分。

查科室醫(yī)德醫(yī)風(fēng)獎懲記錄本，無記錄扣2分，記錄不完善扣1

5.加大醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，貫徹落實醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的有關(guān)規(guī)定。1

分；醫(yī)德醫(yī)風(fēng)學(xué)習(xí)每季度至少有1次，缺1次扣1分。

6.強化服務(wù)意識，持續(xù)提升服務(wù)質(zhì)量，病房設(shè)有病人意見本；每查病房未設(shè)有病人意見本，扣2分；查病人工休座談會記錄，

季度召開病人工休座談會1次；對病人反饋的意見有整改措施，2缺1次扣2分；對病人提出的意見或建議未落實整改的，扣2

使患者對科室中意度穩(wěn)步提升。分；病人綜合中意度》90%,每降1%,扣0.5分。

六'各項任務(wù)指標(biāo)完成情形7

1.科室人均費用在操縱范疇內(nèi)。1由財務(wù)科提供資料。每超1%扣0.1分。

2.危重患者搶救成功率》84%1由病案室提供資料。不達標(biāo)扣1分。

3.擇期手術(shù)病人術(shù)前平均住院日W3個工作日1每超1個工作日扣0.5分。

4.住院患者平均住院日在操縱范疇內(nèi)1由病案室提供資料，每超標(biāo)準(zhǔn)1日，扣0.5分。

5.科室藥品比例在操縱范疇內(nèi)。1由財務(wù)科提供資料。每超1%扣0.1分

6.床位使用率295%1由病案室提供資料，不達標(biāo)，扣1分；每超1%加0.1分。

臨床科室目標(biāo)管理考核量化標(biāo)準(zhǔn)

（內(nèi)一科、內(nèi)二科、內(nèi)三科、中醫(yī)科、重癥醫(yī)學(xué)科）

分考核得分

目標(biāo)內(nèi)容考核方法及評分標(biāo)準(zhǔn)

值情形情形

一、行政治理15

查科室未制定年度工作打算，扣1分，無年度工作總結(jié)，扣

1.科室有年初工作打算、年終工作總結(jié)。21分。年度打算落實率＜80%,扣0.5分，工作總結(jié)無有關(guān)

數(shù)據(jù)指標(biāo)完成情形，扣0.5分。

查會議或?qū)W習(xí)記錄（有主持人、學(xué)習(xí)內(nèi)容、參加人員簽到），

2.堅持政治、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，有年度學(xué)習(xí)打算?？剖颐吭轮辽俳M織1

1缺政治和有關(guān)法律法規(guī)學(xué)習(xí)1次扣0.2分；業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)缺1次

次政治或有關(guān)法律法規(guī)知識學(xué)習(xí)、2次以上業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，并均有記錄。

扣0.1分；學(xué)習(xí)記錄內(nèi)容不完整，缺1項，扣0.1分。

3.及時傳達醫(yī)院各種文件和各項會議精神，保證政令暢通，并做

1查科室會議有關(guān)記錄，現(xiàn)場向職員了解，缺1次扣0.1分。

好相應(yīng)記錄。

4.醫(yī)院或醫(yī)務(wù)科、護理部召開的各種會議或業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，科室有關(guān)查有關(guān)職能科室會議或業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)簽到記錄本，每降1%扣0.2

