妊娠合并尿路感染患者的急診規(guī)范化診療(全文)

妊娠合并尿路感染患者的急診規(guī)范化診療（全文）

尿路感染（Urinarytractinfection，UTI）是女性常患疾病，在美國(guó)約25～40％育齡婦女發(fā)生UTI，每年600萬以上患者因UTI就診，約20％患者急診科就診。孕婦發(fā)生UTI（0.3％～1.3％）頻率與非妊娠婦女相似。孕婦無癥狀菌尿患病率為2.5％～11％，非妊娠婦女3％～8％。未治療的無癥狀菌尿是妊娠婦女急性膀胱炎（40％）和腎盂腎炎（25％～30％）的危險(xiǎn)因素。妊娠期急性腎盂腎炎發(fā)病率為1％～4％，多發(fā)生于妊娠后期。

病因和發(fā)病機(jī)制

女性尿路較短，尿路口與肛門和陰道接近，不斷受陰道和直腸病原體污染，是女性易發(fā)UTI的重要因素。妊娠期荷爾蒙變化，孕激素誘導(dǎo)輸尿管平滑肌松弛和張力降低導(dǎo)致尿流停滯，增大子宮壓迫膀胱引起尿潴留，膀胱輸尿管返流等尿道生理改變使細(xì)菌更易逆行感染。此外，妊娠期糖尿和氨基酸尿是UTI易感因素。剖宮產(chǎn)伴UTI的可能性增加2.7倍，與膀胱導(dǎo)尿或延遲破膜有關(guān)。孕期發(fā)生先兆子癇者易患UTI。

大腸桿菌是UTI最常見致病菌，占80％～90％。源于糞便菌群在尿道周圍區(qū)定植，引起上行感染。其次為肺炎克雷伯菌、變形桿菌、假單胞菌屬、凝固酶陰性葡萄球菌屬和乙型溶血性鏈球菌等。

臨床表現(xiàn)

妊娠合并UTI患者臨床表現(xiàn)各異。根據(jù)感染部位可分為上尿路感染和下尿路感染。無癥狀菌尿患者尿培養(yǎng)陽性而無尿路感染癥狀。膀胱炎突出的癥狀是排尿困難，其他癥狀包括尿頻、尿急、尿痛、血尿和恥骨上疼痛，一般無全身感染表現(xiàn)。除泌尿系癥狀外，腎盂腎炎可出現(xiàn)發(fā)熱（＞38℃）、寒戰(zhàn)、厭食、惡心和嘔吐等全身癥狀，可伴肋脊角或輸尿管點(diǎn)壓痛和腎區(qū)叩擊痛等。右側(cè)較左側(cè)或雙側(cè)腰痛為常見。通常，尿頻、夜尿增多和恥骨上壓迫感對(duì)孕婦UTI診斷無特別幫助。大多數(shù)孕婦因子宮壓迫和血容量、腎血流量及腎小球?yàn)V過率增加也可出現(xiàn)上述表現(xiàn)。

體格檢查

孕期體檢應(yīng)注意篩查UTI體征，妊娠子宮逐漸增大可能掩蓋疾病體征。

通常，無癥狀菌尿孕婦沒有體征，易被忽視。對(duì)有癥狀的孕婦均建議盆腔檢查（妊娠晚期出血患者除外），以排除陰道炎或?qū)m頸炎。膀胱炎孕婦患者膀胱區(qū)可有壓痛。孕婦腎盂腎炎患者可出現(xiàn)發(fā)熱（＞38°C）、恥骨上壓痛和腰部叩擊痛。約半數(shù)患者右側(cè)腰部有叩痛，1/4患者左側(cè)腰部叩痛，1/4為雙側(cè)腰部叩痛。

實(shí)驗(yàn)室檢查

1、血液檢查應(yīng)常規(guī)進(jìn)行全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、血清電解質(zhì)、血尿素氮和血肌酐等檢查。

2、尿液檢查所有孕婦在第一次產(chǎn)前檢查或妊娠12～16周時(shí)應(yīng)收集清潔中段尿液樣本，進(jìn)行尿液常規(guī)檢查和尿培養(yǎng)，有助于發(fā)現(xiàn)無癥狀性菌尿及其他疾?。ㄈ缣悄虿　⒛I疾病等）。

1）尿常規(guī)檢查尿中發(fā)現(xiàn)亞硝酸鹽、白細(xì)胞酯酶、白細(xì)胞、紅細(xì)胞和尿蛋白提示UTI。尿液中發(fā)現(xiàn)細(xì)菌可診斷UTI。腎盂腎炎患者常有白細(xì)胞管型。

2）尿沉渣檢查尿沉渣鏡檢白細(xì)胞＞5個(gè)/HP稱白細(xì)胞尿，可診斷UTI。鏡檢紅細(xì)胞＞3個(gè)/HP稱鏡下血尿，見于40％～60％膀胱炎患者。

3）尿細(xì)菌學(xué)檢查中段尿細(xì)菌培養(yǎng)是妊娠合并UTI標(biāo)準(zhǔn)診斷方法，可確定病原菌和敏感抗生素。單次清潔中段尿培養(yǎng)即可檢出80％無癥狀性菌尿患者。復(fù)發(fā)性UTI、腎盂腎炎、初始治療方案失敗、近期導(dǎo)尿史及住院患者應(yīng)進(jìn)行中段尿細(xì)菌培養(yǎng)。

