病歷查詢授權(quán)書格式模板

病歷查詢授權(quán)書格式模板合同編號：__________甲方：__________地址：__________聯(lián)系電話：__________乙方：__________地址：__________聯(lián)系電話：__________鑒于甲方為了解自己的健康狀況，需要查詢相關(guān)的病歷信息，現(xiàn)甲乙雙方經(jīng)協(xié)商一致，就病歷查詢事項達成如下協(xié)議：一、授權(quán)范圍1.甲方在此明確授權(quán)乙方，允許乙方在合法合規(guī)的前提下，查詢、獲取甲方的病歷信息。2.乙方在取得甲方授權(quán)后，有權(quán)在規(guī)定的范圍內(nèi)，使用甲方的病歷信息，用于病情診斷、治療及相關(guān)的健康管理工作。二、授權(quán)期限1.本授權(quán)書自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期為____年。2.如甲方在授權(quán)期限內(nèi)需要延長授權(quán)，應(yīng)提前一個月書面通知乙方，雙方協(xié)商一致后可予以延長。三、授權(quán)條件1.乙方應(yīng)向甲方出示合法的身份證明，以證明乙方有權(quán)查詢甲方的病歷信息。2.乙方在查詢甲方病歷信息時，應(yīng)遵循醫(yī)患雙方的保密原則，不得泄露甲方的個人信息。3.乙方在取得甲方授權(quán)后，應(yīng)按照約定的時間和方式，向甲方提供查詢結(jié)果。四、違約責(zé)任1.乙方在未經(jīng)甲方同意的情況下，泄露甲方個人信息，甲方有權(quán)要求乙方承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任。2.甲方在授權(quán)期限內(nèi)，未按照約定向乙方提供病歷信息，甲方有權(quán)要求乙方承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任。五、爭議解決1.本授權(quán)書簽訂過程中，如發(fā)生爭議，雙方應(yīng)友好協(xié)商解決。2.如協(xié)商無果，任何一方均有權(quán)向合同簽訂地人民法院提起訴訟。六、其他約定1.本授權(quán)書一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。2.本授權(quán)書未盡事宜，雙方可另行簽訂補充協(xié)議，補充協(xié)議與本授權(quán)書具有同等法律效力。甲方（蓋章或簽字）：__________日期：__________乙方（蓋章或簽字）：__________日期：__________一、附件列表：1.甲方身份證明文件2.乙方身份證明文件3.病歷信息查詢申請表4.病歷信息查詢結(jié)果反饋表5.補充協(xié)議二、違約行為及認定：1.乙方泄露甲方個人信息：未經(jīng)甲方同意，乙方擅自泄露甲方姓名、聯(lián)系方式、病歷等信息。2.甲方未按約定提供病歷信息：甲方在授權(quán)期限內(nèi)，未按照約定向乙方提供病歷信息。三、法律名詞及解釋：1.授權(quán)范圍：甲方明確授權(quán)乙方查詢、獲取病歷信息的范圍。2.授權(quán)期限：雙方約定的病歷信息查詢的有效期。3.違約行為：違反合同約定的行為。4.違約責(zé)任：違反合同約定所需承擔(dān)的法律責(zé)任。四、執(zhí)行中遇到的問題及解決辦法：1.乙方無法查詢到病歷信息：解決辦法：乙方應(yīng)與醫(yī)療機構(gòu)溝通，提供甲方授權(quán)書及身份證明，協(xié)助查詢。2.甲方提供的病歷信息不完整：解決辦法：甲方應(yīng)與醫(yī)療機構(gòu)溝通，要求提供完整的病歷信息。3.乙方泄露甲方個人信息：解決辦法：甲方應(yīng)及時與乙方溝通，要求乙方停止泄露，并采取補救措施。五、所有應(yīng)用場景：1.甲方為了解自己的健康狀況，需要查詢相關(guān)的病歷信息。2.醫(yī)療機構(gòu)依法需要查詢患者的病歷信息，以便進行病情診斷、治療及相