外科：抗菌藥物管理

抗菌藥物臨床應用管理

成都市第二人民醫(yī)院葉永琴2024/6/29

■衛(wèi)生部關于抗菌藥物臨床應用的相關規(guī)定■抗菌藥物臨床應用專項整治活動及管理辦法

■合理用藥指標主要內(nèi)容：2024/6/29衛(wèi)生部關于抗菌藥物臨床應用管理系列法規(guī)1、《抗菌藥物臨床應用指導原則》衛(wèi)生部（2004年）2、《關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》2009年，衛(wèi)生部38號文3、《圍手術期抗菌藥物預防應用指南》2006年，中華醫(yī)學會4、《三級綜合醫(yī)院醫(yī)療質量管理與控制指標》衛(wèi)生部（2011年）5、《2011年抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》衛(wèi)生部（2011年）

6、《抗菌藥物臨床應用管理辦法》衛(wèi)生部（2011年）7、《2012年抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》衛(wèi)生部（2012年）8、《2013年抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》衛(wèi)生部（2013年）

2024/6/29《抗菌藥物臨床應用管理原則》2004

我國首次制定的全面、系統(tǒng)的針對抗菌藥物合理應用的指導性文件

關鍵點：抗菌藥物的適應癥治療用藥（感染已發(fā)生）：為了治療細菌感染而使用抗菌藥物預防用藥（感染未發(fā)生）：為了防止細菌感染發(fā)生而使用抗菌藥物

2024/6/29一、診斷為細菌性感染者，方有指征應用抗菌藥物指證：癥狀、體征、血常規(guī)、尿常規(guī)、培養(yǎng)缺乏細菌感染證據(jù),診斷不能成立者,以及病毒性感染者,均無指征應用抗菌藥物非手術科室無適應證預防用藥

如：昏迷、休克、中毒、冠心病、糖尿病、癌癥非放化療期、非開放皮膚軟組織損傷、穿刺等有創(chuàng)檢查（骨穿、造影等）、非細菌感染的炎癥性病變（普通感冒、寄生蟲病、紅斑狼瘡、慢性胃炎等與免疫有關的病變或非特異性炎性病變）手術科室無適應證預防用藥

如：無高危因素的Ⅰ類切口手術二、盡早查明病原菌，根據(jù)藥敏結果選用抗菌藥物住院病人：用藥前，先培養(yǎng)。危重患者：先經(jīng)驗治療?！犊咕幬锱R床應用管理原則》20042024/6/29劑量：重癥感染（敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎等）和抗菌藥物不易達到的部位的感染（如CFS）：高限。單純性下尿路感染：低限。給藥次數(shù)：β內(nèi)酰胺類、克林霉素等消除半衰期短者，應一日多次給藥。氟喹諾酮類、氨基糖苷類等可qd(重癥感染者例外)?！犊咕幬锱R床應用管理原則》20042024/6/29聯(lián)合用藥單一藥物可有效治療的感染，不需聯(lián)合用藥。僅在下列情況時有指征聯(lián)合用藥：1.原菌尚未查明的嚴重感染，包括免疫缺陷者的嚴重感染。2.單一藥物不能控制：需氧菌+厭氧菌，2種或2種菌。3.單一藥物不能控制的重癥感染：心內(nèi)膜炎，敗血癥4.病原菌易產(chǎn)生耐藥性：結核病、深部真菌病。5.聯(lián)用：毒性↓兩性霉素B+氟胞嘧啶。協(xié)同或相加：青霉素類+氨基糖苷類頭孢菌素+氨基糖苷類聯(lián)用：通常2聯(lián)，3聯(lián)僅適用于個別情況，如結核病?！犊咕幬锱R床應用管理原則》20042024/6/29清潔手術手術野無污染，通常不需預防用抗菌藥物。僅在下列情況時可考慮預防用藥：（1）手術范圍大、時間長、污染機會多；（2）重要臟器手術：頭顱、心臟、眼；（3）異物植入：人工心瓣膜、心臟起博器、人工關節(jié)置換等；（4）高齡或免疫缺陷者等高危人群。《抗菌藥物臨床應用管理原則》20042024/6/29選藥：手術切口感染，金葡菌。結腸、直腸手術：抗G-桿菌、抗厭氧菌藥。術前0.5～2h，切口暴露時局部濃度高。清潔手術<2h：術前用藥1次即可。＞3h，失血量>1500ml：術中給予第2劑?？傤A防用藥時間：<24h，個別情況可延長至48h。《抗菌藥物臨床應用管理原則》20042024/6/29清潔-污染手術預防療程：24h，必要時延長至48h。污染手術用藥療程可依據(jù)患者情況，酌量延長?！犊咕幬锱R床應用管理原則》20042024/6/29《關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》

