冠狀動(dòng)脈球囊成形術(shù)與支架植入術(shù)操作規(guī)范（2022年版）要點(diǎn)

冠狀動(dòng)脈球囊成形術(shù)與支架植入術(shù)操作規(guī)范（2022年版）要點(diǎn)

一、刖百

自1977年世界首例經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)PTCA成功完成，以PTCA

為基礎(chǔ)的經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PQ）技術(shù)和器械快速發(fā)展，至今已經(jīng)

成為治療冠心病的重要方法之一。我國從1984年開始開展PTCA技術(shù)，

20世紀(jì)90年代開展冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架植入術(shù)，從裸金屬支架（BMS）、藥

物洗脫支架（DES）,到生物可吸收支架（BRS）,一代又一代中國心血管

醫(yī)生不斷探索進(jìn)步，無論是在冠心病介入技術(shù)上，還是在治療策略，新器

械研發(fā)，都取得了巨大的成就，目前已經(jīng)成為全球開展PQ數(shù)量最多的國

家，部分相關(guān)技術(shù)已經(jīng)位居世界前列。

二、冠狀動(dòng)脈球囊成形術(shù)

（-）基本情況。

1.概述。

冠狀動(dòng)脈球囊成形術(shù)是將球囊擴(kuò)張導(dǎo)管沿導(dǎo)絲軌道送達(dá)冠狀動(dòng)脈的靶病

變處，利用球囊加壓充盈后產(chǎn)生膨脹力而使狹窄的冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張的一種介

入治療方法，也是所有冠心病介入治療技術(shù)的基礎(chǔ)。球囊擴(kuò)張導(dǎo)管（簡稱

球囊)在PCI中的作用已從最初的單純球囊血管成形術(shù)(POBA)逐步擴(kuò)

展，被賦予了病變預(yù)擴(kuò)張、輔助支架的輸送釋放和后擴(kuò)張以及載藥(藥物

涂層球囊，DCB)治療等諸多功能。球囊根據(jù)設(shè)計(jì)特性分為順應(yīng)性、半順

應(yīng)性和非順應(yīng)性球囊；根據(jù)操作特點(diǎn)分為快速交換和整體交換球囊

(OTW);根據(jù)特殊功能已從支架問世前的灌注球囊發(fā)展到目前臨床常用

的切割球囊、棘突球囊、雙導(dǎo)絲球囊和DCB等新型球囊系列。

2.技術(shù)特點(diǎn)。

(1)基本組成：球囊擴(kuò)張導(dǎo)管結(jié)構(gòu)包括尖端、球囊、移行段和推進(jìn)桿，

均與球囊的通過性密切相關(guān)。

(2)順應(yīng)性：順應(yīng)性是指球囊直徑隨壓力變化的能力。

(3)推送性：推送性是指球囊擴(kuò)張導(dǎo)管推送球囊前行的能力，主要取決

于球囊頭端和移行區(qū)設(shè)計(jì)以及推送桿的材料，推送性能越大越好。

(4)靈活性：靈活性是指球囊導(dǎo)管順應(yīng)彎曲血管前行的能力。

(5)球囊的基本參數(shù)：

3.適應(yīng)證和禁忌證。

(1)適用的情況：POBA,是最早期的介入治療方法，但再狹窄率高達(dá)

30%-60%;球囊預(yù)擴(kuò)張，適用于大多數(shù)支架植入前的病變預(yù)處理，還可

以輔助測定血管直徑、評(píng)估病變長度，在一定程度上了解病變的性質(zhì)；球

囊后擴(kuò)張，主要適用于支架植入后支架內(nèi)進(jìn)一步高壓擴(kuò)張，確保支架完全

膨脹和貼壁。DCB,也稱為藥物洗脫球囊，在球囊擴(kuò)張的同時(shí)通過局部向

冠狀動(dòng)脈血管壁釋放抗增殖藥物，從而達(dá)到抑制血管內(nèi)膜增生的效果。

2016年《藥物涂層球囊臨床應(yīng)用中國專家共識(shí)》推薦DCB用于治療支架

再狹窄病變、包括小血管病變和分叉病變在內(nèi)的冠狀動(dòng)脈原發(fā)病變、有高

出血風(fēng)險(xiǎn)的患者、有血管內(nèi)皮功能障礙或既往有亞急性支架內(nèi)血栓史的患

者。

(2)不適用的情況：冠狀動(dòng)脈狹窄＜50%,無心肌缺血客觀證據(jù)者；嚴(yán)

