銀屑病生物制劑達(dá)標(biāo)治療專家共識(shí)

銀屑病生物制劑達(dá)標(biāo)治療專家共識(shí)前言達(dá)標(biāo)治療（treat-to-target）是一種慢病管理理念，是針對(duì)患者病情在一定時(shí)間內(nèi)達(dá)到一個(gè)定義明確的治療目標(biāo)而制定的策略。達(dá)標(biāo)治療的實(shí)施過(guò)程包括清晰的目標(biāo)設(shè)定以及干預(yù)過(guò)程中及時(shí)動(dòng)態(tài)地調(diào)整方案，使患者達(dá)到疾病緩解或低疾病活動(dòng)度狀態(tài)。銀屑病達(dá)標(biāo)治療最早在2011年歐洲銀屑病共識(shí)中提出。達(dá)標(biāo)治療策略需要考慮不同維度的治療結(jié)果，制定長(zhǎng)期管理目標(biāo)，并且定期評(píng)估治療目標(biāo)。前言近年來(lái)，隨著多種生物制劑不斷應(yīng)用于臨床，治療目標(biāo)已提高到了皮損清除/幾乎清除的狀態(tài)。同時(shí)，以目標(biāo)為導(dǎo)向的治療理念也不斷發(fā)展，2020年比利時(shí)、2021年意大利學(xué)者們均提出了銀屑病達(dá)標(biāo)治療共識(shí)。目前，中國(guó)還缺乏生物制劑達(dá)標(biāo)治療框架來(lái)指導(dǎo)銀屑病的系統(tǒng)治療。因此，中華醫(yī)學(xué)會(huì)皮膚性病學(xué)分會(huì)銀屑病學(xué)組組織領(lǐng)域內(nèi)部分專家討論并制定銀屑病生物制劑達(dá)標(biāo)治療的共識(shí)。本共識(shí)涵蓋疾病評(píng)估、治療目標(biāo)、實(shí)施方法和治療監(jiān)測(cè)及方案調(diào)整這4方面內(nèi)容，旨在最大程度實(shí)現(xiàn)銀屑病綜合治療目標(biāo)，保障用藥安全，推進(jìn)慢病管理工作和提高中國(guó)銀屑病患者生物制劑治療達(dá)標(biāo)率。

疾病評(píng)估（一）疾病嚴(yán)重程度評(píng)估1.尋常型斑塊狀銀屑?。号R床上常用PASI評(píng)分、體表受累面積（BSA）評(píng)分以及PGA評(píng)分評(píng)估銀屑病的嚴(yán)重程度。根據(jù)2018年《中國(guó)銀屑病診療指南》，BSA≥3%或PASI≥3分則可視為中重度銀屑??；PGA0/1代表皮損清除/幾乎清除，PGA≥3分為中重度銀屑病。特殊部位銀屑病評(píng)估工具包括：銀屑病頭皮嚴(yán)重程度指數(shù)（PSSI）、掌跖銀屑病面積和嚴(yán)重程度指數(shù)（PPASI）、靜態(tài)醫(yī)師生殖器整體評(píng)估（sPGA-G）、甲銀屑病嚴(yán)重程度指數(shù)（NAPSI）及改良的NAPSI評(píng)分（mNAPSI）等。疾病評(píng)估2.膿皰型銀屑病：目前評(píng)估膿皰型銀屑病的嚴(yán)重程度仍沒(méi)有公認(rèn)的方法，通常根據(jù)斑塊狀銀屑病的評(píng)估工具進(jìn)行調(diào)整，在既定評(píng)分系統(tǒng)中增加膿皰標(biāo)準(zhǔn)。局限性膿皰型銀屑病常使用掌跖膿皰型銀屑病PASI（PPPASI）評(píng)估。泛發(fā)性膿皰型銀屑病常用泛發(fā)性膿皰型銀屑病PASI（GPPASI）、泛發(fā)性膿皰型銀屑病PGA（GPPGA）評(píng)估。3.紅皮病型銀屑?。耗壳皶簾o(wú)針對(duì)紅皮病型銀屑病嚴(yán)重程度的評(píng)分工具，臨床研究中的評(píng)估方法同尋常型，根據(jù)PASI、BSA或PGA評(píng)分等進(jìn)行評(píng)估。疾病評(píng)估4.關(guān)節(jié)病型銀屑?。≒sA）：通常采用綜合評(píng)估方法來(lái)評(píng)估PsA的疾病活動(dòng)度。外周關(guān)節(jié)炎的療效評(píng)估常用美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（ACR）療效指標(biāo)和標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)患者是否達(dá)到ACR20/50/70進(jìn)行判斷。PsA疾病活動(dòng)指數(shù)（DAPSA）是最常用的PsA特異性評(píng)估工具，臨床DAPSA（cDAPSA）則是基于DAPSA的改良方法，PsA疾病活動(dòng)度評(píng)分（PASDAS）是一種多維度評(píng)估PsA疾病活動(dòng)度和/或治療反應(yīng)性的方法。