市人民醫(yī)院骨科骨折診療規(guī)范2022

骨折診療規(guī)范

第一節(jié)上肢骨折

一、鎖骨骨折

二、肱骨近端骨折

三、肱骨干骨折

四、肱骨^上骨折

五、肱骨黑間骨折

六、肱骨內(nèi)、外踝骨折

七、尺骨鷹嘴骨折

八、撓骨小頭骨折

九、前臂雙骨折

十、前臂單根骨折

H—、孟氏骨折

十二、蓋氏骨折

十三、撓骨遠端骨折

十四、舟骨骨折

第二節(jié)下肢骨折

一、股骨頸骨折

二、股骨轉子間骨折

三、股骨轉子下骨折

四、股骨干骨折

五、股骨遠端骨折

六、散骨骨折

七、脛骨平臺骨折

八、脛、腓骨骨干骨折

九、脛骨遠端骨折

十、踩關節(jié)骨折

十一、跟骨骨折

十二、跖骨、跑骨、趾骨骨折

第三節(jié)骨盆及股臼骨折

一、骨盆骨折

二、酸臼骨折

第四節(jié)脊柱骨折

一、頸椎骨折

二、胸椎及腰椎骨折脫位

第五節(jié)脊髓損傷

第六節(jié)肋骨及胸骨骨折

一、胸骨骨折

二、肋骨骨折

第一節(jié)上肢骨折

一、鎖骨骨折

常見的骨折之一，約占全身骨折的5%左右，幼兒更多見。

【概述】按解剖部位分類：①內(nèi)側1/3骨折，由直接暴力引起，可以合并第11前肋

骨折；②中1/3骨折；③外側1/3骨折。大約80%的鎖骨骨折發(fā)生在中1/3部位。

外側1/3鎖骨骨折又可分成兩型：①無移位：喙鎖韌帶未斷。②有移位：喙鎖韌帶已斷。

【診斷】

1.臨床表現(xiàn)

⑴典型表現(xiàn)：有明確外傷史，以間接暴力多見。骨折部位腫脹、淤血、疼痛、患肩及

上臂拒絕活動。

(2)查體：骨折部位腫脹、淤血、外觀可有凹陷畸形，可觸及骨擦感，鎖骨有叩痛。幼

兒可根據(jù)外傷史；檢查時，頭傾向患側，下須部轉向健側，從腋下托起或提拉上肢出現(xiàn)哭鬧

或痛苦面容，提示可能有骨折。

2.檢查：X線片可顯示骨折及移位情況，對疑有喙鎖韌帶損傷者，可加拍對稱持重時

的X線片判定，即雙手持4kg左右之重物呈垂直狀態(tài)下拍雙肩正位片。如喙突與鎖骨間距

加大及骨折端移位程度加劇，則表明喙鎖韌帶斷裂。

【治療】

1.內(nèi)側1/3骨折三角巾懸吊上肢4s6周。

2.中1/3骨折

(1)兒童無移位骨折，用“8”字形繃帶外層用寬膠布加固，固定3~4周。

(2)有移位者先行手法復位，然后做“8”字形石膏繃帶固定，固定時間為4~6周，

老人、粉碎性骨折應延長固定期，疼痛消失，兩上臂高舉過頭時不痛，并可摸到鎖骨內(nèi)側

亦有動作，說明骨折部位已有連接。鎖骨中1/3骨折不強凋解剖復位，即使畸彤愈合,

亦不影響上肢功能。多次復位會產(chǎn)生骨不連接。

鎖骨中段骨折手術指征為，①開放性骨折；②有血管神經(jīng)損傷；③骨不連接；④追求美

觀或早期活動要求手術治療等情況。內(nèi)固定方法有髓內(nèi)針固定和接骨板螺絲釘固定。3.外

側1/3骨折依據(jù)骨折線與喙鎖韌帶的關系可分為3型：

I型：骨折在喙鎖韌帶和肩鎖韌帶間，骨折相對穩(wěn)定，無移位，最為常見。治療上可

選擇二角巾懸吊保護6周左右。

II型：喙鎖韌帶與鎖骨近端分離，骨折中度移位。因骨折段與棣鎖韌帶分離，骨折移位

不易手法復位，原則上考慮切開復位及內(nèi)固定治療。

ni型：鎖骨外端關節(jié)面骨折.一般采取保守治療，如繼發(fā)創(chuàng)傷性關節(jié)炎可手術切除鎖

骨遠端。

二、肱骨近端骨折

【概述?肱骨近端骨折系指肱骨頭骨折及肱骨解剖頸骨折、肱骨外科頸骨折及肱骨大、

小結節(jié)骨折。

【診斷】

1.局部疼痛、腫脹，腋前皺褶處有瘀斑。

2.需拍正側位X線片。有時正位片顯承骨折并無明顯移位，但在側位片上卻可看到有

明顯的成角畸形。如因疼痛而上肢不能上舉者，可采用經(jīng)胸投射法拍片，

【肱骨近端骨折的Neer分型】

略

【治療】

1.無移位骨折一般采用保守治療，如三角巾懸吊等。1~2周腫脹消退，疼痛緩解后

即開始功能鍛煉。

2.解剖頸骨折易發(fā)生肱骨頭缺血壞死，保守治療效果多不佳，可考慮切開復位及內(nèi)固定,

對老年人或難以復位固定的骨折可考慮一期行關節(jié)置換。

3-外科頸骨折首選閉合復位治療.對無移位骨折，用三角巾懸吊。外展型骨折不必

復位，三角巾懸吊或石膏固定。內(nèi)收型骨折，手法復位后外展位固定。粉碎骨折如移位不大

也可保守治療。對骨折移位明顯，手法復位困難或有軟組織嵌人時，可選擇手術切開復位及

內(nèi)固定。

4.大結節(jié)骨折單純大結節(jié)骨折常有明顯的移位，手法復位困難，可行切開復位內(nèi)固定。

如系肩關節(jié)脫位合并大結節(jié)脫位，肩關節(jié)復位后大結節(jié)常自發(fā)復位。

5.小結節(jié)骨折少見。多合并關節(jié)后脫位。骨塊小可行保守治療，若內(nèi)旋受限，可行手術

復位固定。

6.3部骨折和4部骨折手法復位困難，應行切開復位、簡單固定，盡量保留肱骨頭

血運。如發(fā)生肱骨頭壞死，必要時可行關節(jié)置換。

7.骨折脫位根據(jù)骨折脫位情況決定，2部骨折脫位首先行閉合復位，必要時進行切

開復位。3部骨折脫位多考慮手術。4部骨折脫位、累及關節(jié)面或關節(jié)頭劈裂時可考慮關節(jié)

置換。

三、肱骨干骨折

【概述】肱骨干骨折多見于青壯年患者，發(fā)生率占全身骨折的l%sl.5%。

【論斷】

1.有外傷病史，局部腫脹、瘀斑和畸形都比較明顯。輕微外傷即產(chǎn)生骨折時，應懷疑

病理性骨折。

2.肱骨干骨折可分為上1/3、中1/3和下1/3骨折。肱骨中下1/3骨折容易并發(fā)

撓神經(jīng)損傷，應檢查有無腕下垂，伸指、伸拇和外展拇指功能是否喪失，并詳細記錄。

3.拍正側位X線片，上1/3耆折的骨折線在三角肌止點的近端，肱骨上段處于內(nèi)收

位，中1/3骨折的骨折線在三角肌止點的遠端，肱骨上段處于外展位。

【治療】肱骨干骨折復位要求不高，接觸面達1/4?1/3、成角畸形不超過5°都

可以獲得良好的功能和外觀的恢復。多次復位是肱骨干骨折骨不連接的原因之一。

1.非手術治療

(1)U型石膏夾

(2)懸吊石膏

⑶胸朧石膏

⑷尺骨鷹嘴突牽引

后兩種方法已很少應用。

2.手術治療手術指征：

⑴骨折斷端間有軟組織嵌人。

(2)開放性骨折有條件的在清創(chuàng)時即行內(nèi)固定.

