認識鑒別TEG診斷報告

關于認識鑒別TEG診斷報告?zhèn)€性化凝血管理里程碑

合理用藥的優(yōu)選工具Thrombelastograph(TEG)發(fā)明

(’48)肝移植采用TEG技術(’80s)198019902000心血管手術采用TEG技術(’95–’96)TEG?5000系統(tǒng)獲得專利

(‘00)診斷樹獲得專利(‘03)1995全院化PlateletMapping專利(‘04)成為肝移植標準化臨床治療手段TEG在40個國家使用第2頁,共74頁，星期六，2024年，5月凝血檢測能看到什么?TEGAnalysisaPTTACTPTPlateletTestsD-Dimer第3頁,共74頁，星期六，2024年，5月TEG?5000

彈力圖儀

如何工作？測試杯震動杯蓋和懸垂絲附著在一起e血塊使杯子和蓋耦合在一起杯蓋的運動就是反應血塊的強度系統(tǒng)將檢測到凝血開始到纖溶原始的物理信息進行分析第4頁,共74頁，星期六，2024年，5月TEG和其他檢測的關系TEGAnalysisPFA100PlateletworksOPAVerifyNowD-DimerPTaPTTACT第5頁,共74頁，星期六，2024年，5月血小板聚集功能凝血因子纖維蛋白原纖維蛋白溶解TEG?反應凝血的那些部分？時間(min)探針旋轉(zhuǎn)振幅(mm)以高嶺土樣本為例第6頁,共74頁，星期六，2024年，5月R凝血時間IIa生成的纖維蛋白形成凝血旁路參數(shù)r凝血狀況凝血成分低凝高凝-R(min)ˉR(min)

K(min)ˉ

a(deg)ˉK(min)-a(deg)ˉMA-MA血塊穩(wěn)定性血塊強度的減弱纖維溶解血塊速率纖維蛋白X-聯(lián)結纖維蛋白

血小板凝血旁路血小板Ka最大血塊強度（血小板–纖維蛋白原)相互作用血小板(~80%)纖維蛋白原(~20%)MA30minLY30EPLLY30>7.5%EPL>15%N/ACI功能紊亂4-8min47°-74°1-4min55-73mm-3.0–3.00-8%0-15%第7頁,共74頁，星期六，2024年，5月血栓彈力圖----獨特的診斷功能正常圖形第8頁,共74頁，星期六，2024年，5月TEG?

診斷示意圖以高嶺土樣本為例灰色部分是正常TEG?圖形U.S.專利號6,787,363第9頁,共74頁，星期六，2024年，5月目前TEG實驗種類和主要用途種類主要作用血小板圖檢測1.測定各類抗血小板藥物的療效2.評估再缺血事件的幾率3.評估纖維蛋白原活性普通檢測1.評估凝血全貌，判斷凝血狀態(tài)2.指導各種成分輸血和相關藥物使用3.區(qū)分原發(fā)和繼發(fā)纖溶亢進4.判斷維生素K拮抗劑、凝血酶抑制劑等藥物的療效如華法令、比伐盧定等5.評估血栓幾率，預防手術后的血栓發(fā)生肝素酶對比實驗1.評估肝素、低分子肝素的療效2.評估中和肝素后的效果3.指導各種血制品使用第10頁,共74頁，星期六，2024年，5月TEG5000實際圖例分析凝血因子缺乏第11頁,共74頁，星期六，2024年，5月TEG5000實際圖例分析低纖維蛋白原水平第12頁,共74頁，星期六，2024年，5月TEG5000實際圖例分析低血小板或功能不良第13頁,共74頁，星期六，2024年，5月高血小板活性高凝第14頁,共74頁，星期六，2024年，5月高凝血因子活性高凝第15頁,共74頁，星期六，2024年，5月高凝血因子和高血小板活性高凝第16頁,共74頁，星期六，2024年，5月

普通檢測

TEG血栓彈力圖實驗1.評估凝血全貌，綜合診斷患者凝血變化:低凝/高凝/纖溶亢進2.指導各種成分輸血和相關藥物使用3.區(qū)分原發(fā)和繼發(fā)纖溶亢進4.判斷凝血相關藥物如華法林、諾其、比伐盧定、tPA、止血環(huán)酸等的療效5.評估血栓幾率，預防手術后的血栓發(fā)生6.術后監(jiān)測引流出血，判斷出血原因，減少二次手術風險第17頁,共74頁，星期六，2024年，5月指導用血，節(jié)約血制品

