醫(yī)院病房護(hù)理查房模 板(精制手工圖文)

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理

理息

斷

題

施基

診

護(hù)

護(hù)信

問

措01020304三01基本信息2月14日體溫38.7℃,驗(yàn)血較之前升高，故使用太能針(1/6h)2月18日體溫38.0℃,肌鈣蛋白明顯升高，抗感染效果不佳。痰培養(yǎng)及藥敏顯示溶血性葡萄球菌，故停用太能針，改用敏感抗生素(克林霉素)?？垢腥局委??；颊吒文I功能明顯異常，血漿蛋白

低，一般情況較差。建議患者加強(qiáng)營養(yǎng)，家屬拒絕使用白蛋白。2月19日復(fù)查血?dú)夥治鲲@示二氧化碳較之前明顯下降2型呼吸衰竭緩解，今日停用呼吸興奮劑2月20日患者腎功能進(jìn)一步惡化，今停用去甲萬古霉素

2月21日患者顏面部及四肢水腫，考慮低蛋白血癥2月22日患者生命體征平穩(wěn)，神志好轉(zhuǎn)，嘗試脫機(jī)數(shù)分鐘，血氧持續(xù)下降至30%,心率降至50次/分，連接呼吸機(jī)后血氧升至99%2月24日復(fù)查血象較前好轉(zhuǎn)，血鉀偏低，予以補(bǔ)鉀利尿

病情摘要及輔助檢查患者近日神志清楚、呼之能應(yīng)，無發(fā)熱，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm,

對光反射存在，

球結(jié)膜水腫，顏面部及四肢水腫，經(jīng)查為低蛋白血癥，繼續(xù)予以呼吸機(jī)輔助呼吸、營養(yǎng)支持、抗感染等治療，并加強(qiáng)護(hù)理

病情摘要現(xiàn)狀：02診斷

診斷①

慢性阻塞性肺疾病急性加重期

2型呼吸衰竭②慢性肺源性心臟病心功能4級③陳舊性肺結(jié)核并左肺不張④肺部感染03護(hù)理問題2.營養(yǎng)不良：由于攝入不足和消耗增加而低于身體需要量3.皮膚完整性受損：與長期臥床有關(guān)營養(yǎng)不良相關(guān)4.潛在并發(fā)癥：水和

電解質(zhì)紊亂、肺部疾病腦病、多器官衰竭1.自理能力缺陷：與氣管插管、插管有關(guān)

與認(rèn)知障礙有關(guān)

護(hù)理問題04護(hù)理措施監(jiān)測患者生命體征及神志變化，

觀察痰液顏色、質(zhì)地及量，觀

察皮膚溫度、濕度，皮膚粘膜

完整性，有無發(fā)紺、水腫，記

錄痰液量流體進(jìn)出的詳細(xì)信息。

護(hù)理措施病

情

監(jiān)

測正確連接和固定呼吸機(jī)管路，防止管路

折疊、扭曲，并正確調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，

維持呼吸機(jī)正常使用，保證有效通氣。床邊備有負(fù)壓吸引裝置，及時(shí)吸痰。

抽吸時(shí)采用無菌程序以防止感染。

護(hù)理措施機(jī)械通氣的護(hù)理密切觀察呼吸機(jī)的運(yùn)行狀態(tài)，及時(shí)倒掉

管道內(nèi)的冷凝水，并補(bǔ)充濕化罐內(nèi)的蒸餾水，確?；颊吆粑莱浞譂窕?，避免

窒息和逆行感染。每天觀察口腔粘膜情況，用碳酸氫鈉進(jìn)行兩次口腔護(hù)理，及時(shí)清理口腔分泌物，保持口

腔清潔。保持口腔清潔，預(yù)防感染定時(shí)氣囊放棄，緩解粘膜受壓，避免缺血、壞死密切觀察呼吸機(jī)使用情

護(hù)理措施機(jī)械通氣的護(hù)理況，出現(xiàn)報(bào)警及時(shí)處理鼻飼管應(yīng)固定正確，標(biāo)記清晰，并定期檢查鼻飼

管的長度。如果發(fā)生脫垂，應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理。定期用石蠟油潤滑，保持胃管通暢，防止長期留

置胃管對鼻咽粘膜造成損傷。注射食物或藥物前吸痰，并適當(dāng)抬高床頭，檢查

胃管是否在胃內(nèi)，防止咳嗽、反流造成窒息。

護(hù)理措施鼻飼管置管的護(hù)理：注射食物時(shí)，保證食物溫度適

宜，每次量在200ml左右，避免引起患者不適、嘔吐。注射藥物和食物后，注入少量水，以保持胃管清潔，防止食物在胃管內(nèi)長時(shí)間殘留而變質(zhì)。

護(hù)理措施鼻飼管置管的護(hù)理：遵醫(yī)囑每隔一天沖洗膀胱，每天

消毒尿道口，預(yù)防尿路感染。密切觀察患者尿量、顏色、氣味

及引流情況，確保引流管通暢每周更換尿袋以防止逆行感染

護(hù)理措施留置尿管的護(hù)理每天進(jìn)行鼻飼，間斷注入高熱量、高

蛋白、營養(yǎng)豐富、易消化的食物。靜脈輸注氨基酸等液體，補(bǔ)充身體

所需的水、電解質(zhì)、維生素等能量

護(hù)理措施營養(yǎng)支持每日予以鼻飼飲食，間斷注入

高熱量、高蛋白、營養(yǎng)豐富、易消化的食物靜脈輸入氨基酸等液體補(bǔ)

