小兒吸入麻醉誘導(dǎo)專家指導(dǎo)意見(jiàn)

小兒吸入麻醉誘導(dǎo)專家指導(dǎo)意見(jiàn)（2014）中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)小兒麻醉學(xué)組上官王寧

王英偉

王炫

尹寧

左云霞（負(fù)責(zé)人/執(zhí)筆人）

葉茂

李師陽(yáng)

李軍

連慶泉

宋興榮

張馬忠

張建敏

張溪英

陳衛(wèi)民

胡智勇

姜麗華目

錄一、小兒吸入麻醉誘導(dǎo)前準(zhǔn)備二、小兒吸入麻醉誘導(dǎo)的常用方法三、小兒吸入誘導(dǎo)注意事項(xiàng)附件：麻醉機(jī)準(zhǔn)備和檢查程序吸入麻醉誘導(dǎo)是最常用的小兒麻醉誘導(dǎo)方法，具有起效快、較平穩(wěn)、無(wú)痛苦及易被接受等優(yōu)點(diǎn)。目前常用的吸入麻醉藥物有七氟烷、地氟烷、異氟烷、安氟烷、氧化亞氮等，其中最適合于小兒吸入誘導(dǎo)的是七氟烷和氧化亞氮。由于小兒的生理和心理發(fā)育尚不成熟，與成人相比對(duì)麻醉誘導(dǎo)過(guò)程更為敏感。粗暴的麻醉誘導(dǎo)可能造成患兒術(shù)后行為異常、睡眠障礙甚至導(dǎo)致終身的面罩恐懼癥。因此，麻醉醫(yī)師應(yīng)該高度重視小兒麻醉誘導(dǎo)的技術(shù)和技巧，根據(jù)小兒年齡和合作程度等采取靈活措施進(jìn)行吸入誘導(dǎo)。為了幫助廣大麻醉醫(yī)師快速掌握此技術(shù)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)小兒麻醉學(xué)組專家經(jīng)反復(fù)討論提出以下小兒吸入麻醉誘導(dǎo)專家指導(dǎo)意見(jiàn)。一、小兒吸入麻醉誘導(dǎo)前準(zhǔn)備（一）麻醉前病情評(píng)估1、病史

盡管小兒的病史一般不復(fù)雜，但小兒生理儲(chǔ)備功能低下，病情變化快，在麻醉前即要了解外科手術(shù)相關(guān)疾病，還需全面了解各器官系統(tǒng)功能狀況、并存疾病或者多發(fā)畸形、既往疾病和麻醉手術(shù)史、出生狀況、過(guò)敏和家族麻醉手術(shù)史。尤其應(yīng)關(guān)注患兒是否存在哮喘、肺炎及近期有無(wú)上呼吸道感染病史。極個(gè)別患兒可能有先天性喉喘鳴、先天性喉發(fā)育不良或先天性氣管軟化癥病史，此類患兒在麻醉誘導(dǎo)期間可能發(fā)生嚴(yán)重吸氣性困難。大量胸腔枳液、胸腔占位、膈疝等胸內(nèi)壓增加的患者在自主呼吸抑制后可能發(fā)生嚴(yán)重通氣困難，麻醉誘導(dǎo)時(shí)需考慮保留自主呼吸。2、休格檢查

體格檢查應(yīng)針對(duì)與麻醉實(shí)施有密切相關(guān)的系統(tǒng)進(jìn)行，著重于檢查重要臟器，尤其是呼吸系統(tǒng)的檢查（是否存在解剖畸形、扁桃體大小等），應(yīng)仔細(xì)聽(tīng)診心肺，如兩肺是否有啰音，心臟是否存在雜音等。小兒麻醉醫(yī)師聽(tīng)診器應(yīng)不離手。3、實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查

一般健康小兒，如行短小手術(shù)，有血常規(guī)檢查即可；如行較大手術(shù)，患兒又有呼吸、循環(huán)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、肝腎內(nèi)分泌等系統(tǒng)疾病史，應(yīng)做相應(yīng)的實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查。

（二）誘導(dǎo)方法（以七氟烷為例）

小兒吸入麻醉誘導(dǎo)方法主要有三種，即潮氣量法、肺活量法和濃度遞增誘導(dǎo)法。潮氣量法和肺量法為了加快誘導(dǎo)速度，都需要事先用高濃度七氟烷預(yù)充呼吸回路。呼吸回路預(yù)充具體操作步驟如下：（1）麻醉機(jī)設(shè)置于手控模式，關(guān)閉新鮮氣流。（2）排空手控呼吸囊。（3）關(guān)閉逸氣閥。（4）封閉呼吸回路輸出口。（5）將裝有七氟烷的蒸發(fā)器調(diào)至6%～8%（建議新生兒用2%～3%），新鮮氣流量3～6L/min。（6）待呼吸囊充盈時(shí)，暫時(shí)開(kāi)放逸氣閥，擠癟呼吸囊；設(shè)置逸氣閥為20cmH2O，待呼吸囊再度充盈時(shí)，回路中七氟烷濃度將得到明顯地提升。（7）放開(kāi)呼吸回路開(kāi)口，輕輕擠壓呼吸囊，讓螺紋管吸入枝充滿高濃度七氟烷。然后立即接面罩開(kāi)始誘導(dǎo)。

