新生兒胸腔鏡手術的麻醉管理

新生兒胸腔鏡手術的麻醉管理病例摘要患兒，男性，G1P1，孕39周剖宮產(chǎn)娩出，出生時體重3770g。主訴：孕23周發(fā)現(xiàn)先天性肺隔離癥，出生后發(fā)熱7小時入院入院診斷：1.新生兒肺炎；2.先天性肺隔離癥；3.先天性心臟?。凼议g隔缺損（VSD）/房間隔缺損（ASD）/動脈導管未閉（PDA），心功能0級］；4.新生兒貧血入院后診療經(jīng)過患兒入院后增強CT提示：左肺下葉大片結構紊亂區(qū)，可見起自降主動脈的三支粗細不均勻血管供血。新生兒內(nèi)科予以鹽酸頭孢吡肟抗感染治療14天，地高辛強心治療，螺內(nèi)酯、氫氯噻嗪二聯(lián)利尿，口服氯化鉀膠漿補鉀治療。期間間斷試停無創(chuàng)呼吸機輔助通氣，但患兒仍呼吸費力，三凹征為陽性。復查心臟超聲提示：膜周部VSD4mm，卵圓孔未閉（PFO）2.4mm，左向右分流；多學科會診建議胸腔鏡下行左肺下葉病損切除術。深入思考遇到此類病例，術前評估時應著重關注哪些問題？新生兒外科手術的麻醉管理充滿挑戰(zhàn)，該病例因“先天性肺隔離癥，先天性心臟病”入院行胸腔鏡下左肺下葉病損切除，術前對于心肺功能的評估應該是麻醉科醫(yī)師關注的重點。該患兒入住新生兒內(nèi)科病房治療2周，肺部感染基本得到控制，心功能基本可耐受麻醉手術刺激，且手術適應癥明確。同意兩位教授的意見，擇期手術時機明確，應當盡早通過外科手術治療肺隔離癥，進一步緩解病情。深入思考新生兒怎么實現(xiàn)肺隔離呢？早期臨床實踐缺乏肺隔離工具，一般麻醉科醫(yī)師會選擇單腔氣管導管實施肺隔離，其中存在的問題十分明顯。伴隨著技術更新，雙腔氣管導管、封堵器越來越多應用于兒科麻醉管理之中。這個病例是出生體重3,770g的新生兒，可選擇的氣道工具除了單腔管支氣管插管就是封堵器，但是這個手術麻醉中氧合維持仍然會十分困難。麻醉管理08:45患兒（出生后22天，體重3,610g）入室，術前用藥為阿托品0.05mg靜脈注射。08:50七氟醚吸入誘導，患兒意識消失后給予羅庫溴銨1.5mg、芬太尼7μg、羥丁酸鈉250mg、甲強龍5mg，采用內(nèi)徑（ID）3.5mm帶囊氣管導管選擇性右支氣管插管進行單肺通氣，左橈動脈穿刺置管，右頸內(nèi)靜脈穿刺置管。術中進行有創(chuàng)動脈壓、中心靜脈壓（CVP）、腦氧飽和度、動脈血氣分析等項目監(jiān)測。麻醉管理09:46手術開始，右側臥位行胸腔鏡下左肺下葉病損切除，術中靜吸復合維持麻醉（七氟醚、羅庫溴銨、芬太尼、羥丁酸鈉）。選擇羥丁酸鈉的原因是其相較七氟醚，對循環(huán)影響較小。術中患兒的氧合情況良好，脈搏血氧飽和度（SpO2）波動于97%~100%，呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）波動于42~67mmHg，氣道峰壓維持在22~26cmH2O水平，CVP在6~11cmH2O，動脈血氣分析結果詳見表1。11:45手術順利結束。麻醉管理表1術中動脈血氣分析結果術后轉歸術后患兒帶氣管導管返回新生兒重癥監(jiān)護病房（NICU），術后第2天拔除氣管導管，術后第3~4天體溫升高（最高38.2℃），無創(chuàng)呼吸機輔助通氣，測血常規(guī)提示白細胞計數(shù)16×109/L（正常值：10×109/L），C反應蛋白（CRP）61mg/L（正常值：0~8mg/L），胸部平片：雙肺可見模糊片影。予以抗感染治療，術后第12天患兒治愈出院。深入思考患兒術中PETCO2最高的時候達到70~80mmHg，我們是如何考量的呢？