⑶已產(chǎn)生骨不連接者。

⑷復位位置不滿意，希望能達到解剖復位者。

內(nèi)固定方法很多，有各種接骨板、螺絲釘以及交鎖髓內(nèi)針等。

3.并發(fā)癥的處理撓神經(jīng)損傷以觀察為主，但應使用肌電圖隨訪觀察神經(jīng)恢復情況。大

部分患者預后良好。

四、肱骨牌上骨折

肱骨牌上骨折是小兒常見的一種骨折，多發(fā)生于10歲以下。

【分型】根據(jù)暴力來源和移位情況，可分為伸直型和屈曲型。跌倒時，肘關節(jié)半屈或全

伸位、手掌著地,暴力經(jīng)前臂向上傳遞而達朧骨下端，使肱骨踝上最薄弱處發(fā)生伸直型骨折。

其骨折線從前下方斜向后上方，骨折近端移向前方，而骨折遠端移向后上方，骨折處向前

形成成角畸形；當?shù)箷r肘關節(jié)屈曲、肘后著地，暴力由肘部傳至肱骨下端時，發(fā)生屈曲

型骨折。其骨折線由后下方斜向前上方，骨折遠端向前上方移位。

【合并傷】伸直型骨折近端向前方或側方移位，可壓迫或挫傷肱動脈、正中神經(jīng)、撓神

經(jīng)、血管損傷后可并發(fā)前臂肌肉缺血性攣縮，導致“爪形手”畸形。

【臨床表現(xiàn)】肘部明顯腫脹變形，有時出現(xiàn)皮下淤血和皮膚水疤。伸直型骨折時，鷹嘴

與遠側骨折片向后方突出，骨折近側端向前移，外形上似肘關節(jié)脫位。但骨折時仍保持肘后

三角的關系。合并肱動脈損傷時，撓動脈搏動消失。X線片可以明確診斷。

【治療】

1.對無移位或移位小不影響功能的肱骨踝上骨折，可用三角巾固定。移位明顯者需行

手法復位和石膏固定。

2.伸直型骨折復位時，用對抗牽引解決重疊移位，同時必須將骨折遠端推向撓側，防

止肘內(nèi)翻。復位后，石膏固定，肘哭節(jié)屈曲90。。固定后，應密切注意末梢血液循環(huán)、

手指的感覺和運動情況。手法復位不成功，或因骨折部腫脹和水皰嚴重無法進行復位時，可

行前臂皮牽引或尺骨鷹嘴部骨牽引，經(jīng)垂直牽引復位。如上述療法失敗，或為陳舊性移位骨

折，或疑有血管、神經(jīng)斷裂者，應及時切開探查。

屈曲型骨折治療原則與伸直型相同，但復位的方向相反。復位后，用石膏托固定，

肘關節(jié)置于半伸位或伸直位，一周以后改為功能位。

五、肱骨骸間骨折

【概述】此類骨折多見于成年人。因成年人肱骨下端發(fā)育較好，外傷情況下一般不易引

起骨折，而是呈現(xiàn)出肘關節(jié)脫位的特點。若暴力較強，可出現(xiàn)該處骨折且多呈粉碎狀，單純

踝間骨折并不多見。

【途斷要點】

I?外傷史，明顯腫脹、靡斑，肘后三角關系被破壞。

2.注意遠端肢體有無血液循環(huán)障礙和神經(jīng)損傷跡象。

3.閱讀X線片，注意分型特點：

I型：無移位。

n型：內(nèi)、外踝分離，但無旋轉。

ni型：內(nèi)、外鏢分離并有旋轉。

IV型：粉碎性骨折，分離明顯，關節(jié)面破碎。

【治療】

1"型可用石膏托固定，避免肢體進一步腫賬后迫血管，去除石膏后早期鍛煉。

2.n、m.iv型宜做切開復位內(nèi)固定。

六、肱骨內(nèi)、外黑骨折

【概述】肱骨外踝骨折為肘部多發(fā)骨折；肱骨內(nèi)靚骨折雖不多見，但其損傷范圍累及

整個肱骨滑車，對肘關節(jié)的功能影響至關重要。

【診斷要點】

1.依據(jù)外傷史、臨床癥狀及x線所見可明確診斷。

2.少數(shù)診斷困難者可拍雙側肘部X線片進行對比，并觀察有無肘部其他伴發(fā)傷。

【治療】

1.肱骨外黑骨折無移位者，屈肘90\前臂略旋前位，以上肢石膏或超肘關節(jié)夾板

固定；有移位者可先拭行手法復位，如復位失敗，可考慮手術切開內(nèi)固定。

2-肱骨內(nèi)踝骨折

I度骨折：無明顯移位者，用長臂石膏托固定4周。

n度骨折：移位不明顯，仍可采用閉合復位的方法治療。

in度骨折：肘部腫脹嚴重，閉合復位難成功，應行開放手術內(nèi)固定。

七、尺骨鷹嘴骨折

【概述】多為撕脫性骨折，往往移位明顯。如系粉碎性骨折，則常是直接暴力所致。

【診斷】根據(jù)外傷史、臨床癥狀及X線所見（主要是側位片），診斷多無困難。個別病

例需拍雙側肘關節(jié)片對比。

【治療】

1.未移位者用石膏托固定4周左右。

2.有移位的撕脫骨折需切開復位及內(nèi)固定，一般采用張力帶鋼絲或螺絲釘作內(nèi)固定，

手術時注意修復破裂的肱三頭肌腱膜擴張部分。

3.粉碎性骨折復位困難者可切去碎骨片，將肱三頭肌腱重新固定在骨折端遠側。

八、槎骨小頭骨折

【概述】撓骨小頭骨折可見于兒童及成人，兒童表現(xiàn)為頸部或頭箭分離，成人為撓骨

頭頸骨折。

【診斷】

1-外傷后肘關節(jié)外側腫脹，前臂旋轉動作嚴重受限。

2.需攝正側位X線片，有時無移位的撓骨頭骨折正側位X線片都不能顯示，可攝斜位

片。如果正、側和斜位片上都不能顯示骨折線，但又極度疑有骨折，可在1周后重復攝片。

3.X線分型

I型：無移位。

II型：邊緣型骨折，伴移位。01型：粉碎性骨折。

【治療】

I型石膏托固定4周左右，早期開始活動關節(jié)。

n型宜切開復位內(nèi)固定。

in型盡量做切開復位內(nèi)固定，尤其是小兒，應避免樓骨小頭切除。破碎嚴重無法復

位的成年患者町將粉碎的撓骨頭切除。

九、前臂雙骨折

【概述】尺撓骨干骨折是常見的創(chuàng)傷、直接暴力造成的骨折，多在同一平面，可為橫形、

粉碎的或多段骨折，間接暴力所致骨折常不在同一平面，常呈斜形。

【診斷】

1.尺撓骨雙骨折在診斷上多無困難，除注意一般骨折癥狀外，尚應注意有無血管、神經(jīng)

及肌肉組織的伴發(fā)傷。尤其是機器絞壓者，軟組織的損傷可能早于骨的損傷，易引起擠壓綜

合征或缺血性攣縮等，臨床上應反復強調。

2-X線檢查不但能明確論斷，且有助于分型、隨訪觀察及療效對比。拍X線片時應包括

尺撓上下關節(jié)以防漏診。

3-診斷方法根據(jù)外傷史、臨床表現(xiàn)、查體及X線檢查可確診。

【治療】

L無移位者可行石膏固定。

2.有移位者首先采用閉合復位。撓骨干中、下1/3骨折時，骨折線位于旋前圓肌止點

以下，近段因旋前圓肌和旋后肌的牽拉力量相抵消而處于

中立位，遠段則受旋前方肌的影響而旋前，應在中立位復位和固定。復位成功后用長臂

石膏固定，消腫時容易產(chǎn)生再移位，必須定期隨訪并及時更換石膏。

3.復位失敗者應做切開復位、接骨板或髓內(nèi)針內(nèi)固定。

十、前臂單根骨折

【概述】前臂單根骨折患者應注意上、下尺撓關節(jié)的關系是否正常。尺骨上1/3骨折可

以合并有上尺撓關節(jié)脫位：撓骨中、下1/3骨折亦?？珊喜⑾鲁?/p>

撓關節(jié)脫位。由于有鄰近骨骼的支撐，前臂單根骨折不會出現(xiàn)重疊畸形。單根骨折而有

重疊移位，說明上或下尺撓關節(jié)有脫位。

【診斷】根據(jù)外傷史、臨床表現(xiàn)、查體及X線檢查可確診。

【治療】

1.無移位者可用長臂石膏固定。槎骨上1/3骨折，前臂固定在旋后位。中、下1/3骨折

時，前臂應固定于中立位。

2.有移位者可試行閉合復位，一般比較困難。復位失敗者應切開復位內(nèi)固定。前臂單根

骨折內(nèi)固定后有可能產(chǎn)生骨連接遲緩或骨不連接，術中可做植骨。

十一、孟氏骨折

【概述】孟氏(Monteggia)骨折為尺骨干上1/3骨折伴上尺撓關節(jié)脫位。

【診斷】

1.有外傷史。

2.前臂中上段腫脹、畸形、壓痛，可捫及脫位的撓骨小頭；旋轉及伸屈肘功能障礙。應

注意有無骨間背神經(jīng)損傷。

3.X線檢查有助于診斷與分型、隨訪觀察及療效對比。拍X線片時應包括尺撓上下關節(jié)

