一級甲等醫(yī)院復(fù)評自評分析報告

一級甲等醫(yī)院復(fù)評自評匯報我院于5月評審為一級甲等綜合醫(yī)院，遵照《開縣一級綜合醫(yī)院評審實施細則(試行）》，在上級主管部門指導(dǎo)下，完善了各項規(guī)章制度及評審內(nèi)容，推進了醫(yī)院建設(shè)和發(fā)展，提升了醫(yī)療服務(wù)能力，現(xiàn)將復(fù)評自評情況匯報以下。一、基礎(chǔ)條件（250分）（一）科室設(shè)置（60分）醫(yī)院發(fā)展建設(shè)符合區(qū)域衛(wèi)生計劃。醫(yī)院制訂5年發(fā)展計劃和年度工作計劃，并有效組織實施。領(lǐng)導(dǎo)分工示意圖院長：負責醫(yī)院全方面工作↓↓↓業(yè)務(wù)副院長行政、后勤副院長公共衛(wèi)生管理副院長負責醫(yī)院業(yè)務(wù)工作負責醫(yī)院行政、后勤公共衛(wèi)生工作科室設(shè)置示意圖院行政辦財務(wù)辦后勤辦公共衛(wèi)生科城鎮(zhèn)居民醫(yī)保辦公室住院部↓↓↓↓手術(shù)室醫(yī)生組婦產(chǎn)科護理組B超室心電圖室胃鏡室急診室檢驗室↑↑↑↑↑醫(yī)療組←門診部→放射科↓↓↓↓↓西藥房收費室中醫(yī)科中藥房醫(yī)務(wù)科（二）資源配置（床位設(shè)置、人員配置、房屋面積、設(shè)備配置）。（190分）1、醫(yī)院建筑面積8706㎡，其中醫(yī)院業(yè)務(wù)用房7505㎡，開設(shè)病床70張，每病床占用建筑面積≥45㎡。2、人員配置。全院職員56人，其衛(wèi)技人員54人，編制床位80張，注冊護士13人，經(jīng)專業(yè)化培訓(xùn)護士百分比達成要求要求，醫(yī)師數(shù)量滿足臨床工作需要。衛(wèi)生技術(shù)人員隊伍大專及以上學(xué)歷35人、中專學(xué)歷19人；中級職稱9人、初級（師）23人、（士）21人；20—30歲18人、31—40歲6人、40—50歲17人、51—60歲14人，學(xué)歷年紀結(jié)構(gòu)百分比合理。在職專業(yè)技術(shù)人員占職員人數(shù)96%、中級技術(shù)人員占衛(wèi)生技術(shù)人員人數(shù)17%符合要求要求。3、醫(yī)院現(xiàn)住院部值班醫(yī)師8名，其中3名含有主治醫(yī)師資質(zhì)，2名醫(yī)師、3名助理醫(yī)師，13名臨床護士，其中2名為主管護師，藥房、檢驗科、放射科全部有對應(yīng)資質(zhì)人員執(zhí)業(yè)。4、醫(yī)院管理組織機構(gòu)設(shè)置合理、運行高效，能滿足醫(yī)院各項工作需要。二、醫(yī)院管理（397分）（一）醫(yī)療組織管理（70分）1、醫(yī)院嚴格實施醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)和規(guī)章；建立健全了各項規(guī)章制度和崗位職責；醫(yī)務(wù)人員嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章制度、診療護理規(guī)范和常規(guī)。無非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動。2、實施院長負責制，建立了院、科兩級管理責任制，推行院務(wù)公開，表現(xiàn)了民主管理。3、醫(yī)院定時開展全院職員醫(yī)療法律、法規(guī)、法章培訓(xùn)。4、年度內(nèi)無不良執(zhí)業(yè)行為積分登記，《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》按要求立即更換，并按要求地點和核準診療科目設(shè)置；全部執(zhí)業(yè)醫(yī)師、護士均已注冊，無超范圍執(zhí)業(yè)。無虛假、違法醫(yī)療廣告、無對外出租、承包科室，無非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動。5、醫(yī)院有繼教管理兼職人員從事繼教管理工作。年初有計劃，年底有總結(jié)。每十二個月參培率達成100％。每十二個月有計劃送培專業(yè)技術(shù)人員。