骨筋膜室綜合征課件

骨筋膜室綜合征1骨筋膜室綜合征(3)一、定義骨筋膜室綜合癥（psteofascialcompartmentsyndrome）即由骨，骨間膜，肌間隔和深筋膜形成的骨筋膜室內(nèi)肌肉和神經(jīng)因急性缺血、缺氧而產(chǎn)生的一系列癥狀和體征。又稱急性筋膜間室綜合征、骨筋膜間隔區(qū)綜合征。骨筋膜室是指由骨、骨間膜、肌間隔和深筋膜所構(gòu)成。2骨筋膜室綜合征(3)骨筋膜室構(gòu)成3骨筋膜室綜合征(3)二、病因

由骨筋膜室內(nèi)壓力增高所致【前臂8.7kpa（65mmHg），小腿7.3kpa（55mmHg）】1.骨筋膜室容積驟減2.骨筋膜室內(nèi)容物體積驟增3.血供障礙供應(yīng)肌肉的小動(dòng)脈關(guān)閉4骨筋膜室綜合征(3)1.骨筋膜室容積驟減敷料包扎過緊（四肢損傷或骨折應(yīng)用繃帶石膏或小夾板后，隨著患肢創(chuàng)傷性水腫的發(fā)展，使原松緊適中的包扎物變得過緊而形成壓迫。如果早期包扎已經(jīng)較緊則本征可能更早發(fā)生）嚴(yán)重的局部壓迫（在地震或建筑物倒塌，肢體長(zhǎng)時(shí)間被重物擠壓，或者昏迷、安眠藥過量、酗酒等原因致肢體長(zhǎng)時(shí)間被壓在身下5骨筋膜室綜合征(3)

2.骨筋膜室內(nèi)容物體積驟增缺血后水腫損傷（挫傷、擠壓傷等損傷性室內(nèi)肌肉嚴(yán)重水腫）小腿的激烈運(yùn)動(dòng)（小腿的激烈運(yùn)動(dòng)和過度疲勞的長(zhǎng)途跋涉）出血（有凝血機(jī)制障礙或嚴(yán)重骨折移位，引起的骨筋膜室內(nèi)大血腫）毒蛇、毒蟲咬傷而引起的嚴(yán)重水腫。6骨筋膜室綜合征(3)3.血供障礙：大血管受壓損傷痙攣梗塞血栓形成（如伸直型肱骨髁上骨折并發(fā)肱動(dòng)靜脈損傷，斷肢再植或血管術(shù)后血流不暢，止血帶使用時(shí)間過長(zhǎng)等造成組織缺血—滲血—水腫惡性循環(huán)而發(fā)生本征.）7骨筋膜室綜合征(3)三、病理缺血—水腫—缺血的惡性循環(huán)8骨筋膜室綜合征(3)早起血流尚未完全阻斷，大量血漿和液體滲出毛細(xì)血管，可發(fā)生低血壓和休克。大量肌組織壞死將釋放大量肌球蛋白和鉀離子等，從而發(fā)生毒血癥和代謝性酸中毒。酸中毒的情況下，肌球蛋白又容易在遠(yuǎn)側(cè)腎小管中沉積，形成腎衰竭。加之低血壓又使腎小管缺氧，使腎衰竭更為嚴(yán)重。酸中毒、高血鉀和低血壓等又可影響心臟功能，發(fā)生心律不齊。（擠壓綜合征）既可在解除室內(nèi)壓以前出現(xiàn)，又可在解壓后加重。9骨筋膜室綜合征(3)缺血時(shí)間神經(jīng)肌肉肢體30min功能異常感覺異常主動(dòng)無力被動(dòng)疼痛2h功能改變4h肌紅蛋白尿部分壞死6h不完全壞死12h永久性功能喪失永久性功能喪失永久性功能喪失10骨筋膜室綜合征(3)骨筋膜室綜合征(3)筋膜下血腫肌肉組織水腫骨筋膜室內(nèi)容物體積增加骨筋膜室內(nèi)壓力增加肢體擠壓傷外包扎過緊骨筋膜室內(nèi)容積減少靜脈被壓毛細(xì)血管壓上升滲出增加水腫動(dòng)脈痙攣休克抬高患肢小動(dòng)脈壓下降小動(dòng)脈壁內(nèi)外壓力差下降組織灌注壓下降組織灌注減少

