心血管外科麻醉.-

XT心血管病人手術(shù)的麻醉Anesthesiaforcardiovascularsurgery沈陽(yáng)軍區(qū)總醫(yī)院麻醉科孫瑩杰主要內(nèi)容......................介痙1術(shù)麻.醉概述曩一心臟手術(shù)麻醉前準(zhǔn)備心臟手術(shù)麻醉方法心臟手術(shù)麻醉要點(diǎn)0血管活性藥物應(yīng)用2心臟手術(shù)麻醉概述1!3-、心血管麻醉和綜合麻醉的區(qū)別春心胸外科領(lǐng)域是最后打開的禁區(qū)，心血管外科的發(fā)展僅僅50余年，春僅此可知對(duì)心血管外科麻醉醫(yī)生的要求就不同于僅其它領(lǐng)域，春也可看出心血管麻醉是在綜合麻醉基礎(chǔ)上的發(fā)展。4麻醉管理學(xué)是保證心血管手術(shù)成功的關(guān)鍵?心血管麻醉最常用的方法是全身麻醉。?如把心血管手術(shù)的成功看作萬(wàn)里長(zhǎng)征，成功的麻醉誘導(dǎo)只是完成了第一步，而且還不能認(rèn)是最董矣的一步。?

臟器保護(hù)、循環(huán)調(diào)控、血液保護(hù)、應(yīng)激反應(yīng)、內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定和電介質(zhì)平#?諸多問題均明顯影響心血管手未的威功和病人最終的康復(fù)。5心血管麻醉的質(zhì)量直接關(guān)系到病人的轉(zhuǎn)歸?:?最能反應(yīng)心血管麻醉的質(zhì)量為同類手術(shù)的圍術(shù)期并發(fā)癥、101滯留時(shí)間、住院天數(shù)和住院死亡率。?麻醉醫(yī)生的水平及麻醉質(zhì)量與病人術(shù)后的轉(zhuǎn)歸密切相關(guān)，?:?心外科醫(yī)生對(duì)麻醉的依賴最為強(qiáng)烈，?:?因而，心外科醫(yī)生與麻醉醫(yī)生的關(guān)系也最為密切。6二.、心臟手術(shù)麻醉過五關(guān)1、麻醉誘導(dǎo)關(guān)2、體外循環(huán)關(guān)3、心臟復(fù)蘇關(guān)4、停體外循環(huán)關(guān)5、魚精蛋白關(guān)7心臟手術(shù)麻醉誘導(dǎo)五步驟1、檢查麻醉機(jī)、監(jiān)護(hù)儀.連接Sp022、開放粗大靜脈3、動(dòng)脈穿刺置管4、全麻誘導(dǎo)插管5、中心靜脈置管（Swan-Ganz導(dǎo)管）8心臟手術(shù)麻醉維持五原則1、保持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定2、保持平穩(wěn)的深麻醉3、降低心肌缺血和心梗發(fā)生率4、做好五大保護(hù)（心肌、肺、腦、腎、血液）5、術(shù)后鎮(zhèn)靜，鎮(zhèn)痛，早期拔管9心臟手術(shù)麻醉前準(zhǔn)備10總的要求改善病人心臟功能和全身狀態(tài)治療和控制并發(fā)癥、調(diào)整心血管治療用藥11麻醉前準(zhǔn)備作好精神方面的準(zhǔn)備，減少或解除患者的焦慮和恐懼心理麻醉前準(zhǔn)備治療藥物準(zhǔn)備?洋地黃類藥物(digitalisglycosides).主張術(shù)前24-48h或當(dāng)日停用，/氐血K+毒性致心律失常原因j4中留有余地?

P-受體阻滯藥(p-adrenergicreceptorblockingagents)和鈣通道阻滯藥(calciumchannelblockers),不主張術(shù)前停藥，可調(diào)整用藥。12麻醉前準(zhǔn)備治療藥物準(zhǔn)備?抗高血壓藥，一般不主張?jiān)谛g(shù)前停藥。?術(shù)前使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)用治療的高血壓病人用瞇達(dá)唑侖和芬太尼誘導(dǎo)后，約50%發(fā)生低血壓?利尿藥(diuretics),一般主張術(shù)前停用利尿劑2—3天或調(diào)整，注意補(bǔ)鉀。13(6002)率貼4者蜞氺1卜卜-________⑴)說(shuō)蓊闃拙紛縴專縴膽氺1、［/國(guó)雒8峨萼邾國(guó)9淡4?9解週V1者&3慟勒棲國(guó)柚辱錄藥柚￥蠆阜報(bào)雄翱雄麻醉前準(zhǔn)備先心病患兒術(shù)前禁食水?6月以內(nèi)的嬰兒，麻醉前6小時(shí)停止進(jìn)牛奶和食物，麻醉前2小時(shí)可進(jìn)糖水或果汁。?6-36月麻醉前6小時(shí)，36月以上麻醉前8小時(shí)停止進(jìn)牛奶和食物，麻醉前3小時(shí)可進(jìn)糖水或果汁。