起搏器基本功能

關(guān)于起搏器基本功能起搏器基本功能AutoPVARP頻率適應(yīng)性房室間期（RA-AV）非競爭性心房起搏（NCAP）自動(dòng)模式轉(zhuǎn)換（AMS）空白期房撲搜索（BlankingFlutterSearch）心室安全起搏（VSP）起搏器介導(dǎo)心動(dòng)過速干預(yù)（PMTI）睡眠功能第2頁,共98頁，星期六，2024年，5月AutoPVARP

頻率適應(yīng)性房室間期（RA-AV)

第3頁,共98頁，星期六，2024年，5月為什么設(shè)置上限頻率？當(dāng)完美與現(xiàn)實(shí)相遇……完美：生理性起搏，房室順序起搏現(xiàn)實(shí)：出現(xiàn)快速心房率時(shí)選擇：人為設(shè)置上限跟蹤頻率，以防止心室率跟蹤過快心房率，最終喪失房室同步第4頁,共98頁，星期六，2024年，5月AutoPVARP上限頻率行為文氏現(xiàn)象與2:1阻滯模式轉(zhuǎn)換起搏器介導(dǎo)的心動(dòng)過速第5頁,共98頁，星期六，2024年，5月上限頻率行為：文氏現(xiàn)象和2:1阻滯低限頻率心房率心室頻率上限跟蹤頻率心房跟蹤第6頁,共98頁，星期六，2024年，5月7上限頻率行為起搏器文氏阻滯由于心房頻率超過上限跟蹤頻率所致第7頁,共98頁，星期六，2024年，5月8文氏阻滯的例子運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)中起搏器患者4:3文氏現(xiàn)象每個(gè)AS（p波）后跟隨著逐漸延長的SAV，之后是心室起搏最終一個(gè)心房不能被跟蹤，心室搏動(dòng)脫漏第8頁,共98頁，星期六，2024年，5月9文氏阻滯的例子這個(gè)P波落入前一個(gè)心動(dòng)周期的PVARP中。這是不應(yīng)期，因此不會(huì)改變計(jì)時(shí)間期

。它不觸發(fā)SAV，因此之后不會(huì)有心室起搏。這是正常的上限頻率行為第9頁,共98頁，星期六，2024年，5月文氏現(xiàn)象特征上限跟蹤頻率ASASARVPVPSAV

SAVP波阻滯（未感知的或未使用的）當(dāng)心房率高于上限跟蹤頻率，低于2：1阻滯點(diǎn)時(shí)，AV間期逐漸延長，直至P波落入PVARP中，心室不再跟蹤心房。跟蹤比率產(chǎn)生漸進(jìn)的變化，與II°I型AVB相似，為起搏器文氏現(xiàn)象。AA第10頁,共98頁，星期六，2024年，5月文氏現(xiàn)象第11頁,共98頁，星期六，2024年，5月PVARP心房感知心房起搏心室起搏心室起搏SAV=200msPVARP=300ms因此TARP=500ms(120ppm)SAVTARPPVARP心房總不應(yīng)期(TARP)房室間期和心室后心房不應(yīng)期的總和，此窗口內(nèi)感知的任何心房事件均不會(huì)被心室跟蹤。PAVTARP第12頁,共98頁，星期六，2024年，5月我們一起來做算術(shù)！TARP=SAV+PVARP60000/TARP=2:1阻滯點(diǎn)1、SAV2、RA-AV（min）3、AUTO-PVARP（min）第13頁,共98頁，星期六，2024年，5月14上限頻率行為2:1阻滯