重多支彌漫病變，單純球囊擴(kuò)張或支架植入效果差而冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)更

安全、預(yù)后好。

4.操作程序及技術(shù)要點(diǎn)。

快速交換的單軌球囊目前應(yīng)用最廣，下面以單軌球囊為例，介紹球囊擴(kuò)張

的操作程序和技術(shù)要點(diǎn)。

(1)選擇合適的球囊導(dǎo)管。

(2)沿導(dǎo)絲送入球囊導(dǎo)管。

(3)預(yù)擴(kuò)張后避免反復(fù)用力造影，以免加重血管的撕裂。

(4)對于狹窄程度重、較復(fù)雜的病變，或預(yù)計(jì)支架通過較困難時(shí)應(yīng)常規(guī)

充分預(yù)擴(kuò)張。

(5)支架植入后的后擴(kuò)張球囊可根據(jù)腔內(nèi)影像指導(dǎo)，原則上選擇相同直

徑的球囊高壓擴(kuò)張，擴(kuò)張時(shí)不建議超出支架的邊緣。

5.并發(fā)癥及處理。

(1)冠狀動(dòng)脈痙攣：

(2)冠狀動(dòng)脈夾層及壁內(nèi)血腫：

(3)分支閉塞：

(4)冠狀動(dòng)脈破裂或穿孔：

(5)球囊破裂或嵌頓：

(6)無復(fù)流或慢血流:

(二)半JII耐性球囊。

1.概述。

主要用于支架植入前病變的預(yù)擴(kuò)張，公稱壓力6-8個(gè)atm爆破壓力14-16

個(gè)atm。在工作區(qū)間內(nèi)充盈壓力每增加1個(gè)atm,球囊直徑增加約

8%-10%o

2.器械特點(diǎn)。

常用的半巾耐性球囊直徑1.0-3.0mm,長度8-20mm。

3.適應(yīng)證和禁忌證。

(1)適用的情況：常規(guī)病變的預(yù)擴(kuò)張；單純PTCA治療的球囊擴(kuò)張；

分叉病變治療中穿越支架小梁并擴(kuò)張支架網(wǎng)眼；分叉病變治療中對吻球囊

擴(kuò)張時(shí)用于分支擴(kuò)張；用作錨定球囊；用作拘禁球囊。

(2)效果不佳或不適用的情況：高阻力病變球囊不能通過時(shí)；嚴(yán)重鈣

化病變的預(yù)處理。

4.操作程序及技術(shù)要點(diǎn)。

5.并發(fā)癥及處理。

見"二、冠狀動(dòng)脈球囊成形術(shù)-(-)基本情況"部分。

(三)非順應(yīng)性球囊。

1.概述。

非順應(yīng)性球囊隨擴(kuò)張壓力的增加其直徑變化不明顯，具有更高的爆破壓

力，多用于支架植入術(shù)后的后擴(kuò)張、鈣化病變和支架內(nèi)再狹窄等高阻力病

變的預(yù)擴(kuò)張。

2.器械特點(diǎn)。

非順應(yīng)性球囊耐高壓能力強(qiáng)、耐穿刺能力強(qiáng)、擴(kuò)張精確、爆破壓力高，但

材料硬、通過外徑大、回抱能力差，通過能力差。

3.適應(yīng)證及禁忌證。

(1)適用的情況：鈣化或纖維化嚴(yán)重的高阻力病變可使用非順應(yīng)性球

囊進(jìn)行預(yù)處理；推薦在支架膨脹不全時(shí)使用非順應(yīng)性球囊進(jìn)行后擴(kuò)張?zhí)?/p>

理；病變部位遠(yuǎn)端參考血管與近端參考血管直徑相差較大時(shí)，使用非JII頁應(yīng)

