呼吸機的臨床使用

呼吸機的臨床使用xx人民醫(yī)院xx一、機械通氣的目的、適應(yīng)癥、禁忌癥1、目的:糾正急性呼吸性酸中毒糾正低氧血癥降低呼吸功消耗防止肺不張為大手術(shù)提供通氣保障穩(wěn)定胸壁中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會機械通氣臨床應(yīng)用指南(2006)中國危重病急救醫(yī)學(xué)2007年2月第19卷第2期2.應(yīng)用指征:呼吸形式嚴(yán)重異常：如呼吸頻率>35～40次/min或<6～8次/min，節(jié)律異常,自主呼吸微弱或消失；血氣分析提示嚴(yán)重通氣和氧合障礙:PaO2

<50mmHg,尤其是充分氧療后仍<50mmHg;PaCO2

進行性升高,pH動態(tài)下降；意識障礙；經(jīng)積極治療后病情仍繼續(xù)惡化。3、機械通氣適應(yīng)癥（具體病種）4.禁忌癥：氣胸及縱隔氣腫未引流者

肺大皰和肺囊腫低血容量性休克未補充血容量者嚴(yán)重肺出血氣管食管瘺大咯血呼吸道未清理者在致命性通氣和氧合障礙時,應(yīng)積極處理原發(fā)病不失時機地應(yīng)用機械通氣。二、呼吸機的種類、通氣模式1、呼吸機種類2、通氣模式3、通氣方式無創(chuàng)通氣：適用于輕中度呼吸衰竭患者，能配合面罩通氣者有創(chuàng)通氣：適用于重癥病人，不能耐受無創(chuàng)通氣或無創(chuàng)通氣失敗、昏迷、循環(huán)衰竭等病人。三、呼吸機模式與參數(shù)調(diào)節(jié)1、呼吸機常見模式2、呼吸機模式選擇輔助/控制通氣(A/C)應(yīng)用于需通氣輔助較高的病人安全，病人呼吸做功較少容易產(chǎn)生呼吸機依賴，呼吸肌萎縮輔助/控制通氣(A/C)壓力控制(PCV)容量控制(VCV)輔助/控制通氣(A/C)Control＋Assist，可自動轉(zhuǎn)換病人有自主呼吸則觸發(fā)呼吸機行輔助通氣。如無自主呼吸或不能在機械通氣周期內(nèi)觸發(fā)呼吸機(呼吸過慢、微弱），則按預(yù)設(shè)參數(shù)控制通氣。壓力AC容量控制(VCV)呼吸機提供恒定的潮氣量給病人通氣，潮氣量（VT）、呼吸頻率（RR）、吸呼比（I/E）和吸氣流速完全由呼吸機來控制，而氣道壓將隨病人氣道阻力和順應(yīng)性的變化而變化。優(yōu)點：能保證潮氣量的供給，完全替代自主呼吸，有利于呼吸肌休息；缺點：易發(fā)生人機對抗、通氣不足或通氣過度，不利于呼吸肌鍛練，且當(dāng)哮喘、ARDS、肺不張等→如潮氣量保持恒定，則通氣壓力將升高，可能造成氣壓傷。在使用定容呼吸模式時應(yīng)特別注意氣壓傷的問題。VCV的壓力-時間曲線A至B點反映了吸氣開始時所克服的系統(tǒng)內(nèi)所有阻力

.B至C點(氣道峰壓=PIP)是氣體流量打開肺泡時的壓力,在C點時呼吸機完成輸送的潮氣量.

C至D點的壓差由氣管插管的內(nèi)徑所決定,內(nèi)徑越小壓差越大.D至E點即平臺壓是肺泡擴張的壓力不大于30cmH2O

.E點是呼氣開始,呼氣結(jié)束氣道壓力回復(fù)到基線壓力的水平.