但仍有少數(shù)職員學(xué)習主動性不高。（二）醫(yī)療質(zhì)量安全管理（119.5分）1、醫(yī)院質(zhì)量管理規(guī)章制度健全。有院、科二級質(zhì)量管理組織體系，有醫(yī)療質(zhì)量、藥事、醫(yī)院感染、輸血等質(zhì)量管理組織，職責任務(wù)清楚，運轉(zhuǎn)協(xié)調(diào)。2、醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控人員配置合理，并認真推行了職責。制訂了醫(yī)療質(zhì)量管理和連續(xù)改善方案，監(jiān)控醫(yī)療質(zhì)量，防范了醫(yī)療風險，協(xié)調(diào)好了醫(yī)患關(guān)系。但改善方案進展緩慢。3、認真開展了質(zhì)量教育活動，牢靠樹立質(zhì)量意識，提升了質(zhì)量管理和改善能力。但仍有部分醫(yī)務(wù)人員責任心不強，技術(shù)操作不規(guī)范，服務(wù)水平不高。4、醫(yī)務(wù)人員嚴格實施醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)，加強了“三基三嚴”培訓(xùn)，每十二個月組織全院醫(yī)務(wù)人員進行理論考試、護理技術(shù)操作竟賽、急診搶救演練等活動，“基礎(chǔ)理論、基礎(chǔ)知識、基礎(chǔ)技能”合格率達100%，但仍有少數(shù)醫(yī)務(wù)人員學(xué)習主動性不高，技術(shù)水平停滯不前。5、每個月定時加強病歷質(zhì)量監(jiān)控。醫(yī)療文書書寫立即、正確、完整、規(guī)范。定時反饋病歷質(zhì)控情況。但仍存在以下問題：（1）病歷真實性和立即性不夠，查體不仔細，描述不規(guī)范。（2）對病情分析不夠，輔助檢驗利用不夠，對檢驗結(jié)果分析不夠，復(fù)查不夠。（3）字跡潦草，不易識別。（4）診療標準掌握不好，診療不規(guī)范，判別診療水平不高，有甚至找不出或找不準需要判別病種，達不到判別診療目標。（5）上級醫(yī)師負責制、會診制度、轉(zhuǎn)科制度實施力度不夠。（6）病歷質(zhì)控人員不能按時完成質(zhì)控任務(wù)，標準不夠統(tǒng)一，結(jié)論隨意性較大。6、四年來未發(fā)生一級醫(yī)療事故。7、醫(yī)療質(zhì)量實施了責任追究制。8、關(guān)鍵醫(yī)療制度。認真實施了醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全十二個關(guān)鍵制度，關(guān)鍵包含首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、分級護理制度、疑難病例討論制度、死亡病例討論制度、危重病人搶救制度、會診制度、手術(shù)分級制度、術(shù)前討論制度、查對制度、病歷書寫規(guī)范和管理制度、交接班制度等，有效防范、控制了醫(yī)療風險，提升了診療、診療質(zhì)量。但多種討論會診制度仍有流于形式和不立即現(xiàn)象，醫(yī)療安全隱患未能完全杜絕。9、門診。醫(yī)院門診診療步驟規(guī)范、簡化、高效。門診醫(yī)療文書書寫規(guī)范。仍有科室之間協(xié)調(diào)性不夠，醫(yī)技科室部分同志服務(wù)態(tài)度不好，醫(yī)患溝通顯得生硬，不夠協(xié)調(diào)。10、住院。住院患者診療明確，有適宜診療計劃，診療安全、立即、有效、經(jīng)濟。手術(shù)科室實施手術(shù)分級管理制度、重大手術(shù)匯報審批制度、大中型手術(shù)術(shù)前討論制度，加強了圍手術(shù)期管理。采取了有效方法縮短患者平均住院日。為出院病人提供了較具體出院醫(yī)囑和康復(fù)指導(dǎo)。各類通知不夠詳盡，簽字不夠立即和完善，多種統(tǒng)計不夠立即，存在漏登現(xiàn)象。11、麻醉。實施麻醉工作程序規(guī)范，術(shù)前麻醉準備充足，麻醉意外處理立即、正確，麻醉復(fù)蘇實施全程觀察等。（三）應(yīng)急管理（49分）1、急診室設(shè)置合理，人員相對固定，醫(yī)護人員能夠熟練、正確使用搶救設(shè)備和器械。