15麻醉前準(zhǔn)備小兒禁食注意事項(xiàng)?擇期手術(shù)及接臺(tái)手術(shù)的，禁食2小時(shí)后可在病房靜脈補(bǔ)充含糖液體，以防發(fā)生低血糖、脫水和低血容量。急診手術(shù)在禁食時(shí)也應(yīng)補(bǔ)液。?需急診手術(shù)的患兒，按飽胃患兒麻醉處理?對(duì)誤吸高風(fēng)險(xiǎn)患兒，麻醉前可考慮給予N2受體阻滯劑（如雷米替丁/或西米替丁7.5mg/1^）。?對(duì)于術(shù)前需口服用藥的患兒，允許術(shù)前1-2小時(shí)，藥片研碎服下后飲入0.25-0.5011/清水。小兒術(shù)前禁食指南（2009）16麻醉前用藥心血管病人手術(shù)麻醉前用藥特點(diǎn)消除焦慮緊張，又毋避免呼吸、循環(huán)抑制針對(duì)心血管病特點(diǎn)的用藥在麻要重視々理疏導(dǎo)與心理安慰18《?鎮(zhèn)靜藥$?麻醉性鎮(zhèn)痛藥（注意避免呼吸抑制）$?抗膽堿能藥物（為避免不適術(shù)前免用醉后需要時(shí)應(yīng)用）$?針對(duì)心臟病患者的治療用藥麻醉前用藥麻醉前用藥肌，哌替啶^9^-1或嗎啡0.05-0.20^吣-1，東莨菪堿0.010^吣-1或阿托品0.02mg.kg-1口，咪哇安定0.51119.?<9-1服產(chǎn)氯胺酮。紫紺性缺氧危象時(shí)可用艾司洛爾和美托洛爾緩解需做到患兒去手術(shù)室時(shí)安靜、無(wú)任何哭鬧不安目標(biāo)增加冠狀動(dòng)脈血流減少心肌氧需20增加冠狀動(dòng)脈血流量已受限，應(yīng)以減少心肌耗氧量為主術(shù)前藥物治療麻醉前用藥?麻醉前用藥應(yīng)稍偏重，使病人安靜嗜睡。?安定51^口服，嗎啡0.1-0.21^如-1、東莨菪堿0.01mg■kg-l;?:?理想的麻醉前用藥：＞入室呈嗜睡狀態(tài)，無(wú)焦慮緊張，表情淡漠，對(duì)周圍的一切漠不關(guān)心；＞心率＜7(^卩［11,血壓比在病房時(shí)低5%?10%;＞無(wú)胸痛、胸悶等心血管方面的主觀癥狀2122譯?阻滯藥鈣通道阻滯藥參考術(shù)前心率、血壓變化情況及與心絞痛之間的關(guān)系，投入適量的0-阻滯藥和或鈣通道阻滯藥pF湖1111麻醉前用藥_I

X麻醉前用藥譯_阻滯藥、鈣通道阻滯藥選擇原則?勞力性心絞痛應(yīng)以—阻滯藥為主?不穩(wěn)定性心絞痛應(yīng)給予鈣通道阻滯藥?術(shù)前心率偏快者，應(yīng)加大阻滯藥的藥量?血壓偏高者，可增加鈣通道阻滯藥的用量?心絞痛多在凌晨發(fā)作，應(yīng)以鈣通道阻滯藥為主23_I

X麻醉前用藥譯-阻滯藥、鈣通道阻滯藥選擇原則?術(shù)前心功能差、高度依賴叉感張力維持心排血量的病人，自-阻滯藥和鈣通道阻滯藥可促發(fā)嚴(yán)重的心力衰竭?心臟擴(kuò)大、合并室壁瘤、LVEF低、不能耐受心率減慢的病人，應(yīng)謹(jǐn)慎使用0-阻滯藥和鈣通道阻滯藥24注意事I:?嗎啡禁用于支氣管哮喘和肺心病患者?東莨菪堿禁用于青光眼和前列腺肥大?有肺動(dòng)脈高壓及左心功能不全者，鎮(zhèn)靜藥宜選擇嗎啡?老年人和心功能較差者，適當(dāng)減少鎮(zhèn)靜藥和嗎啡用量25心臟手術(shù)麻醉方法26HYPNOSISANALGESIA完善的鎮(zhèn)痛充分的鎮(zhèn)靜想的全身麻滿意的肌松控制應(yīng)激27ASTIMULATIONGENERALANAESTHESIAisadynamicbalancebetween少、麻醉藥的選擇>1970年代至1980年代末，全世界均以麻醉性鎮(zhèn)痛藥作為心血管手術(shù)麻醉的主要用藥>1990年代開始在追求高質(zhì)量的醫(yī)療效果同時(shí)要求降低醫(yī)療費(fèi)用，“快通道麻醉”引入心臟麻醉的領(lǐng)域>事實(shí)上，所有能夠用于非心臟手術(shù)患者麻醉的藥物均能安全用于心臟手術(shù)患者的麻醉，>其關(guān)鍵是兩點(diǎn)：⑴監(jiān)測(cè)⑵麻醉醫(yī)師對(duì)心臟疾病病理生理、各種藥物藥理的基礎(chǔ)知識(shí)及對(duì)術(shù)中各項(xiàng)監(jiān)測(cè)指標(biāo)的正確認(rèn)識(shí)、判斷與處理28麻醉誘導(dǎo)前準(zhǔn)備當(dāng)病人進(jìn)入手術(shù)間后，監(jiān)測(cè)生命體征，保證足夠的8&02,按需調(diào)定其他麻醉前用藥劑量。建立外周靜脈通路：＞在成人，通常一個(gè)14號(hào)大口徑外周靜脈通路即可滿足需要。