以防漏診。

4.診斷標準根據(jù)外傷史、臨床表現(xiàn)、查體及X線檢查可確診。分型：

I型：尺骨干中、上1/3骨折，骨折向前成角合并上尺撓關節(jié)向前脫位，本型最多見。

II型：尺骨干中、上1/3骨折，骨折向后成角，合并上尺撓關節(jié)向后脫位。

HI型：尺骨的骨折線緊貼在喙突的遠端，樓骨頭向外側脫位，本型多見于兒童。

IV型：除有尺骨干上1/3骨折外，還有撓骨干上1/3骨折和撓骨頭向前脫位。

【治療】

I.I、口、ni型的治療

⑴首先采用閉合復位。復位時先使撓骨頭復位，同時糾正尺骨的成角畸形。

(2)復位后用長臂石膏固定。肘關節(jié)屈曲，前臂置于旋后位。

(3)石膏固定后容易再移位，必須定期隨訪。

(4)復位失敗者需切開復位與內(nèi)固定。

2.IV塑的治療手法復位困難T可切開復位內(nèi)固定。

十二、蓋氏骨折

【概述】蓋氏(Galeazzi)骨折為撓骨干中下1/3骨折伴下尺撓關節(jié)脫位。

【診斷】

1.多無困難有時下尺撓關節(jié)脫位X線片表現(xiàn)為下尺桶關節(jié)間隙增寬。

2.診斷方法根據(jù)外傷史、臨床表現(xiàn)、查體及X線檢查可確診。

【治療】

1.先做閉合復位。常發(fā)生再移位，需密切隨訪。

2.閉合復位失敗者可切開復位。先用接骨板固定撓骨干，下尺撓關節(jié)即可自行復位，術

后用屈肘位石膏固定，前臂固定于旋后位。

十三、撓骨遠端骨折

D伸直型骨折(Colies骨折)

【概述】是樓骨遠端3cm以內(nèi)的伸直型骨折，臨床上很常見。骨折遠端向背側及槎側

移位，常伴旋后畸形、尺側副韌帶損傷或尺骨莖突骨折,

【診斷】

1-有跌倒用手掌撐地的病史。

2.傷后有腕部腫脹，并出現(xiàn)“餐叉”畸形。

3.X線片上具有三大特征①骨折遠端向背側及撓側移位;②撓骨遠端關節(jié)面改向背側傾

斜，向尺側傾斜的角度亦消失；③撓骨長度縮短，撓骨莖突與尺骨莖突處于同一平面。

4.必須與屈曲型骨折相鑒別，后者撓骨骨折遠端向掌側移位。

【治療】絕大多數(shù)可采用閉合復位外固定取得滿意的療效。

1.無移位骨折可用小夾板或石膏外固定。

2.有移位者先行手法復位，復位完畢后用短臂石膏托，腕關節(jié)略掌屈與尺偏。如腫脹消

退明顯，可更換功能位石膏托。

3-復位后位置不良的年輕患者，或骨折涉及關節(jié)且難以復位時，可手術切開內(nèi)固定或應

用骨外固定器治療。

4.對陳舊性骨折畸形愈合者影響前臂旋轉活動者，考慮手術治療。

（二）屈曲型骨折（Smith骨折）

【概述】是指撓骨遠端2.5cm以內(nèi)骨折、骨折遠端向掌側及尺側移位者。致傷機制與

伸直型骨折相反，摔跌時手背著地。

【診斷】

1.典型外傷史（腕關節(jié)掌屈著地而受傷）。

2.其臨床表現(xiàn)與Colles骨折相似，診斷多無困難。

3.由于骨折遠端向掌側及尺側移位，腕關節(jié)畸形不顯著。

4.結合X線片即可作出診斷。注意有無并發(fā)神經(jīng)及肌腱損傷。

5.珍斷方法根據(jù)外傷史、臨床表現(xiàn)、查體及X線檢查可確診。

【治療】

1-無移位骨折，可用小夾板或石膏固定前臂及腕關節(jié)于功能位；

2.有移位者，可先行閉合復位；

3.復位失敗或不穩(wěn)定性骨折，可切開復位內(nèi)固定。

（三）撓骨遠端關節(jié)內(nèi)骨折（Barton骨折）

【概述】指撓骨遠端涉及撓骨關節(jié)面的骨折，骨折線為斜形，達撓骨腕關節(jié)面。

【診斷】根據(jù)外傷史、臨床表現(xiàn)、查體及X線檢查，診斷多無困難。

【治療】閉合復位不易保持女寸位，可行切開復位內(nèi)固定。

十四、舟骨骨折

【概述】為腕部常見的骨折，多發(fā)于年輕男性，因其在腕部的特殊解剖位置及血液供應

特點，易產(chǎn)生骨折的不愈合、延遲愈合及缺血壞死，影響腕關節(jié)的功能。

【診斷】除骨折的一般癥狀外，有以下特點：

L鼻煙窩凹陷消失。2.鼻煙窩處壓痛。

3-手指加壓試驗陽性。

4.X線平片應注意三點：

(1)攝正位、側位及斜位片。

(2)臨床癥狀明顯而X線片骨折線不清楚者，仍應按舟骨骨折治療，2周左右需再次

拍片驗證與確診。

(3)對腕部外傷者，僅根據(jù)X線片下結論，易將舟骨骨折誤診為腕部扭傷、挫傷等軟

組織損傷。、

【治療】

1.新鮮骨折一般采用外固定，腕關節(jié)固定于功能位，拇指取對掌位。拆除外固定依據(jù)臨

床檢查及X線片所示骨折愈合程度來定。

2.陳舊骨折指傷后3周以上者，處理上仍按上法固定至愈合。

3.假關節(jié)形成可根據(jù)情況行植骨融合術、撓骨莖突切除術、螺絲釘內(nèi)固定術。

4.無菌性壞死指舟骨壞死超過2/3者，因易致創(chuàng)傷性關節(jié)炎，應及早行舟骨切除或腕

關節(jié)融合術。

第二節(jié)下肢骨折

一、股骨頸骨折

股骨頸骨折多數(shù)為關節(jié)囊內(nèi)骨折，是50歲以上老年人最常見的骨折，尤以女性或骨質

疏松者多見。致殘和病死率較高，嚴重危害老年人生活質量。中青年股骨頸骨折常由較大暴

力引起。由于局部血供因素/?？蓪е鹿遣贿B接或股骨頭缺血性壞死等并發(fā)癥。

【臨床表現(xiàn)】多見于老年女性，多有絆倒、扭傷或其他外傷病史，暴力有時不劇烈，可

因疏忽而延誤診治。

【診斷】

1.癥狀

⑴外傷后引起股部疼痛。

(2)髏關節(jié)主動活動受限。

⑶除少數(shù)外展嵌頓型骨折以外，多數(shù)患者傷后站立、行走功能明顯受限。

2.體征

⑴患者髏部輕度屈曲、內(nèi)收位。

⑵下肢45°~60°外旋、短縮畸形。

⑶股關節(jié)被動活動感覺疼痛。

⑷腹股溝中點壓痛。

⑸大轉子上移并有叩痛。

(6)下肢縱向叩擊痛陽性。

3.輔助檢查微關節(jié)X線正側位片可明確診斷，注意有無骨質疏松。按骨折線移位程度

(Garden分類)可分為：

⑴不完全骨折，外展嵌頓型。

(2)無移位的完全骨折。

⑶部分移位的完全骨折。

⑷完全移位的完全骨折。

如早期X線片陰性，而臨床癥狀明顯，懷疑有骨折可能，應臥床休息，穿防旋鞋制動，

相隔2s3周后再次攝片，以排除骨折。

【治療原則】

1.無移位(Gardenl、n)或外展嵌頓型骨折對于老年人，如條件允許，可行簡單內(nèi)

