侵襲性曲霉病的診斷與治療指南

侵襲性曲霉病的診斷與治療指南前言侵襲性真菌?。╥nvasisfungaldisease，IFD）的診斷分為確診、臨床診斷、擬診和未確定四個(gè)級別[1]，針對上述四個(gè)級別的治療策略也各有不同。國內(nèi)外相關(guān)指南均明確指出：臨床診斷和確診的依據(jù)必須包括病原微生物的實(shí)驗(yàn)室檢查，實(shí)驗(yàn)室檢查是診斷標(biāo)準(zhǔn)極為重要的組成部分。前言前言目前有多種方法可用于IFD的診斷。傳統(tǒng)的基礎(chǔ)方法包括直接涂片鏡檢、真菌培養(yǎng)、X線/CT。非培養(yǎng)的實(shí)驗(yàn)室檢測方法包括，①真菌抗原檢測：G試驗(yàn)、GM試驗(yàn)、隱球菌莢膜多糖抗原（CRAG）檢測、念珠菌甘露聚糖（Mn）抗原檢測；②真菌抗體檢測：曲霉特異性抗體檢測、念珠菌特異性抗體檢測；③分子生物學(xué)及其他新型檢測：PCR、NGS、MALDI-TOFMS、T2Candidapanel等[2]。本文將主要介紹侵襲性曲霉?。╥nvasiveaspergillosis，IA）的診斷及治療。侵襲性曲霉病的診斷1.侵襲性曲霉病的確診標(biāo)準(zhǔn)無菌部位培養(yǎng)、組織核酸檢測是確診IA的標(biāo)準(zhǔn)[3]。①無菌標(biāo)本微生物分析：針吸或活檢獲得標(biāo)本，進(jìn)行組織病理學(xué)、細(xì)胞病理學(xué)或直接顯微鏡檢，示菌絲或黑酵母樣形態(tài)，同時(shí)伴隨組織損傷證據(jù)。②無菌標(biāo)本培養(yǎng)：從臨床或影像學(xué)顯示的病灶部位（正常無菌部位），通過無菌操作位獲取標(biāo)本，示透明或著色的霉菌。③血：同時(shí)存在感染的過程中，血培養(yǎng)示霉菌【注：血培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)曲霉，多提示污染，此處霉菌不代表曲霉】。④組織核酸診斷：福爾馬林固定石蠟包埋組織中發(fā)現(xiàn)霉菌時(shí)，PCR和DNA測序檢測到真菌DNA。侵襲性曲霉病的診斷侵襲性曲霉病的診斷2.侵襲性曲霉病的臨床診斷臨床診斷IA時(shí)，患者需符合1項(xiàng)宿主因素、1項(xiàng)臨床標(biāo)準(zhǔn)和1項(xiàng)微生物學(xué)標(biāo)準(zhǔn)。（1）宿主因素①近期發(fā)生中性粒細(xì)胞缺乏（中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)<0.5×109/L）并持續(xù)超過10d；②接受異基因造血干細(xì)胞移植；③既往60d內(nèi)，長時(shí)間使用皮質(zhì)類固醇（除外變應(yīng)性支氣管肺曲霉菌病）：超過3周的平均最低劑量為0.3mg/（kg·d）的強(qiáng)的松當(dāng)量；侵襲性曲霉病的診斷④既往90d內(nèi)接受T細(xì)胞免疫抑制劑治療，如：如環(huán)孢素、TNF-α阻滯劑、特定的單克隆抗體（如阿侖單抗）或核苷類似物；⑤遺傳性嚴(yán)重免疫缺陷（如：慢性肉芽腫、STAT3基因缺陷或嚴(yán)重聯(lián)合免疫缺陷）；⑥血液惡性腫瘤患者；⑦實(shí)體器官移植受者；⑧接受B細(xì)胞免疫抑制劑治療，如布魯頓酪氨酸激酶抑制劑（如：依魯替尼）；⑨累及腸、肺或肝的Ⅲ級或Ⅳ級移植物抗宿主病，且對一線皮質(zhì)類固醇治療無效。侵襲性曲霉病的診斷（2）臨床標(biāo)準(zhǔn)①肺曲霉?。河跋駥W(xué)表現(xiàn)較為典型，存在以下4種胸部CT特征中的一種：a.