＞若預(yù)計(jì)有大量出血（如再次手術(shù)或病人凝血機(jī)制異常），則需要再建一通路以便輸注血液制品。29麻醉誘導(dǎo)前準(zhǔn)備動(dòng)脈置管：可選用18號(hào)或20號(hào)套管針＞如果術(shù)中可能進(jìn)行腋動(dòng)脈穿刺，則需進(jìn)行雙側(cè)橈動(dòng)脈穿刺置管。＞如杲病人既往曾進(jìn)行肱動(dòng)脈切開術(shù)，則應(yīng)避免在該動(dòng)脈切開部位的遠(yuǎn)心端進(jìn)行動(dòng)脈穿刺。＞如果雙側(cè)血壓測(cè)量不一致，則應(yīng)在血壓較高的一側(cè)進(jìn)行動(dòng)脈穿刺。＞應(yīng)注意外科醫(yī)生是否會(huì)選擇撓動(dòng)脈作為0々80的移植血管。30麻醉誘導(dǎo)前準(zhǔn)備＞股動(dòng)脈穿刺置管，同樣安全可靠。＞可以為術(shù)后主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏(^6?)導(dǎo)管置人建立通路。＞肱動(dòng)脈和腋動(dòng)脈是動(dòng)脈穿刺的第三和第四選擇點(diǎn)。＞主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏導(dǎo)管的腔內(nèi)壓可作為中心動(dòng)脈壓進(jìn)行監(jiān)測(cè)。31麻醉誘導(dǎo)前準(zhǔn)備＞可在麻醉誘導(dǎo)前或后建立中心靜脈通路。＞除顫器和體外起搏器應(yīng)備用。＞應(yīng)備有紅細(xì)胞懸液，并核對(duì)其血型和交叉配血試＞記錄血流動(dòng)力學(xué)基礎(chǔ)值，包括心排血量和5導(dǎo)聯(lián)心電圖等。乂備用藥品：包括肝素、氯化鈣、利多卡因、胺碘酮、正性變力藥、血管收縮藥、血管舒張藥和硝酸甘油。32麻醉誘導(dǎo)＞誘導(dǎo)是心臟手術(shù)病人麻醉處理最關(guān)鍵的步驟之一。＞誘導(dǎo)時(shí)心臟外科醫(yī)師應(yīng)在場(chǎng)，應(yīng)預(yù)充備用，一旦發(fā)生血流動(dòng)力學(xué)緊急情況能及時(shí)啟動(dòng)。＞藥物選擇及用藥次序取決于心臟病變、病人的基本情況和手術(shù)方案。＞有條不紊地逐漸誘導(dǎo)并多次評(píng)估心血管抑制程度和麻醉深度，可最大程度地減少血流動(dòng)力學(xué)的不穩(wěn)定性。33麻醉誘導(dǎo)關(guān)1、鎮(zhèn)靜催眠2、肌肉松馳3、消除喉反應(yīng)4、預(yù)防過敏反應(yīng)5、預(yù)防低血壓、高血壓34心臟手術(shù)麻醉誘導(dǎo)和維持應(yīng)用的藥物＞阿片類藥物：芬太尼或舒芬太尼；＞鎮(zhèn)靜催眠和遺忘藥：丙泊酚、咪達(dá)唑侖、依托咪酯；＞揮發(fā)性吸入麻醉藥：異氟皖、七氟烷等;＞肌肉松弛藥：哌庫(kù)溴銨、維庫(kù)溴銨等；35靜脈麻醉藥36依托咪酯臨床應(yīng)用■依托咪酯麻醉誘導(dǎo)0.2?0.3mg/1^靜脈注射鎮(zhèn)靜催眠~'0.01?0.1mg/!^靜脈注射短期麻醉因不具備鎮(zhèn)痛作用，需與其他鎮(zhèn)痛藥合用37依托咪酯＞對(duì)心率、血壓和心排出量的影響很小，因此適用于血流動(dòng)力學(xué)嚴(yán)重?fù)p害病人的全麻誘導(dǎo)。＞臨床研究證實(shí)，用0.15-0.60mg/kg靜注，僅輕度降低動(dòng)脈壓、肺動(dòng)脈壓、心指數(shù)、心臟充盈壓及外周血管阻力。＞給0.2-0.4mg/kg,可維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。降低腦及心肌代謝率。對(duì)肝、腎灌注無(wú)影響。38依托咪酯依托咪酯注意事項(xiàng)＞剌激靜脈血管外周靜脈注射時(shí)可引起疼痛和血栓性靜脈炎。＞肌痘攣?zhàn)⑺幒罂僧a(chǎn)生肌陣攣，特別是有外界刺激存在時(shí)。麻醉前用藥使用阿片類藥物或苯二氮革類可預(yù)防肌痙攣。＞惡心和嘔吐術(shù)后發(fā)生率較其他麻醉藥高。＞腎上腺皮質(zhì)功能抑制。39丙泊酚＞心血管抑制作用呈劑量依賴性，引起血壓下降和心排血量威少主要原因一外周血管擴(kuò)張。＞對(duì)心率的影響很小，自主壓力反射被減弱，臨床上常見到心率減慢。