小動(dòng)脈關(guān)閉（早期大動(dòng)脈搏動(dòng)仍可存在）毛細(xì)血管通透性增加肌肉及神經(jīng)組織進(jìn)行性壞死肌球蛋白尿腎功能衰竭大量滲出液休克酸中毒高鉀血癥心律不齊12骨筋膜室綜合征(3)

演變過程由于各種原因使骨筋膜室內(nèi)壓力達(dá)到一定程度（前臂8.7Kpa,小腿7.3Kpa)都可使供應(yīng)肌肉的小動(dòng)脈關(guān)閉，一般來說，神經(jīng)組織缺血2~4小時(shí)即發(fā)生感覺異?；蜻^敏，完全缺血8~12小時(shí)發(fā)生不可逆損害。如果不及時(shí)有效解除室內(nèi)壓力，病情將迅速惡化。按缺血程度和時(shí)間可產(chǎn)生下列演變過程：13骨筋膜室綜合征(3)

根據(jù)缺血的不同程度分為瀕臨缺血性肌攣縮(早期)缺血性肌攣縮壞疽14骨筋膜室綜合征(3)1.瀕臨缺血性肌攣縮

嚴(yán)重缺血的早期，經(jīng)積極處理，及時(shí)恢復(fù)血液供應(yīng)，可不發(fā)生或僅發(fā)生極小量肌肉壞死?？刹挥绊懼w功能。15骨筋膜室綜合征(3)2.缺血性肌攣縮

較短時(shí)間或程度較重的不完全缺血，恢復(fù)血液供應(yīng)后大部分肌肉壞死，由纖維組織修復(fù)，因瘢痕攣縮而形成特有的畸形，嚴(yán)重影響患肢功能。如：爪形手、爪形足16骨筋膜室綜合征(3)前臂缺血性肌攣縮骨筋膜室綜合征發(fā)生在前臂，引起室內(nèi)組織的缺血、導(dǎo)致肌肉、神經(jīng)、血管功能紊亂而出現(xiàn)的一系列癥狀和體征。又稱Volkmann攣縮。17骨筋膜室綜合征(3)

分型輕度（局限型）：屈肌深層部分變性，中環(huán)指屈指深肌最長(zhǎng)受累，嚴(yán)重時(shí)影響拇、示、小指。常不伴有感覺障礙，或很輕微。中度（典型型）：累及所有深層屈肌，屈指淺肌和屈腕肌部分受累。不同程度的神經(jīng)損傷。重度：所有屈肌和部分伸肌受累，神經(jīng)嚴(yán)重受損。18骨筋膜室綜合征(3)3.壞疽

廣泛、長(zhǎng)時(shí)間完全缺血，大量肌肉壞疽，無法修復(fù)，如有大量毒素進(jìn)入血液循環(huán)，還可導(dǎo)致休克心率不齊和急性腎功能衰竭。常需

截肢。19骨筋膜室綜合征(3)四、臨床表現(xiàn)

早期臨床表現(xiàn)以局部為主，只在肌肉缺血較久，已發(fā)生廣泛壞死時(shí)，才出現(xiàn)全身癥狀。如體溫升高、脈率增快、血壓下降，血中白細(xì)胞增多，血沉加快，尿中出現(xiàn)肌球蛋白。20骨筋膜室綜合征(3)疼痛為本征最早期的癥狀持續(xù)性劇烈疼痛，且進(jìn)行性加劇