致密、邊界清楚的病變，伴或不伴暈征；b.空氣新月征；c.空洞；d.楔形和節(jié)段性或大葉性實(shí)變。②氣管支氣管炎：鏡下可見氣管支氣管潰瘍，結(jié)節(jié)，偽膜，斑塊，或焦痂；侵襲性曲霉病的診斷③鼻竇感染：a.急性局部疼痛（包括放射至眼部的疼痛）；b.鼻潰瘍伴黑痂；c.從鼻竇延伸至穿過骨屏障，包括進(jìn)入眼眶；④中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染：存在以下2種癥狀中的1種，a.影像學(xué)局灶性病變；b.MRI或CT提示腦膜強(qiáng)化。侵襲性曲霉病的診斷IPA的CT影像學(xué)有多種表現(xiàn)，從非特征性的氣道病變逐漸演變?yōu)樘卣餍缘难芮忠u為主[4]。曲霉菌侵襲累及肺泡和細(xì)支氣管壁，影像學(xué)可呈現(xiàn)非特征性改變?nèi)缰夤苤車鷮?shí)變影、支氣管擴(kuò)張征、小葉中心型微小結(jié)節(jié)影、樹芽征和磨玻璃樣改變等表現(xiàn)，為曲霉菌氣道侵襲特征性表現(xiàn)。IPA特征性CT影像學(xué)包括：致密、邊界清楚的病變（伴或不伴暈征）、空氣新月征、空洞、楔形/節(jié)段性或大葉性病灶[1]。侵襲性曲霉病的診斷IPA患者可出現(xiàn)特征性或非特征性CT改變，且疾病不同階段CT表現(xiàn)存在一定差異。IPA患者的CT表現(xiàn)與免疫缺陷類型或程度及潛在宿主疾病相關(guān)，嚴(yán)重免疫抑制時(shí)免疫反應(yīng)極為有限；而免疫恢復(fù)/重建時(shí)，反應(yīng)將增加、病變可能會擴(kuò)大。邊界清晰的病變（結(jié)節(jié)）是IPA的主要影像學(xué)表現(xiàn)；不同影像學(xué)表現(xiàn)可能代表疾病的不同階段[5]。針對免疫缺陷患者，IPA的CT特征隨疾病進(jìn)展而有不同表現(xiàn)：疾病早期以暈輪征為主，隨后以空氣新月征、空洞常見[6]；此外，患者初期病變數(shù)量及大小增加，隨后進(jìn)入減少的平穩(wěn)階段[7]。侵襲性曲霉病的診斷IPA患者還可表現(xiàn)為非特異性和不常見的CT改變，如實(shí)變、空洞性病變、胸腔積液、磨玻璃樣混濁、樹狀浸潤性病變和肺不張等，但非特異性CT可能會進(jìn)展為特異性表現(xiàn)。IPA的特異性征象包括：小結(jié)節(jié)（＜10mm）、樹芽征、磨玻璃病變、氣腔實(shí)變等。病理基礎(chǔ)為曲霉菌侵襲氣道致氣腔內(nèi)滲出，影像上不具有特異性，細(xì)菌、病毒感染均可出現(xiàn)這些征象。真菌感染非特異性征象出現(xiàn)概率較小，其原因可能是機(jī)體免疫力提高或抗真菌治療使病變很快被吸收或迅速進(jìn)展為血管侵襲期，所以出現(xiàn)時(shí)間短。侵襲性曲霉病的診斷IPA的特征性影像：①大結(jié)節(jié)：>10mm，影像特點(diǎn)：一般雙肺多發(fā)，形態(tài)不規(guī)則，邊緣毛糙，可有分葉，傾向于中上肺野分布；病理基礎(chǔ)：血管侵襲期形成炎性肉芽腫，中心凝固性壞死。②暈征：影像特點(diǎn)為結(jié)節(jié)周圍見模糊淡薄磨玻璃滲出，邊界不清。病理基礎(chǔ)：病變侵襲血管致血管出血，滲出至結(jié)節(jié)周圍形成“暈征”。滲出短時(shí)間內(nèi)吸收，因此“暈征”出現(xiàn)的時(shí)間也較短。③空洞：影像特點(diǎn)為多態(tài)結(jié)節(jié)內(nèi)出現(xiàn)空洞，部分空洞內(nèi)見細(xì)網(wǎng)狀分隔或結(jié)節(jié)（形成空氣半月征）。