性球囊優(yōu)化近端支架形態(tài)，可改善參考血管直徑落差大造成的支架貼壁不

良情況；長支架由于長球囊壓力不均勻，無法使支架均勻擴(kuò)張，產(chǎn)生"狗骨

頭現(xiàn)象"，使用短的非順應(yīng)性球囊進(jìn)行高壓擴(kuò)張，可改善支架形態(tài)；支架重

疊部位阻力相對較高，支架球囊不能使其充分?jǐn)U張，也可選用短的非JII頁應(yīng)

性球囊進(jìn)行擴(kuò)張；使用雙支架術(shù)式的分叉病變，非頁應(yīng)性球囊可優(yōu)化近端

支架形態(tài)，減少支架貼壁不良的發(fā)生；支架內(nèi)再狹窄病變，如存在原支架

膨脹不良，或支架內(nèi)膜增生導(dǎo)致擴(kuò)張阻力較大，可使用非順應(yīng)性球囊高壓

力預(yù)擴(kuò)張病變。

(2)不適用的情況：血栓負(fù)荷重；慢血流或無復(fù)流；支架已膨脹貼壁

完全。

4.操作程序及技術(shù)要點(diǎn)。

5.并發(fā)癥及處理。

見"二、冠狀動(dòng)脈球囊成形術(shù)-(-)基本情況"部分。

(四)修飾性球囊。

1.概述。

修飾性球囊一般指切割球囊、棘突球囊和雙導(dǎo)絲球囊，其原理有相似之處

(切割球囊為顯微外科刀片，棘突球囊為尼龍棘突棱，雙導(dǎo)絲球囊為金屬

絲X相比普通球囊，修飾性球囊具備以下優(yōu)點(diǎn)：

2.器械特點(diǎn)。

3.適應(yīng)證和禁忌證。

(1)適用的情況：支架內(nèi)再狹窄病變；開口病變；分叉病變；輕中度

鈣化病變或重度鈣化病變經(jīng)過旋磨等預(yù)處理后。

(2)不適用的情況：血管嚴(yán)重迂曲；病變成角＞45。；目測參考血管直

徑＜2mm;重度鈣化病變直接預(yù)處理;血栓性病變。

4.操作程序及技術(shù)要點(diǎn)。

5.并發(fā)癥及處理。

(1)冠狀動(dòng)脈穿孔：

(2)冠狀動(dòng)脈夾層：

(3)球囊破裂或嵌頓：

(4)無復(fù)流或慢血流：

(五)整體交換球囊。

1.概述。

早期用于冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張的球囊在前端（體內(nèi)端）有一小段固定的軟導(dǎo)絲，

其彎曲能力高于球囊導(dǎo)管，作為先導(dǎo)構(gòu)件協(xié)助球囊在血管內(nèi)行進(jìn)。

2.器械特點(diǎn)。

OTW球囊導(dǎo)管工作長度140余厘米，導(dǎo)管前端與快速交換球囊導(dǎo)管相似；

后端為2個(gè)端口，管身直線延伸的端口連接導(dǎo)絲腔，球囊加壓腔則呈分支

樣連接另一端口。

3.適應(yīng)證及禁忌證。

（1）適用的情況：用于支撐、輸送導(dǎo)絲。可部分替代微導(dǎo)管，配合導(dǎo)