是骨筋膜室內(nèi)神經(jīng)受壓和缺血的重要表現(xiàn)。至晚期缺血嚴(yán)重可無疼痛21骨筋膜室綜合征(3)指或趾呈屈曲狀態(tài)，肌力減弱。被動(dòng)牽伸指或趾時(shí)，可引起劇烈疼痛，為肌肉缺血的早期表現(xiàn)。患室表面皮膚略紅，溫度稍高，腫脹，有嚴(yán)重壓痛，觸診可感到室內(nèi)張力增高。22骨筋膜室綜合征(3)遠(yuǎn)側(cè)脈搏和毛細(xì)血管充盈時(shí)間正常。

肢體遠(yuǎn)側(cè)動(dòng)脈搏動(dòng)存在并不是安全的指標(biāo)23骨筋膜室綜合征(3)

隨著缺血加重，發(fā)展為缺血性肌攣縮和壞疽，可出現(xiàn)5P

征Painless

疼痛轉(zhuǎn)為無痛Pallor

蒼白或紫紺、大理石花紋Paresthesia

感覺異常Paralysis

肌肉癱瘓Pulselessness

無脈24骨筋膜室綜合征(3)5P

征象之（1）劇烈疼痛：發(fā)病部位出現(xiàn)持續(xù)性深部脹痛呈刀割樣針刺樣燒灼樣痛，一般止痛藥不能緩解，晚期嚴(yán)重缺血后神經(jīng)麻痹即轉(zhuǎn)為無痛

25骨筋膜室綜合征(3)5P

征象之（2）肌肉麻痹（癱瘓）（Paralysis）(被動(dòng)牽拉疼痛）：患肢進(jìn)行性腫脹，肌腹處發(fā)硬，肌肉僵硬似條索狀，肢體甚至呈圓筒狀僵硬；手指處于屈曲位，主動(dòng)或被動(dòng)牽伸時(shí)疼痛加劇。26骨筋膜室綜合征(3)5P

征象之(3)患肢蒼白或發(fā)紺：早期受累區(qū)遠(yuǎn)側(cè)的指（趾）蒼白發(fā)紺或潮紅后期呈暗紅或暗紫色或成大理石花紋狀皮膚，菲薄光亮，可有水泡。

27骨筋膜室綜合征(3)5P

征象之(4)感覺異常：患肢出現(xiàn)套狀感覺減退或消失神經(jīng)缺血的另一早期表現(xiàn)是：患處筋膜室中通過的重要神經(jīng)其遠(yuǎn)端分布區(qū)出現(xiàn)感覺異常過敏或遲鈍，患處局部麻木感和異樣感，兩點(diǎn)分辯覺消失和觸覺異常