（2009年38號文）

嚴格控制氟喹諾酮類藥物臨床應用醫(yī)生要嚴格掌握氟喹諾酮類應用指征。經(jīng)驗性治療可用于：

腸道感染社區(qū)獲得性呼吸道感染社區(qū)獲得性泌尿系統(tǒng)感染其他感染：藥敏試驗結果

嚴格控制作為外科圍手術期預防用藥。2024/6/29手術名稱抗菌藥物選擇顱腦手術第一、二代頭孢菌素；頭孢曲松頸部外科（含甲狀腺）手術第一代頭孢菌素經(jīng)口咽部粘膜切口的大手術第一代頭孢菌素，可加用甲硝唑乳腺手術第一代頭孢菌素周圍血管外科手術第一、二代頭孢菌素腹外疝手術第一代頭孢菌素胃十二指腸手術第一、二代頭孢菌素闌尾手術第二代頭孢菌素或頭孢噻肟；可加用甲硝唑結、直腸手術第二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟；可加用甲硝唑《關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》

（2009年38號文）

圍手術期預防用藥2024/6/29關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知（2009年38號文件）手術名稱抗菌藥物選擇肝膽系統(tǒng)手術二代頭孢，或頭孢曲松、頭孢哌酮或頭孢哌酮/舒巴坦胸外科手術(食管、肺)第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松心臟大血管手術第一、二代頭孢菌素泌尿外科手術第一、二代頭孢菌素，環(huán)丙沙星一般骨科手術第一代頭孢菌素應用人工植入物的骨科手術(骨折內(nèi)固定術、脊柱融合術、關節(jié)置換術)第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松婦科手術一代、二代頭孢，頭孢曲松，頭孢噻肟；涉及陰道時可加用甲硝唑剖宮產(chǎn)第一代頭孢菌素（結扎臍帶后給藥）圍手術期預防用藥2024/6/29

頭孢一代頭孢唑啉0.5g頭孢硫咪1g0.5頭孢替唑0.5g2g頭孢二代頭孢呋辛國產(chǎn)1g進口0.75頭孢三代頭孢曲松0.5g

我院的頭孢類品種2024/6/29專項整治活動及管理辦法衛(wèi)生部2011年啟動專項整治活動，為期3年《抗菌藥物臨床應用管理辦法》

（衛(wèi)生部令2012年第84號）史上最嚴的“限抗令”限品種、限用量、限級別

2024/6/29抗菌藥物臨床應用管理辦法與醫(yī)療衛(wèi)生體制改革相配合基于國家對抗菌藥物管理要求整合了既往頒布的有關管理規(guī)章制度特點全面、系統(tǒng)性好具體、可操作性強嚴格、能滿足臨床需求共六章、53條2024/6/29抗菌藥物臨床應用專項整治活動啟動方案督查管理辦法前期：衛(wèi)生部

38號文件啟動會2011年2012年2013年逐步調(diào)整2011年2012年共三輪衛(wèi)生部令實施：2012/8/12024/6/29專項整治活動及管理辦法的重點內(nèi)容健全組織，明確管理責任制開展臨床應用基本情況調(diào)查建立完善抗菌藥物臨床應用支撐體系建立健全分級管理制度加強購用管理（三級醫(yī)院50）合理用藥和耐藥監(jiān)測評估動態(tài)監(jiān)測，準確上報數(shù)據(jù)加強培訓，嚴格醫(yī)師藥師資質管理使用指標控制在合理范圍落實抗菌藥物處方點評制度2024/6/29確定使用目錄設定應用指標指導合理使用監(jiān)測應用狀況反饋監(jiān)測結果采取改進措施醫(yī)療機構抗菌藥物管理措施藥品目錄分級使用目錄醫(yī)院用藥指標科室控制指標調(diào)研、處方點評超常預警技術支持體系教育、培訓抗菌藥物臨床應用管理辦法抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案排名公示、通報誡勉談話獎懲限定使用權限醫(yī)師處方權藥師調(diào)配權抗菌藥物的限制抗菌藥物處方點評的必要性與強制性2024/6/2920院長是抗菌藥臨床應用第一責任人醫(yī)務部是抗菌藥物臨床應用管理的牽頭部門科主任是科室抗菌藥物管理責任人藥劑科、臨床藥學科、院感科、檢驗科微生物室、護理部協(xié)助監(jiān)督管理工作。合理使用情況作為醫(yī)師個人綜合考核以及晉升、評先進、評優(yōu)秀指標納入醫(yī)院評審、評價和臨床重點?？平ㄔO指標體系重點內(nèi)容1—健全組織，明確管理責任制明確抗菌藥應用管理責任制：2024/6/29重點內(nèi)容1—健全組織，明確管理責任制組織機構：抗菌藥物臨床應用領導小組抗菌藥物臨床應用管理工作小組相關責任：院長與衛(wèi)生局簽訂抗菌藥物合理應用責任狀臨床科主任與院長簽訂抗菌藥物合理應用責任狀2024/6/29重點內(nèi)容1—醫(yī)院成立抗菌藥物臨床應用