固定治療，穩(wěn)定性骨折端，減少再移位可能，亦便于護理，減少并發(fā)癥。如無條件，可采用

患肢外展位皮膚牽引或穿防旋鞋保持患肢于外展、旋轉中立位。鼓勵半臥位、股四頭肌舒縮

活動。

2..有移位(GardenDI、IV)骨折明確診斷后，檢查和調節(jié)全身狀況，

除外手術禁忌，擇期手術。手術治療方案應根據(jù)患者具體情況，包括年齡、體質、骨骼

密度、內(nèi)科疾病、外傷持續(xù)時間、骨折移位程度和經(jīng)濟情況以及手術的醫(yī)師經(jīng)驗與條件，選

擇下列手術：

(1)閉合復位內(nèi)固定：內(nèi)固定可選用多釘固定，如3枚加壓空心螺釘內(nèi)同定。

(2)人工股骨頭或全酸關節(jié)置換術：多根據(jù)患者生理年齡、體質、活動度、骨折類型、

髏臼有無病變等諸多因素選擇。

3.年齡過大、體力較差、伴有嚴重的內(nèi)科疾病而不宜采用手術治療或患者與家屬拒絕

進一步治療者，如骨折無移位，可做下肢皮膚或骨牽引。牽引時下肢外展、中立位，在抬高

床腳的同時患者取半臥位，加強護理，避免并發(fā)癥的發(fā)生。如骨折已有移位，則不可能通過

牽引使骨折愈合，可放棄骨折治療，早期坐起，有條件時即離床用雙拐或輪椅活動。.

4.兒童和青少年股骨頸骨折骨骼牽引、閉合復位、細圓針或螺紋釘內(nèi)固定，應推遲開始

負重時間。

二、股骨轉子間骨折

股骨轉子間骨折指股骨頸基底到小轉子下平面區(qū)域內(nèi)的骨折，為關節(jié)囊外骨折。該部位

血供良好，因此很少有骨不連接或股骨頭缺血性壞死發(fā)生，但?？梢鸸蓛?nèi)翻畸形。

【臨床表現(xiàn)】多見于老年患者?；脊芍苯颖┝ν鈧?。

【診斷】

1.癥狀

(1)外傷后引起髓部劇烈疼痛。

(2)貌關節(jié)活動受限。

(3)不能站立、行走。

2.體征

(1)患儆腫脹，局部皮下淤血。

(2)下肢90°外旋、短縮畸形。

(3)微部前方壓痛。

(4)大轉子有叩痛。

(5)下肢傳導叩痛。

3.輔助檢查對疑有骨折的患者均應拍股部正側位X線片以明確診斷和分型。特別注意

小轉子區(qū)骨折情況。通常按照骨折后穩(wěn)定程度分類：

I型骨折：指骨折線自外上方向內(nèi)下方延伸。

⑴骨折沿股骨轉子間線延伸，自大轉子到小轉子而骨折無移位，屬穩(wěn)定性骨折。

⑵骨折復位后，骨折部位股骨內(nèi)、后側皮質可獲得穩(wěn)定接觸，屬穩(wěn)定性骨折。

⑶骨折復位后，骨折端股骨內(nèi)、后側皮質未接觸，屬不穩(wěn)定性骨折。

⑷粉碎骨折，復位后不穩(wěn)定，屬不穩(wěn)定性骨折。

n型骨折：指骨折線從外下方向內(nèi)上方延伸，屬不穩(wěn)定性骨折。

【治療原則】恢復或保持正常頸干角及前傾角，防止髓內(nèi)翻畸形。

1.穩(wěn)定性骨折可行保守治療?多為骨牽引，但患者可因長期臥床引起其他并發(fā)癥，所以

如果條件允許，建議手術內(nèi)固定。固定方法有動力髏螺釘(DHS)等。術后可早期不負重活動。

2.不穩(wěn)定性骨折由于小轉子骨折，股骨距受損，內(nèi)側支柱穩(wěn)定性減弱，復位后有明顯

牌內(nèi)翻傾向，多采用手術內(nèi)固定，固定方法有Gamma釘、角形接骨板、動力脆螺釘(DHS)

等。術后宜早期活動，防止并發(fā)癥發(fā)生。

三、股骨轉子下骨折

轉子下骨折是指發(fā)生在小轉子平面至遠端5cm之間的骨折，該K具有特殊的生物力學

特征，高應力集中，堅硬的皮質骨，易發(fā)生粉碎性骨折，可引起骨折畸形愈合或骨不連接。

【臨床表現(xiàn)】多見于交通事故或工傷，直接暴力外傷史。外傷后局部劇烈疼痛、腫脹、

肢體畸形、功能障礙。

【診斷】臨床表現(xiàn)與轉子間骨折相似，X線片檢查有助于明確診斷和治

療。注意有無合并多發(fā)性創(chuàng)傷。

【治療原則】

1-非手術治療閉合復位后骨骼牽引，以維持骨折斷端的穩(wěn)定性，直至骨折愈合。由

于骨折近端常處于屈曲、外展位，可采用屈脆90°位牽引。該部位骨折大多為粉碎性，且

骨皮質居多，非手術治療常引起愈合不良或畸形愈合。主張手術內(nèi)固定。

2.手術治療內(nèi)固定是最常采用的治療手段，髓內(nèi)固定系統(tǒng)為較好方法，如Gamma釘、

股骨近端髓內(nèi)釘(PFN)、交鎖髓內(nèi)釘?shù)取?/p>

四、股骨干骨折

股骨是人體最堅硬的長管狀骨之一，可承受較大的應力，對行走、負重、支撐均起重要

作用。股骨骨折常由高能量損傷所致,且股骨周圍有豐富的肌肉群，易造成廣泛軟組織損傷。

此外，尚可能伴有內(nèi)臟損傷，而導致創(chuàng)傷性、出血性休克。因此，骨折后的現(xiàn)場急救、全面

檢查和初期抗休克處理均十分重要。

【臨床表現(xiàn)】多見于交通事故或工傷，有暴力外傷史。外傷后局部劇烈疼痛、腫脹、肢

體畸形、短縮、異常活動。儆關節(jié)、滕關節(jié)活動也受限。還伴有創(chuàng)傷性、出血性休克表現(xiàn)。

【診斷】典型的股骨干骨折，診斷并不困難。局部劇烈疼痛、腫脹、肢體畸形、功能

障礙，甚至有骨擦音，而股骨正側位X線片可為最終診斷確立依據(jù)。X線片需包括相鄰關節(jié)，

觀察髓部有無骨折脫位。有較嚴重損傷史的患者，應全面檢查，以排除其他合并損傷。并應

注意有無血管神經(jīng)損傷可能，股骨下1/3骨折尤應注意。

【治療原則】應根據(jù)患者年齡、骨折部位、類型以及醫(yī)療條件、技術力量來決定治療方

案。

1.急救處理應注意合并損傷的急救和抗休克處理，注意脂肪栓塞綜合征。轉運時應對患

肢做超關節(jié)的夾板臨時固定。防止損傷加重。

2.非手術治療成年人穩(wěn)定性或無移位股骨干骨折，患肢可放置在Brown架或Thomas

架上行骨骼牽引，定期復查X線片，根據(jù)情況決定牽引時間。

3-手術治療切開或閉合復位，內(nèi)固定有利于早期功能鍛煉。目前多采

用髓內(nèi)固定的方法，如交鎖髓內(nèi)釘、長柄Richard釘、Gamma釘。思量采用閉合插釘,

但需要影像設備及操作技術；也可用接骨板，不強調骨折解剖復位，只要恢復力線及長度，

糾正旋轉及分離移位。手術應間接復位和微創(chuàng)操作，不要求以犧牲骨片軟組織血供來達到骨

折解剖復位及堅固內(nèi)固定。

4.特殊患者處理方案

(1)股骨干骨折伴有髏關節(jié)脫位：懿關節(jié)脫位易被忽視。因此，對股骨干骨折，尤其

是近側股骨端明顯內(nèi)收畸形者，應拍骨盆X線片，以排除脫位可

能。髏關節(jié)脫位應做緊急復位，全身情況穩(wěn)定后，即做股骨切開復位內(nèi)固定。

(2)股骨干骨折伴股骨頸骨折：甚為少見。如發(fā)生，應先處理股骨頸骨折，然后根據(jù)