侵襲性曲霉病的診斷病理基礎(chǔ)：機(jī)體免疫力提高或抗真菌治療有效，菌絲被切斷，原本被菌絲抓住的凝固性壞死物質(zhì)逐漸排出，當(dāng)部分排出時(shí)，空洞內(nèi)殘留部分菌絲及壞死物質(zhì)，即形成網(wǎng)狀分隔；若空洞內(nèi)殘留菌絲及壞死物質(zhì)形成結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)與空洞之間形成“空氣半月征”；若壞死物質(zhì)全部排出即形成空洞。侵襲性曲霉病的診斷結(jié)節(jié)暈征侵襲性曲霉病的診斷空洞侵襲性曲霉病的診斷非免疫缺陷患者中IPA的非特征性CT改變同樣較為常見，應(yīng)引起臨床關(guān)注。氣道侵襲性CT癥狀亦是IPA患者的常見表現(xiàn)，且動(dòng)態(tài)監(jiān)測有助于早期識別IPA患者。一項(xiàng)對254例成人侵襲性肺曲患者的研究，患者表現(xiàn)為多種血管侵襲癥狀及多種氣道侵襲癥狀；研究同時(shí)發(fā)現(xiàn)：非免疫功能缺陷IPA患者中，僅28.9%的患者早期表現(xiàn)為血管侵襲癥狀，但隨疾病進(jìn)展越來越常見；相對，幾乎所有患者在疾病開始時(shí)都表現(xiàn)出氣道侵襲癥狀[8]。侵襲性曲霉病的診斷（3）微生物學(xué)標(biāo)準(zhǔn)①半乳甘露聚糖抗原（GM）：血漿、血清、BALF或腦脊液中檢測到抗原，結(jié)果為以下任意一項(xiàng)：a.單次血清或血漿≥1.0；b.BALF≥1.0；c.單次血清或血漿≥0.7且BALF≥0.8；d.CSF≥1.0；暴露于抗真菌藥物會降低IA的敏感性，因此當(dāng)發(fā)現(xiàn)血清或血漿缺少GM時(shí)應(yīng)格外予以注意。侵襲性曲霉病的診斷②曲霉PCR檢測，以下任意一項(xiàng)，a.血漿、血清或全血連續(xù)2次或以上PCR檢測陽性；b.BALF重復(fù)2次或以上PCR檢測陽性；c.血漿、血清或全血至少1次PCR檢測陽性，同時(shí)BALF至少1次PCR檢測陽性。③痰、BALF、支氣管毛刷或抽吸液培養(yǎng)檢出曲霉。侵襲性曲霉病的診斷傳統(tǒng)方法檢測IA存在一定局限性，生物標(biāo)志物已成為臨床診斷的主要方法。傳統(tǒng)培養(yǎng)技術(shù)檢測IA的陽性率和敏感率均較低，且較為耗時(shí)[9,10]，但無菌部位培養(yǎng)陽性仍是診斷IA的標(biāo)準(zhǔn)；因此，無菌部位標(biāo)本培養(yǎng)具有較高的臨床價(jià)值，應(yīng)盡量送檢無菌部位的標(biāo)本。在免疫功能低下患者中，及時(shí)檢測IA是降低高病死率的關(guān)鍵措施；因此簡便快速的檢測方法對于臨床管理極為重要[11]。既往報(bào)道提示：一種檢測半乳甘露聚糖（GM）的簡易免疫分析法檢測曲霉的敏感性和特異性均較高，分別達(dá)到80%和93.2%，總檢測準(zhǔn)確率為89%。因此，GM試驗(yàn)已成為臨床診斷IA的重要手段。侵襲性曲霉病的診斷血G試驗(yàn)和GM試驗(yàn)在血液病患者IA診斷中具有較高的價(jià)值。研究發(fā)現(xiàn)：G試驗(yàn)和GM試驗(yàn)診斷IA的敏感性、特異性、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值均較高。與血液病患者不同，G試驗(yàn)和GM試驗(yàn)在診斷非血液病患者IA時(shí)的敏感性和陽性預(yù)測值相對較低，但其特異性及陰性預(yù)測值仍較高。