1、潮氣量法誘導(dǎo)

本方法適合于所有年齡的小兒，尤其適用于不知道合用或者不合作的嬰幼兒。（1）七氟烷的蒸發(fā)器調(diào)至6%～8%（建議新生兒用2%～3%），新鮮氣流量3～6L/min，預(yù)充回路后，將回路輸出口連接合適的面罩（下至頦部上達(dá)鼻梁），蓋于患兒鼻處。（2）患兒通過(guò)密閉面罩平靜呼吸。不合作患兒注意固定其頭部。（3）患兒意識(shí)消失后，將七氟烷的蒸發(fā)器調(diào)至3%～4%（新生兒調(diào)至2%），以便維持自主呼吸，必要時(shí)輔助呼吸。適當(dāng)降低新鮮氣流至1～2L/min，避免麻醉過(guò)深和減少麻醉藥浪費(fèi)和污染。（4）調(diào)整逸氣閽，避免呼吸囊過(guò)度充盈。（5）建立靜脈通路，輔助其他鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物和（或）肌肉松馳經(jīng)藥物完成喉罩放置或者氣管插管。

2、肺活量法誘導(dǎo)

適合于合作的患兒（一般大于6歲）。（1）在手術(shù)前一天訪視患兒或者麻醉誘導(dǎo)前訓(xùn)練患兒深呼氣、深吸氣、屏氣和呼氣。（2）七氟蒸發(fā)器調(diào)至6%～8%（建議新生兒用2%～3%），新鮮氣液壓量3～6L/min，予充回路。（3）讓患兒用力呼出肺內(nèi)殘余氣體后，將面罩蓋于患兒口鼻處并密閉之，囑咐其用力吸氣并以屏氣，當(dāng)患兒最大程度屏氣后再呼氣，可能此時(shí)患兒意識(shí)已經(jīng)消失。否則，令患兒再深吸氣、屏氣和呼氣，絕大多數(shù)患兒在兩次呼吸循環(huán)后意識(shí)消失。（4）患兒意識(shí)消失后，將七氟烷的蒸發(fā)器濃度調(diào)至3%～4%（新生兒調(diào)至2%）、新鮮氣流調(diào)整至1～2L/min。維持自主呼吸，必要時(shí)輔助呼吸。（5）建立靜脈路，輔助其他鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物和（或）肌肉松馳藥物完成喉罩安放或者氣管插管。

3、深度遞增法誘導(dǎo)

適于合作的小兒及危重患兒。（1）麻醉機(jī)為手動(dòng)模式，置逸氣閥于開(kāi)放位，新鮮氣流3～6L/min。（2）開(kāi)啟七氟烷蒸發(fā)器，起始刻度為0.5%，患者每呼吸3次后增加吸入濃度0.5%（如果希望加快速度每次可增加1%～1.5%），直至達(dá)到6%。（3）如果在遞增法誘導(dǎo)期間，患兒躁動(dòng)明顯，可立即將吸入濃度提高到6%～8%，新鮮氣流量增至5～6L/min（改為潮氣量法）。（4）患兒意識(shí)消失后，立即將七氟烷的蒸發(fā)器調(diào)至3%～4%，新鮮氣流調(diào)整至1～2L/min。維持自主呼吸，必要時(shí)輔助呼吸。（5）建立靜脈路，輔助其他鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物和（或）肌肉松馳藥物完成喉罩安放或者氣管插管。

4、小兒吸入誘導(dǎo)時(shí)的常用輔助方法（1）1～3歲的幼兒，常常不合作，誘導(dǎo)期可以分散孩子的注意力，如鼓勵(lì)孩子吹皮球等。麻醉誘導(dǎo)前讓孩子玩面罩，或通過(guò)面罩連接的呼吸囊練習(xí)吹皮球可減少孩子對(duì)面罩的恐懼感。使用芳香面罩或在面罩上涂上香精或無(wú)色香味唇膏可以增孩子的對(duì)面罩的按受度。（2）如患兒不愿意躺在手術(shù)床上，麻醉醫(yī)師（或家長(zhǎng)）可懷抱患兒進(jìn)行吸入誘導(dǎo)。方法是：讓孩子坐在麻醉者（或家長(zhǎng)）的大腿上，患兒一側(cè)手臂置于麻醉者（或家長(zhǎng)）身后（避免患兒手抓面罩），學(xué)長(zhǎng)或麻醉醫(yī)師持面罩緊貼患兒口鼻部實(shí)施麻醉誘導(dǎo)。（3）如患兒拒絕接受面罩，可能這些患兒對(duì)面罩有恐懼感或曾經(jīng)有過(guò)吸入麻醉的不良記憶?？蓪㈦p手在面罩周圍圍成“杯狀”罩于患兒口鼻部，使患兒口鼻前形成較高濃度的吸入麻醉藥，而面罩不能直接接觸患兒皮膚。也可不用面罩而以手握住環(huán)路中的彎接頭，手握成杯狀代替面罩。（4）如誘導(dǎo)前患兒已經(jīng)處于睡眠狀態(tài)，盡可能避免面罩觸碰患兒。即將面罩慢慢接近患兒口鼻處，吸入氧化亞氮+氧氣，再輕輕地扣上面罩。吸氧化亞氮約1～2分鐘后開(kāi)始復(fù)合吸入七氟烷漸升至合適濃度為止。一般不直接采用高濃度七氟烷吸入，以避免患兒因高濃度七氟烷刺激而醒過(guò)來(lái)。三、小兒吸入誘導(dǎo)注意事項(xiàng)