股骨干骨折具體情況做相應治療，也可行PFN固定。

(3)人工股骨頭或全髏置換術后伴股骨干骨折，這一類損傷逐漸增多。通常這類損傷

可根據(jù)骨折發(fā)生部位分為三類：

I型：骨折位于假體柄尖端的近側，骨折的穩(wěn)定性被假體柄維持，治療可采用牽引。

n型：骨折位于假體柄尖端平面，可采用牽引治療，但常失敗。故可考慮施行接骨板內(nèi)

固定等。

in型：骨折位于假體柄尖端以遠，可根據(jù)骨折情況，采用形狀記憶環(huán)抱器或其他切開復

位內(nèi)固定。必須確定假體有無松動，如有松動應行翻修術。

(4)陳舊性股骨干骨折不連接：采用各種合適的內(nèi)固定裝置加自體和(或)異體骨移植。

五、股骨遠端骨折

股骨遠端骨折常累及膝關節(jié)及股四頭肌伸膝結構，造成后期功能障礙。如骨折累及關節(jié)

面，要求盡可能解剖復位堅強固定，以達到早期不負重關節(jié)功能鍛煉的目的。

【臨床表現(xiàn)】多見于膝關節(jié)屈曲位時受強烈的直接暴力，如交通事故或工傷。外傷后局

部劇烈疼痛、腫脹，膝關節(jié)活動也受限。

【診斷】骨折后常造成膝關節(jié)上方明顯疼痛、腫脹、成角或短縮畸形，關節(jié)功能障礙，

有時可有骨擦音，膝關節(jié)腫脹，關節(jié)穿刺發(fā)現(xiàn)帶脂肪滴的血液。注意是否伴有血管神經(jīng)損傷。

正側位X線片，有助于明確診斷和確定類型a可分為不影響關節(jié)的股骨踝上骨折及累及

關節(jié)的黑部骨折，后者又可再分為單踝、雙黑或T型黑間骨折。CT及三維重建有助于明確

矢狀面及冠狀面骨折和粉碎性骨折。

【治療原則】根據(jù)骨折類型、移位情況、患者全身情況和手術醫(yī)師經(jīng)驗，選擇不同治

療方案。注意血管神經(jīng)損傷的處理。如疑骨筋膜間隔綜合征，應及時減壓。

1.非手術治療骨折無移位或嵌插骨折，可采用非手術治療，包括牽引和石膏固定。

但不能達到早期關節(jié)功能鍛煉的目的。

2.手術治療

⑴有移位的外牌、內(nèi)牌骨折或內(nèi)牌后部骨折，有移位或同時伴有踝間骨折或粉碎性骨

折的股骨黑上骨折，可采用切開復位內(nèi)固定。目的在于恢復正常解剖結構，固定骨折端，盡

早開始滕關節(jié)和股四頭肌鍛煉。粉碎性骨折，注意軟組織保護。注意骨折內(nèi)翻畸形。

⑵對粉碎性股骨骸上骨折，如未累及關節(jié)面或關節(jié)面簡單骨折，也可用股骨鐮上髓內(nèi)

釘內(nèi)固定。結合關節(jié)鏡手術既利于進釘點定位，又可同期行鏡下修補清理術。

3.人工膝關節(jié)置換術后伴股骨遠端骨折，這一類損傷逐漸增多。保守治療效果不佳，通

常這類損傷可分為三類：

⑴骨折無移位，假體無松動。保守治療，也可手術治療。達到早期關節(jié)功能鍛煉的目

的。

(2)骨折移位，假體無松動。保守治療效果不佳，手術治療，但必須確定假體類型?？?/p>

用股骨牌上髓內(nèi)釘(GSH釘)、踝接骨板螺釘、動力辭螺釘

(DCS)等內(nèi)固定。

⑶骨折移位伴假體松動，行翻修術。

六、骰骨骨折

散骨是人體中最大的籽骨，背面與股骨阻形成篦股關節(jié)，是伸膝裝置的重要支點，傳導

并增強股四頭肌作用力，維護膝關節(jié)穩(wěn)定，同時也保護膝關節(jié)。

【臨床表現(xiàn)】常因防止跌倒時滑倒，膝關節(jié)屈曲，股四頭肌的強力收縮所致；或跌倒后，

骸骨著地，直接的撞擊造成骨折。外傷后局部劇烈疼痛、腫脹、膝關節(jié)活動受限。

【診斷】能骨位于膝前方皮下，一旦骨折，局部壓痛、膝關節(jié)腫脹、皮下淤血常常十

分明顯、局部檢查常能觸摸到骨折凹陷E,伸膝功能喪失。注意排除馥韌帶或股四頭肌撕裂

可能。

X線檢查可明確骨折的類型和移位程度：

⑴橫形骨折：骨折片有移位，還可伴有關節(jié)囊和腕骨兩側股四頭肌擴張部橫向撕裂。

⑵粉碎性骨折：通常骨折移位較少，關節(jié)囊和股四頭肌擴張部的撕裂也較少，但骸骨

的關節(jié)面和股骨牌常有嚴重損傷。

⑶縱形骨折：少數(shù)麟骨骨折線呈縱形走向或呈邊緣型骨折，膝關節(jié)軸位片可明確，此

時應與雙骸骨畸形相鑒別。

【治療原則】

1.非手術治療適合于無移位、移位少于0.5cm、關節(jié)面平整或老年體弱的各類骰骨骨折,

可采用加壓包扎或各種抱膝固定。早期進行股四頭肌功能鍛煉。

2.手術治療目的在于恢復骸骨關節(jié)面平整，恢復伸膝裝置連續(xù)和完整，膝關節(jié)和股四

頭肌進行早期功能鍛煉。手術應盡早進行，方式主要有：

⑴切開復位骸骨周圍縫合固定或閉合復位經(jīng)皮骸骨周圍縫合。

(2)切開復位內(nèi)固定，常用內(nèi)固定方法有：①克氏針1張力帶鋼絲內(nèi)固定；②鋼絲或螺

釘內(nèi)固定；③艱狀記憶騎縫釘或抓能器固定。同時修復關節(jié)囊和股骨兩側股四頭肌擴張部橫

向撕裂。

⑶骸骨部分切除，適合于骸骨下極或上極骨折，切除不侵犯關節(jié)面的骨折片，將骨斷

端與酸韌帶近端或股四頭肌遠端縫合.