搶救設(shè)備齊全完好，配置有心電監(jiān)護儀、呼吸機、麻醉機、洗胃機和床旁心電圖、緊急手術(shù)設(shè)備等，基礎(chǔ)能滿足搶救工作需要。急診服務(wù)安全、有效，但仍存在急診工作不立即、不規(guī)范現(xiàn)象。2、醫(yī)院基礎(chǔ)設(shè)施和基礎(chǔ)功效完備。開展全員性醫(yī)療服務(wù)安全培訓(xùn)、監(jiān)督、評價和改善，樹立醫(yī)療服務(wù)安全意識，降低了醫(yī)療安全隱患。3、制訂有重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故防范預(yù)案，立即匯報、分析、處理重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故。4、制訂有防范非醫(yī)療原因引發(fā)患者意外傷害事件方法和保護醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全方法。5、制訂有突發(fā)事件（包含突發(fā)公共衛(wèi)生事件、災(zāi)難事故等）應(yīng)急預(yù)案并在上級主管部門指導(dǎo)下組織進行了相關(guān)演練；消防預(yù)警及供電系統(tǒng)安全有效。6、建立有醫(yī)用放射性物質(zhì)等危險物品安全管理制度并認真落實；有處理放射事故等意外事件預(yù)案。放射科、檢驗科、配電室、壓力容器等關(guān)鍵部門安全管理規(guī)范有序。7、有警醫(yī)聯(lián)動機制，加強安全保衛(wèi)，防范醫(yī)鬧事件，維護正常醫(yī)療秩序。8、后勤管理。后勤保障能立即滿足臨床工作需要，各職能科室有完善管理制度，確保了安全。但仍存在以下問題：（1）存在部分職員安全意識淡薄問題。（2）后勤部分職職員作主動性不高，主動性不強，工作方法不適當，存在消極對待工作情況。（3）極少數(shù)職員違反勞動紀律，上班時間有遲到、串崗現(xiàn)象。以上不足已逐步改善。9、基建管理。嚴格按國家法律、法規(guī)、要求組織實施基礎(chǔ)建設(shè)項目。（四）信息管理（28分）1、院內(nèi)信息管理。醫(yī)院有專職網(wǎng)絡(luò)絡(luò)信息管理員,信息系統(tǒng)能夠立即、正確、系統(tǒng)地搜集、整理、分析和反饋相關(guān)醫(yī)療質(zhì)量、安全、服務(wù)、費用和績效信息，滿足醫(yī)院管理和臨床工作需要。但部分年長同志對網(wǎng)絡(luò)知識及操作不熟悉，普遍存在學(xué)習氣氛不濃現(xiàn)象。2、院外信息管理。多年來，醫(yī)院逐步重視對院外信息管理，尤其公共衛(wèi)生開展以來，對本區(qū)域內(nèi)各村站基礎(chǔ)信息及本鎮(zhèn)人口、疾病、死亡動態(tài)均立即掌握，同時分析持有信息立即上報相關(guān)部門。3、嚴格實施了《傳染病防治法》、《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》及相關(guān)法律法規(guī)，開展全員及鄉(xiāng)村培訓(xùn)，實施哨點監(jiān)測。有專職人員負責傳染病疫情和突發(fā)公共衛(wèi)生事件匯報工作，并立即進行網(wǎng)絡(luò)直報。（五）財務(wù)管理（40分）1、財務(wù)管理機制和程序。堅持“統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、集中管理”標準，一切財務(wù)收支納入財務(wù)部門統(tǒng)一管理；建立了規(guī)范財務(wù)管理和經(jīng)濟活動決議機制和程序。醫(yī)院設(shè)置了財務(wù)室，并由取得了《會計證》專業(yè)技術(shù)人員從事財務(wù)工作。財務(wù)工作實施了電算化，建立了銀行賬戶，無賬外賬和小金庫。2、實施醫(yī)院內(nèi)部成本核實加強了藥品、材料、設(shè)備等物資管理，降低了醫(yī)療服務(wù)成本和藥品、材料消耗，但成本核實未完全到期位3、逐步完善績效考評規(guī)范收入分配措施，建立了科學(xué)激勵約束機制，實施聘用人員和在編職員同工同酬。