40丙泊酚臨床應(yīng)用環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)部分阻斷升主動(dòng)脈時(shí)，可快速注鎮(zhèn)靜用于心血管手術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)，可持續(xù)泵人25-751^/(kg■min)o麻醉誘導(dǎo)1?2/1^靜脈注射麻醉維持根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)反應(yīng)，持續(xù)輸注50?200ug/(kg.min)對(duì)短時(shí)間的清創(chuàng)術(shù)可用1?2mg/1^靜脈注射然后根據(jù)病人的反應(yīng)10-20后可追加給藥。短暫降壓V'對(duì)劈胸骨或氣管插管后引起的血壓升高，或在非體外循1射丙泊酚30-5011^短暫降壓。41丙泊酚的注意事項(xiàng)＞注射局部疼痛，預(yù)先注射少量利多卡因能減少疼痛，盡量通過大靜脈或深靜脈給藥。＞有脂肪代謝紊亂（高脂血癥）能病人慎用。＞心肌抑制對(duì)心功能較差者尤其在心率慢的情況下單次注射慎重。＞丙泊驗(yàn)溶液助長(zhǎng)細(xì)菌生長(zhǎng)，丙泊紛開啟611后未使用部分應(yīng)丟棄。42咪達(dá)畦侖(midazolam)＞對(duì)心血管的影響表現(xiàn)為外周阻力和血壓下降，與地西泳相比血壓的下降幅度略;＞對(duì)容量血管的擴(kuò)張比地西泮要強(qiáng)；＞心率增加；＞對(duì)心肌收縮力無(wú)明顯影響。43咪達(dá)唑侖臨床應(yīng)用＞麻醉前用藥＞鎮(zhèn)靜、催眠＞麻醉誘導(dǎo)＞麻醉維持輔助用藥0.05~0.075пlg/kg0.01-0.1mg/kg0.1~0.2mg/kg0.01~0.1呢/kg44咪達(dá)唑侖注意事項(xiàng)＞大劑量或與阿片類藥合用時(shí)可降低體循環(huán)阻力，易發(fā)生低血壓。＞無(wú)鎮(zhèn)痛作用，鎮(zhèn)靜程度不足時(shí)如果存在外界刺激.可引起躁動(dòng)。＞反射性心動(dòng)過速，引起心律失常。45吸入麻醉藥46吸入麻醉藥?劑量相關(guān)性降低血壓?心率：氟烷不致心率增快恩氟烷不同程度增快，但可維持⑶穩(wěn)定異氟烷增快心率地氟烷呈劑量依賴性增快七氟烷不增加心率，也不興奮心血管系統(tǒng)47吸入麻醉藥與心血管功能＞呈劑量依賴性抑制正常心肌收縮性，氟燒=恩氟烷〉異氟烷=地氟烷=七氟烷＞不同程度影響正?；蚬δ懿蝗募〉淖笫液筘?fù)荷的決定因素＞不同程度增加了心肌對(duì)腎上腺素致心律失常的敏感性＞不同程度地抑制壓力感受器反射性調(diào)控動(dòng)脈壓力的能力48吸入麻醉藥與冠脈循環(huán)?吸入麻醉藥是弱的冠脈擴(kuò)張劑?即使病人有竊血的解剖傾向，臨床使用濃度下不會(huì)引起冠脈竊血?對(duì)心肌可逆或不可逆性缺血都具有保護(hù)作用49肌肉松弛藥50常用肌肉松弛藥的起效時(shí)間起效時(shí)間非去相甾類乏化類芐異喹啉特快起效（＜1min）瑞庫(kù)溴銨快速起效（1~201叫羅庫(kù)溴銨中速起效（2~4咖）維庫(kù)溴銨泮庫(kù)溴銨米庫(kù)氯銨阿曲庫(kù)銨順阿曲庫(kù)銨慢速起效（＞4（11叫哌庫(kù)溴銨多庫(kù)氯銨5!常用肌肉松弛藥的有效作用時(shí)間有效作用時(shí)間非去極化類去極化類甾類芐異喹啉超短時(shí)效(<801叫琥珀膽堿短時(shí)效(8-20相門)瑞庫(kù)溴銨米庫(kù)氯銨中時(shí)效(21?5001叫維庫(kù)溴銨羅庫(kù)溴銨阿曲庫(kù)銨順阿曲庫(kù)銨長(zhǎng)起效(>50min)泮庫(kù)溴銨哌庫(kù)溴銨多庫(kù)氯銨52專家共識(shí))⑴肌松監(jiān)測(cè)儀：觀測(cè)刺激尺神經(jīng)時(shí)拇內(nèi)收肌的顫搐反應(yīng)，如TOF<0.9提示存在肌松藥殘留阻滯作用；(2)臨床體征：①清醒、嗆咳和吞咽反射恢復(fù);②頭能持續(xù)抬離枕頭5§以上;③呼吸平穩(wěn)、呼吸頻率10?最大吸氣壓50?1?20;④和彡45111111^>上述體征表明不存在肌松藥殘留阻滯作用。體外循環(huán)與麻醉處理54體外循環(huán)關(guān)1、防止主動(dòng)脈插管出血2、防止主動(dòng)脈插管進(jìn)入夾層3、防止腔靜脈插管撕裂4、防止氣栓5、防止抗凝不足55體外循環(huán)與麻醉處理/在開始前，麻醉處理的目是要為體外循環(huán)創(chuàng)造良好的條件。/在過程中則主要應(yīng)防止病人意識(shí)清醒和維持血流動(dòng)力學(xué)相對(duì)穩(wěn)定。