壓力控制(PCV)呼吸機提供恒定的通氣壓力給病人通氣，而病人潮氣量將隨氣道阻力和順應(yīng)性的變化而變化。優(yōu)點：氣道壓力穩(wěn)定，同步性較好缺點：不能保證潮氣量的恒定。故使用定壓模式過程中要特別注意潮氣量的監(jiān)測。同步間歇指令通氣(SIMV)由A/C和SPONT組合而成強制通氣時由機器啟動或病人觸發(fā)而成

在自主呼吸時，病人決定潮氣量和呼吸頻率時間壓力SIMV原理每個呼吸周期分為同步窗自主呼吸窗同步窗自主呼吸窗SIMV原理在同步窗內(nèi)病人有觸發(fā)，呼吸機給予一次輔助通氣A，之后進入自主呼吸窗，病人任意自主呼吸在同步窗內(nèi)病人無觸發(fā)，同步窗結(jié)束后呼吸機給予一次控制通氣C，之后進入自主呼吸窗，病人任意自主呼吸同步窗自主呼吸窗同步窗同步窗內(nèi)有觸發(fā)，給予一次輔助通氣A同步窗內(nèi)無觸發(fā)，給予一次控制通氣C自主呼吸同步間歇指令通氣(SIMV)應(yīng)用于需要一定輔助但未能撤機的病人相對A/C模式，人機同步性有所改善保證最低通氣量可以鍛煉自主呼吸機A/C部分設(shè)置不當(dāng)，可能導(dǎo)致通氣不足自主呼吸(SPONT)持續(xù)氣道正壓(CPAP)自主呼吸(SPONT)壓力支持(PSV)壓力支持通氣

(PSV)概念：自主吸氣努力達到觸發(fā)標(biāo)準(zhǔn)后，呼吸機提供一高速氣流，使氣道壓很快達到預(yù)置輔助壓力水平以克服吸氣阻力和擴張肺臟，并維持此壓力到吸氣流速降低至吸氣峰流速的一定百分比時，吸氣轉(zhuǎn)為呼氣。特點：該模式由自主呼吸觸發(fā)，并決定RR和I/E，因而有較好的人機協(xié)調(diào)。一些研究認為5-8cmH2O的PSV可克服氣管內(nèi)導(dǎo)管和呼吸機回路的阻力，故PSV可應(yīng)用于撤機過程；而VT與預(yù)置的壓力支持水平、胸肺呼吸力學(xué)特性（氣道阻力和胸肺順應(yīng)性）及吸氣努力的大小有關(guān)。當(dāng)吸氣努力大，而氣道阻力較小和胸肺順應(yīng)性較大時，相同的壓力支持水平送入的VT較大。壓力支持

通氣(PSV)病人觸發(fā)呼吸機送氣后得到一定水平的壓力支持時間壓力流速時間0呼氣靈敏度PSV(壓力支持通氣)設(shè)置參數(shù)：Ps，PEEP，Sens切換方式：流速切換監(jiān)測參數(shù)：VtVt決定因素：機器因素：設(shè)置P水平，附加裝置阻力順應(yīng)性患者因素：自主吸氣力量，胸肺阻力順應(yīng)性壓力與流速時間波形PSV病人觸發(fā)呼氣靈敏度：如為25%時，則流速為峰值流速的25%時由吸氣轉(zhuǎn)為呼氣流速:減速病人決定f、峰流速