絲用于通過CTO病變、其他高阻力病變或側(cè)支通路；用于超選擇注射。

利用OTW球囊導(dǎo)管的導(dǎo)絲腔可以完成藥物或試劑的超選擇注射。根據(jù)不

同目的，注射藥物包括示蹤劑（如碘對比劑、聲學(xué)微泡）、血管活性藥物

（如硝普鈉、腺昔\抗栓藥物（如血小板糖蛋白受體抑制劑、纖溶酶原）、

致栓藥物（如明膠海綿懸液）、凝固組織的藥物（如無水酒精）和再生組

織的試劑（如干細(xì)胞懸液）；減壓冠狀動(dòng)脈壁內(nèi)血腫或閉陷遠(yuǎn)端穿孔血管；

肥厚型梗阻型心肌病室間隔化學(xué)消融術(shù)。

（2）不適用的情況：見"二、冠狀動(dòng)脈球囊成形術(shù)-（-）基本情況部

分。

4.操作程序及技術(shù)要點(diǎn)。

5.并發(fā)癥及處理。

（六）藥物涂層球囊。

1.概述。

DCB是在傳統(tǒng)球囊表面覆蓋一層抗增殖藥物，其藥物成分在充盈過程中滲

透進(jìn)血管壁發(fā)揮抗增殖及抑制平滑肌細(xì)胞遷移作用，從而阻礙血管發(fā)生再

狹窄的進(jìn)程。目前有多種不同DCB可用于冠狀動(dòng)脈病變治療，其中紫杉

醇仍是首選藥物。

2.器械特點(diǎn)。

3.適應(yīng)證與禁忌證。

（1）適合的情況：支架再狹窄；原發(fā)性小血管病變；分叉病變；其他

人群：有高出血傾向風(fēng)險(xiǎn)患者，包括血友病、既往出血史、胃潰瘍、嚴(yán)重

腎功能衰竭的患者，正在口服抗凝藥物（例如心房顫動(dòng)患者、置換人工心

臟瓣膜的患者）或近期進(jìn)行外科手術(shù)的患者等；有血管內(nèi)皮功能障礙或既

往有亞急性支架內(nèi)血栓史的患者。

(2)不適合的情況：嚴(yán)重鈣化無法充分預(yù)擴(kuò)張的病變；預(yù)擴(kuò)張后出現(xiàn)

嚴(yán)重的C型以上夾層的病變；遠(yuǎn)端血管末梢的病變、極度扭曲的病變。

4.操作程序及技術(shù)要點(diǎn)。

5.并發(fā)癥及處理。

三、冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)

(-)基本情況。

1.概述。

單純PTCA易導(dǎo)致血管急性閉塞和再狹窄，而冠狀動(dòng)脈支架能有效地處理

夾層，提供機(jī)械支撐并減輕彈性回縮。

2.冠狀動(dòng)脈支架的分類。

(1)裸金屬支架：BMS是最早投入臨床使用的支架技術(shù)，其材質(zhì)多為

316L不銹鋼或含鉆的合金。

（2）藥物洗脫支架：2001年問世的第一代DES以316L不銹鋼作為

平臺(tái)，并采用永久聚合物作為藥物載體，通過所攜帶的雷帕霉素或者紫杉

醇在血管局部抑制血管平滑肌細(xì)胞遷移和增殖，在一定程度上解決了支架

再狹窄的難題。第二代DES多采用鉆-銘或粕-鋁合金平臺(tái)，支架梁更薄,

柔順性和輸送性更佳；抗增殖藥物通常采用脂溶性更好的佐他莫司、依維

莫司或其他雷帕霉素衍生物，且聚合物涂層的生物相容性更好。

（3）生物可吸收支架：為避免金屬異物永久留存體內(nèi)，BRS的理念應(yīng)

運(yùn)而生。

3.適應(yīng)證和禁忌證。

（1）適用的情況：慢性穩(wěn)定型冠心?。翰∽冎睆姜M窄290%;病變直徑

狹窄＜90%伴有相應(yīng)缺血證據(jù)或血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)W0.8,如：左主干直徑狹

窄＞50%;前降支近段直徑狹窄＞70%;2支或3支冠狀動(dòng)脈直徑狹

窄＞70%且左心室功能受損（左心室射血分?jǐn)?shù)＜40%）;大面積缺血（缺血

面積〉左心室10%）;單支通暢冠狀動(dòng)脈直徑狹窄＞50%;任一冠狀動(dòng)脈直

徑狹窄＞70%,表現(xiàn)為活動(dòng)誘發(fā)的心絞痛或等同癥狀，并對藥物治療反應(yīng)

欠佳；非ST段抬高型急性冠狀動(dòng)脈綜合征：根據(jù)患者的病史、癥狀、體

征、血流動(dòng)力學(xué)、心電圖、肌鈣蛋白、GRACE評(píng)分進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分層，建議

極高危者、高危和低危者分別行緊急（2h以內(nèi)）、早期（24h以內(nèi)）和擇

期血運(yùn)重建。參照慢性穩(wěn)定型冠心病支架植入的標(biāo)準(zhǔn)，如冠狀動(dòng)脈病變解

剖結(jié)構(gòu)適合植入支架，可行冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)；急性ST段抬高型心肌