此外，還需要根據(jù)PsA的影像學(xué)檢查結(jié)果綜合評(píng)估。疾病評(píng)估（二）患者生活質(zhì)量評(píng)估：采用基于患者報(bào)告的臨床結(jié)局（PROs）數(shù)據(jù)評(píng)估。DLQI包括10個(gè)問(wèn)題，涵蓋癥狀和感受，總分為30分，2018年《中國(guó)銀屑病診療指南》定義DLQI≥6分即為中重度銀屑病。其他問(wèn)卷，如健康評(píng)估問(wèn)卷（HAQ）、SF-36生活質(zhì)量調(diào)查表等常在臨床中應(yīng)用。（三）重視銀屑病共病的篩查：銀屑病系統(tǒng)性炎癥常會(huì)累及全身多個(gè)器官和系統(tǒng)，繼而導(dǎo)致銀屑病共病的發(fā)生。為逐步提高銀屑病全面管理的水平，建議在初診和隨訪中重視銀屑病共病的篩查，如PsA、心血管風(fēng)險(xiǎn)因素（糖尿病、血脂異常、肥胖、高血壓和代謝綜合征）、非酒精性脂肪肝、炎癥性腸病、腎臟疾病和心理障礙（焦慮和抑郁）等。銀屑病達(dá)標(biāo)治療的目標(biāo)銀屑病的達(dá)標(biāo)治療包括清除皮損、提高患者生活質(zhì)量、篩查和管理銀屑病共病、保障用藥安全這4個(gè)維度。（一）清除皮損：1.尋常型斑塊狀銀屑病：以下3條，滿足其中1條即可視為達(dá)標(biāo)。①達(dá)到目標(biāo)BSA評(píng)分，其中可接受目標(biāo)BSA≤3%，理想目標(biāo)BSA≤1%；②達(dá)到目標(biāo)PASI評(píng)分或變化，可接受目標(biāo)為達(dá)到PASI75或PASI≤5分，理想目標(biāo)為達(dá)到PASI90或PASI≤3分；③達(dá)到目標(biāo)PGA評(píng)分，PGA的可接受及理想目標(biāo)都是≤1分。銀屑病達(dá)標(biāo)治療的目標(biāo)2.膿皰型銀屑?。航ㄗh將達(dá)到GPPGA≤1分（皮損清除/幾乎清除）作為治療目標(biāo)。3.紅皮病型銀屑?。耗壳叭狈唧w達(dá)標(biāo)指標(biāo)，建議參考達(dá)到PGA≤1分、PASI75作為治療目標(biāo)。4.PsA：建議PsA治療的達(dá)標(biāo)指標(biāo)為最低疾病活動(dòng)度（MDA）或滿足以下其中1條：①PASDAS＜3.2；②DAPSA≤14；③cDAPSA≤13。銀屑病達(dá)標(biāo)治療的目標(biāo)其中，MDA在PsA中的定義為患者至少達(dá)到以下7條指標(biāo)中的5條：①壓痛關(guān)節(jié)數(shù)≤1；②腫脹關(guān)節(jié)數(shù)≤1；③PASI≤1分或者BSA≤3%；④患者疼痛評(píng)估（VASptPain）≤15分；⑤患者整體評(píng)估（VASptGlobal）≤20分；⑥HAQ≤0.5；⑦壓痛附著點(diǎn)數(shù)≤1。銀屑病達(dá)標(biāo)治療的目標(biāo)（二）提高患者生活質(zhì)量：銀屑病對(duì)生活質(zhì)量影響程度改善的可接受目標(biāo)為DLQI≤3分，理想目標(biāo)為DLQI≤1分。（三）篩查和管理銀屑病共病：銀屑病共病的早期診斷很重要，特別是對(duì)于那些可能增加不良后果、甚至死亡風(fēng)險(xiǎn)的共病，建議推廣多學(xué)科診療模式對(duì)銀屑病相關(guān)共病進(jìn)行早期篩查、診斷和病情評(píng)估，減輕或預(yù)防銀屑病共病。當(dāng)銀屑病患者（疑似）出現(xiàn)共病或不良生活習(xí)慣時(shí)，建議患者及時(shí)到相應(yīng)的專科就診或考慮多學(xué)科聯(lián)合管理，以便全面管理銀屑病及其共病。銀屑病達(dá)標(biāo)治療的目標(biāo)（四）保障用藥安全確保藥物安全性及可耐受性也是達(dá)標(biāo)治療的重要部分。到目前為止，生物制劑的整體安全性良好，發(fā)生嚴(yán)重感染、腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)很低。然而用藥前和用藥中充分評(píng)估是否有禁忌證及用藥后關(guān)注不良反應(yīng)的發(fā)生是保障用藥安全的前提，存在慢性感染或復(fù)發(fā)性感染史的患者應(yīng)慎用生物制劑，必要時(shí)采取適當(dāng)?shù)念A(yù)防性治療；生物制劑治療期間應(yīng)避免接種活疫苗；同時(shí)警惕嚴(yán)重的少見(jiàn)不良反應(yīng)/事件。銀屑病達(dá)標(biāo)治療的目標(biāo)生物制劑達(dá)標(biāo)治療實(shí)施方法目前國(guó)內(nèi)外指南建議可以將生物制劑作為中重度斑塊狀銀屑病的一線治療?？