領導小組2024/6/29重點內(nèi)容1—成立抗菌藥物臨床應用管理

工作小組2024/6/29重點內(nèi)容2—基本情況調(diào)查品種、劑型、規(guī)格、使用量、使用金額，使用量和使用金額分別排名前10位的抗菌藥物品種，住院患者抗菌藥物使用率、使用強度，I類切口手術和介入診療抗菌藥物預防使用率，特殊使用級抗菌藥物使用率、使用強度，門診抗菌藥物處方比例、急診抗菌藥物處方比例。院、科兩級2024/6/29重點內(nèi)容3—技術支撐體系設置感染性疾病科設置臨床微生物室感染專業(yè)醫(yī)師、微生物檢驗專業(yè)技術人員、臨床藥師2024/6/29重點內(nèi)容4—分級管理明確分級管理目錄明確處方權限特殊使用級抗菌藥物臨床應用管理流程特殊使用級抗菌藥物不得在門診使用2024/6/29

非限制使用：安全、有效、耐藥性小、價廉限制使用：與非限比較，局限性特殊使用：明顯不良反應，不宜隨意使用，需倍加保護，價貴。

分級管理2024/6/29抗菌藥物實行分級管理非限制級所有職稱醫(yī)師限制級中級以上特殊使用會診+高級分級管理

緊急情況下未經(jīng)會診同意或需越級使用：限1天用量。

對越級用藥的，應在處方及病歷中有上級醫(yī)師或科主任簽名2024/6/29醫(yī)院抗菌藥物分級管理目錄2024/6/29一般對輕度與局部感染患者應首選非限制使用級抗菌藥物進行治療。對嚴重感染、免疫功能低下合并感染或已明確病原菌只對限制使用抗菌藥物敏感的患者，可使用限制使用級抗菌藥物治療。特殊使用級抗菌藥物的選用應從嚴控制。門診不得使用特殊使用級抗菌藥物。分級管理不同級別的抗菌藥物臨床應用2024/6/29辦法--抗菌藥物分級管理辦法

特殊使用級抗菌藥物使用管理流程：

《成都市第二人民醫(yī)院特殊使用類抗菌藥物使用申請表》

抗菌藥物管理專家組會診成員會診：感染性疾病科、呼吸科等高級職稱抗感染專業(yè)臨床藥師（呼吸科1、2病區(qū)、醫(yī)務部、臨床藥學的主任和部份醫(yī)師）

高級職稱醫(yī)師開具處方或醫(yī)囑。分級管理2024/6/29特殊使用級抗菌藥物使用管理成都市第二人民醫(yī)院特殊使用類抗菌藥物使用申請表申請藥品特殊使用類藥品：

科室：患者姓名：性別：年齡：床號：住院號：疾病診斷：申請原因：1、用藥目的：□預防性□治療性（治療性用藥請?zhí)顚懸韵赂黜棧?、感染診斷或可能感染診斷：3、是否已送病原學檢查：□是□否4、是否已有細菌培養(yǎng)及藥敏結果：□是請?zhí)顚懖≡核暾埶幬锸欠駥υ摬≡舾小跏恰醴?、住院期間已使用抗菌藥物：申請醫(yī)師：

申請時間：年月日科主任意見：

簽名：年月日抗菌藥物管理組會診意見：簽名：年月日注：此表一式二份，一份隨病歷一起保存，一份醫(yī)務科備案2024/6/29醫(yī)院特殊使用級抗菌藥物品規(guī)2024/6/29重點內(nèi)容5—遴選、定期評估及購用管理嚴控數(shù)量，結構合理，目錄備案超出規(guī)定品種或品規(guī)數(shù)量，需向省廳申請核準臨時采購：因特殊需要，超過備案品規(guī)的，報衛(wèi)生局審核同意后，向省衛(wèi)生廳提出申請。