Ti和Vt吸氣壓力固定根據(jù)病人情況設(shè)定持續(xù)氣道正壓（CPAP）持續(xù)氣道正壓（ContinuousPositiveAirwayPressure，CPAP）：是在自主呼吸條件下，整個呼吸周期以內(nèi)（吸氣及呼氣期間）氣道均保持正壓，患者完成全部的呼吸功，是呼氣末正壓（PEEP）在自主呼吸條件下的特殊技術(shù)。參數(shù)設(shè)置：僅需設(shè)定CPAP水平特點：VT與CPAP水平、吸氣努力和呼吸力學(xué)狀況有關(guān)，CPAP的生理學(xué)效應(yīng)與PEEP基本相似CPAPlevelPressurecmH2OTime(sec)CPAP通氣目標(biāo)與參數(shù)調(diào)節(jié)調(diào)節(jié)目標(biāo)改善組織氧合：PaO2達到滿意水平改善通氣：PaCO2達到滿意水平減少和防止肺損傷：在保證基本通氣和氧合的前提下使氣道壓最低人機協(xié)調(diào)參數(shù)調(diào)節(jié)原則必須兼顧上述通氣目標(biāo)根據(jù)監(jiān)測結(jié)果反饋調(diào)節(jié)機械通氣參數(shù)的調(diào)整1、潮氣量：通常依據(jù)體重選擇6-12ml/Kg，并結(jié)合呼吸系統(tǒng)的順應(yīng)性、阻力進行調(diào)整，避免氣道平臺壓超過30-35cmH2O。2、頻率：根據(jù)具體病情需要，開始可以12-20次/分，準(zhǔn)確調(diào)整呼吸頻率應(yīng)依據(jù)動脈血氣分析的變化綜合調(diào)整潮氣量與呼吸頻率。3、最大流速：理想的峰流速應(yīng)能滿足患者吸氣峰流速的需求，成人常用的流速設(shè)置在40-60L/min之間，根據(jù)分鐘通氣量和呼吸系統(tǒng)的阻力和肺的順應(yīng)性調(diào)整，流速波形在臨床常用減速波或方波。4、PEEP的設(shè)定：先給3～5cmH2O的PEEP，以后逐漸增加，直至達FiO2≤0.6時PaO2≥60mmHg時的最低PEEP。逐步增加PEEP，監(jiān)測順應(yīng)性達最好時的PEEP水平即是最佳PEEP。對ARDS患者可應(yīng)用P-V曲線，加用略高于低拐點的PEEP。機械通氣參數(shù)的調(diào)整5、觸發(fā)靈敏度：一般情況下，壓力觸發(fā)常為-0.5～-1.5cmH2O,流速觸發(fā)常為2～5L/min,合適的觸發(fā)靈敏度設(shè)置將明顯使患者更舒適，促進人機協(xié)調(diào)。6、吸氧濃度：機械通氣初始階段，可給高FiO2（100%）以迅速糾正嚴(yán)重缺氧，以后依據(jù)目標(biāo)PaO2、PEEP水平、MAP水平和血流動力學(xué)狀態(tài)，酌情降低FiO2至50%以下，并設(shè)法維持SaO2＞90%，若不能達到上述目標(biāo)，即可加用PEEP、增加平均氣道壓，應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑或肌松劑；若適當(dāng)PEEP和MAP能使SaO2＞90%，應(yīng)保持最低的FiO2。7、吸氣時間/I︰E：自主呼吸患者通常設(shè)置吸氣時間為0.8-1.2秒或吸呼比為1：1.5～2；控制通氣患者，為抬高平均氣道壓改善氧合可適當(dāng)延長吸氣時間及吸呼比，但應(yīng)注意患者的舒適度、監(jiān)測PEEPi及對心血管系統(tǒng)的影響。8、濕化溫度：不要高于體溫，通常28～32℃。三、呼吸機的使用1、連接氣源2、接通管道3、開啟開關(guān)4、系統(tǒng)自檢四、呼吸機管路的管理（一）氣道濕化1、加溫濕化：效果最好，罐中水溫50-70℃，標(biāo)準(zhǔn)管長1.25m，出口處氣體溫度30-35℃，濕度98-99%。濕化液用滅菌用水。主動濕化：加熱型濕化器被動濕化：人工鼻（熱濕交換器）2、氣管內(nèi)直接滴注：特別是氣道有痰痂阻塞時，滴注后反復(fù)拍背、吸痰，常能解除通氣不良。具體方法：成人每20-40分鐘滴注0.9%鹽水+糜蛋白酶4000u稀釋液2ml，或以4-6滴/分的速度滴入，總量不大于200ml/d，兒童20-30分滴入3-10滴，以氣道分泌物稀薄、能順利吸引、無痰痂為宜。（二）呼吸機管路的更換不必頻繁更換，一旦污染，應(yīng)及時更換五、脫機與呼吸機撤離導(dǎo)致機械通氣的病因好轉(zhuǎn)或祛除后應(yīng)開始撤機的篩查試驗，篩查試驗包括下列四項內(nèi)容：①導(dǎo)致機械通氣的病因好轉(zhuǎn)或祛除②氧合指標(biāo)：PaO2/FiO2>150-300mmHg；PEEP≤5-8cmH2O;FiO2≤0.4；pH≥7.25；COPD患者：PH＞7.30，PaO2＞50mmHg,FiO2＜0.35；③血流動力學(xué)穩(wěn)定，無心肌缺血動態(tài)變化，臨床上無明顯低血壓（不需要血管活性藥的治療或只需要小劑量的血管活性藥物如多巴胺或多巴酚丁胺＜5-10μg/(kg·min)）④有自主呼吸的能力。脫機與呼吸機撤離