當(dāng)P波快于TARP時(shí)發(fā)生TARP=SAV+PVARPPVARPARPSAVVPASARPVARPARPSAVVPASARARPSAVVPASTARPTARPTARP第14頁,共98頁，星期六，2024年，5月15上限頻率行為2:1阻滯當(dāng)心房頻率間期短于心房總不應(yīng)期(TARP)時(shí)發(fā)生第15頁,共98頁，星期六，2024年，5月當(dāng)AA間期短于心房總不應(yīng)期每隔一個(gè)P波就會(huì)落入心房不應(yīng)期中而不被心室跟蹤房室之間按照2:1方式傳導(dǎo)。P波阻滯ASAS心室起搏心室起搏ARAR竇房結(jié)頻率=150bpm(400ms)PVARP=300msSAV=200ms心室跟蹤的頻率=75bpm(800ms)上限跟蹤頻率=175bpmAVPVARPAVPVARPTARPTARP2:1阻滯的特征P波阻滯第16頁,共98頁，星期六，2024年，5月2:1阻滯心電圖第17頁,共98頁，星期六，2024年，5月18知識(shí)點(diǎn)測試以下起搏器參數(shù),當(dāng)心房頻率為130bpm時(shí)將是何種表現(xiàn)？UTR=120bpmSAV=150msPVARP=250ms相同的起搏器參數(shù)，心房頻率達(dá)到多少時(shí)發(fā)生2:1阻滯?第18頁,共98頁，星期六，2024年，5月上限頻率行為：文氏現(xiàn)象和2:1阻滯低限頻率心房率心室頻率上限頻率（BPM）心房跟蹤低限頻率心房率心室頻率2：1（BPM）心房跟蹤文氏現(xiàn)象2:1阻滯2:1阻滯上限頻率（BPM）2：1（BPM）第19頁,共98頁，星期六，2024年，5月文氏現(xiàn)象與2:1阻滯如果上限跟蹤頻率間期比心房總不應(yīng)期長，隨著心房率逐漸增快并超過上限跟蹤頻率，心室率依次表現(xiàn)為：

1：1跟蹤心房率—達(dá)上限跟蹤頻率—文氏現(xiàn)象—2：1阻滯如果上限跟蹤頻率間期比心房總不應(yīng)期短，那么心室率依次表現(xiàn)為：

1：1跟蹤心房率——2：1阻滯(達(dá)不到上限跟蹤頻率)第20頁,共98頁，星期六，2024年，5月21文氏阻滯無心室起搏上限頻率行為UTR心房頻率VentricularRateLR1:1心房跟蹤2:1阻滯UTRLRTARP=心室起搏頻率第21頁,共98頁，星期六，2024年，5月22文氏阻滯無心室起搏上限頻率行為UTR心房頻率VentricularRateLR1:1心房跟蹤2:1阻滯UTRLRTARP=VentricularPacing第22頁,共98頁，星期六，2024年，5月23增加跟蹤頻率增加跟蹤頻率達(dá)到更高的上限跟蹤頻率而不發(fā)生阻滯縮短SAV縮短PVARPPVARPARPSAVASARTARPSAVASSAVASPVARPARPTARPPVARPARPSAVASARTARPPVARPARPSAVASTARPSAVAS第23頁,共98頁，星期六，2024年，5月24達(dá)到更高的上限跟蹤頻率而不發(fā)生阻滯SAV和PVARP自動(dòng)管理將PVARP程控為“自動(dòng)”

當(dāng)心房頻率增加時(shí)，會(huì)自動(dòng)縮短PVARP程控頻率適應(yīng)性AV間期當(dāng)心房頻率增加時(shí)，會(huì)自動(dòng)縮短SAV/PAV第24頁,共98頁，星期六，2024年，5月

自動(dòng)調(diào)整心室后心房不應(yīng)期(AutoPVARP)

7090110130150170190Rates(BPM)

2:1BlockRateWithAuto-PVARP

2:1BlockRateWithoutAuto-PVARP

AtrialRate

02468101214Timeinminutes第25頁,共98頁，星期六，2024年，5月AUTO-PVARPonSAV=150msPVARP=350ms因此TARP=500ms(120ppm)AUTO-PVARPOFFSAV=150msPVARP=310ms因此TARP=460ms(130ppm)心房率降低時(shí)2：1阻滯點(diǎn)降低第26頁,共98頁，星期六，2024年，5月AUTO-PVARP的臨床意義