(4)骸骨全切除，適合于年齡偏大、嚴重粉碎性骨折。骸骨切除，將明顯影響伸膝功能，

故應慎重考慮。

七、脛骨平臺骨折

脛骨平臺骨折又稱脛骨鐮骨折。該部位主要由松質骨組成，可因撞擊、膝內(nèi)外翻或旋轉

致傷，造成脛骨鐮劈裂或塌陷，骨折常累及關節(jié)面，可伴韌帶或半月板損傷。因屬關節(jié)內(nèi)骨

折，治療要求很高。

【臨床表現(xiàn)】多見于膝關節(jié)伸直位時受直接暴力，如側面的撞擊或縱向的撞擊。外傷后

局部劇烈疼痛、腫脹、畸形，膝關節(jié)活動也受限。

【診斷】

1.癥狀

(1)外傷后引起膝關節(jié)疼痛。

(2)膝關節(jié)活動受限。

⑶不能站立、行走。

2.體征

⑴震部及側副韌帶壓痛。

⑵膝關節(jié)腫脹，關節(jié)液穿刺檢查可抽得帶脂肪滴的血液。

⑶內(nèi)外翻畸形。

⑷關節(jié)不穩(wěn)定。

3.輔助檢查正確診斷與分類則需要進行X線及CT檢查，了解骨折移位、塌陷方向及

程度。

I型：單純脛骨外懿劈裂骨折。

II型：脛骨外鐮劈裂伴關節(jié)面塌陷骨折。DI型：單純中央型塌陷骨折。

IV型：內(nèi)鐮骨折，可單純劈裂，也可為粉碎或塌陷性骨折，常累及脛骨棘。

V型：雙課骨折，脛骨內(nèi)、外踝同時劈裂，但其下部的干斯端與骨干仍保持連續(xù)性。

VI型：脛骨課骨折，同時伴干箭端與骨干分離。

診斷時還必須明確是否伴有內(nèi)、外側副韌帶、前交叉韌帶或半月板損傷，因此有時還

需依靠MRI或膝關節(jié)鏡檢查。

【治療原則】脛骨鐮骨折屬關節(jié)內(nèi)骨折，應按關節(jié)內(nèi)骨折要求早期切開復位、骨折內(nèi)固

定，解剖復位關節(jié)面，恢復關節(jié)的力線和穩(wěn)定性，早期不負重關節(jié)功能鍛煉，最大限度地恢

復關節(jié)功能。注意韌帶或半月板損傷的治療。

1.1型骨折單純的牌骨骨折若能手法整復，可用石膏固定，否則宜切開復位、內(nèi)固定。

2小型骨折若骨片塌陷超過8mm或不穩(wěn)定，應做切開復位，內(nèi)固定。骨折整復后如留

有空隙，應植骨。

3.IV型骨折?如中央塌陷區(qū):下陷不超過10mm,外側皮質仍完整，關節(jié)穩(wěn)定,可采用石膏、

支具等固定。若下陷超過10mm,或有明顯外翻不穩(wěn)定，應手術復位，骨折片下填塞植骨片，

并用螺釘或接骨板固定。

4.VI型骨折治療原則與前幾型相類似，往往是高能量損傷，常累及脛骨棘，伴有交叉

韌帶或側副韌帶損傷，盡量在關節(jié)鏡輔助下一并修復。

5v型骨折往往是高能量損傷，軟組織損傷嚴重，骨折極不穩(wěn)定，應切開整復內(nèi)固定，

并做植骨。內(nèi)酸亦應固定，關節(jié)鏡下恢復關節(jié)面平整，注意保護軟組織。

6.VI型骨折與V型骨折相似，常需手術整復，采用螺釘或接骨板固定。

八、脛、腓骨骨干骨折

脛、腓骨骨干骨折是最常見的損傷之一。因脛骨位于皮下，常見開放性骨折，可伴有骨

髓炎、骨不連接等嚴重并發(fā)癥。

【臨床表現(xiàn)】多見于交通事故、工傷或其他暴力外傷史。外傷后局部劇烈疼痛、腫脹、

肢體畸形、異?；顒?。開放性骨折還可伴有創(chuàng)傷性、出血性休克表現(xiàn)。

【診斷】局部疼痛、腫脹、畸形較顯著，甚至有骨擦音，異常活動。骨折可有成角和

重疊移位。

應常規(guī)檢查足背動脈、脛后動脈、腓總神經(jīng)有無損傷。注意骨筋膜間隔綜合征的發(fā)生。

X線檢查，了解骨折類型。

對于脛、腓骨遠端涉及干髓端及關節(jié)面的骨折（Pilon骨折）診斷上除了標準的前后位

和側位攝片，還可行CT及三維重建，了解骨折移位、壓縮方向及程度。

【治療原則】

1.無移位的脛、腓骨骨干骨折，可采用長腿石膏或小夾板固定，有移位的穩(wěn)定型骨折，

閉合復位后也可用石膏或夾板固定。

2.不穩(wěn)定性骨折雖可在閉合復位后用夾板和跟骨骨牽引維持骨折的穩(wěn)定性，但固定時間

較長且有再移位的可能。目前多采用交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定，盡量采用閉合插釘間接復位技術，

不強調骨折解剖復位，只要恢復力線及長度，達到糾正成角及旋轉畸形，早期行關節(jié)功能

鍛煉的目的。也可采用切開復位、螺釘與接骨板內(nèi)固定。對于近端和遠端骨折，髓內(nèi)釘內(nèi)固

定不穩(wěn)定，宜采用切開復位、螺釘與接骨板內(nèi)固定的方法。采用接骨板固定時，宜微創(chuàng)操作，

注意軟組織保護及覆蓋。

3-脛腓骨開放性骨折十分常見。處理原則應遵循總論提出的各項原則。需特別注意軟組

織創(chuàng)傷處理，盡早變開放骨折為閉合骨折并改善骨折部血液循環(huán)。跟骨骨牽引可用于某些開

放損傷患者，而外固定支架也具獨特優(yōu)點，為較佳方案。髓內(nèi)釘、接骨板螺釘內(nèi)固定應謹慎

使用。

九、腔骨遠端骨折

脛骨遠端骨折(骨折在脛骨遠端關節(jié)面近端5cm內(nèi))發(fā)生率相對較低，只占所有下肢骨折

的小部分。又稱Pilon骨折，也被稱作脛骨穹隆(plafond)骨折。

【臨床表現(xiàn)】疼痛、腫脹、畸形、關節(jié)的骨擦音及負重功能喪失是急性Pilon骨折的主

要癥狀和體征?；杳?、多發(fā)損傷的患者，特別是存在有嚴重外傷的患者，Pilon骨折往往易

被漏診。

對骨折肢體的檢查應該包括局部的皮膚及軟組織。損傷部位可以出現(xiàn)明顯的腫脹，甚至

有張力性水庖形成。

根據(jù)干髓端骨折的粉碎程度及關節(jié)面損傷的情況將Pilon骨折分為三型：I型骨折沒有移

位；II型骨折有移位；HI型骨折關節(jié)面有壓縮和(或)粉碎骨折。最近由AO/ASIF及骨科創(chuàng)