符合篩查標(biāo)準(zhǔn)的患者并不一定能成功撤機，因此，需要對患者自主呼吸的能力作出進一步的判斷，目前較準(zhǔn)確的預(yù)測撤機方法是三分鐘自主呼吸試驗，三分鐘自主呼吸通過后，繼續(xù)自主呼吸30-120分鐘，如患者能夠耐受可以預(yù)測撤機成功，準(zhǔn)備拔除氣管插管。脫機方法1、由CMV－SIMV－PSV模式2、逐漸降低PS：10-8-5cmH2O，脫機3、FiO2減少到30%4、有創(chuàng)無創(chuàng)序貫脫機撤機失敗的常見原因1、神經(jīng)系統(tǒng)因素位于腦干的呼吸中樞功能失常，可以是結(jié)構(gòu)上的（如腦干卒中或中樞性窒息），也可以是代謝方面的（如電解質(zhì)紊亂或鎮(zhèn)靜麻醉狀態(tài)）；代謝性或藥物性因素可導(dǎo)致外周神經(jīng)功能失常。2、呼吸系統(tǒng)因素呼吸肌方面包括廢用性肌萎縮，嚴(yán)重的神經(jīng)性肌病或藥物（如神經(jīng)肌肉阻滯劑、氨基糖甙類藥物等）導(dǎo)致的肌病等；呼吸負荷增加常見于機體對通氣的需求增加和呼吸力學(xué)的改變，如嚴(yán)重感染時通氣需求增加，肺水腫、炎癥、纖維化等導(dǎo)致肺的順應(yīng)性下降，支氣管狹窄、炎癥及狹窄的氣管插管使氣道阻力增加。3、代謝因素營養(yǎng)、電解質(zhì)和激素都是能夠影響呼吸肌功能的代謝因素。營養(yǎng)不良導(dǎo)致蛋白質(zhì)分解代謝和肌肉功能的減退，相反，攝食過度使CO2產(chǎn)生過多，進一步增加了呼吸肌的通氣負荷，故適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)支持能夠增加撤機成功的概率；電解質(zhì)缺乏也可損害呼吸肌功能，有研究表明血清磷水平正常可增加跨膈壓。撤機失敗的常見原因4、心血管因素心功能儲備較差的患者，降低通氣支持可誘發(fā)心肌缺血或心力衰竭，其可能的機制包括：自主呼吸時代謝增加適循環(huán)的負荷增加；膈肌收縮適血液從腹腔轉(zhuǎn)移至胸腔，導(dǎo)致回心血量增加；胸膜腔負壓增加左心室后負荷。5、心理因素恐懼和焦慮是導(dǎo)致撤機失敗的非呼吸因素。機械輔助通氣的并發(fā)癥一、人工氣道的并發(fā)癥1、氣管插管的并發(fā)癥：①術(shù)中并發(fā)癥：氣管誤入食管；插管過深造成單肺通氣；損傷上呼吸道軟組織及聲帶；一過性心律不齊；心臟停搏。②長期留置氣管插管所致并發(fā)癥：單側(cè)或雙側(cè)聲帶損傷；上呼吸黏膜潰瘍，喉或聲帶水腫；產(chǎn)生黏膜損傷后聲帶狹窄；導(dǎo)致被分泌物阻塞，造成通氣不暢或窒息；氣道感染等。2、氣管切開并發(fā)癥：包括：創(chuàng)口感染，切開部位出血，導(dǎo)管脫出，氣胸或縱隔氣腫，心臟停搏。機械輔助通氣的并發(fā)癥二、正壓通氣的并發(fā)癥1、肺泡上皮損傷2、肺泡破裂3、氣胸4、縱隔氣腫5、腹膜后氣腫6、皮下氣腫機械輔助通氣的并發(fā)癥三、肺外器官的影響1、血流動力學(xué)改變胸內(nèi)壓增高，靜脈血回心受阻，心排血量降低，靜脈壓升高，體循環(huán)血壓下降。2、腎功能損害及水鈉潴留長期機械通氣，由于體循環(huán)及門脈壓力升高，有可能引起中度腎功能損害。3、呼吸道感染如誤吸引起或呼吸機消毒不嚴(yán)導(dǎo)致交叉感染。4、消化系統(tǒng)并發(fā)癥上消化道出血、肝功能損害等。