AutoPVARP值=[60000/（平均心房率+30）]-SAV此功能最大的臨床意義在于它能最大可能維持病人的房室同步（在上限跟蹤頻率條件下）第27頁,共98頁，星期六，2024年，5月28達(dá)到更高的上限跟蹤頻率而不發(fā)生阻滯SAV和PVARP自動(dòng)管理將PVARP程控為“自動(dòng)”

當(dāng)心房頻率增加時(shí)，會(huì)自動(dòng)縮短PVARP程控頻率適應(yīng)性AV間期（RA-AV)當(dāng)心房頻率增加時(shí)，會(huì)自動(dòng)縮短SAV/PAV第28頁,共98頁，星期六，2024年，5月頻率適應(yīng)性房室間期（RA-AV)

第29頁,共98頁，星期六，2024年，5月頻率適應(yīng)性房室間期(Rate-AdaptiveAV)頻率(ppm)開始心率終止心率2402202001801601401201008060402005080100150180設(shè)定的PAV設(shè)定的SAV頻率適應(yīng)性PAV頻率適應(yīng)性SAV最小PAV最小SAV房室間期(ms)第30頁,共98頁，星期六，2024年，5月RA-AVon，RA-AV=100msPVARP=300ms因此TARP=400ms(150ppm)RA-AVOFFAV=200msPVARP=300ms因此TARP=500ms(120ppm)心房率升高時(shí)2：1阻滯點(diǎn)提高第31頁,共98頁，星期六，2024年，5月頻率適應(yīng)性房室間期（RA-AV）根據(jù)平均心房率自動(dòng)縮短AV間期；提高2：1阻滯點(diǎn)此功能尤其適合AVB的病人在正常的心臟中，房室傳導(dǎo)時(shí)間隨著心率的增加而縮短，頻率適應(yīng)性房室間期模仿這種生理反應(yīng)；第32頁,共98頁，星期六，2024年，5月33如果長TARP是一個(gè)問題…為什么不設(shè)置短AV間期或短PVARP？短AV間期使心室起搏增加短PVARP使得逆向傳導(dǎo)被感知以下心電圖為例:逆?zhèn)鞯腜波在PVARP之外。起搏器跟蹤逆?zhèn)鞯腜波.這被稱為起搏器介導(dǎo)的心動(dòng)過速第33頁,共98頁，星期六，2024年，5月34小測試以下是何種起搏器工作模式?計(jì)算心房和心室頻率如何程控可以解決以下問題430ms860ms第34頁,共98頁，星期六，2024年，5月35小測試按照以下起搏參數(shù),當(dāng)患者心房率增快時(shí)會(huì)發(fā)生什么？文氏阻滯還是2:1阻滯?上限跟蹤頻率:120bpmSAV=200msPVARP=350ms第35頁,共98頁，星期六，2024年，5月非競爭性心房起搏（NCAP)第36頁,共98頁，星期六，2024年，5月非競爭性心房起搏（NCAP）當(dāng)心房起搏脈沖落入心房相對(duì)不應(yīng)期時(shí)可能會(huì)引起房性心律失常當(dāng)房性早搏落在PVARP中時(shí)，被感知但不被跟蹤。起搏器順序發(fā)放A-V脈沖，A脈沖可能會(huì)落在房早觸發(fā)的心房肌易損期中，導(dǎo)致房顫。第37頁,共98頁，星期六，2024年，5月非競爭性心房起搏（NCAP）在PVARP內(nèi)感知心房事件后開啟一個(gè)300毫秒的NCAP間期；在這個(gè)窗口內(nèi)不發(fā)放心房起搏脈沖。但接著的起搏后房室間期PAV將縮短以維持相對(duì)穩(wěn)定的心室率DDDR/60/120NCAPON第38頁,共98頁，星期六，2024年，5月NCAP的臨床意義 非競爭性心房起搏(NCAP)減少發(fā)生在心房易損期中的心房起搏,減少房顫第39頁,共98頁，星期六，2024年，5月自動(dòng)模式轉(zhuǎn)換（AMS)第40頁,共98頁，星期六，2024年，5月自動(dòng)模式轉(zhuǎn)換（AMS)為什么需要自動(dòng)模式轉(zhuǎn)換？陣發(fā)性房性心律失常的病人在心動(dòng)過速發(fā)作時(shí)可能會(huì)由于心室跟蹤快速心房率感到心悸75bpm105bpm第41頁,共98頁，星期六，2024年，5月第42頁,共98頁，星期六，2024年，5月技術(shù)背景什么是模式轉(zhuǎn)換？DDD(R)-->DDI(R)雙腔起搏器首先是保證房室1：1，但當(dāng)病人發(fā)生房性心動(dòng)過速時(shí)，MS功能通過自動(dòng)改變起搏模式來避免心室起搏跟蹤在上限跟蹤頻率范圍，尤其針對(duì)AVB的病人；心室起搏與心房事件分離，但起搏頻率與新陳代謝的需要相匹配（DDIR）第43頁,共98頁，星期六，2024年，5月模式轉(zhuǎn)換的工作方式起搏器通過比較感知的心房頻率與設(shè)定的模式轉(zhuǎn)換頻率來診斷房性心律失常當(dāng)感知的心房頻率超過模式轉(zhuǎn)換頻率時(shí)，起搏器不再跟蹤心房節(jié)律，觸發(fā)模式轉(zhuǎn)換DDD/60/120模式轉(zhuǎn)換ON第44頁,共98頁，星期六，2024年，5月模式轉(zhuǎn)換的3個(gè)階段確認(rèn)快速室上性心動(dòng)過速發(fā)作，啟動(dòng)模式轉(zhuǎn)換—正轉(zhuǎn)換快速室上性心動(dòng)過速發(fā)作期間，維持非跟蹤模式確認(rèn)心動(dòng)過速發(fā)作終止，起搏器自動(dòng)轉(zhuǎn)回房室順序起搏—反轉(zhuǎn)換第45頁,共98頁，星期六，2024年，5月模式轉(zhuǎn)換中的心率變化第46頁,共98頁，星期六，2024年，5月模式轉(zhuǎn)換時(shí)心電圖表現(xiàn)模式轉(zhuǎn)換啟動(dòng)DDIR心室率減慢