紤]到銀屑病病情嚴(yán)重程度評(píng)估的復(fù)雜性，國(guó)際銀屑病理事會(huì)于2019年提出了“二分法”指導(dǎo)銀屑病的治療，即將銀屑病患者分為2類：適合局部治療者和適合系統(tǒng)治療者。建議根據(jù)銀屑病嚴(yán)重程度結(jié)合“二分法”來(lái)實(shí)施銀屑病的初始治療選擇，對(duì)銀屑病進(jìn)行早期積極干預(yù)可能可以預(yù)防或延緩銀屑病共病。銀屑病的治療應(yīng)遵循規(guī)范、安全和個(gè)體化的原則。治療監(jiān)測(cè)及全病程管理（一）治療評(píng)估時(shí)間：初始治療12周后通常認(rèn)為是評(píng)估最佳時(shí)間，評(píng)估患者皮損狀態(tài)及藥物可耐受程度。針對(duì)不同種類生物制劑，因標(biāo)準(zhǔn)治療方案不一致，評(píng)估時(shí)間會(huì)有所不同。推薦3個(gè)月為評(píng)估療效是否達(dá)標(biāo)的時(shí)間窗，在臨床實(shí)踐中，可以根據(jù)患者應(yīng)答情況和所使用的具體治療方法進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。（二）監(jiān)測(cè)和治療方案調(diào)整：治療目標(biāo)應(yīng)滿足在疾病嚴(yán)重程度和生活質(zhì)量?jī)蓚€(gè)具體維度達(dá)標(biāo)，同時(shí)需要兼顧系統(tǒng)性炎癥比如PsA的療效達(dá)標(biāo)及其他共病是否加重，所有的達(dá)標(biāo)治療決策都應(yīng)基于可接受的藥物安全性和耐受性。治療監(jiān)測(cè)及全病程管理若在規(guī)定的時(shí)間窗內(nèi)達(dá)標(biāo)，則考慮繼續(xù)原治療方案，當(dāng)達(dá)到皮損清除/幾乎清除等治療目標(biāo)后，應(yīng)盡可能長(zhǎng)期維持治療。特殊情況下（如出現(xiàn)不良反應(yīng)、經(jīng)濟(jì)問(wèn)題和計(jì)劃妊娠等），可根據(jù)患者的具體情況逐步延長(zhǎng)給藥間隔、減少用藥劑量或停藥，同時(shí)密切關(guān)注患者病情變化，不宜在病情易加重的季節(jié)減量或停藥，對(duì)于重癥、病情反復(fù)、病情嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，特別是伴PsA的患者，應(yīng)盡可能以原劑量長(zhǎng)期維持治療。如未在規(guī)定的時(shí)間窗內(nèi)達(dá)標(biāo)，應(yīng)該和患者共同商定考慮優(yōu)化或替代方案。用藥安全的情況下可以考慮增加用藥劑量、縮短用藥間隔甚至聯(lián)合用藥。不能耐受藥物不良反應(yīng)和/或疾病加重的情況下，可以更換其他類型藥物。銀屑病是慢性復(fù)發(fā)性疾病，因此即使達(dá)標(biāo)后也應(yīng)定期評(píng)估病情，關(guān)注共病情況，并與患者溝通疾病及藥物治療的長(zhǎng)期風(fēng)險(xiǎn)。推薦維持期每3~6個(gè)月隨訪1次。治療監(jiān)測(cè)及全病程管理（三）全病程管理：達(dá)標(biāo)治療策略的成功實(shí)施需要醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行教育與溝通（創(chuàng)建真正的個(gè)體化治療計(jì)劃和目標(biāo)）。全面管理方法多樣，患者健康教育尤其重要，包括戒煙、戒酒、減重、改善睡眠和加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)等。另一方面，推廣病情評(píng)估指標(biāo)的簡(jiǎn)易化和智能化研發(fā)，培訓(xùn)患者掌握簡(jiǎn)單的自我評(píng)估方法也應(yīng)作為疾病管理的一部分進(jìn)行推廣。建立優(yōu)越的風(fēng)險(xiǎn)效益和成本效益的達(dá)標(biāo)治療評(píng)估模型，推廣基于多學(xué)科診療的慢病管理模式，協(xié)同促進(jìn)銀屑病全面管理目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。治療監(jiān)測(cè)及全病程管理銀屑病達(dá)標(biāo)治療流程圖總結(jié)銀屑病達(dá)標(biāo)治療是一種新的慢病管理策略，它包括確定一個(gè)適當(dāng)?shù)哪繕?biāo)