疑難病例心肌梗死課件

急性心肌梗死

(AMI)定義

由于長時間缺血導致的心肌細胞的死亡。細胞死亡：凝固性壞死、收縮帶壞死ST段抬高型心肌梗死非ST段抬高型急性冠脈綜合癥不穩(wěn)定型心絞痛非ST段抬高型心肌梗死急性冠脈綜合癥（ACS)ST段抬高的AMI形成的血栓一般為富含紅細胞和纖維蛋白的紅血栓非ST段抬高型心梗一般為富含血小板的白血栓所致ST段抬高型心肌梗死STEMI≠積極脈夾層心包炎急性肺動脈栓塞氣胸消化道疾病斑塊破裂引起急性嚴重事件不穩(wěn)定心絞痛/TIA心肌梗死/腦卒中猝死穩(wěn)定性心絞痛TIA不穩(wěn)定斑塊的進展過程穩(wěn)定斑塊的進展過程NissenSE.AmJCardiol.;86(suppl):12H-17H不穩(wěn)定斑塊斑塊破裂血栓形成穩(wěn)定斑塊斑塊體積增長管腔狹窄胸痛的區(qū)別積極脈夾層：扯破樣疼痛伴呼吸困難、暈厥急性肺栓塞：突發(fā)呼吸困難，伴胸痛、咯血、低氧血急性心包炎：胸膜刺激性疼痛、向肩部放射、前傾坐位時減輕氣胸：急性呼吸困難、胸痛和患側(cè)呼吸音低消化性潰瘍：劍突下或上腹部疼痛，伴后背部放射伴暈厥、嘔血、黑便急性膽囊炎：伴右上腹觸痛病理冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂、血栓形成STEMI：冠脈完全阻塞NSTE-ACS：冠脈嚴重狹窄，存在富含血小板的血栓性不完全阻塞（一過性或短暫ST段壓低或T波倒置、低平或“偽正?；保部蔁o心電圖變化。CK-MBorTroponinTroponinelevatedornotAdaptedfromMichaelDaviesAdaptedfromMichaelDavies

ACSwithoutpersistentST-segmentelevation

ACSwithpersistentST-segmentelevationCCS心絞痛分級Ⅰ級：一般平常活動不引起心絞痛，緊張、速度快持續(xù)用力的體力活動引起發(fā)作。Ⅱ級：平常體力活動稍受限制，快步行走或上樓、登高、飯后行走或上樓、寒冷或冷風中行走情緒激動可發(fā)生心絞痛；或僅在睡醒后數(shù)小時內(nèi)發(fā)作。正常狀況下以速度平地步行200m上或登2層樓或以上樓梯受限。Ⅲ級：平常體力活動明顯受限制，以一般速度在平地步行100-200m或上一層樓即可引起心絞痛發(fā)作。Ⅳ級：輕微活動即可引起心絞痛，甚至休息時也可發(fā)作。心絞痛(NSTE-ACS)靜息時心絞痛發(fā)作20min以上初發(fā)性心絞痛(1個月內(nèi)新發(fā)）自發(fā)性心絞痛勞力性心絞痛惡化性心絞痛心肌梗死后1個月發(fā)作心絞痛NSTE-ACS初期危險分層項目高風險（至少具備下列一條）中度風險（無高風險特征但具備下列任一條）低風險（無高、中度風險特征但具備下列任一條）病史48h內(nèi)缺血癥狀惡化既往心肌梗死，腦血管疾病，冠脈旁路移植術(shù)或使用ASA胸痛特點長時間（＞20min）靜息時胸痛長時間（＞20min）靜息時胸痛但目前緩解，有高或中度冠心病可能，靜息時胸痛（＜20min）或因休息或含服硝酸甘油后緩解過去2周內(nèi)新發(fā)CCSⅡ-Ⅳ級心絞痛，但無長時間（＞20min）靜息時胸痛，有中或高度冠心病可能臨床表現(xiàn)缺血引起肺水腫，新出現(xiàn)二尖瓣關(guān)閉不全雜音或原雜音加重，第三心音或新出現(xiàn)啰音或原啰音加重，低血壓、心動過速，年齡＞75歲年齡＞70歲NSTE-ACS初期危險分層項目高風險（至少具備下列一條）中度風險（無高風險特征但具備下列任一條）低風險（無高、中度風險特征但具備下列任一條）心電圖靜息時胸痛伴一過性ST段改變（＞0.05mV），avR導聯(lián)ST段抬高＞0.1mV，新出現(xiàn)束支傳導阻滯或持續(xù)性心動過速T波倒置＞0.2mV，病理性Q波胸痛時心電圖正?；驘o變化心臟損傷標志物明顯增高（即cTnT＞0.1ug/L）輕度增高（即cTnT＞0.01ug/L,但＜0.1ug/L）正常心梗的緊急就診時間就是心肌，心肌就是生命發(fā)病數(shù)小時內(nèi)死亡風險最高冠脈開通越早，效果越好