1

職員出勤率達95%以上。分。

5.按月召開科務(wù)會，定期對科室的各項工作進行分析、總結(jié)。2每月最少1次，缺1次扣0.5分；無分析、總結(jié)扣0.5分。

6.建立科室職員檔案（包括職員差不多情形、業(yè)務(wù)培訓(xùn)考核情形、未建立科室職員檔案，扣1分；檔案資料不全，缺一項扣0.1

1

參加連續(xù)醫(yī)學(xué)教育情形、獎懲情形等）。分。

7.嚴(yán)格執(zhí)行勞動紀(jì)律，不承諾私自代班或換班，不累積休息（專查科室排班表，各班次安排是否合理，有無代班、脫班情形，

門情形除外）?？剖覂?nèi)人員分工明確，按時排班并有嚴(yán)格的考勤制1如有代班（未經(jīng)科室主任或護士長許可）1次扣1分；脫班

度。1次扣5分。

查科室未建立獎懲制度，扣1分；無獎懲記錄，扣1分；獎

8.嚴(yán)格落實《醫(yī)院治理細則》，科室有獎懲登記。2

懲未落實到責(zé)任人扣0.5分。

查無具體安全工作措施，扣2分；科室發(fā)生被盜、火警、事

9.有安全工作措施，做好防火、防盜、防事故工作。2

故等情形，扣10分。

10.科室環(huán)境整潔（包括地面、四壁、窗戶、桌面等）無灰塵、1現(xiàn)場檢查發(fā)覺一處不符合要求扣0.2分.

蜘蛛網(wǎng)，物品擺放整齊。

11.做好實習(xí)生、進修生的教學(xué)工作，建立實習(xí)生、進修生檔案，查科室無年度教學(xué)打算及帶教總結(jié)，各扣0.5分；實習(xí)生、

1

有年度教學(xué)打算及總結(jié)。進修生檔案資料不全，扣0.5分。

二、臨床醫(yī)療質(zhì)量治理49

1.科室應(yīng)認真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度：首診負責(zé)查有關(guān)核心制度落實情形：危重病人搶救記錄、疑難危重病

制、三級醫(yī)師查房制度、分級護理制度、疑難病例討論制度、會例討論記錄、術(shù)前討論記錄、死亡病例討論記錄、科主任查

診制度、危重病人搶救制度、手術(shù)分級制度、術(shù)前討論制度、死房記錄等，缺1次扣5分（與病歷核對）；記錄不全或不規(guī)

6

亡病例討論制度、查對制度、病歷書寫差不多規(guī)范和治理制度、范扣2分；其他有關(guān)制度未落實，扣2分/次；抽查當(dāng)日在

交接班制度、臨床用血制度等?？剖裔t(yī)務(wù)人員應(yīng)熟悉各項制度內(nèi)崗醫(yī)務(wù)人員2名對制度知曉情形，一人不熟悉制度內(nèi)容扣1

容。分。

查科室排班表，未取得執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)護人員單獨值班，扣15

2.嚴(yán)格按照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》規(guī)定，在核定的科目范疇內(nèi)執(zhí)業(yè)。6分；值班醫(yī)師或護士未及時對未取得執(zhí)業(yè)資格醫(yī)護人員書寫

的文書進行審核簽字，扣10分/次。

3.醫(yī)療質(zhì)量治理：科主任是科室質(zhì)量治理的第一責(zé)任人，全面負

查科室醫(yī)療質(zhì)量治理小組開展工作記錄，未開展工作，扣0.5

責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量治理工作；科室成立有醫(yī)療質(zhì)量治理小組，職

分/次；每月未對科室醫(yī)療質(zhì)量及有關(guān)質(zhì)量指標(biāo)進行分析總

責(zé)明確，每月至少開展一次工作；每月對科室醫(yī)療質(zhì)量及有關(guān)質(zhì)6

結(jié)，扣0.5分/次；對醫(yī)療職能部門提出的醫(yī)療整改意見或

量指標(biāo)進行分析總結(jié)；及時對醫(yī)療職能部門提出的有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量