三級醫(yī)院抗菌藥物品種不得超過50種三代、四代頭孢、碳青霉烯類、氟喹諾酮類、頭霉類、深部抗真菌類2024/6/29重點內(nèi)容6—相關指標控制門診抗菌藥物處方比例≤20%

住院患者抗菌藥物使用率≤60%抗菌藥物使用強度≤

40DDD

抗菌藥物費用占藥費總額的百分率≤25%特殊使用級抗菌藥物使用比例≤7%住院患者治療用抗菌藥病原菌送檢率≥30%

限制使用級送檢率≥50%

特殊使用級送檢率≥80%2024/6/29重點內(nèi)容6—相關指標控制Ⅰ類切口手術預防使用率

≤30%

介入診斷預防使用抗菌藥物比例：0介入治療預防使用抗菌藥物比例：≤30%

清潔手術預防使用抗菌藥物時間（療程）

≤24h住院患者外科手術預防用抗菌藥物的時機：術前0.5-2h品種選擇合理100%原則上不聯(lián)合用藥

02024/6/29抗菌藥物專項整治活動----Ⅰ類切口手術（清潔手術）

預防使用抗菌藥物檢查

外科圍手術期抗菌藥物使用情況權重最大▲

Ⅰ類切口手術預防使用抗菌藥物比例（40分）▲介入診斷預防使用抗菌藥物比例（10分）▲Ⅰ類切口手術預防用抗菌藥物品種選擇合理率（20分）▲Ⅰ類切口手術預防使用抗菌藥物用藥時機合理率（15分）▲

Ⅰ類切口手術預防用抗菌藥物使用療程合理率（20分）▲

Ⅰ類切口手術預防用抗菌藥物聯(lián)合用藥情況（15分）2024/6/29圍手術期預防用抗菌藥物的目的:為了減少手術部位感染(SSI)手術部位感染(SSI)診斷:

切口淺部感染切口深部感染器官與腔隙感染

(其比“手術后感染”的概念涉及面相對窄且具體,它不包括那些與手術沒有直接關系的感染)圍手術期預防用抗菌藥物的目的2024/6/29下述12種Ⅰ類切口手術原則上不預防用藥1、腹股溝疝修補術（包括補片修補術）2、甲狀腺疾病手術3、乳腺疾病手術4、關節(jié)鏡檢查手術5、頸動脈內(nèi)膜剝脫手術9、淋巴管瘤切除術6、顱骨腫物切除手術10、贅生指切除術7、白內(nèi)障手術11、肌性斜頸治療手術8、鞘膜積液切除術12、睪丸固定術預防使用率2024/6/29

經(jīng)血管途徑介入診斷手術

不預防使用抗菌藥物所有血管的造影（冠脈造影等）部份活檢（肺活檢、胸膜活檢）導管檢查經(jīng)血管途徑介入治療手術預防使用率不能超過30%

植入（包含植入、人工晶體植入）射頻消融血管栓塞藥物灌注下腔靜脈濾器植入術肝穿刺球囊擴張、溶栓等

2024/6/291-6月外科I類切口抗菌藥物預防使用情況

科室I類切口手術例數(shù)預防用抗菌藥物例數(shù)比例普外201157.4%乳腺血管1852010.8%眼科396153.7%泌尿56814.2%耳鼻喉20945%胸外322165.6%腦外1076964.4%骨科27216962.1%燒傷4375%心內(nèi)620223.5%婦科6350%2024/6/29全院I類切口使用率20.7%（剔除冠脈造影等I類切口使用率為25.1%）2024/6/298月外科I類切口抗菌藥物預防使用情況

科室I類切口手術例數(shù)預防用抗菌藥物例數(shù)比例普外2913.4%乳腺血管3625.5%眼科4300泌尿600耳鼻喉100胸外11545.4%腦外161062.5%骨科513668.8%燒傷5360%肝膽（LC）1368864.7心內(nèi)8622.3%2024/6/29全院I類切口使用率20%（剔除冠脈造影等I類切口使用率為26.9%）2024/6/29