SavingsOftenmorethan

20%GuaranteedTransfusedProductCost:30patientsbeforeTEG?monitoringvs.30patientsafterTEG?monitoring(DataobtainedfromHarrisMethodistHospital).總費用減少58%第18頁,共74頁，星期六，2024年，5月TEG監(jiān)測華法林效果選擇TEG普通檢測R值有效范圍10-14min第19頁,共74頁，星期六，2024年，5月香豆素治療范圍:10-14min第20頁,共74頁，星期六，2024年，5月基線rFVIIa治療后HendriksHGDetal.BloodCoagulFibrinol2002;13:309TEG監(jiān)測rFVIIa治療第21頁,共74頁，星期六，2024年，5月TEG監(jiān)測rFVIIa治療和FXIII第22頁,共74頁，星期六，2024年，5月TEG監(jiān)測直接凝血酶抑制劑比伐盧定第23頁,共74頁，星期六，2024年，5月TEG監(jiān)測tPA使用第24頁,共74頁，星期六，2024年，5月哪個需要用6-氨基己酸

AorB?AB第25頁,共74頁，星期六，2024年，5月原發(fā)性纖溶亢進第26頁,共74頁，星期六，2024年，5月繼發(fā)性纖溶亢進第27頁,共74頁，星期六，2024年，5月用6-氨基己酸治療后Pre-amicar第28頁,共74頁，星期六，2024年，5月TEG?圖形正常為什么病人還在出血？外科原因?(90%可能)血管內(nèi)皮相關的問題?血小板抑制藥的使用?第29頁,共74頁，星期六，2024年，5月用TEG?MA進行血栓事件分層非心外手術病人(n=240)McCrathetal.AnalgAnesth2005;100:1576ColumbiaUniversityCollegeofPhysicians&Surgeons,NewYork,第30頁,共74頁，星期六，2024年，5月用TEG?MA進行血栓事件分層高MA是評估缺血事件最敏感的參數(shù)PCI(n=192)Gurbeletal.JACC2005;46:1820，SinaiCenterforThrombosisResearchBaltimore,Maryland;andSouthBend,Indiana第31頁,共74頁，星期六，2024年，5月

肝素酶檢測

TEG血栓彈力圖實驗（肝素對比）判斷各類肝素、低分子肝素以及類肝素的效果判斷肝素中和后殘留的效果判斷肝素抵抗第32頁,共74頁，星期六，2024年，5月TEG?肝素酶檢測第33頁,共74頁，星期六，2024年，5月臨床常用普通肝素監(jiān)測方法APTT:（內(nèi)源性凝血旁路）

參考值為30－45秒。有效范圍:比參照長1-1.5倍

敏感范圍為0.1-1.0U/ml

缺點：

受多種因素影響，如不同的試劑、同一廠家不同批號，不同的測定儀器等。對于高肝素水平的監(jiān)測不夠準確（測定值過高）第34頁,共74頁，星期六，2024年，5月臨床常用普通肝素監(jiān)測方法

ACT:

激活凝血時間(內(nèi)源性凝血系統(tǒng))特點：使用全血，方法比APTT簡化有床旁儀器，方便、快速缺點：在1-5U/ml范圍內(nèi)與肝素濃度有較好的相關性

ACT在低抗凝水平與APTT或肝素濃度相關性較差第35頁,共74頁，星期六，2024年，5月臨床常用低分子量肝素

(LMWH)監(jiān)測方法

抗-Xa活性特點:快速，可靠，重復性好，被推薦作為監(jiān)測LMWH的首選指標缺點:暫無POCT-第36頁,共74頁，星期六，2024年，5月37用TEG?分析儀監(jiān)測和抗Xa對比KleinSMetal.AnesthAnalg.2000;91:1091.