5、中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥主要是顱內(nèi)壓升高。6、膈肌功能不全誘發(fā)呼吸機依賴。7、通氣不足或過度通氣。機械輔助通氣的并發(fā)癥四、與鎮(zhèn)靜劑和肌松劑相關(guān)的并發(fā)癥（一）與鎮(zhèn)靜劑相關(guān)的并發(fā)癥1、對血流動力學(xué)的影響加重心力衰竭和引起低血壓，心動過緩。2、對代謝的影響某些以脂類為載體的藥物可能引起高甘油三酯血癥。3、抑制通氣驅(qū)動作用。4、尿潴留常見于阿片類制劑。5、腸梗阻常見于阿片類制劑。6、逆行性健忘。7、免疫抑制效應(yīng)。8、撤藥后效應(yīng)撤藥綜合征，包括強直-陣攣性抽搐、復(fù)發(fā)性躁動。9、耐藥。機械輔助通氣的并發(fā)癥（二）與肌松劑相關(guān)的并發(fā)癥1、對循環(huán)的影響影響植物神經(jīng)功能，劑量大時可引起心血管功能紊亂。如：琥珀膽堿可致心動過緩，潘庫溴銨可引起血壓升高和心動過速，筒箭毒大劑量可引起血壓下降，阿曲可寧大劑量可致心動過速。2、對呼吸影響痰液難以排出可引起肺不張和肺感染；長期臥床不動可引起肺栓塞和其他深靜脈血栓形成。3、對神經(jīng)系統(tǒng)的影響肌強直、抽搐及植物神經(jīng)改變。4、對周圍神經(jīng)和肌肉的影響長時間應(yīng)用肌松劑在停藥后可出現(xiàn)長時間肌無力；肝腎功能不全以及哮喘患者應(yīng)用皮質(zhì)激素治療，當(dāng)合用肌松劑時可發(fā)生嚴(yán)重軟癱、肌酸肌酶升高和肌壞死低溫及壓瘡。呼吸機常見報警原因及處理報警項目常見原因處理方法氣道壓下限①通氣回路脫接;②氣道導(dǎo)管套囊破裂或充氣不足,濕化器、接水杯漏氣;③報警范圍設(shè)置不當(dāng)迅速接好脫接管道;套囊適量充氣或更換導(dǎo)管氣道壓上限①呼吸道分泌物增加;②通氣回路、氣管導(dǎo)管曲折,插管進入一側(cè)主支氣管;③胸肺順應(yīng)性降低;④人機對抗;⑤TV過大；⑥管道積水無菌吸痰;調(diào)整導(dǎo)管位置;調(diào)整報警上限;藥物對癥處理氣源報警壓縮空氣和氧氣壓力不對稱(壓縮泵不工作或氧氣壓力下降)對因處理電源報警外接電源故障或蓄電池電力不足對因處理TV或MV低限①氣道漏氣;②VT、RR、壓力設(shè)置過小;③自主呼吸減弱對因處理;增加機械通氣量或興奮呼吸TV或MV高限①自主呼吸增強;②報警限調(diào)節(jié)不適當(dāng);

③TV,RR設(shè)置過大尋找原因：缺氧、酸中毒，發(fā)熱、緊張,適當(dāng)降低機械通氣量;調(diào)整報警限吸入氧濃度過高或過低氣源故障(壓縮泵或氧氣);調(diào)整Fio2不當(dāng)

對因處理呼吸暫停自主呼吸停止或觸發(fā)敏感度調(diào)節(jié)不當(dāng)對因處理高呼吸頻率①缺氧、酸中毒，發(fā)熱、緊張、疼痛、Sens過小;②TV設(shè)置過小;③報警范圍設(shè)置不當(dāng)對因處理,調(diào)整報警限誼安VG70呼吸機1、國內(nèi)第一臺渦輪型呼吸機2、具有有創(chuàng)和無創(chuàng)通氣功能3、適用于嬰幼兒、兒童和成人4、具有CFDA、CE認證，正在

申請FDA認證5、應(yīng)用于綜合ICU、急診科、呼

吸科、院內(nèi)和院間轉(zhuǎn)運及其它科室