冠脈閉塞20~30分鐘——少數(shù)壞死1~2小時——心肌凝固性壞死，間質(zhì)水腫，炎性細胞浸潤6~8周——瘢痕愈合全層壞死——透壁性心梗——Q波梗死<1/2全層——心內(nèi)膜下心?！荙波壞死心壁向外膨出——室壁瘤冠狀動脈解剖部位左冠狀動脈左回旋支左前降支右冠狀動脈治療PTCA癥狀疼痛全身癥狀胃腸道癥狀心律失常低血壓和休克心力衰竭護理心理護理用藥觀察與護理對癥護理及病情觀察一般護理對癥護理及病情觀測1.遵醫(yī)囑行心電圖、血壓、呼吸、神志、出入量末梢循環(huán)的監(jiān)測，及早發(fā)現(xiàn)心律失常、休克、心力衰竭等并發(fā)癥的初期癥狀。備好多種急救藥物和設(shè)備。2.疼痛可加重心肌缺血缺氧，使梗死面積擴大，應(yīng)及早采用有效的止痛措施，予以吸氧、靜脈滴注硝酸甘油，嚴重者可選用嗎啡。對癥護理及病情觀測4.積極治療高血壓、高脂血癥、糖尿病等疾病。5.防止多種誘發(fā)原因：緊張、勞累、情緒激動、便秘、感染等。對癥護理及病情觀測6.并發(fā)癥的觀測及護理觀測心律失常的發(fā)生：心電監(jiān)測，觀測患者有無暈厥等體現(xiàn)，評估有無電解質(zhì)紊亂的征象。防止發(fā)生左心衰竭：嚴密觀測患者有無咳嗽、咳痰及呼吸困難體現(xiàn)；注意控制液體入量及速度。休克的觀測：如患者血壓下降、表情淡漠、心律增快、四肢濕冷應(yīng)及時告知醫(yī)生。觀測心電圖動態(tài)變化，注意室壁瘤的發(fā)生。觀測肢體活動狀況，注意有無下肢靜脈血栓的形成和栓塞體現(xiàn)。病例討論一般資料姓名：沈秀英性別:女年齡：65體重：78kg身高：160cm主訴：反復胸痛、胸悶兩天、加重8小時T36.4℃P94次/分R20次/分BP150/80mmHg現(xiàn)病史患者近兩天反復在活動后發(fā)作胸骨中下段后胸痛，為脹痛，范圍為手掌大小，疼痛評分3分，持續(xù)時間約5分鐘，不向他處放射，休息時可自行緩和。8小時前，患者胸痛、胸悶明顯加重，評分7分，持續(xù)不緩和，有后背部牽涉痛，伴全身大汗，惡心、嘔吐5次，嘔吐物為胃內(nèi)容物，于-02-2608：30收住入ccu。既往史五天前受涼感冒，有咳嗽、咳痰，咳大量白粘痰高血壓病史6年，最高血壓160/90mmHg，之前不規(guī)則服用降壓藥，已自行停藥2年，血壓控制尚可個人史：無過敏史：無家族史：無輔助檢查心電圖：竇性心律，STV1-5上抬0.1-0.25mv，STⅡ、Ⅲ、avfV7-9壓低≥0.05mv心臟彩超：符合左室廣泛前壁心梗后體現(xiàn)，左室壁瘤形成；室間隔增厚；LVEF40%血生化：Na130.7Cl92.3心肌酶譜：02-26乳酸脫氫酶330u/l；羥丁酸脫氫酶326u/l；肌酸激酶812u/l；肌酸激酶同工酶51.7u/l；02-28乳酸脫氫酶1007u/l；羥丁酸脫氫酶1239u/l；肌酸激酶317u/l；肌酸激酶同工酶16.9u/l住院通過-02-2611：04急診行PCI，提醒左主干正常，前降支發(fā)出第一對角支完全閉塞，回旋支無狹窄，右冠狀動脈狹窄40%，前降支中段植入支架一枚，術(shù)中給與漂浮導管植入22：33于多巴胺泵推維持02-27胸悶好轉(zhuǎn)，心前區(qū)疼痛，呼吸時加重，評分3分，咳嗽、咳痰、白粘痰，有惡心、嘔吐，為胃內(nèi)容物，胃納差，雙下肺濕羅音02-2824小時入量1400ml，出量1240ml，血壓92/55mmHg住院通過-03-01胸悶好轉(zhuǎn)，疼痛緩和，血壓在多巴胺維持下血壓120/53mmHg03-02心梗第五天，血壓平穩(wěn)，停用多巴胺治療心電監(jiān)護，吸氧，監(jiān)測生命體征，肺毛細血管鍥壓，記24小時出入量阿斯匹林、泰嘉、低分子肝素鈣、倍他樂克、依那普利、奧克、來適可、曲美他嗪、順爾寧、沐舒坦、氨茶堿、速尿、安體舒通、多巴胺討論的時刻到了問題急診手術(shù)的最佳時機是什么時候？在為給患者進行PCI之前，我們護士觀測的重點是什么?患者是右股動脈支架植入術(shù)后，我們觀測的重點是什么？為何要給患者使用漂浮導管，在護理中的要點是什么？問題患者行PCI后，會出現(xiàn)哪些并發(fā)癥，