起搏器有了模式轉(zhuǎn)換功能：Vrate120bpmVrate90bpm第47頁,共98頁，星期六，2024年，5月模式轉(zhuǎn)換結(jié)束時(shí)表現(xiàn)第48頁,共98頁，星期六，2024年，5月模式轉(zhuǎn)換特征1、快速心房率時(shí)啟動(dòng)2、模式轉(zhuǎn)換：房室同步-房室失同步

DDDR-DDIRDDD-DDIRVDD-VDIR第49頁,共98頁，星期六，2024年，5月SIGMA300的模式轉(zhuǎn)換啟動(dòng)條件當(dāng)平均心房率快于設(shè)定的模式轉(zhuǎn)換檢測頻率時(shí)發(fā)生模式轉(zhuǎn)換終止條件5個(gè)連續(xù)心房起搏或平均心房率回到上限跟蹤頻率以下第50頁,共98頁，星期六，2024年，5月SIGMA300模式轉(zhuǎn)換心電圖第51頁,共98頁，星期六，2024年，5月SIGMA300的模式轉(zhuǎn)換特點(diǎn)和優(yōu)勢會(huì)被心房早搏（PACS）所啟動(dòng)在轉(zhuǎn)換期間允許心室率緩慢下降（針對(duì)房室傳導(dǎo)阻滯的病人），同時(shí)具備單腔（心室）頻率應(yīng)答相應(yīng)功能在轉(zhuǎn)換成DDD/R前，確認(rèn)SVT是否結(jié)束第52頁,共98頁，星期六，2024年，5月SIGMA300的模式轉(zhuǎn)換程控參數(shù)和注意事項(xiàng)出廠設(shè)置為關(guān)，需程控打開MS功能程控DetectRate（心房檢測頻率）通常高于UTR10bpm模式轉(zhuǎn)換時(shí)間為6-10秒第53頁,共98頁，星期六，2024年，5月SIGMA300的模式轉(zhuǎn)換第54頁,共98頁，星期六，2024年，5月SIGMA300的模式轉(zhuǎn)換第55頁,共98頁，星期六，2024年，5月Kappa700的模式轉(zhuǎn)換（4/7模式轉(zhuǎn)換）