措施未進行分析、落實整改的，扣1分/次；

整改意見或措施落實整改。

查科室病案質(zhì)量治理小組開展工作記錄,未開展工作，扣0.5

分/次；隨機抽查在架病歷5份，入院記錄24小時內(nèi)未完

4.病案質(zhì)量治理：科室成立有病案質(zhì)量治理小組，職責(zé)明確，每

成的每份扣2分，首次病程記錄8小時內(nèi)未完成的每份扣1

月至少開展一次工作；嚴(yán)格按照《病歷書寫差不多規(guī)范》、《電子

分，病程記錄未及時書寫的每份扣0.5分；抽查出院病歷5

病歷差不多規(guī)范（試行）》、《醫(yī)療機構(gòu)病歷治理規(guī)定》、《錦屏縣人6

份，未及時上交歸檔，每份扣0.5分，出院病歷仍未完成入

民醫(yī)院治理細則》及《錦屏縣人民醫(yī)院病歷書寫差不多規(guī)范細則》

院記錄、出院記錄、手術(shù)記錄的，每份扣5分，病程記錄未

要求規(guī)范病案書寫與治理工作，抽查的終末病歷合格率290%。

完成的，每份扣2分，顯現(xiàn)一份丙級病歷扣5分。抽查的終

末病歷合格率每降1%扣0.5分。

5.藥事質(zhì)量治理：科室成立有藥事質(zhì)量治理小組，職責(zé)明確，每6查科室藥事質(zhì)量治理小組開展工作記錄，未開展工作，扣0.5

月至少開展一次工作；按照安全、有效、經(jīng)濟的原則選擇用藥，分/次：隨機抽查在架病歷10份，檢查用藥是否合理，著

做到用藥習(xí)慣癥明確、預(yù)防應(yīng)用抗菌藥正確，無明顯的藥物配伍重對抗菌藥、腫瘤輔助治療用藥、抑酸藥及貴重藥物進行評

禁忌、無重復(fù)用藥等情形，醫(yī)囑用藥合格率295%,住院患者抗判，包括習(xí)慣癥、禁忌癥、藥物選擇、用法用量、用藥途徑、

菌藥物使用比例＜60%。聯(lián)合用藥、圍手術(shù)期用藥時刻、發(fā)生ADR處置、頻繁換用藥

等情形，每發(fā)覺一份病歷用藥不合理扣1分；醫(yī)囑用藥合格

率每降1%,扣0.5分；住院患者抗菌藥物使用比例每增加

1%,扣0.5分。

6.輸血質(zhì)量治理：科室成立有輸血質(zhì)量治理小組，職責(zé)明確，每查科室輸血質(zhì)量治理小組開展工作記錄,未開展工作，扣0.5

月至少開展一次工作；嚴(yán)格把握輸血習(xí)慣癥，科學(xué)、合理用血，分/次；抽查3份輸血病歷，檢查用血申請單、輸血同意書,

輸血習(xí)慣癥合格率260%,成份輸血率N85%。輸血前充分向患3輸血指征、輸血前各項檢查、輸血記錄等，1項不完善扣1

者或其授權(quán)托付人告知輸血的目的和風(fēng)險并簽署輸血治療同意分，輸血前未簽署輸血治療同意書扣5分；輸血習(xí)慣癥合格

書。率每降低1%扣0.5分。

查科室醫(yī)院感染操縱小組開展工作記錄,未開展工作，扣0.5

7.醫(yī)院感染操縱治理：科室成立有醫(yī)院感染操縱治理小組，職責(zé)分/次；現(xiàn)場檢查科室使用的醫(yī)療器械、一次性醫(yī)用耗材、

明確，每月至少開展一次工作；認真落實醫(yī)院感染治理規(guī)章制度、滅菌物品、消毒物品、消毒溶液、病人安置、醫(yī)療廢物等，

規(guī)范和要求，嚴(yán)格遵守消毒滅菌原則及操作規(guī)程。有醫(yī)院感染監(jiān)5發(fā)覺1處不符合要求扣0.5分：無院感監(jiān)測記錄扣1分，無

測記錄與分析報告，有失控緣故、處理方法及阻礙程度分析，有院感發(fā)生緣故分析及整改措施，扣1分；對院感科提出的院

落實整改措施。醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知曉率100%。感操縱整改意見或建議未落實整改的，扣1分/次?，F(xiàn)場考

核2名醫(yī)護人員對手衛(wèi)生的把握情形，1人未把握，扣1分。

8.醫(yī)療安全質(zhì)量治理：建立醫(yī)療風(fēng)險防范機制，醫(yī)護人員能夠正

現(xiàn)場考核2名醫(yī)護人員對醫(yī)療風(fēng)險的識別、評估、分析、處

確進行醫(yī)療風(fēng)險識別、評估、分析、處理和監(jiān)控；成立科室醫(yī)療

理的能力，不正確，扣3分；醫(yī)療安全治理小組未定期開展

安全質(zhì)量治理小組，職責(zé)明確，每月至少開展一次工作；每季度

工作，扣0.5分/次；未定期開展醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療服務(wù)安全

開展醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療服務(wù)安全分析一次；每季度至少組織醫(yī)務(wù)人