有高危因素的Ⅰ類切口手術應選擇頭孢一代。

Ⅱ類切口手術可選擇頭孢一代或頭孢二代，也可選擇頭孢三代的頭孢曲松

我院注射用頭孢一代：

頭孢唑啉、頭孢硫咪、頭孢替唑注射用頭孢二代：

頭孢呋辛術前、術后任何一次預防用藥品種選擇不合理，即評定為不合理品種選擇合理性2024/6/29例：

人工植入物的骨科手術

如閉合性骨折開放復位+內(nèi)固定術用藥目的：

預防切口感染、手術部位感染和術后可能發(fā)生的全身性感染。針對病原菌：

金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌、G-桿菌選擇藥物：

第一代或第二代頭孢菌素2024/6/29例：

肝膽手術

如腹腔鏡膽囊切除術（預防用藥納入普外科Ⅰ類切口手術管理）用藥目的：

預防切口感染、手術部位感染和術后可能發(fā)生的全身性感染。針對病原菌：葡萄球菌、腸道桿菌、厭氧菌選擇藥物：

第一代或第二代頭孢菌素，或頭孢三代中的頭孢曲松。

目前選擇使用美洛西林舒巴坦是不恰當?shù)募用钢苿秃现苿啥?、百定、源必肖等）、廣譜青霉素對葡萄球菌幾無抗菌活性或作用弱

2024/6/29什么時候開始用藥？

術前：30min-2h。

不在病房給藥，應在手術室給藥。術前0.5-2.0小時內(nèi)給藥時機判斷：

切皮時間：以麻醉記錄為準，準確到分

術前給藥時間：根據(jù)醫(yī)院情況，可用醫(yī)囑中用藥記錄、麻醉記錄用藥和手術護理用藥記錄的時間，準確到分病歷中無法體現(xiàn)或推算出術前給藥時間的，按不合理計算首次用藥時機2024/6/29在病歷中查找術前預防用藥及用藥時機2024/6/29在病歷中查找術前預防用藥及用藥時機切皮時間圖標切皮時間2024/6/29剖宮產(chǎn)在夾住臍帶后給藥(屬術前用藥合理)

如剖宮產(chǎn)手術時間:10:00~10:50

用藥開始時間:10:10----合理如剖宮產(chǎn)手術時間:10:00~10:50

用藥開始時間:11:00----不合理2024/6/29抗菌藥物要用多長時間？

Ⅰ類(清潔)切口標準：不超過24小時（醫(yī)院目前平均使用2.8天）

術前1劑，術后一天

預防用抗菌藥物使用療程：以術后最后一次給藥時間為結束時間，以麻醉記錄中切皮時間為起始時間，兩者相減，按≤24h、24-48h、48-72h、＞72h記錄。療程合理率統(tǒng)計時間標準：以24小時內(nèi)停藥為合理，統(tǒng)計合理率

術后有感染指針（血象、體溫、C反應蛋白、傷口滲血滲液情況）可依據(jù)患者情況酌量延長。預防用藥療程2024/6/29在病歷中查找術后用藥時間手術時間：25/610am術后用藥時間：2.5天2024/6/29用法用量？

通常使用該藥物的常規(guī)劑量，避免使用高劑量，更不應超劑量，且間隔時間要恰當。如：頭孢硫咪2gq12h

√

1-2gq12h（常規(guī)劑量）

又如：

×

頭孢美唑2g或3gq12h

√

1.5gq12h（常規(guī)劑量）×

頭孢西丁2g或3g

甚至4gq12h

√

術前2g術后1gq6h（外科預防）時間依賴性抗菌藥物如果給藥方法不當，可使藥物濃度維持于亞致死量，非但不能將細菌殺死，反而導致耐藥變異菌生長。用法用量2024/6/29

Ⅰ類(清潔)切口標準：不需聯(lián)合用藥不涉及腔道，不應聯(lián)合使用抗厭氧菌的奧硝唑等醫(yī)院常見情況：哌拉西林舒巴坦+奧硝唑等等聯(lián)合用藥2024/6/29重點內(nèi)容7—定期監(jiān)測與評估利用信息化手段分析評估用藥適宜性分析用藥趨勢干預：用量異常增長、半年以上排名居前且頻繁不合理使用、違規(guī)銷售、頻發(fā)嚴重不良事件2024/6/29重點內(nèi)容8—標本檢測和耐藥監(jiān)測保障檢測結果的準確性

提高微生物標本質量提高血液及其他無菌部位標本送檢比例使用抗菌藥物前微生物檢驗樣本送檢率

住院患者送檢率≥30%

限制使用級送檢率≥50%

特殊使用級送檢率≥80%2024/6/29重點內(nèi)容8—標本檢測和耐藥監(jiān)測耐藥監(jiān)測發(fā)布耐藥信息建立耐藥預警機制報送相關數(shù)據(jù)信息2024/6/29細菌耐藥預警機制針對不同的細菌耐藥水平采取相應應對措施1、主要目標菌耐藥率≧30%的抗菌藥，

及時