梗死（STEMI）:第一，直接PQ治療：發(fā)病12小時(shí)內(nèi)的STEMI患者；

院外心搏驟停復(fù)蘇成功的STEMI患者;存在提示心肌梗死的進(jìn)行性心肌

缺血癥狀，但無ST段抬高，出現(xiàn)以下一種情況（血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或心

源性休克；反復(fù)或進(jìn)行性胸痛，保守治療無效；致命性心律失?；蛐牟E

停；機(jī)械并發(fā)癥；急性心力衰竭；ST段或T波反復(fù)動(dòng)態(tài)改變，尤其是間

斷性ST段抬高）的患者；STEMI發(fā)病超過12小時(shí)，但有臨床和/或心電

圖進(jìn)行性缺血證據(jù)；伴持續(xù)性心肌缺血癥狀、血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或致命性

心律失常。第二，急診或早期冠狀動(dòng)脈造影：院外不明原因心搏驟停心肺

復(fù)蘇成功，但未確診為STEMI的患者，如高度懷疑有進(jìn)行性心肌缺血，

宜行急診冠狀動(dòng)脈造影；胸痛自發(fā)性或含服硝酸甘油后完全緩解，抬高的

ST段恢復(fù)正常，盡管無癥狀再發(fā)或ST段再度抬高，建議早期（＜24小時(shí)）

行冠狀動(dòng)脈造影。第三，溶栓后PCI:溶栓失敗的患者應(yīng)立即行緊急補(bǔ)救

PCI;溶栓成功的患者應(yīng)在溶栓后2-24小時(shí)內(nèi)行PCI0急診冠狀動(dòng)脈造影

后，根據(jù)病變特點(diǎn)決定進(jìn)一步干預(yù)策略。

（2）不適用的情況：活動(dòng)性出血、有出血傾向、近6個(gè)月內(nèi)有出血性

卒中或者有抗栓禁忌證；病變血管直徑＜2.0mm;對抗血小板藥物、抗增

殖藥物、聚合物涂層、支架平臺(tái)所含有的材料（包括姑、銘、鎮(zhèn)、鋁等）

過敏的患者；未能充分預(yù)處理的高阻力病變，包括球囊無法通過和/或球囊

無法充分?jǐn)U張的冠狀動(dòng)脈病變。

4.操作程序及技術(shù)要點(diǎn)。

5.并發(fā)癥及處理。

(1)支架血栓：

(2)支架脫載：

(3)其他并發(fā)癥及其處理：

(二)藥物洗脫支架。

1.器械特點(diǎn)。

2.適應(yīng)證及禁忌證。

DES應(yīng)用的主要目的是處理急性血管閉塞并發(fā)癥、防止血管彈性回縮、預(yù)

防血管再狹窄。無論患者的臨床情況、合并疾病以及病變類型，新一代

DES都應(yīng)作為當(dāng)代冠狀動(dòng)脈介入治療過程中的首選支架類型。對于支架再

狹窄高危病變或出血高危險(xiǎn)人群，新一代DES尤為適用，詳見"三、冠狀

動(dòng)脈支架植入術(shù)-(-)基本情況倍B分。

3.操作程序及技術(shù)要點(diǎn)。

4.并發(fā)癥及處理。

支架斷裂：

支架縱向變形：

(三)生物可吸收支架。

1.器械特點(diǎn)。

2.適應(yīng)證及禁忌證。

(1)適用的情況：穩(wěn)定性冠心病或穩(wěn)定的中低危急性冠狀動(dòng)脈綜合征

患者；參考血管直徑2.75-3.75mm的冠狀動(dòng)脈病變；預(yù)擴(kuò)張效果滿意的

無鈣化或輕度鈣化病變，預(yù)計(jì)不會(huì)影響B(tài)RS膨脹和貼壁；長度W20mm

的病變，目前中國批準(zhǔn)市售的BRS長度最長為24mm,不建議使用串聯(lián)

支架，如果病變的近端和遠(yuǎn)端參考血管直徑落差＞0.25mm,不建議使用

BRS0

(2)不適用的情況：左主干病變的尺寸往往超過目前BRS能達(dá)到的范