傷協(xié)會(orthopaedictraumaassociation?OTA)介紹了一種更細致的分型方法，A型骨折是沒

有關節(jié)損傷的脛骨遠端干斯端的骨折；B型骨折有部分關節(jié)內(nèi)骨折；C型骨折完全關節(jié)內(nèi)骨

折。又可根據(jù)骨折及關節(jié)的粉碎情況將這三型分為若干亞型。

【診斷】

1.癥狀

⑴外傷后引起踝關節(jié)疼痛。

(2)踝關節(jié)活動受限。

⑶不能站立、行走。

2.體征

⑴踝部腫脹較明顯，有時會有張力性水皰出現(xiàn)。

(2)局部壓痛，可觸及骨擦感。

⑶嚴重損傷會伴有骨筋膜室綜合征的出現(xiàn)。

3.輔助檢查骨折的診斷有賴于高質量的X線片。投照的范圍應包括膝關節(jié)、踝關節(jié)、足

與脛骨。牽引后的前后、側位像以及對側踝關節(jié)的X線片對于切開復位內(nèi)固定的治療計劃有

很大的幫助。

CT掃描對于Pilon骨折的冷斷有極大的幫助，可清晰顯示出骨折線及骨折片移位的情況,

了解骨折移位、塌陷方向及程度。

【治療原則】，

1-Pilon骨折的治療目的①重建關節(jié)面的適配性；②在保證力線與對位良好的情況下達

到骨折干萌端與骨干的堅強固定；③防止醫(yī)源性并發(fā)癥的出現(xiàn)，使下肢功能盡快恢復到傷前

水平。

2.手術時機的選擇對于功能及預后至關重要，局部軟組織腫脹明顯消退時行手術治療效

果較好。手術應力爭關節(jié)面的解剖復位，這對關節(jié)功能的恢復是必須的條件。

3.治療方法的選擇，可使用接骨板及外固定架治療。目前使用的有限切開復位加外固定

架治療的方法。

4.術后處理，術后患肢應抬高。

十、踝關節(jié)骨折

踝關節(jié)骨折多數(shù)由間接暴力所引起，不僅骨性結構遭受破壞，而且常包含韌帶和軟組織

復合損傷。踝關節(jié)骨折屬關節(jié)內(nèi)骨折，治療需解剖復位，內(nèi)固定要可靠，以達到早期關節(jié)功

能鍛煉的目的。

【臨床表現(xiàn)】踝關節(jié)扭傷史，外傷后局部疼痛、腫脹、畸形、踝關節(jié)活動受限。

【診斷】踝關節(jié)骨折的臨床表現(xiàn)與踝關節(jié)扭傷相類似,均表現(xiàn)為踝關節(jié)疼痛、局部壓痛，

腫脹、疲斑、畸形、功能障礙。關于X線檢查：

I?確診與分類需依靠踝關節(jié)X線正側位片，根據(jù)腓骨骨折平面來分類：A型：腓骨骨折

低于踝關節(jié)面，內(nèi)旋內(nèi)收引起。

B型：腓骨骨折位于下脛腓聯(lián)合韌帶水平，外旋力引起，脛腓前韌帶有50%部分撕裂,

而脛腓后韌帶常完整。

C型：腓骨骨折位于下脛腓聯(lián)合韌帶之上，外展外旋力引起，下脛腓韌帶往往損傷。

2.踝關節(jié)踝穴攝片（小腿內(nèi)旋20°位）反映腓骨外形及關節(jié)間隙。距骨的關節(jié)面應與脛

骨遠端關節(jié)面一致，距骨與內(nèi)、外踝的關節(jié)間隙應相等。如間隙不相等，或下脛腓聯(lián)合間隙

大于5mm,提示下脛腓分離。

3.雙側應力X線片以排除韌帶損傷和距骨移位。

4.小腿全長片，防止漏診腓骨近端骨折甚至上腔腓分離。

【治療原則】與其他關節(jié)內(nèi)骨折一樣，盡可能恢復關節(jié)面的完整性，牢固的內(nèi)固定，

達到早期功能鍛煉的目的。

1.無移位骨折，可用小腿石膏或支具固定。

2.閉合復位外固定，一般的移位骨折均可采用閉合復位，如證實復位良好，石膏固定患

踝于復位后位置，2周后更換功能位石膏。某些骨折，如垂直壓縮骨折可做跟骨牽引以維持

骨折穩(wěn)定性。

3.對不穩(wěn)定的移位骨折，切開復位堅強內(nèi)固定，恢復外踝外翻角及關節(jié)正常解剖結構，

為早期功能鍛煉提供基礎。手術應及早進行。

十一、跟骨骨折

跟骨骨折較其他附骨骨折更為多見。跟骨主要為骨松質，遭受暴力損傷后常引起粉碎性

塌陷骨折，造成治療困難。跟骨解剖形態(tài)有其特殊性，正常跟距角(Bolher角，結節(jié)間角)

為25。~40\跟骨前后關節(jié)面形成Gissane交叉角為135。+10\這對評估骨折的嚴重度和評價

復位效果有重要參考意義。

【臨床表現(xiàn)】青壯年受傷較多，為墜落著地或同時伴跟骨內(nèi)外翻所致，外傷后局部疼痛、

腫脹，不能負重。

【診斷】

1.癥狀與體征典型的跟骨骨折臨床表現(xiàn)包括后跟痛、腫脹、淤血、跟骨橫徑增寬、跟

部外翻畸形、足底扁平，應注意有無脊柱骨折。

2.輔助檢查正確診斷與分類則有賴于X線及CT檢查，了解骨折移位、塌陷方向及程

度。

(1)側位片對識別骨折線、跟距角和Gissane角，明確關節(jié)面塌陷以及骨片旋轉程度

有一定幫助。

(2)特殊的斜位片能更清楚地顯示距骨下關節(jié)。

(3〉跟骨軸位片能清晰顯示距下關節(jié)面載距突解剖形態(tài)和跟骨寬度。

(4)CT加三維重建檢查對診斷有重要參考價值。

【治療原則】

1.不累及距骨下關節(jié)面的跟骨骨折，治療較為簡單，手法復位，小腿管形石膏固定4s6

周即可，但應注意跟骨包括足弓的塑形。對鳥嘴狀撕脫骨片分離者，若手法復位失敗，應切

開復位內(nèi)固定。

2.累及距骨下關節(jié)面的跟骨骨折治療較為復雜，意見尚不完全統(tǒng)一。有人主張對嚴重跟

骨骨折，尤其粉碎性骨折早期可不作任何處理，僅用棉墊繃帶包扎，防止水腫發(fā)生。腫退后

石膏固定。

手術治療適應證：明顯移位的跟骨關節(jié)內(nèi)骨折，明顯壓縮和增寬的跟骨關節(jié)外骨折。

目的：恢復關節(jié)面，恢復跟距角和Gissane角，恢復跟骨寬度，恢復正常解剖關系，采

用異形接骨板內(nèi)固定，空隙內(nèi)應植骨，術中注意軟組織的保護，木后引流.