28骨筋膜室綜合征(3)5P

征象之（5）無脈：橈動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失。但是此項(xiàng)指標(biāo)并非可靠，因?yàn)楣墙钅な覂?nèi)壓力上升時(shí)，首先阻斷毛細(xì)血管和小靜脈，但此壓力尚不足以影響肢體主要?jiǎng)用}的血流，因此肢體遠(yuǎn)端脈搏依然存在，指趾毛細(xì)血管充盈時(shí)間仍屬正常，但肌肉可能早已發(fā)生缺血，只有大動(dòng)脈損傷者一開始便無脈。29骨筋膜室綜合征(3)以上5P征是在長(zhǎng)期治療前臂肌肉缺血攣縮中總結(jié)出來的經(jīng)驗(yàn)，但在臨床工作中仍有很多患者被漏診，造成嚴(yán)重后果。總結(jié)原因，很多人在嚴(yán)格按照5P標(biāo)準(zhǔn)衡量和診斷，有的患者因此失去了早期診斷治療的機(jī)會(huì)。對(duì)此顧玉東教授提出拋棄5P陳舊概念，在引起缺血性肌肉攣縮的筋膜室綜合癥早期表現(xiàn)中，應(yīng)以異常劇烈疼痛和手指被動(dòng)牽拉痛為主要特征。一旦出現(xiàn)，應(yīng)考慮肌肉缺血攣縮的發(fā)生。我們?cè)谂R床中，只要肢體腫脹明顯，又有劇烈的疼痛，就要懷疑本病，及時(shí)采取措施，有條件可測(cè)壓證實(shí)，無條件寧愿早期切開減壓。30骨筋膜室綜合征(3)五、診斷依據(jù)臨床癥狀及體征診斷金標(biāo)準(zhǔn)：測(cè)定室內(nèi)壓（ICP）31骨筋膜室綜合征(3)Whitesides測(cè)定組織壓力的方法32骨筋膜室綜合征(3)自動(dòng)筋膜壓測(cè)量?jī)x33骨筋膜室綜合征(3)ICP測(cè)量的評(píng)估絕對(duì)ICP：明確筋膜室流通的關(guān)鍵壓力非常重要。壓力差：造成肌肉組織缺血性損傷的ICP水平與灌注壓相關(guān)。時(shí)間因素：孤立測(cè)量壓力是否高于筋膜切開界限并不能完全診斷骨筋膜室綜合征。34骨筋膜室綜合征(3)六、治療本征一經(jīng)確診，應(yīng)立即切開筋膜減壓。早期徹底切開筋膜減壓是防止肌肉、神經(jīng)發(fā)生缺血性壞死的唯一有效方法。35骨筋膜室綜合征(3)筋膜切開減壓指征血壓正常，有明確臨床表現(xiàn)，筋膜間室壓力超過30mmHg，組織受壓迫時(shí)間不清楚或推測(cè)超過8小時(shí)的病人；不合作或昏迷病人。筋膜間室內(nèi)壓力高于20mmHg的低血壓病人?？偟脑瓌t是，如果有懷疑，就應(yīng)該開放筋膜間室。如果事后證明筋膜切開術(shù)是不必要的，添一條傷疤是其唯一后果，但如果應(yīng)該行筋膜切開術(shù)而未施行時(shí)，將可能發(fā)生肌肉功能喪失或更壞的后果。36骨筋膜室綜合征(3)37骨筋膜室綜合征(3)

筋膜腔切口部位上臂前側(cè)肱二頭肌腋前皺襞至肱骨后側(cè)肱三頭肌內(nèi)上髁切口可同時(shí)減壓前后側(cè)筋膜腔前臂屈側(cè)屈肌腹隆起伸側(cè)肱橈肌或橈側(cè)伸腕肌大腿前側(cè)髂前上棘至髕骨外上角連線后側(cè)股二頭肌

小腿前側(cè)脛前肌腓骨前2cm處切開外側(cè)腓骨長(zhǎng)、短肌可同時(shí)減壓前側(cè)和外側(cè)筋膜腔后淺腓腸肌后深脛骨內(nèi)側(cè)后緣筋膜腔切開常用部位38骨筋膜室綜合征(3)切口從肱二頭肌肌膜內(nèi)側(cè)開始，斜行跨過肘橫紋，向遠(yuǎn)側(cè)直達(dá)手掌，以便打開腕管，注意切口與腕橫紋勿成直角。

39骨筋膜室綜合征(3)小腿骨筋室切開減壓術(shù)

外側(cè)切口是沿前及外骨筋膜室的中間間隙，在肌肉間隙前后各1cm切開筋膜，注意保護(hù)腓淺神經(jīng)。40骨筋膜室綜合征(3)減少敷料交換、嚴(yán)格無菌原則4日后延期縫合7－8日二期縫合、植皮10-12日可重復(fù)一次中期：（傷后3－4周）肌肉康復(fù)訓(xùn)練神經(jīng)松解晚期：（傷后6個(gè)月）矯正畸形恢復(fù)肌肉動(dòng)力恢復(fù)神經(jīng)功能41骨筋膜室綜合征(3)應(yīng)用甘露醇，可以防止或減輕并發(fā)癥。甘露醇的作用可減少血管的阻力，增加血流及氧的利用，使組織壓力盡快降低并促進(jìn)組織功能恢復(fù)。并且可以清除再通血后產(chǎn)生的羥自由基，有利于防止缺血--再灌注損傷。應(yīng)用甘露醇對(duì)早期病人有效，但不能使一些不可逆的病理變化發(fā)生逆轉(zhuǎn)。甘露醇的應(yīng)用問題42骨筋膜室綜合征(3)