5分析，扣1分/次；未按規(guī)定組織有關(guān)知識學(xué)習(xí)及考試，扣

員學(xué)習(xí)有關(guān)衛(wèi)生法律法規(guī)知識1次，每半年進行有關(guān)衛(wèi)生法律法

0.5分/次；科室發(fā)生醫(yī)療糾紛，視糾紛的性質(zhì)及賠償金額

規(guī)知識考試1次；每半年至少要組織學(xué)習(xí)有關(guān)突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案1

等情形扣5—15分；發(fā)生醫(yī)療事故，視事故的性質(zhì)及等級等

次，年內(nèi)要開展有關(guān)應(yīng)急演練1次；年度內(nèi)科室無醫(yī)療糾紛或醫(yī)

情形扣10—40分。

療事故發(fā)生。

9.傳染病治理：應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行疫情報告制度，認真填寫傳染病報告2每發(fā)覺漏報1例傳染病，扣10分，遲報1例扣3分（由我

卡，落實結(jié)核病人歸口治理規(guī)定；完成腸道傳染病的檢測工作任院傳染病疫情直報人員提供）：未完成腸道傳染病檢測任務(wù)，

務(wù)。扣10分（此項年終考核）。

查科室醫(yī)療設(shè)備使用情形記錄、使用頻率、保管工作，設(shè)備

10.醫(yī)療設(shè)備治理：嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備治理制度，提升設(shè)備

使用無記錄扣2分；未進行清潔愛護，扣1分；搶救設(shè)備處

的使用率；作好設(shè)備清潔愛護和保養(yǎng)工作。一樣醫(yī)療儀器設(shè)備完2

于非完好備用狀態(tài)（己報修除外）扣5分；一樣醫(yī)療儀器設(shè)

好率280%,搶救設(shè)備完好率100%。

備完好率＜80%,,每降1%,扣0.5分。

11.定期組織醫(yī)護人員進行“三基”培訓(xùn)與考核，持續(xù)提升醫(yī)護

查科室未組織醫(yī)護人員進行“三基”考核、考試，缺1次扣

人員的業(yè)務(wù)技術(shù)水平，年內(nèi)要完成“三基”理論與技能考核各4

21分。醫(yī)務(wù)科或護理部年度內(nèi)組織的三基理論與技能考核合

次。醫(yī)務(wù)科或護理部年度內(nèi)組織的三基理論與技能考核合格率》

格率每降1個百分點，扣0.2分。

95%?

三、臨床護理質(zhì)量治理15由護理部考核得分后折算。

四'醫(yī)疔技術(shù)治理6

查開展較復(fù)雜的診療技術(shù)上報制度執(zhí)行情形，未執(zhí)行1次扣

1.進行醫(yī)療技術(shù)科研，必須符合倫理道德規(guī)范，按規(guī)定審批。22分；開展的新技術(shù)、新項目未經(jīng)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批同

意，扣5分。

查科室開展的新技術(shù)新項目資料是否齊全（包括開展申請

2.建立新技術(shù)、新項目業(yè)務(wù)治理檔案，有關(guān)資料齊全。2書、審批同意書、相應(yīng)的安全保證方案、開展前的評估資料、

全程追蹤治理與評判記錄等），缺1項扣1分。

無衛(wèi)生部頒發(fā)的診療規(guī)范和常規(guī)扣2分；未結(jié)合實際制定本

3.有衛(wèi)生部和結(jié)合醫(yī)院實際制定的診療技術(shù)規(guī)范、常規(guī)并認真執(zhí)

2科室各專業(yè)常見疾病（排在前5位的病種）、危重疾病的診

行。

療規(guī)范和常規(guī)的，扣