十二、跖骨、肘骨、趾骨骨折

足由28塊短管狀骨或形態(tài)不規(guī)則的跑骨所組成，以足的第2序列，即第2趾骨、第2

跖骨和第2楔骨為中心軸，骨、關節(jié)及軟組織互相關聯(lián)，保持足的穩(wěn)定及承重功能的發(fā)揮。

足部骨折臨床常見的有跖骨干骨折、第5跖骨基底部骨折（Jones骨折）、第2跖骨基底

部骨折脫位（Lisfranc骨折）。

【臨床表現(xiàn)】常因極度旋轉暴力、直接暴力或強力肌肉牽拉致傷，外傷后局部疼痛、

腫脹、不能負重。

【診斷】由于大部分足部骨位于皮下，足部骨折后局部腫脹、瘀斑、壓痛、畸形一般十

分明顯。注意骨筋膜間隔綜合征的發(fā)生。

足正位、側位、斜位X線檢查幫助明確骨折部位和移位程度，為治療提供依據(jù)。特別注

意中心軸線完整連續(xù)性，防止漏診。

【治療原則】

1.跖骨骨折多數(shù)跖骨骨折，可用非手術療法得到滿意的效果，跖趾間關節(jié)有嚴重移位的

關節(jié)內(nèi)骨折，可能需要手術整復內(nèi)固定以防止畸形和關節(jié)變形。跖骨骨折手法整復失敗，預

計畸形愈合將影響足部功能時，應行手術切開復位內(nèi)固定。

2-跑骨骨折跑骨骨折如有明顯移位，閉合復位整復不滿意，特別影響到距舟、楔舟或

跟骰等關節(jié)完整性時，應考慮手術治療，對大的移位骨片須做解剖復位內(nèi)固定，小的骨片可

切除。如預計發(fā)生損傷性骨關節(jié)炎可能性很大者，可行跑中關節(jié)固定術或三關節(jié)融合術。

3.跖舶關節(jié)脫位跖跑關節(jié)脫位應先試行手法整復，必要時可加做閉合穿釘固定；如手法

復位失敗，應行切開復位內(nèi)固定。應注意和維持足的縱弓和橫弓，恢復其內(nèi)在穩(wěn)定性。

4.趾骨骨折一般手法復位后固定，或將其與健趾一并固定，一般畸形愈合對足趾功能亦

多無影響。

第三節(jié)骨盆及髏臼骨折

一、骨盆骨折

骨盆骨折雖不如四肢骨折多見，僅占全身骨折的1.5%左右，但損傷出血多，創(chuàng)傷反應

大且后果嚴重，其中開放性骨盆骨折死亡率為30%~50%,閉合性為10%~3（）%,因此必須

高度重視。

【臨床表現(xiàn)】

1.多為高能量創(chuàng)傷所致，如高處墜落傷或車禍傷。

2.傷后骨盆處疼痛，不能翻身、站立。

3.常伴有失血性、創(chuàng)傷性休克。

【診斷】

L有明確的外傷史，且多為高能量暴力損傷所致，常合并全身多發(fā)損傷。

2.局部腫脹、淤血、疼痛，骨盆擠壓及分離試驗陽性。常合并血尿或會陰流血，可見

會陰、腹股溝等處皮下瘀斑，可有下肢感覺障礙與運動障礙。

3.X線平片可顯示骨盆骨折及其移位情況。應力X線檢查有助于判斷骨折穩(wěn)定程度，

CT檢查及三維重建可明確骨盆骨折類型并避免遺漏。伴神經(jīng)損傷癥狀時，可行腰舐部MR

I檢查，以排除脊髓神經(jīng)根損傷、壓迫。

【治療原則】首先是治療危及生命的內(nèi)臟損傷及出血性休克等并發(fā)癥，其次才是處理

骨折。

1.并發(fā)癥治療

⑴出血性休克：一般應輸血、快速補液，若快速輸血900ml以上仍不能維持血壓，或

血壓進行性下降者可先結扎骼內(nèi)動脈，再找出血原因，然后再作進一步處理。同時采用其他

抗休克措施，如休克臥位、穿抗休克褲、保溫、吸氧、鎮(zhèn)靜等，也可經(jīng)血管造影后，行動脈

栓塞等。

⑵膀胱破裂及尿道損傷：膀胱破裂應手術修補，尿道斷裂可行尿道會師術，然后定期

擴張尿道。

⑶神經(jīng)損傷可先保守治療，必要時手術探查。

⑷直腸肛管損傷：徹底清創(chuàng)、修補、引流，行暫時性結腸造瘦，同時合理使用抗生素。

⑸女性合并生殖道、尿道損傷，應及時修補。

2.骨折治療（1）非手術治療

1）骨盆環(huán)未完全斷裂，如同側恥骨上下支骨折，恥骨聯(lián)合分離無明顯移位者；或單處骨

盆骨折如骼骨翼、一側恥骨支、坐骨支、舐骨、尾骨骨折或撕脫骨折者。無并發(fā)癥，可臥床

4周左右后下地行走。

2）骨盆環(huán)完全斷裂者，且有明顯移位或舐骸羌節(jié)脫位，可作骨盆兜懸吊牽引。

（2）手術治療

1）恥骨聯(lián)合分離、骨折移位明顯者可復位后手術內(nèi)固定，骨折牽引復位療效不理想亦

可考慮手術治療。

2）酸臼骨折無移位及除臼頂骨折以外的1度脫位可牽引復位3周，以后更換為石膏=

角褲。

3）2度以上脫位的前、后柱骨折，先盡早牽引，一周后再選擇相應的手術方式&

4）骨盆損傷移位明顯、不穩(wěn)定者可先用骨盆兜或雙側脛骨結節(jié)牽引加以糾正，對復位

不佳、穩(wěn)定性差及晚期病例，可行雙側或單側舐骼關節(jié)融合術及恥骨聯(lián)合縫合術。

二、股臼骨折

股臼骨折根據(jù)損傷部位町分為后柱、前柱、前壁、后壁骨折、橫行骨折及復雜骨折組合。

常伴髓關節(jié)中心性脫位.

【臨床表現(xiàn)】

1+疼痛較廣泛，局部腫脹、皮下瘀斑及壓痛均極為顯著。

2+關節(jié)脫位時，患側骼后上棘較健側明顯凸起，并較健側力高，與棘突間距離也較健側

縮短。

3+并發(fā)癥腹膜血腫、屎道或膀胱損傷、直腸損傷、神經(jīng)損傷等。

【診斷】

L明確的外傷史。

2.患側疼痛、腫脹、皮下淤血，活動障礙。股骨頭突入盆腔明顯者，有患肢短縮。

3.X線檢查可確立鼠臼骨折的類型。

4.CT檢查及三維重建可清晰顯示股H損傷后的立體形狀,為手木提供立體直觀的指導。

【治療原則】目標：恢復髓龍節(jié)運動功能，避免創(chuàng)傷性關節(jié)炎發(fā)生。

1.無移位髓臼骨折，如嵌臼橫行骨折（累及前后柱）、輕微移位的二柱骨折，可采用非

手術療法。

2+有移位者，切開復位內(nèi)固定為首選。

3.陳舊性復雜多發(fā)骨盆骨折者，需行人工全髓關節(jié)置換術。

第四節(jié)脊柱骨折

一、頸椎骨折

【概述】有頭部外傷痕跡者，應注意是否有頸椎損傷的可能。

【頸椎骨折分類】

1-按損傷節(jié)段

（1）寰樞椎骨折脫位

（2）寰椎爆裂性骨折（Jefferson骨折）

（3）樞椎齒狀突骨折及伸展型骨折（Hangman骨折）

（4）C3~C7椎體骨折2-按損傷部位

（1）單純椎體壓縮骨折

（2）椎體壓縮骨折合并附件骨折、脫位

（3）一側或兩側小關節(jié)交鎖導致頸椎脫位

（4）無骨折脫位的頸脊髓損傷（揮鞭傷）3*按穩(wěn)定程度

（1）穩(wěn)定性頸椎損傷

1）單純椎體楔形壓縮骨折，椎體前緣壓縮不超過1/3,后縱韌帶無損傷。

2）椎體前緣撕脫骨折

3）單純椎板骨折

4）單純棘突骨拆

5）無移位的側塊骨折

6）單純橫突骨折

（2）不穩(wěn)定性頸椎損傷1）頸椎屈曲壓縮型骨折

2）淚滴樣骨折

3）頸椎前脫位

4）頸椎爆裂骨折

5）頸椎后脫位

【臨床表現(xiàn)】頸椎損傷后，頭頸枕部疼痛，活動受限，損傷部位有壓痛。脊髓休克表現(xiàn):

損傷平面以下感覺消失，胸式呼吸消失；四肢遲緩性癱瘓，生理反射消失.

肢體感覺運動障礙:

上頸髓（ClsC4）:累及呼吸中樞，導致呼吸麻痹，同時因膈肌癱瘓造成呼吸困難。不

同程度的四肢痙攣It癱瘓?？砂橛行难馨Y狀。

中頸髓（C5?C7）:累及軀干部位感覺平面；下肢建攣性癱瘓；上肢遲緩性癱瘓。

下頸髓（C8~T1）:累及軀干部位感覺平面；下肢痙攣性癱瘓；上肢可見爪形手。

【診斷】根據(jù)嚴重外傷史，臨床表現(xiàn)和X線檢查可以明確診斷。

X線正側位片不僅可以顯示骨折，并能判斷骨折的類型和移位情況，必要時應行脊髓造

影、CT或MRI,以明確骨折、椎間盤突出及脊髓損傷。注意評估患者的生命體征和脊髓損傷

情況。

【治療】

1.現(xiàn)場急救

2.支持治療首先對患者的生命體征進行評估，積極搶救患者生命。呼吸閑難者，要保持

呼吸道的通暢，甚至機械通氣。待病情穩(wěn)定后再處理脊柱骨折。

3.保守治療穩(wěn)定性頸椎骨折脫位、壓縮或移位較輕者，可行保守治療。

常用方法包括：臥床休息、枕頜帶臥位牽引復位、顱骨牽引、Halo頭胸固定架牽引等。

除去牽引后，改用頭頸胸石膏或支具固定。

4.手術治療手術治療的目的是通過脊髓和神經(jīng)根減壓、骨折和脫位的復位以及早期的

固定，使頸椎的正常生理序列和穩(wěn)定性得到恢復。手術方式較多，應根據(jù)外傷的類型和脊髓

神經(jīng)根受壓的具體情況加以選擇。

內(nèi)固定的指征是：各種不穩(wěn)定的頸椎外傷。按照手術人路可將內(nèi)固定分為前方內(nèi)固定和

后方內(nèi)固定兩類。前者用于脊髓和神經(jīng)根前方受壓，行前方減壓和植骨后。

二、胸椎及腰推骨折脫位

胸椎及腰椎骨折脫位的損傷機制和分類與C3~C7骨折相似。最常見的是屈曲型損傷,

其中以胸腰段交界處的楔形壓縮骨折多見。以骨折脫位最為嚴重，常伴有脊髓的損傷。穩(wěn)定

的骨折可保守治療，