啟動(dòng)條件：連續(xù)7個(gè)AA間期中有任何4個(gè)AA間期短于模式轉(zhuǎn)換的心房間期，即發(fā)生自動(dòng)模式轉(zhuǎn)換終止條件：5個(gè)連續(xù)的起搏（5AP)或7個(gè)連續(xù)的心房感知（7AS)第56頁,共98頁，星期六，2024年，5月Kappa700模式轉(zhuǎn)換心電圖第57頁,共98頁，星期六，2024年，5月Kappa700模式轉(zhuǎn)換特點(diǎn)和優(yōu)勢：解決了兩個(gè)方面的問題在病人發(fā)生房性心律失常時(shí)，將房室跟蹤方式分離，避免心室高頻率工作產(chǎn)生癥狀4/7算法提供了更快、更簡單的功能實(shí)現(xiàn)方式第58頁,共98頁，星期六，2024年，5月Kappa700模式轉(zhuǎn)換程控參數(shù)設(shè)置ModeSwitchon/off,shippedONDetectRateNominal175bpmDetectRateNominalNodelay注意事項(xiàng)RDR不能與MS同時(shí)打開PVAB被限制在200msSAV最大值為140ms,PAV最大值為250msSearchAV最大偏移量為110ms第59頁,共98頁，星期六，2024年，5月Kappa700模式轉(zhuǎn)換第60頁,共98頁，星期六，2024年，5月Kappa700模式轉(zhuǎn)換第61頁,共98頁，星期六，2024年，5月空白期房撲搜索

（BlankingFlutterSearch）第62頁,共98頁，星期六，2024年，5月空白期房撲搜索第63頁,共98頁，星期六，2024年，5月空白期房撲搜索第64頁,共98頁，星期六，2024年，5月空白期房撲搜索第65頁,共98頁，星期六，2024年，5月空白期房撲搜索第66頁,共98頁，星期六，2024年，5月空白期房撲搜索第67頁,共98頁，星期六，2024年，5月空白期房撲搜索第68頁,共98頁，星期六，2024年，5月空白期房撲搜索第69頁,共98頁，星期六，2024年，5月空白期房撲搜索第70頁,共98頁，星期六，2024年，5月空白期房撲搜索8個(gè)A-A間期<2倍TAB=（SAV+PVAB）判斷是否有快速心房頻率隱藏在空白期8個(gè)A-A間期<2倍模式轉(zhuǎn)換頻率間期判斷是否此快速心房頻率超過了模式轉(zhuǎn)換檢測頻率延長PVARP間期，以暴露2：1房撲第71頁,共98頁，星期六，2024年，5月通常情況下，心電圖上看不見與心室除極融合在一起的房撲波，但有兩種方法可鑒別：1）病人有很強(qiáng)的心悸癥狀；2）程控儀AEGM通道上會(huì)有真實(shí)的房撲信號(hào)。第72頁,共98頁，星期六，2024年，5月心室安全起搏(VSP)第73頁,共98頁，星期六，2024年，5月心室安全起搏（VSP）交叉感知是一個(gè)心腔感知對(duì)側(cè)心腔的起搏刺激信號(hào)，它會(huì)導(dǎo)致不適當(dāng)?shù)钠鸩种?。例如，?dāng)心室交叉感知心房刺激脈沖后，不適當(dāng)抑制心室脈沖發(fā)放。DDD/70/120假抑制第74頁,共98頁，星期六，2024年，5月VSP的目的和工作方式防止交叉感知抑制心室脈沖發(fā)放AP打開一個(gè)110ms的VSP窗口，最前面的28ms是空白期在VSP窗口內(nèi)，若有VS事件，起搏器將在110ms處發(fā)放心室起搏脈沖。起搏后房室間期PAV110ms心室安全起搏窗口28ms空白期心室起搏脈沖發(fā)放第75頁,共98頁，星期六，2024年，5月VSP心電圖表現(xiàn)DDD60/120第76頁,共98頁，星期六，2024年，5月Holter中的VSP第77頁,共98頁，星期六，2024年，5月Holter中的VSP第78頁,共98頁，星期六，2024年，5月VSP小結(jié)目的：防止“噪音”干擾引起的起搏脈沖抑制原理：從心房電活動(dòng)傳導(dǎo)到心室的時(shí)間（自身的PR間期）通常長于110ms，因此在110ms內(nèi)的感知事件通常為“噪音”所致第79頁,共98頁，星期六，2024年，5月其它引發(fā)VSP常見原因PVC：