第37頁,共74頁，星期六，2024年，5月使用TEG肝素對比實驗檢測肝素TEG–R參數(shù)參考值：是原來R值的1-2倍過量：R>20min優(yōu)點：同時了解是否有肝素抵抗能全面了解是否有出血有POCT功能TEG肝素酶測試檢測范圍廣，能檢測出極低濃度(0.005U/ml)的UFH,LMWH,DPD

第38頁,共74頁，星期六，2024年，5月TEG?檢測肝素的存在綠色=kaolin和肝素酶(KH)黑色=只有kaolin(K)R值

KH=K

提示沒有肝素存在（或未起效）第39頁,共74頁，星期六，2024年，5月TEG?檢測肝素的存在R值

KH<K提示有肝素存在（或起效）綠色=kaolin和肝素酶(KH)黑色=只有kaolin(K)第40頁,共74頁，星期六，2024年，5月TEG?檢測肝素的存在R值

KH<K

提示有肝素存在且肝素過量：R>20,普通杯R值>2倍肝素酶杯R值綠色=kaolin和肝素酶(KH)黑色=只有kaolin(K)第41頁,共74頁，星期六，2024年，5月TEG?檢測肝素的存在R值KH<K

，提示有肝素存在且肝素過量：1.普通杯凝血時間長（49.7分鐘）2.肝素酶杯中和肝素后凝血時間仍長黑色=kaolin和肝素酶(KH)綠色=只有kaolin(K)第42頁,共74頁，星期六，2024年，5月肝素檢測的敏感性除了抗FXa活性測試以外.,TEG普通測試的敏感性比其他傳統(tǒng)凝血測試對低濃度UFH,LMWH,DPD高.TEG肝素酶測試能檢測出極低濃度(0.005U/ml)的UFH,LMWH,DPD.對于低濃度(0.005-0.05U/ml)的UFH,TEG肝素酶測試的敏感性比抗FXa活性測試高.《TEG檢測與傳統(tǒng)凝血檢測(PT,aPTT,TT,抗FXa活性測試)對UFH,LMWH,DPD監(jiān)測結果的比較》

BloodCoagulFibrinolysis.2006Mar;17(2):97-104.

CoppellJA,ThalheimerU,ZambruniA,aHaemophiliaCentreandHaemostasisUnitbLiverTransplantationandHepatobiliaryMedicine,RoyalFreeHospital,UK.第43頁,共74頁，星期六，2024年，5月肝素檢測的敏感性“……對于殘留肝素的抗凝效果，ACT比aPTT,TEG和全血肝素測試的敏感性更低……”Heparindetectionbytheactivatedcoagulationtime:acomparisonofthesensitivityofcoagulationtestsandheparinassays.《ACT檢測肝素:凝血測試與肝素測試敏感性的比較》

CardiothoracVascAnesth.1997Feb;11(1):24-8.MurrayDJ,BrosnahanWJ,DepartmentofAnesthesia,WashingtonUniversitySchoolofMedicine,St.Louis,MO63110,USA.第44頁,共74頁，星期六，2024年，5月肝素檢測的敏感性

“……TEG能及時準確地反映血凝塊的形成、溶解的全過程，對術中的異常出血能在短時間內(nèi)作定性診斷，尤其是在魚精蛋白綜合肝素不全時，TEG的R值明顯增加，其敏感性與特異性明顯優(yōu)于ACT……”血栓彈性描記儀的臨床應用初探劉克玄黃文起等.中山醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院麻醉科

《現(xiàn)代醫(yī)學儀器與應用》2000年12卷3期第45頁,共74頁，星期六，2024年，5月肝素檢測的敏感性“……雖然術后ACT恢復到術前水平,但魚精蛋白難以中和敏感性小分子量肝素,殘余肝素仍影響術后凝血功能,不能僅憑ACT判斷魚精蛋白中和肝素的滿意程度,提示我們,體外循環(huán)中應選用大分子量肝素抗凝。用肝素酶中和肝素的TEG可反映實際凝血功能,迅速排除肝素影響,也可在體外循環(huán)中進行監(jiān)測,及早提供凝血異常的資料,指導術后治療……”用血栓彈力圖評價體外循環(huán)中凝血功能的改變王仕剛、倪虹、龔慶成。阜外心血管病醫(yī)院體外循環(huán)科《中華胸心血管外科雜志》2003年10月第19卷第5期

第46頁,共74頁，星期六，2024年，5月血小板圖檢測(PlateletMapping?)