56體外循環(huán)與麻醉處理在開始0戸日前，應(yīng)注意:＞如有指征應(yīng)追加麻醉藥物或（和）肌松藥。因?yàn)?戸日開始后血液被稀釋，麻醉藥物的血漿濃度迅速下降，可出現(xiàn)轉(zhuǎn)流期清醒。57體外循環(huán)與麻醉處理/靜脈血引流插管應(yīng)無(wú)空氣阻塞。/流經(jīng)動(dòng)脈插管的血液的顏色/如病人頭面部癡血示上腔靜脈回血受阻，/如右側(cè)頭面部單側(cè)變?yōu)樯n白可能是主動(dòng)脈插管插入無(wú)名動(dòng)脈，應(yīng)告知術(shù)者予以調(diào)整。/心臟有無(wú)過于脹大的表現(xiàn)。58、體外循環(huán)與麻醉處理在開始093

1程屮,應(yīng)注意:/在心臟停止跳動(dòng)后立即停止通氣。/在開始轉(zhuǎn)流后往往立即出現(xiàn)低血壓。/轉(zhuǎn)流中特別是在復(fù)溫期間可出現(xiàn)意識(shí)恢復(fù)，必要時(shí)追加藥物。/心臟恢復(fù)跳動(dòng)后即應(yīng)開始作肺內(nèi)通氣。59體外循環(huán)與麻醉處理在0戸日中也可出現(xiàn)血管阻力增高，血壓上升，主要原因?yàn)閼?yīng)激反應(yīng)：體內(nèi)兒茶酚胺釋放腎素?血管緊張素系統(tǒng)被激活前列腺素的改變-麻醉過淺，致應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)烈低溫引起周圍血管收縮非搏動(dòng)性血流使部分微循環(huán)關(guān)60心臟復(fù)蘇和體外后處理61心臟復(fù)蘇關(guān)62表現(xiàn)原因?心臟不跳不顫?心臟過脹?心臟出現(xiàn)細(xì)顫?冠狀々損傷?心臟出現(xiàn)粗顫?主眾瓣返流?心臟自動(dòng)復(fù)跳，111°傳導(dǎo)阻滯?冠狀八吻合口栓塞或不通?心臟復(fù)跳后出現(xiàn)3丁段抬高?心臟畸形未矯正好心臟復(fù)跳/糾正電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，尤其血鉀/主動(dòng)脈開放后，心臟不能自動(dòng)復(fù)跳，首選除顫，/除顫無(wú)效且室顫較粗，靜推利多卡因，室顫細(xì)小心臟興奮性差，腎上腺素+硝酸甘油63停體外循環(huán)關(guān)1、血壓不好不停2、血?dú)獠缓貌煌?、心電不好不停4、溫度不夠不停5、Hb<60g/L不停6、1<+〉6_01/1^不停7、呼吸不好不停64心肺轉(zhuǎn)流后階段/血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性：維持容量狀態(tài)充足，維持灌注壓和適宜的心率與節(jié)律。/止血：一旦心血管系統(tǒng)穩(wěn)定，且外科醫(yī)師認(rèn)為出血問題在可控范圍之內(nèi)，可以應(yīng)用魚精蛋白進(jìn)行中和。/魚精蛋白：最初2~3分鐘內(nèi)給予25"50111§,并觀察血流動(dòng)力學(xué)變化。65*■二-

、------—-，-聲—魚精蛋白關(guān)1、低血壓2、呼吸道阻力I3、肺血管阻力I4、肺水腫5、魚精蛋白不足或過量66心臟手術(shù)麻醉要點(diǎn)67心臟病68心臟病人麻醉冠心病0?病風(fēng)心病瓣膜病病變心率(bpm)節(jié)律前負(fù)荷外周血管阻力心肌變避免二尖瓣狹窄65-80穩(wěn)定不變或增加不變或增加不變心動(dòng)過速肺血管收縮二尖瓣關(guān)閉不全85-95穩(wěn)定不變減少不變或減少心動(dòng)過緩心肌抑制主動(dòng)脈瓣狹窄70-85竇性增加不變或增加不變或減少心動(dòng)過速低血壓室性心律失常主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全85?100竇性不變或增加不變或減少不變心動(dòng)過緩69聯(lián)合瓣膜?。焊鶕?jù)病變性質(zhì)、主次、程度綜合考慮二尖瓣狹窄（1^）麻醉管理要點(diǎn)病理生理特點(diǎn)左室充盈受限->87；（00=57父即）―即卜心室充盈丨->左室萎縮一?左室功能丄->左心衰>1713一左房壓^（容易形成血栓）一肺淤血一肺動(dòng)脈局壓-?右心衰竭>風(fēng)濕性心臟病為全心炎，常合并一定程度的心肌損害，容易發(fā)生心衰、心律失常>避免N1^，適當(dāng)控制液體，防止左房壓進(jìn)一步升髙形成肺水腫>注意防止左房血栓脫落>注意保護(hù)心功能，防治心律失常70二尖瓣關(guān)閉不全(MR)麻醉管理要點(diǎn)病理生理特點(diǎn)＞^11?