連續(xù)兩次尿液培養(yǎng)分離出同一菌株，尿樣菌落計(jì)數(shù)超過10萬CFU/ml定義為陽性培養(yǎng)結(jié)果。導(dǎo)尿管留取標(biāo)本菌落計(jì)數(shù)≥100CFU/ml可診斷UTI。尿標(biāo)本中單個(gè)菌落計(jì)數(shù)低于10萬CFU/ml或出現(xiàn)2個(gè)以上菌群通常表明標(biāo)本污染。

4）亞硝酸鹽和白細(xì)胞酯酶試紙測(cè)試是廉價(jià)有效的篩選孕婦菌尿的方法。

3、影像學(xué)檢查

除非患者存在解剖異常或考慮腎臟疾病，通常無需常規(guī)影像學(xué)檢查。腎盂腎炎患者適當(dāng)抗生素治療48～72小時(shí)無效時(shí)，應(yīng)進(jìn)行腎臟超聲檢查除外腎周膿腫或腎結(jié)石。

鑒別診斷

妊娠合并UTI應(yīng)與宮頸炎、泌尿生殖器衣原體感染、非細(xì)菌性膀胱炎、異位妊娠、間質(zhì)性膀胱炎、腎結(jié)石、滴蟲性陰道炎、膀胱三角炎、尿道炎和陰道炎相鑒別。其他需鑒別的疾病包括腎小球腎炎、乙型溶血性鏈球菌定植、性傳播感染（如淋病，非淋菌性尿道炎）、先兆流產(chǎn)或不全流產(chǎn)、尿失禁。有25％～35％的育齡婦女發(fā)生陰道感染。陰道感染可引起或誤診為UTI，進(jìn)行陰道和尿液培養(yǎng)可鑒別。

治療

治療開始前應(yīng)首先調(diào)整生活方式，確保良好衛(wèi)生習(xí)慣，減少尿道細(xì)菌污染，防止不當(dāng)治療和復(fù)發(fā)性感染。主要包括避免使用沐浴液、排尿或排糞前洗手及排尿或排糞后從前往后擦拭、使用浴巾清潔會(huì)陰部、使用液體肥皂防止細(xì)菌定植和洗澡前首先清潔尿道口等。

為降低母體和胎兒并發(fā)癥的危險(xiǎn)，急診處理目標(biāo)在于識(shí)別和治療有癥狀和無癥狀菌尿，改善臨床癥狀。急診治療包括合理使用抗生素、脫水患者進(jìn)行液體補(bǔ)充。復(fù)雜性UTI需住院治療。

1、無癥狀菌尿和膀胱炎的治療

無癥狀菌尿和膀胱炎治療首選口服抗生素，包括二代及三代頭孢菌素、阿莫西林、呋喃妥因或磷霉素（單劑應(yīng)用）等。治療的主要目的在于根除細(xì)菌。通常療程仍為10～14天。經(jīng)1～2周治療后，尿培養(yǎng)陰性者為有效。如仍有細(xì)菌生長(zhǎng)，應(yīng)更換抗生素繼續(xù)治療10～14天。繼而，睡前口服呋喃妥因50mg或頭孢呋辛125～250mg，產(chǎn)后6周后停用。

2、急性腎盂腎炎治療

妊娠24周前腎盂腎炎患者在門診治療與住院治療安全和有效。通常認(rèn)為，仍有必要積極住院補(bǔ)液和靜脈抗生素治療，首選頭孢菌素類。根據(jù)藥敏選擇頭孢曲松、頭孢吡肟、泰能、哌拉西林-他唑巴坦或氨芐西林等。靜脈藥物治療應(yīng)持續(xù)到體溫恢復(fù)正常后48小時(shí)。出院后應(yīng)繼續(xù)予口服抗生素10～14天。

3、抗生素選擇

所有抗生素選擇應(yīng)著眼于提高妊娠期UTI治愈率和減少不良后果發(fā)生。根據(jù)尿培養(yǎng)藥敏及該醫(yī)療機(jī)構(gòu)細(xì)菌耐藥情況選擇抗生素。未獲得尿培養(yǎng)結(jié)果前，應(yīng)經(jīng)驗(yàn)用藥。

某些抗生素影響胎兒，妊娠期不宜使用。孕早期不宜應(yīng)用四環(huán)素類（可導(dǎo)致胎兒先天缺陷，對(duì)胎兒牙齒、骨骼發(fā)育有不利影響）；甲氧芐啶（可致面部缺陷和心臟畸形）。孕晚期不宜應(yīng)用氯霉素（可致灰嬰綜合征）和磺胺類藥物（可致胎兒高膽紅素血和核黃疸）。

孕期禁用氟喹諾酮類（可致胎兒脊髓脊膜膨出、腦積水、尿道下裂、睪丸下降不良、腹股溝疝、雙側(cè)髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良和房間隔缺損等）。妊娠晚期禁用呋喃妥因（可能致胎兒或新生兒溶血性貧血）。