充機(jī)體所需的水、電解質(zhì)、

維生素等能量

護(hù)理措施營養(yǎng)支持每日于晨間護(hù)理時(shí)為患者整理

床鋪，保持床單位整潔、干燥、

無碎屑，避免損傷皮膚降低患

者的舒適度協(xié)助家屬為病人擦洗身體，保

持個(gè)人衛(wèi)生

護(hù)理措施皮膚護(hù)理定時(shí)協(xié)助患者翻身，降低壓瘡發(fā)生的

風(fēng)險(xiǎn)，已發(fā)生壓瘡部位每日予以消毒

傷口、換藥，并采取相應(yīng)保護(hù)措施水腫部位減少側(cè)壓，翻身時(shí)小心搬動，避免擦傷致皮膚破損

護(hù)理措施皮膚護(hù)理評分感覺能力潮濕程度活動方式活動能力營養(yǎng)狀況摩擦力/剪力1分完全受限一直浸濕臥床完全不能

行動非常差已存在問題2分極度受限潮濕輪椅重度受限可能不足潛在問題3分輕度受限偶爾浸濕偶爾行走輕度受限充足沒有明顯問題4分沒有改變很少浸濕經(jīng)常行走沒有改變營養(yǎng)攝入極佳護(hù)理措施呼吸消化內(nèi)科住院傷病員壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估表

Braden評分評價(jià)值：15-18=低危13-14=中?！?2=高危評估得分：9分(高危)

護(hù)理措施妥善固定、保護(hù)留置針，

防止針管脫出、反折、堵塞建立靜脈通路，并保持

通暢，及時(shí)、準(zhǔn)時(shí)為患

者輸注藥物，以達(dá)到理

想治療效果治療效果輸液過程中密切觀察有

無不良反應(yīng)及用藥效果，如有異常，及時(shí)告知醫(yī)

生，予以處理7、靜脈輸液的護(hù)理慢滴注，避免增加心臟適當(dāng)調(diào)節(jié)輸液速度，緩予以鼻飼高熱量、高蛋白的易消化飲食，滿足機(jī)體需求量。遵醫(yī)囑予以冰枕、溫水擦浴等物理降溫或藥物降溫，并密切觀察降溫效果。及時(shí)為患者擦拭身體，更換汗?jié)褚卤?，避免潮濕引起受涼或皮膚刺激、受損。

護(hù)理措施高熱的護(hù)理密切監(jiān)測體溫變化，觀察患者有無面部潮紅、

出汗等癥狀，及時(shí)告知醫(yī)生，予以對癥處理。床旁備急救藥品及急救設(shè)備，并使處于備用狀態(tài)，以便隨時(shí)配合醫(yī)生采取急救，爭取搶救時(shí)間每日為病房通風(fēng)，保持空氣清新、溫濕度適宜

護(hù)理措施2>COPD

與慢性支氣管

炎、阻塞性肺氣腫密

切相關(guān)。當(dāng)慢性支氣

管炎或肺氣腫患者病

情足夠嚴(yán)重，肺功能

檢查出現(xiàn)氣流受限且

不能完全可逆時(shí)，即

可診斷為COPD。1慢性阻塞性肺

疾病(COPD)

是一種以氣流

受限為特征的

肺部疾病，其

氣流受限不完

全可逆，呈進(jìn)行性發(fā)展。4急性加重期是指在短期內(nèi)咳嗽、咳痰、氣短和(或)喘息加重痰量增多，呈膿

性或粘液膿性，可伴發(fā)熱等癥狀。3其病因主要

與吸煙、職業(yè)

性粉塵和化學(xué)

物質(zhì)、大氣污

染、感染等有

關(guān)。知識鏈接以下則送：頸

椎病術(shù)后康復(fù)

鍛煉(不需要

可刪除)◆踝關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動，促進(jìn)術(shù)后行走功能恢復(fù)◆術(shù)后床上練習(xí)、3組/日、15-20次/組?？祻?fù)鍛煉第一階段跖屈直腿抬高練習(xí)，防止神經(jīng)根粘連術(shù)后第1天開始，由被動到主動，循序漸近，交替進(jìn)行；2-3組/日，5-10次/組。2施

)56◆腰背肌練習(xí)，5點(diǎn)支撐法◆術(shù)后5-7天平臥于硬板床上，用頭、雙腳、

雙肘5點(diǎn)支撐，將臀部盡量抬起，維持10秒

鐘以上20次/組，2-3組/天。(1)五點(diǎn)支撐法康復(fù)鍛煉第二階段◆腰背肌練習(xí)，3點(diǎn)支撐法◆術(shù)后7-9天平臥于硬板床上，用頭、雙腳3

點(diǎn)支撐，將臀部撐起，盡量抬高，維持10

秒鐘以上20次/組，2-3組/天。(2