丄一＞返流量1＞返流量＞末梢血管阻力增加可使00進(jìn)一步減少麻醉管理要點(diǎn)＞避免心動(dòng)過緩＞降低后負(fù)荷＞適當(dāng)補(bǔ)充血容量＞增加心肌收縮力，重癥患者積極隊(duì)日卩71主動(dòng)脈瓣狹窄(AS)麻醉管理要點(diǎn)病理生理特與^■1丨—心臟負(fù)荷＞伴左室肥大時(shí)，容易有心內(nèi)膜下心肌供血不全，心肌收縮力下降維持正常心率＞避免末梢血管擴(kuò)張，低血壓時(shí)可用單純心受體興奮藥維持血壓，以保證心肌供血，防止心肌缺血72主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全(AR)麻醉管理要點(diǎn)病理生理特點(diǎn)＞王動(dòng)脈關(guān)閉不全一＞舒張壓丨—冠狀動(dòng)脈供血不全丄返流丁＞末梢血管阻力增大4返流卞麻醉管理要點(diǎn)＞避免舒張壓過低維持冠狀動(dòng)脈供血＞維持稍稍增快的HR,減少返流＞末梢血管阻力既要防止阻力增大，又要防止過低使0日戶下降＞維持有效循環(huán)血量73聯(lián)合瓣膜病變?以哪種病變?yōu)橹鱽?lái)決定處理原則，?尤其是肌松藥和血管活性藥物的使用應(yīng)根據(jù)患者對(duì)藥物的血流動(dòng)力學(xué)反應(yīng)來(lái)隨時(shí)調(diào)節(jié)用藥的種類及劑量?:?尋找出心率與血壓、血管阻力之間的最佳匹配，以維持最佳的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)74冠心病人麻醉管理要點(diǎn)原則：維持心肌氧的供需平衡，避免加重心肌缺血@維持心肌氧的供需平衡應(yīng)力求做到:1.血壓的變化（升高或降低）不應(yīng)超過術(shù)前的20%2.MAP-PCWP>55mmHg3.MAP和心率的比值〉1、093前大于1.24.維持收縮壓在90mmHg以上5.尤其應(yīng)避免在心率增快的同時(shí)血壓下降冠心病人麻醉管理要點(diǎn)@應(yīng)用正性肌力藥的指征:>MAP<70mmHg或收縮壓<>01<2.2/1^門/1112，心02<65%從所謂“安全”、“保險(xiǎn)”的角度，常規(guī)或預(yù)防性使用正性肌力藥物對(duì)病人不利76冠心病人麻醉管理要點(diǎn)@圍術(shù)期硝酸甘油治療的指征:>動(dòng)脈壓超過基礎(chǔ)壓20%>PCWP>16mmHg>PCWP波形上眾和7波〉20mmHg或八、V波高于PCWP平均值5mmHg以上>5丁段改變大于111101>區(qū)域性室壁運(yùn)動(dòng)異常>急性左或右室功能失常>冠狀動(dòng)脈痙攣77冠心病人麻醉管理要點(diǎn)?尼卡地平和地爾硫卓在圍術(shù)期最常使用?:?預(yù)防動(dòng)脈橋癌攣，尼卡地平效果最好?:?術(shù)中、術(shù)后嚴(yán)重高血壓的治療應(yīng)首選尼卡地平?血壓增高的同時(shí)伴心率增快，可選用地爾硫卓78★、冠心病人麻醉管理要點(diǎn)?圍術(shù)期心肌缺血的預(yù)防重于治療?心肌缺血由血流動(dòng)力學(xué)因素引起，首先提升心肌灌注壓，減慢心率?心肌缺血由冠脈痘攣或動(dòng)脈橋痙攣所致，首選藥物是鈣通道阻滯藥?硝酸甘油可有效地治療心肌缺血，但對(duì)心肌缺血無(wú)預(yù)防作用，也無(wú)預(yù)防冠脈痘攣或動(dòng)脈橋痘攣?zhàn)饔?9冠心病人麻醉管理要點(diǎn)0準(zhǔn)持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定措施的注意事項(xiàng)：＞Trendeleburg體位（注意對(duì)腦循環(huán)的不利）＞補(bǔ)充血容量（注怠/＜7期超負(fù)荷，必要吋后期取頭島位及小劑量利尿）＞重新暴露（使心臟逐漸適應(yīng)）＞減輕麻醉（慎重！可用對(duì)心臟抑制較轉(zhuǎn)的藥物維持麻醉，而減少對(duì)血壓的影響）＞應(yīng)用升壓藥（防止冠狀動(dòng)脈痙攣及肺血管阻力增加的不利）?右胸膜打開（避免心臟受№和大靜脈右室扭曲）＞右肺單肺通氣以避免左肺膨脹所致的心臟運(yùn)動(dòng)而改善手術(shù)徑路80冠心病人麻醉管理要點(diǎn)?:，中轉(zhuǎn)的原因：血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定?定義中轉(zhuǎn)的適應(yīng)證是困難的?:?