患兒入室PETCO2為46mmHg，隨后進行了單肺通氣、胸腔鏡下手術一系列操作，為了實現(xiàn)保護性肺通氣策略，并不能一味增加潮氣量與氣道壓力來降低PETCO2，在保證氧合的條件下，允許性高碳酸血癥對患兒的預后與轉歸可能更有利。深入思考我們談到了允許性高碳酸血癥，兒童患者又是如何定義的呢？兒科麻醉領域缺乏大樣本臨床研究結果支撐如何準確定義允許性高碳酸血癥，依據(jù)上海市兒童醫(yī)院麻醉科的經(jīng)驗，一般將允許性高碳酸血癥控制在PETCO260mmHg左右的水平，同時持續(xù)監(jiān)測患兒的氧合情況。深入思考保護性肺通氣策略，新生兒如何實施？①設置呼氣末正壓（PEEP）在5cmH2O水平；②小潮氣量通氣（6~7ml/kg）；③允許性高碳酸血癥策略；④手法肺復張。給新生兒實施保護性肺通氣策略的難點在于并沒有統(tǒng)一標準，需要依據(jù)病情、手術操作、氧合通氣情況實時調整。該病例術中監(jiān)測動脈血氣分析PH值分別為7.331、7.212，說明患兒的內(nèi)環(huán)境情況尚可。知識點鏈接1、肺隔離癥肺隔離癥是一種罕見的下呼吸道畸形，由體循環(huán)供血，與氣管、支氣管樹無正常連接。肺隔離癥通常分為葉內(nèi)型（75%）和葉外型（25%）。葉內(nèi)型肺隔離癥無獨立臟胸膜，患兒易反復感染；葉外型肺隔離癥存在獨立臟胸膜，患兒早期常無明顯臨床癥狀。多數(shù)患兒在6個月內(nèi)出現(xiàn)臨床癥狀，部分患兒在出生后早期即出現(xiàn)呼吸困難和心力衰竭。高風險患兒（病變較大、雙側、多灶、氣胸、有胸膜母細胞瘤家族史）應盡早手術治療，低風險患兒可在6~12月齡接受擇期手術。知識點鏈接2、單肺通氣的適應癥單肺通氣的適應證如下：①在胸腔鏡、開胸手術中，單肺通氣用于提供操作空間和改善手術視野；②避免污染健側肺；③保護患側病變（支氣管胸膜瘺、單側肺大皰）。知識點鏈接3、小兒呼吸系統(tǒng)解剖和生理特點小兒肺泡發(fā)育不成熟，2歲小兒肺泡數(shù)量與成人相似，2歲之前小兒肺泡數(shù)量低于成人。出生時膈肌Ⅰ型（耐疲勞）肌纖維占比10%~30%，而成人膈肌Ⅰ型肌纖維占比50%。小兒體格較小，重力對肺內(nèi)血分布影響較小，不利于側臥位時血流向健肺（通氣側）轉移。小兒胸廓柔軟，通氣側健肺更易受壓。上述解剖和生理特點，都增加了小兒實施單肺通氣的難度。知識點鏈接4、小兒單肺通氣技術的歷史小兒單肺通氣麻醉管理充滿挑戰(zhàn)。最早的小兒單肺通氣可以追溯至1992年，當時的麻醉科醫(yī)師嘗試采用全身麻醉+單肺通氣用于小兒胸腔鏡手術，但發(fā)現(xiàn)4歲以下兒童不能耐受單肺通氣。2004年，發(fā)表于PediatricAnesth的綜述介紹了支氣管插管、支氣管封堵器、Univent導管、雙腔管在小兒單肺通氣中的應用。2018年，EZ支氣管阻塞器被用于5~17歲兒童和青少年的單肺通氣管理之中。知識點鏈接小兒單肺通氣導管選擇見表2。2005年發(fā)表在AnesthesiologyClinNAm的文章提出“基于年齡選擇小兒單肺通氣導管”的觀點，并強調2歲以下小兒可選擇傳統(tǒng)氣管導管或Fogarty取栓器（3F或4F）進行肺隔離。T.WesleyTempleton等人于2016年在PediatricAnesthesia介紹了管外法支氣管封堵器應用于嬰幼兒單肺通氣的經(jīng)驗。知識點鏈接相關學者一直在探索小兒最為理想的單肺通氣工具：劉國亮等人發(fā)表在《中華麻醉學雜志》的研究探討了氣管導管外放置Arndt支氣管內(nèi)阻斷器用于嬰幼兒單肺通氣的效果，發(fā)現(xiàn)阻斷器置入左側支氣管時肺隔離效果優(yōu)于右側；上海市兒童醫(yī)院麻醉科團隊于2020年發(fā)表在JCardiothoracVascAnesth的研究比較了支氣管插管與