無科室承包，無醫(yī)務(wù)人員收入分配和醫(yī)療服務(wù)收入直接掛鉤。無藥品、儀器檢驗、化驗匯報及其它特殊檢驗“開單分成”。4、服務(wù)收費a、實施重慶市開州區(qū)醫(yī)療服務(wù)收費標準，建立醫(yī)療收費價格管理制度，明確有專員負責落實費用審查制度和相關(guān)責任追究制度。b、醫(yī)院設(shè)有醫(yī)保專用辦公室，明確醫(yī)保管理人員，實施審核結(jié)算“一站式”服務(wù)。對使用非醫(yī)保范圍用藥、診療項目及服務(wù)設(shè)施事先取得參保人員同意并簽署自費協(xié)議。c、醫(yī)院在院門診大廳設(shè)有滾動電子顯示器，公告醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)、常見藥品和關(guān)鍵醫(yī)用耗材收費價格及對照標準。自實施國家基礎(chǔ)用藥目錄以來，均按要求零差價銷售。d、醫(yī)院各科收費均由要求計價收費，無超標收費、反復(fù)收費、分解收費及比照項目收費。e、建立住院患者費用清制度，設(shè)有專員為患者提供醫(yī)藥價格及費用服務(wù)。（六）藥品設(shè)備管理(59.5分)1、嚴格實施《藥品管理法》、《麻醉藥品和精神藥品管理條例》、《處方管理措施》等相關(guān)要求。藥械部門建立了“以病人為中心”管理工作模式，開展以合理用藥為關(guān)鍵臨床用藥工作。制訂、落實藥事質(zhì)量管理規(guī)范和考評措施。加強了對特殊藥品，如毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品、放射藥品購置、使用和安全保管。2、藥品管理。醫(yī)院成立了藥事管理委員會，認真落實實施藥品管理法律法規(guī)，布局合理，管理規(guī)范，已建成規(guī)范藥房,今年又按新標準進行改造，目標是能為患者提供安全、立即、人性化服務(wù)。藥品供給滿足臨床需要。建立了突發(fā)事件藥品供給和藥事管理機制。無使用無批號、過期、變質(zhì)、失效藥品，或私自生產(chǎn)、銷售、使用未經(jīng)同意制劑。3、設(shè)備管理。大型設(shè)備購置有嚴格可行性論證,同時報上級主管部門審批。要求大型醫(yī)用設(shè)備根據(jù)要求申請配置許可。建立健全了醫(yī)療設(shè)備采購、保養(yǎng)、維修和更新制度，設(shè)備完好率100%。（七）環(huán)境管理(29分)１、根據(jù)《醫(yī)療廢物管理條例》、《醫(yī)院感染管理措施》和《消毒管理措施》等，建立了醫(yī)院感染管理組織，健全醫(yī)院感染管理規(guī)章制度，開展醫(yī)院感染全員教育和培訓(xùn)，實施無菌技術(shù)操作、消毒隔離技術(shù)。醫(yī)院布局、設(shè)施及工作步驟符合醫(yī)院感染預(yù)防和控制要求。手術(shù)室和供給室管理符合要求。醫(yī)院感染指標符合要求要求。但部分科室人員無菌操作不規(guī)范。２、制訂有醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露防護方法、匯報及處理制度和應(yīng)急預(yù)案。３、醫(yī)院醫(yī)療廢物均按相關(guān)要求搜集、存放，處理。４、醫(yī)院污水處理待深入加強。三、醫(yī)療技術(shù)（245分）(一)臨床科室技術(shù)水平(118分)１、醫(yī)院臨床醫(yī)生由3名主治醫(yī)師、２名醫(yī)師及１名助理醫(yī)師組成，臨床經(jīng)驗豐富，對常見危急重癥病人能作出初步診療，對多種體檢技能及心肺復(fù)蘇操作、搶救設(shè)備使用熟練。開展中、下腹手術(shù)和通常四肢骨折手術(shù)，開展剖宮產(chǎn)及計劃生育四項技術(shù)。２、醫(yī)院設(shè)有五官科，對眼、耳、喉常見病及部分急癥進行處理。３、設(shè)有中醫(yī)科，能中醫(yī)辨證施治內(nèi)、外、兒科常見病，開展針炙等級康復(fù)診療，中藥房設(shè)置規(guī)范，中藥飲片無假藥、無霉變、蟲食。４、預(yù)防保健，醫(yī)院設(shè)有預(yù)防保健科，有12名專職人員負責計劃免疫工作及母嬰保健宣傳、傳染病、慢性病掌控及各類報表統(tǒng)計上報工作。