通常以下列數(shù)值為指標(biāo)且經(jīng)過治療持續(xù)>1501111>01<1.5^111^2心02<60%>MAP<50mmHg>惡性心律失常>>2mmST段改變和/或完全心血管虛脫81先心病病人的麻醉先心臟分類及麻醉原則:＞左向右分流一避免371^和；PAWP＞15mmHg＞右向左分流一避免和卩7町；PAWP＜15mmHg＞體肺循環(huán)血流混合一肺血多者同（左右）肺血少者同（右-*左）＞心室流出道阻塞一防心肌抑制和心動(dòng)過緩82血管活性藥物的應(yīng)用83（1受體激動(dòng)藥去甲腎上腺素藥理特點(diǎn)介什」輸注速度＜30叩/"1^[11\n主要興奮？;受體，產(chǎn)生心臟作用-＞增加心肌收縮力、心率、傳導(dǎo)，但作用弱于八汾；輸注速度＞50ng/kg.min眾興奮*受體，縮血管作用（對(duì)誰(shuí)好，對(duì)誰(shuí)不好）眾皮膚、粘膜〉腎臟〉腦、肝臟、小腸〉骨骼肌眾僅冠脈擴(kuò)張一（心肌代謝產(chǎn)物腺苷增加、血壓至灌注壓升高所致），86?（心肌耗氧增加）、039

（冠脈血流增加）、升高，HR緩慢，00不變或下降84去甲腎上腺素臨床解析：從用到棄用再到指南1.升壓——終極血管加壓藥：危及生命的低血壓，其它藥物無(wú)效，必須想到該藥（心腦灌注）分析口除非因?yàn)樾墓δ軜O差引起的低血壓，血管（尤其小動(dòng)脈）對(duì)血壓的影響最為強(qiáng)大口強(qiáng)大的（1作用（小動(dòng)脈直接升壓、小靜脈回心血量）+輕度01作用（單獨(dú)對(duì)升壓作用不明顯，但結(jié)合0作用有效）85（I受體激動(dòng)藥去甲腎上腺素一臨床解析2.對(duì)心、腦灌注好，目前廣泛用于心外、腦外，如?六86、頸動(dòng)脈剝脫、腦動(dòng)脈瘤等（灌注），臨床上有超越去氧腎上腺素趨勢(shì)分析口升高日卩〉灌注開瓣壓（65卩.90mmHg，MAP65|^相，冠脈：舒張灌注）口升高心、腦壓力/阻力，有利局部灌注口對(duì)咄影響較小，利于心臟氧供/氧耗86（I受體激動(dòng)藥去甲腎上腺素一臨床解析3.高排低阻分布休克好：（休克指南）639.感染、過敏、體外循環(huán)后＞梗阻性化膿性膽管炎＞輸血反應(yīng)（升壓，血流動(dòng)力學(xué)，過敏原？）＞體外分析口處理邏輯合適：升高外周阻力，升高巳卩〉灌注開瓣壓口心排更有效（收縮直截通路、血流充分配）□對(duì)冊(cè)影響較小870（受體激動(dòng)藥去甲腎上腺素臨床解析4.門巳+多巴酚丁胺：1叫萬(wàn)金油口升壓強(qiáng)大，但末梢（微循環(huán)）？口強(qiáng)心（增加⑶）、末梢（微循環(huán)），但壓力？口黃金組合：長(zhǎng)期應(yīng)用，既看療效，還看預(yù)后88去甲腎上腺素疑問疑問1:為什么不是去氧腎上腺素？-就是那么一點(diǎn)點(diǎn)卩1＞吧升壓更強(qiáng)大＞降呢，麻醉醫(yī)生的偏好，短期用（術(shù)中）可＞腎血管？腸粘膜血管收縮！受害者和起始者!疑問2:呢一老藥新用還是再認(rèn)識(shí)？＞腎血管收縮！血管過度收縮！不用的理由＞灌注壓力不也升高了？壓力/阻力？＞再分配89(I受體激動(dòng)藥去甲腎上腺素?1它./N1—^?口與酚妥拉明合用，主要保留其0效應(yīng)口與硝酸甘油合用，治療PH伴右心衰。90（I受體激動(dòng)藥去甲腎上腺素—注意事項(xiàng)1.維持在MAP6501111相2.必須直接動(dòng)脈測(cè)壓、注意液體管理、必須中心靜脈給藥，必須監(jiān)測(cè)尿量、￡00（維持尿量0.5ml/kg?h）3.小劑量仙并用小劑量多巴胺，可有效維持腎臟灌注壓和腎臟功能（？）4.一旦漏出應(yīng)用0.25%普魯卡因10—151111局部封閉或酚妥拉明稀釋后局部注射91<1、受體激動(dòng)藥>抑制炎性介質(zhì)，升高血糖（促進(jìn)糖原、脂肪分解，抑制胰島素釋放$2腎上I藥理作用SVR60<25ng/kg?min（<2卩咖^1）血管（32受體占優(yōu)的冠脈和骨骼肌血管擴(kuò)張）、支氣管平滑肌松弛個(gè)25?120叩/1^.111111（2?10）^11士1）戸^乍用顯著心臟作用，即増加心肌收縮力、心率、傳導(dǎo)土?個(gè)個(gè)>120ng/kg?min010^/111111）0+?!+32（1作用顯著縮血管作用：（1）小動(dòng)脈和毛細(xì)血管前括約肌明顯，靜脈和大動(dòng)脈作用較弱。（2）皮膚、粘膜、肝、腎、腸系膜收縮明顯。腦肺血管收縮弱，有時(shí)因血壓升'個(gè)4/大劑量0（、受體激動(dòng)藥腎上腺素臨床應(yīng)用解析1.