侵襲性曲霉病的診斷BALFG試驗(yàn)和GM試驗(yàn)則在診斷非血液病患者IA時(shí)表現(xiàn)出較高的診斷價(jià)值。研究顯示：BALFGM試驗(yàn)診斷IA的準(zhǔn)確性較高，且與血GM試驗(yàn)結(jié)果相當(dāng)。針對呼吸科等非血液病患者，BALFG試驗(yàn)和GM試驗(yàn)診斷IA時(shí)表現(xiàn)出較高的敏感性、特異性、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值。侵襲性曲霉病的診斷但臨床中有多種因素會影響G試驗(yàn)、GM試驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性。①G試驗(yàn)：a.假陽性：使用纖維素膜進(jìn)行血透，標(biāo)本或患者暴露于紗布或其他含有葡聚糖的材料；靜脈輸注免疫球蛋白、白蛋白、凝血因子或血液制品；鏈球菌血癥，操作者處理標(biāo)本時(shí)存在污染等。b.假陰性：非敏感菌，如接合菌（毛霉、根霉等)、隱球菌等；局灶性真菌感染；使用抗真菌藥物。侵襲性曲霉病的診斷②GM試驗(yàn)：a.假陽性：使用半合成青霉素、免疫球蛋白、血液制品、高劑量腎上腺皮質(zhì)激素；化療導(dǎo)致嚴(yán)重黏膜炎；新生兒和兒童；血液透析；自身免疫性肝炎等。b.假陰性：釋放入血液循環(huán)中的曲霉GM（包括甘露聚糖）并不持續(xù)存在，而是會很快被清除；既往使用抗真菌藥物；非重癥患者；非粒細(xì)胞缺乏患者。侵襲性曲霉病的診斷PCR已經(jīng)成為指南推薦的診斷標(biāo)準(zhǔn)，其檢測IA具有較高的敏感性和特異性。近年來，PCR檢測血液和BALF已被指南推薦為臨床診斷IA的真菌學(xué)標(biāo)準(zhǔn)。目前，曲霉PCR檢測主要被用于疑似IA患者的確診或篩查IA高風(fēng)險(xiǎn)人群，以促進(jìn)早期診斷。一項(xiàng)25項(xiàng)研究的薈萃分析顯示：血清PCR檢測的敏感性和特異性分別為84%和76%；此外，至少有兩次PCR檢測結(jié)果陽性時(shí)的特異性則高達(dá)95%，敏感性為64%，高似然比為12.8[12]。17項(xiàng)研究的薈萃分析及系統(tǒng)匯總：BALFPCR檢測診斷確診及臨床診斷IA的敏感性和特異性分別達(dá)91%和92%；陽性似然比為11.90，陰性似然比為0.10[13]。侵襲性曲霉病的診斷近年來，NGS被逐漸用于IA等感染性疾病的診斷。指南明確指出[14]：NGS對真菌的檢出率顯著高于培養(yǎng)；以臨床診斷為金標(biāo)準(zhǔn)，NGS的靈敏度顯著高于培養(yǎng)（50.7%vs35.2%），而二者的特異度無顯著區(qū)別。對于新發(fā)、罕見、疑難的感染性疾病，以及免疫缺陷患者，NGS能顯著提高病原體的檢出率，可作為上述疾病的一線檢測方法。侵襲性曲霉病的診斷但NGS用于診斷IA時(shí)仍存在一定的局限性[15,16]：①檢測的敏感性與人源背景微生物水平相關(guān)；②臨床標(biāo)本來源復(fù)雜多樣，可能存在病原體信息太少而導(dǎo)致數(shù)據(jù)丟失或數(shù)據(jù)混雜；③缺乏標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)及統(tǒng)一的數(shù)據(jù)分析流程；④數(shù)據(jù)庫的完整性及準(zhǔn)確性參差不齊，且檢測人員及技術(shù)水平對檢測結(jié)果亦存在影響；⑤NGS技術(shù)自身的局限性；⑥多數(shù)mNGS檢測需在第三方實(shí)驗(yàn)室集中進(jìn)行，樣本寄送耗時(shí)較長；⑦價(jià)格昂貴、基因量少等。