TEG血栓彈力圖實驗血小板圖測試分別判斷使用不同抗血小板藥物后病人的藥物療效Aspirin阿司匹林，Clopidogrel(Plavix)波立維，Dipyridamol(Persantine)潘生丁，GPIIb/IIIa抑制劑(ReoPro,Aggrastat,Integrilin)等血栓事件分層使用過抗血小板藥物的出血原因是否存在高凝血因子活性或高纖維蛋白原活性第47頁,共74頁，星期六，2024年，5月血小板圖檢測(PlateletMapping?)

優(yōu)點微量全血，不需處理血樣檢測時間短，30分鐘出結果聯(lián)合用藥可同時分類檢測結果不受肝素類藥物影響重復性好第48頁,共74頁，星期六，2024年，5月ImportanceofthePlateletinHemostasis

血小板在凝血中的重要性~80%血塊強度取決于血小板激活的血小板纖維蛋白(原）第49頁,共74頁，星期六，2024年，5月PlateletMapping

與MA參數(shù)血塊強度以

MA測定并表示MA第50頁,共74頁，星期六，2024年，5月PlateletMapping?

檢測示意圖A–激活劑F?ADP–ADP激活劑AA–AA激活劑CKAADPAAMATHROMBINMAFIBRINMAADPMAAACaCl2枸櫞酸化血樣肝素化血樣Kaolin第51頁,共74頁，星期六，2024年，5月PlateletMapping

血小板圖檢測

圖形KHADPAKHADPAMAKHMAADPMAA第52頁,共74頁，星期六，2024年，5月PlateletMapping

血小板圖檢測

結果%Inhibition:21.5第53頁,共74頁，星期六，2024年，5月血小板圖檢測測定抑制的程度選自TEG軟件中的血小板圖接軌示意圖%Aggregation

=100%-%Inhibition第54頁,共74頁，星期六，2024年，5月血小板圖檢測

計算公式%Inhibition=100-%Aggregation=100%-%InhibitionMApi–MAfMAt-MAfX100%MApi

MAADPorMAAA(ADPorAA激活的血小板強度）MAfMAfibrin(只有纖維蛋白的MA值)MAtMAthrombinorMAK(最大血小板強度）第55頁,共74頁，星期六，2024年，5月血小板圖藥物檢測分類AA%抑制率:Aspirin阿斯匹林ADP%抑制率：Clopidogrel(Plavix)波立維Dipyridamol(Persantine)潘生丁GPIIb/IIIa抑制劑(ReoPro,Aggrastat,Integrilin)第56頁,共74頁，星期六，2024年，5月Plavix

病人有無出血風險?有無血栓風險?(MA=49.9/G=5.0)病人支架后第57頁,共74頁，星期六，2024年，5月阿司匹林325mg

病人病人抱怨有出血第58頁,共74頁，星期六，2024年，5月病人潘生丁治療ADP第59頁,共74頁，星期六，2024年，5月使用替羅非班病人ADP第60頁,共74頁，星期六，2024年，5月TEG普通檢測和肝素酶測試報告第61頁,共74頁，星期六，2024年，5月認識TEG檢測的樣本類型名稱縮寫描述意義選擇CKH枸櫞酸化全血、高嶺土激活、肝素酶杯中和凝血酶激活的全部血小板功能，排除肝素作用使用肝素或低分子肝素的病人血樣5-120分鐘內(nèi)能檢測CK枸櫞酸化全血、高嶺土激活凝血酶激活的全部血小板功能未使用肝素或低分子肝素的病人血樣5-120分鐘內(nèi)能檢測第62頁,共74頁，星期六，2024年，5月認識血小板圖檢測的樣本類型名稱縮寫描述意義選擇A激活劑F激活的血樣只激活血樣中的纖維蛋白任何檢測需要AA花生四烯酸+激活劑F激活的血樣未被藥物抑制的能被花生四烯酸激活的血小板功能測定阿司匹林藥物效果ADPADP+激活劑F激活的血樣未被藥物抑制的能被ADP激活的血小板功能測定氯吡格雷、培達、潘生丁、GPIIb/IIIa藥物效果第63頁,共74頁，星期六，2024年，5月PlateletMapping?結果

使用藥物后

程度抑制率（AA%或ADP%)不敏感<20%起效>50%較好抑制>75%第64頁,共74頁，星期六，2024年，5月報告讀圖第