低心排量綜合征（心外，老藥新用，國(guó)外取代多巴胺，少用、小用、盡早停用）□常用25?120ng/kg?min□50ng/kg?min開始，有效后10?30維持93(1、受體激動(dòng)藥問：國(guó)外用于替代多巴胺，為什么國(guó)內(nèi)不這樣？答：1.習(xí)慣2.國(guó)內(nèi)只有多巴胺效果不好后才用，此類多為危重病人，因此讓人覺得應(yīng)用此藥病人可能會(huì)有問題0、譯受體激動(dòng)藥腎上腺素——注意事項(xiàng)＞中心靜脈給藥＞與（X-受體阻滯劑（氟哌利多、氯丙嗪）合用，產(chǎn)生嚴(yán)重］氐血壓（逆轉(zhuǎn)作用）＞大劑量快速靜推可致高血壓、腦出血和嚴(yán)重心律失常，尤其在缺氧或高碳酸血癥時(shí)更易發(fā)生＞高齡慎用，高血壓、器質(zhì)性心臟病、甲亢禁用＞提高血糖953.有癥狀心動(dòng)過緩（指南）：0（、受體激動(dòng)藥多巴胺臨床應(yīng)用解錯(cuò)口阿托品無(wú)效口準(zhǔn)備起搏或起搏無(wú)效□2?10叩/kg.mii!醬保爐和利尿？2005藥典:口小劑量時(shí)（0.5—，主要作用于多巴胺受體，使腎及腸系膜血管擴(kuò)張，腎血流量及腎小球?yàn)V過率增加，尿量及鈉排泄量增加98多巴胺疑問？_IA.習(xí)慣！轉(zhuǎn)向人（11\NE8.有效——同樣有效，誰(shuí)更安全？＞休克（升壓）：心源性、感染性、低容量性0.3受體激動(dòng)藥＞低心排：人加、多巴酚丁胺＞腎功能：99＞第六版外科學(xué)：去甲跟多巴紛聯(lián)合應(yīng)用是治療感染性休克最理想的血管活性藥。多巴胺對(duì)腎保護(hù)的內(nèi)容已經(jīng)沒有了＞八年制內(nèi)科學(xué)第一版?621：小劑量多巴胺并不促進(jìn)腎功能恢復(fù)，而且會(huì)增加心率失常、心肌缺血、腸缺血的危險(xiǎn)，臨床上已不推薦使用1002101心動(dòng)過速、心律失常、心肌缺血預(yù)后？（作用復(fù)雜）0八提升外周阻力：；只有大劑量!可替代（不如直接血管收縮藥）I可合用（心率）；口八增加心肌收縮力：:90%以上低血壓非此原因；

不如合用多巴酚丁胺或改用八0^3.0^?^:/一定要小劑量2?10噸/1^1^114.不用腎臟劑量來(lái)改善腎功能，但可能增加尿量存的都的的并的存都102多巴酚丁胺一藥理作用＞心肌收縮力：87＞00＞傳導(dǎo)：HR＞外周血管阻力：下降＞日戶：心（1）、血、管（;）＞不變、下降（5￥閂）或僅輕微升高（87）＞尿量：增加（腎臟血流增加）103多巴酚丁胺一藥理作用與口八不同：＞3178.a+p+DA＞對(duì)口八受體無(wú)作用＞無(wú)促NE釋放作用；故使心肌收縮力增強(qiáng)，對(duì)心率和心肌耗氧量影響較小＞無(wú)0（作用，日戸不升甚至下降＞肺動(dòng)脈壓下降（肺血管阻力減小或無(wú)明顯變化）104多巴酚丁胺一臨床應(yīng)用解析唯一：心源性休克和心臟術(shù)后低心排綜合征＞尤其伴低心排的010和祕(mì)1＞升座不明葢甚或_廬＞但增加⑶效果麗著＞與其他正性瓢力藥(0*、米力農(nóng))伍用效果更隹＞冊(cè)+多巴敦丁膚(8?)＞心肌耗氧增加105多巴酚丁胺一疑問？存在的道理與合理性1.為什么不是0人?魯作用單一（心收縮力）、針對(duì)性強(qiáng)（⑶）?安全、有效?作用￥3.副作用?心肌收縮力》、心率＜、外闕阻力＜、0X（—）?預(yù)后（長(zhǎng)期應(yīng)用、短期應(yīng)用）1062.為什么常用DA?（習(xí)慣、誤區(qū)）3.

Adr>DAorDobutamine?107疑問？存在的道理與合理性多巴酚丁胺?€0I本質(zhì)I現(xiàn)象*作用越單一》副作用越?。ㄐ?、^1、012、）?替代而不是促進(jìn)（人打、№）?都可用，熟悉、熟練程度?習(xí)慣？多巴酚丁胺一用法與注意事項(xiàng)＞用法：半衰期僅2111111,故需連續(xù)輸注，輸注速度2_20（常用2?5~10）1^/1^.111111＞副作用與輸注速度有關(guān)：〉10（或20）4可引發(fā)心動(dòng)過速和心律失常＞房顫病人可發(fā)生心動(dòng)過速（房顫和其他快速心律失常病人應(yīng)慎用，可先用洋地黃控制心率）＞心排血嚴(yán)重障礙（特發(fā)性肥厚性主動(dòng)脈瓣狹窄）者禁用108I去氧腎上腺素-藥理特點(diǎn)：0I＞簡(jiǎn)單：人工合成的純…受體激動(dòng)劑＞外周動(dòng)、靜脈收縮（作用弱于N6,靜脈收縮