在心房起搏后110ms內(nèi)出現(xiàn)的PVC被心室電路感知，心室起搏脈沖發(fā)放心房感知不良：起搏器在P波之后發(fā)放心房脈沖并觸發(fā)110ms安全起搏窗口，同時(shí)自身下傳的QRS波落在安全起搏窗內(nèi)，引起VSP發(fā)放PacingPVCAP第80頁,共98頁，星期六，2024年，5月出現(xiàn)交叉感知的處理方法心室交叉感知到心房起搏信號(hào)心房起搏電極:單級(jí)—雙極輸出電壓：降低輸出值心室感知極性：單級(jí)—雙極感知靈敏度：將數(shù)值調(diào)高心房交叉感知到心室起搏信號(hào)心室起搏電極:單級(jí)—雙極輸出電壓：降低輸出值心房感知極性：單級(jí)—雙極感知靈敏度：將數(shù)值調(diào)高第81頁,共98頁，星期六，2024年，5月起搏器介導(dǎo)性心動(dòng)過速（PMT）第82頁,共98頁，星期六，2024年，5月起搏器介導(dǎo)性心動(dòng)過速(PMT)PMT是一種起搏器介導(dǎo)的折返性心動(dòng)過速，是雙腔起搏器所特有的術(shù)后并發(fā)癥第83頁,共98頁，星期六，2024年，5月84PMTMechanism心室事件起搏或感知心室–以室早為例激動(dòng)通過房室結(jié)逆?zhèn)髦列姆啃姆扛兄慕Y(jié)果觸發(fā)SAV,導(dǎo)致心室起搏再次發(fā)生逆?zhèn)?，周而?fù)始心室起搏，逆?zhèn)髦列姆浚餉S，觸發(fā)SAV，

產(chǎn)生VP…VP逆?zhèn)髦列姆?，引起AS,觸發(fā)SAV，產(chǎn)生VP…VP逆?zhèn)髦列姆浚餉S,觸發(fā)SAV，產(chǎn)生VP……得出結(jié)論

第84頁,共98頁，星期六，2024年，5月85PMT產(chǎn)生的條件滿足下列條件：房室結(jié)和心房必須能夠逆行傳導(dǎo)，也就是未被除極起搏器必須能夠感知到逆?zhèn)鞯某龢O波，也就是在不應(yīng)期外這兩個(gè)條件缺一不可第85頁,共98頁，星期六，2024年，5月起搏器介導(dǎo)性心動(dòng)過速(PMT)觸發(fā)PMT的前提為房室失同步，常見的誘因室性早搏（最常見）心房失奪獲（閾下奪獲）心房感知不良心房過感知房性早搏第86頁,共98頁，星期六，2024年，5