應(yīng)用甘露醇應(yīng)注意以下問題:①早期使用，最多不超過10h;②明確診斷為主要血管損傷和嚴(yán)重軟組織損傷者不用;③密切觀察病情變化。無效的表現(xiàn)是疼痛、腫脹未緩解，尿量未增加;④與654-2合用有協(xié)同作用;⑤對(duì)筋膜減壓術(shù)的患者，術(shù)中、術(shù)后應(yīng)用甘露醇，可以防止或減輕并發(fā)癥。43骨筋膜室綜合征(3)低分子右旋糖酐的應(yīng)用可以提高血漿膠體滲透壓、增加血流量、降低周圍循環(huán)阻力、改善微循環(huán)。罌粟堿能擴(kuò)張血管、改善微循環(huán)，并能預(yù)防肢體擠壓傷后血管內(nèi)膜損傷引起的血栓形成。44骨筋膜室綜合征(3)骨筋膜室綜合征的早期監(jiān)護(hù)觀察疼痛特點(diǎn)觀察肢體感覺功能觀察局部肢體腫脹程度與皮膚色澤觀察和監(jiān)測(cè)肢體遠(yuǎn)端脈搏及毛細(xì)血管充盈時(shí)間監(jiān)測(cè)筋膜室內(nèi)壓力45骨筋膜室綜合征(3)醫(yī)源性筋膜室綜合征的預(yù)防首先醫(yī)務(wù)人員必須熟悉產(chǎn)生筋膜間室綜合征的原因，對(duì)肢體的創(chuàng)傷、尤其是閉合性創(chuàng)傷的患者必須有充分的認(rèn)識(shí)，在骨折復(fù)位時(shí)要輕柔穩(wěn)妥，切勿反復(fù)而粗暴地進(jìn)行整復(fù)而加重軟組織損傷。禁止抬高、按摩、熱敷患肢，以免增加滲出及組織對(duì)無氧代謝產(chǎn)物的吸收。46骨筋膜室綜合征(3)對(duì)施行外固定，如應(yīng)用石膏、繃帶、夾板、牽引的患者，應(yīng)嚴(yán)密觀察，注意末稍血運(yùn)的情況，應(yīng)向其交待注意事項(xiàng)，24小時(shí)內(nèi)復(fù)查。在應(yīng)用止血帶時(shí)最長(zhǎng)時(shí)限不應(yīng)超過1.5小時(shí)，反復(fù)應(yīng)用必須間隔5-10分鐘。47骨筋膜室綜合征(3)對(duì)某些疾病所致意識(shí)喪失者應(yīng)注意了解當(dāng)時(shí)的姿勢(shì)，肢體受壓的時(shí)間及局部的表現(xiàn)，2小時(shí)翻身一次，避免長(zhǎng)時(shí)間的壓迫而引起本征。48骨筋膜室綜合征(3)在動(dòng)脈和靜脈中輸液、輸血時(shí)因操作不慎，護(hù)理不仔細(xì)，使液體或血液外滲，特別是一些刺激性藥物滲到筋膜間室內(nèi)，使其內(nèi)容體積增加，毛細(xì)血管通透性增強(qiáng)，組織液滲透壓上升。這些因素共同作用的結(jié)果促使筋膜間室內(nèi)壓力上升，引起本綜合癥。所以我們?cè)诓僮鲿r(shí)應(yīng)特別注意避免在同一部位反復(fù)穿刺，發(fā)現(xiàn)液體外滲時(shí)及時(shí)處理