關(guān)鍵包含以下終末質(zhì)量指標和效率指標：（一）診療指標。入出院診療符合率98％；手術(shù)前后診療符合率96％；患者治愈率82.5%;好轉(zhuǎn)率87.4%；病房危重病人搶救成功率98％；住院產(chǎn)婦死亡率0；活產(chǎn)新生兒死亡率0；麻醉死亡率0;醫(yī)療事故發(fā)生次數(shù)0。（二）檢驗、藥劑及護理指標處方合格率95%；麻醉藥品、第一類精神藥品處方合格率：100%；第二類精神藥品處方合格率：99%；發(fā)藥出門差錯率：0；基礎(chǔ)護理合格率92.5％；一級護理合格率91.4％；搶救物品完好率100%；常規(guī)器械消毒無菌合格率100%；成份輸血率98%。（三）效率指標。病床使用率70％；病床周轉(zhuǎn)次數(shù)＞32次／年；平均住院日8.5天；擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日1.5天。甲級病案率＞90%，無丙級病歷。(二)護理管理技術(shù)水平（79分）護理管理１、護理工作醫(yī)院有健全護理管理組織，責任明確。２、護理工作制度、護士崗位職責和工作標準、各科疾病護理常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)程健全。３、制訂并落實護理質(zhì)量考評標準、考評措施和連續(xù)改善方案。但連續(xù)改善進展緩慢。４、臨床護理工作以病人為中心，為患者提供基礎(chǔ)護理服務(wù)，親密觀察患者病情改變，正確實施各項診療、護理方法，提供健康指導(dǎo)，保障了患者安全和提升了護理工作質(zhì)量。確保了對危重病人護理質(zhì)量。５、制訂并實施不良事件匯報和管理制度。部分護理人員技術(shù)操作能力不強，護患溝通較差。(三)醫(yī)技科室技術(shù)水平（48分）一）臨床檢驗管理1、實施《醫(yī)療機構(gòu)臨床試驗室管理措施》等相關(guān)要求,有健全質(zhì)量管理體系。臨床檢驗統(tǒng)一標準，統(tǒng)一質(zhì)控，確保了質(zhì)量，符合院感染控制要求。臨床檢驗項目能滿足臨床需要，并能提供二十四小時急診檢驗服務(wù)。檢驗匯報立即、正確、規(guī)范，有審核制度。2、建立有質(zhì)量管理小組，制訂了相關(guān)質(zhì)量管理方案，檢驗標本采集、標本儲存、運輸及接收處理符合標準操作程序。3、遵守了設(shè)備操作規(guī)程，定時校準，并立即淘汰經(jīng)驗定不合格設(shè)備和試劑。4、開展血、尿、大便常規(guī)、ABO血型判定、凝血系列檢驗及交叉配血試驗、肝、腎功、血糖測定，二氧化碳結(jié)協(xié)力及血清電解質(zhì)測定及血清甲肝、乙肝、丙肝、尿妊娠試驗、細菌學(xué)涂片檢驗。5、臨床用血。嚴格實施《獻血法》、《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理措施》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等相關(guān)要求，臨床用血合理。（二）醫(yī)學(xué)影像管理實施《放射診療管理要求》等相關(guān)要求，實施技術(shù)操作規(guī)范和科學(xué)質(zhì)量控制標準，專業(yè)設(shè)備、設(shè)施能滿足臨床需要，能提供二十四小時急診檢驗服務(wù)。開展臨床隨訪，定時進行質(zhì)量評價。醫(yī)學(xué)影像資料質(zhì)量符合臨床工作要求，匯報立即、正確、規(guī)范，有審核制度。環(huán)境保護和個人防護符合要求。四、醫(yī)德醫(yī)風（100分）1、自衛(wèi)生系統(tǒng)開展醫(yī)德醫(yī)風專題整改活動以來，醫(yī)院狠抓醫(yī)德醫(yī)風建設(shè)，建立管理領(lǐng)導(dǎo)小組及相關(guān)制度。2、嚴格實施衛(wèi)生部“八不準”、“九嚴禁”等廉潔行醫(yī)要求。無使用回扣、分成及其它不正當手段從其它醫(yī)療機構(gòu)招攬病人情況。3、對患者轉(zhuǎn)院檢驗和診療，外購藥品、醫(yī)療器械嚴格同意程序，無利用回扣或分成和其它不正當手段誘