1、誘導(dǎo)期間如果呼吸囊不夠充盈，可增加新鮮氣流量或者調(diào)整逸氣開(kāi)關(guān)，不要按快充氧開(kāi)關(guān)。因?yàn)榭斐溲醪唤?jīng)過(guò)蒸發(fā)器，將會(huì)稀釋回路中七氟烷的濃度。

2、操作者持面罩和托下頜動(dòng)動(dòng)作輕柔，用力托下頜會(huì)增加患兒躁動(dòng)。

3、誘導(dǎo)期間輔以50%～70%氧化亞氮N2O，可加速麻醉誘導(dǎo)。在預(yù)充回路時(shí)就用氧化亞氮與氧氣混合氣預(yù)充。在應(yīng)用嘗試遞增法誘導(dǎo)時(shí)，可以預(yù)先讓患兒吸入氧化亞氮與氧氣混合氣，待患兒安靜后再慢慢加入七氟烷。

4、單純使用七氟烷誘導(dǎo)，在麻醉深度較淺時(shí)氣管插管，易誘發(fā)喉痙攣，建議輔助其他靜脈藥完成。

5、吸入麻醉期間如果患兒出現(xiàn)明顯三凹征多為上呼吸道梗阻，雙手托下頜并使患兒張口，改善不明顯時(shí)可置入口咽通氣道；如果上呼吸道梗阻非常嚴(yán)重，應(yīng)懷疑患兒有呼吸道問(wèn)題如先天性吼喘嗚或稱先天性喉發(fā)育不良或者先天性氣管軟化癥及扁桃體肥大等，此種情況的處理是立即減淺麻醉（關(guān)閉蒸發(fā)器，排空呼吸囊，增加新鮮氣流）。仔細(xì)詢問(wèn)病史，再重新決定麻醉方案。吸入麻醉誘導(dǎo)也可能誘發(fā)喉痙攣，如因靜脈通道已經(jīng)建立可靜脈注丙泊酚1mg/Kg。如果建立可增加七氟烷吸入濃度，必要時(shí)肌肉注射琥珀酰膽堿2～4mg/Kg。

6、小兒吸入麻醉誘導(dǎo)早期可能出現(xiàn)心率加快和血壓升高，一般持續(xù)時(shí)間很短。誘導(dǎo)期間低血壓罕見(jiàn)，但對(duì)于術(shù)前明顯血容量不足或并存循環(huán)功能障礙的患兒可能發(fā)生，必要時(shí)降低吸入濃度使用血管活性藥物。

附件：麻醉機(jī)準(zhǔn)備和檢查程序

1、開(kāi)啟麻醉機(jī)電源，應(yīng)有低氧壓報(bào)警。開(kāi)啟中心氧氣或者氧氣鋼瓶壓力表，低氧壓報(bào)警消失。

2、檢查氧氣流量表。旋鈕開(kāi)至最大時(shí)，氧氣流量應(yīng)能大于10L/min，旋鈕關(guān)至最小時(shí)氧氣流量應(yīng)大于150ml/mim。確認(rèn)氧氣-氧化亞氮的聯(lián)動(dòng)裝置工作正常。

3、檢查快充氧是否工作。

4、檢查鈉石灰罐。如發(fā)現(xiàn)鈉石灰失效（變?yōu)樽仙蛱m色）應(yīng)及時(shí)更換。

5、檢查吸入麻醉藥蒸發(fā)器，確保在全程手術(shù)過(guò)程中，觀察窗中液面不低于標(biāo)示的最低限，以保證準(zhǔn)確的吸入麻醉藥輸出濃度。

6、連續(xù)螺紋管和呼吸囊。手堵螺紋管出口，將氧氣流量關(guān)至最小，然后用快充氧氣將壓力充至40cmH2O,此時(shí)應(yīng)有連續(xù)高壓報(bào)警，同時(shí)在15秒內(nèi)壓力應(yīng)仍高于30cmH2O，證明機(jī)器上下空打，麻醉機(jī)應(yīng)有脫機(jī)報(bào)警。

7、開(kāi)放螺紋管出口，開(kāi)動(dòng)呼吸機(jī)，風(fēng)箱上下空打，麻醉機(jī)應(yīng)有脫機(jī)報(bào)警。

8、手堵螺紋管出口，用快充氧將呼吸囊充氣，檢查手控通氣是否有效。

9、選定通氣模