侵襲性曲霉病的診斷多次生物標(biāo)志物檢測或聯(lián)合檢測在高?；颊咧泻Y查IA具有較高的診斷陽性率。一項(xiàng)薈萃分析結(jié)果顯示：使用至少1個(gè)GM試驗(yàn)或PCR陽性結(jié)果確定陽性的敏感性高達(dá)99%，且結(jié)果顯著高于任何單一試驗(yàn)（與GM試驗(yàn)相比，P=0.0018；與PCR相比，P<0.0001）；此外，當(dāng)同一患者的GM試驗(yàn)和PCR均為陽性時(shí)，其診斷特異性增高至98%。該研究證實(shí)：單次GM試驗(yàn)或PCR檢測陽性對篩查高?；颊叩腎A效能欠佳，但具有較高的陰性預(yù)測值；當(dāng)至少2次陽性結(jié)果時(shí)陽性預(yù)測值可達(dá)88%[17]。侵襲性曲霉病的診斷影像學(xué)聯(lián)合微生物學(xué)有助于IPA的早期診斷。一項(xiàng)針對141例IPA患兒的回顧性分析：GM聯(lián)合CT診斷的敏感性、特異性、陽性預(yù)測值（PPV）及陰性預(yù)測值（NPV）分別為79.3%、85.2%、76.4%和87.2%；且與血清GM檢測、CT檢查相比，GM聯(lián)合CT檢查的曲線下面積（AUC）最大[18]。一項(xiàng)針對113例成人IPA患者的研究結(jié)果顯示：GM聯(lián)合CT診斷的敏感性與單純GM檢測相當(dāng)，而特異性則明顯提升[19]。侵襲性曲霉病的治療全球已經(jīng)獲批用于治療侵襲性真菌感染的抗真菌藥物種類繁多，包括多烯、嘧啶類似物、唑類、棘白菌素類等。伏立康唑是氟康唑的衍生物，屬新一代廣譜三唑類抗真菌藥，對多種致病真菌均有效，對曲霉菌屬的抗菌活性尤為顯著。伏立康唑?yàn)榉颠虻难苌?，在氟康唑結(jié)構(gòu)丙基骨架上加入一個(gè)甲基并用一個(gè)氟代嘧啶環(huán)取代了氟康唑的一個(gè)三唑環(huán)，使其對作用靶位的親和力及抗真菌活性顯著增強(qiáng)。在《桑福德抗微生物治療指南（新譯第50版）》中，伏立康唑?qū)η沟捏w外抗菌活性較好。伏立康唑有廣泛的藥物組織濃度分布，尤其在肺部和腦組織[20]。侵襲性曲霉病的治療侵襲性曲霉病的治療一項(xiàng)隨機(jī)、對照使用伏立康唑（n=144）和兩性霉素B（n=133）治療12歲以上確診或臨床診斷為IA的研究，伏立康唑首個(gè)24h內(nèi)6mg/kgq12h，隨后4mg/kgq12h，患者接受至少7d靜脈給藥后序貫口服伏立康唑200mgq12h；對照組為兩性霉素B，1～1.5mg/（kg·d），計(jì)劃療程為12周，如果患者不能耐受初始治療或治療無效，可采用其他抗真菌治療藥物。結(jié)果顯示，在IA患者中，伏立康唑初始治療比兩性霉素B初始治療的標(biāo)準(zhǔn)方法有更好的反應(yīng)和生存率[21]。侵襲性曲霉病的治療侵襲性曲霉病的治療伏立康唑初始治療IA較卡泊芬凈減少相關(guān)死亡率。一項(xiàng)回顧性研究納入138例患者進(jìn)行分析，在確診或臨床診斷IA的血液系統(tǒng)惡性腫瘤患者中，評估卡泊芬凈、伏立康唑或兩藥聯(lián)合作為初始治療或挽救治療IA的療效及安全性[22]。初始治療的多變量競爭風(fēng)險(xiǎn)分析顯示，相較卡泊芬凈，伏立康唑與較低的IA相關(guān)死亡率獨(dú)立相關(guān)（風(fēng)險(xiǎn)比=0.2，95%CI