《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》課件-5-3癃閉

癃閉定義癃閉是以小便量少，排尿困難，甚則小便閉塞不通為主癥的一種病癥。定義癃——小便不暢，點(diǎn)滴而短少，病勢(shì)較緩。閉——小便閉塞，點(diǎn)滴不通，病勢(shì)較急。由此可見(jiàn)，二者只是程度之差別，因此多合稱癃閉。文獻(xiàn)摘要《內(nèi)經(jīng)》癃閉閉癃《傷寒論》淋病《金匱要略》小便不利1．病名文獻(xiàn)摘要《素問(wèn)·五常政大論》“其病癃閉，邪傷腎也?！薄鹅`樞·五味》“酸走筋，多食之，令人癃?！薄端貑?wèn)·宣明五氣》“膀胱不利為癃，不約為遺溺。”《素問(wèn)·本輸》“三焦，實(shí)則閉癃，虛則遺溺?！薄督饏T要略》小便不利膀胱氣化不利，水濕互結(jié)、瘀血挾熱及脾腎兩虛?！毒霸廊珪?shū)·癃閉》開(kāi)始將癃閉與淋證分開(kāi)論治，并將癃閉的病因病機(jī)歸為4個(gè)方面，即熱結(jié)膀胱，熱閉氣化;熱居肝腎，敗精槁血，阻塞水道；真陽(yáng)下竭，氣虛不化；肝強(qiáng)氣逆，氣實(shí)而閉?！蹲C治匯補(bǔ)·癃閉》肺氣不能宣布者居多，宜清金降氣為主。2．病因病機(jī)文獻(xiàn)摘要《金匱要略》氣機(jī)不利—五苓散水熱互結(jié)—豬苓湯瘀血夾熱—蒲灰散或滑石白魚(yú)散脾腎兩虛夾濕—茯苓戎鹽湯《千金要方》治小便不通方劑13首。書(shū)中載有導(dǎo)尿術(shù)治小便不通，這是世界上最早關(guān)于導(dǎo)尿術(shù)的記載。《外臺(tái)秘要》小便不通方劑十三首；小便不利方劑九首；用鹽及艾灸等外治法《丹溪心法》探吐法3．治療現(xiàn)代治療范圍如神經(jīng)性尿閉膀胱括約肌痙攣尿道結(jié)石尿路腫瘤尿道損傷尿道狹窄前列腺增生癥脊髓炎各種原因引起的尿潴留及無(wú)尿癥另外,腎功能不全引起的少尿、無(wú)尿癥?？蓞⒖急竟?jié)內(nèi)容辨證論治。病因外邪侵襲：下陰不潔飲食不節(jié)：過(guò)食肥甘、嗜食辛辣情志內(nèi)傷：肝氣郁結(jié)、疏泄失司瘀濁內(nèi)停：尿路阻塞年老體弱、久病勞倦：腎陽(yáng)不足，命門(mén)火衰、腎陰不足，水府枯竭病機(jī)1、下陰不潔，濕熱穢濁→膀胱氣化不利→2、濕熱毒邪犯肺→熱邪壅滯、肺氣閉塞水道通調(diào)失司不能下輸膀胱→3、情志內(nèi)傷肝氣郁結(jié)，疏泄失司→三焦水液運(yùn)送及氣化不利→水道通調(diào)受阻→膀胱氣化不利：癃閉病機(jī)癃閉瘀血敗精痰瘀積塊→尿路阻塞→小便難以排出砂石內(nèi)生年老體弱久病體虛久病、熱病→傷津→腎陰不足→水府枯竭→（無(wú)陰則陽(yáng)無(wú)以化）→腎陽(yáng)不足，命門(mén)火衰→膀胱氣化無(wú)權(quán)→預(yù)后及轉(zhuǎn)歸取決于病情的輕重和是否及時(shí)有效的治療。1、病輕邪不盛，正氣未大傷→尿量↑→好轉(zhuǎn)→愈救治及時(shí)2、病重正衰邪盛→由“癃”而“閉”，→變證主要變證有：尿閉不通，水氣內(nèi)?！狭栊姆巍C，心悸。水液潴留體內(nèi)，溢于肌膚→水腫濕濁上犯于胃→嘔吐脾腎衰敗，氣化不利，濕濁內(nèi)壅→關(guān)格（預(yù)后差?。┰\斷要點(diǎn)1起病急驟或逐漸加重，主癥為小便不利，點(diǎn)滴不暢，甚或小便閉塞，點(diǎn)滴全無(wú)，每日尿量明顯減少。2觸叩小腹部可發(fā)現(xiàn)膀胱明顯膨隆等水蓄膀胱證候，或查膀胱內(nèi)無(wú)尿液，甚或伴有水腫、頭暈、喘促等腎元衰竭證候。3多見(jiàn)于老年男性或產(chǎn)后婦女及腹部手術(shù)后患者，或患有水腫、淋證、消渴等病，遷延日久不愈之病人。病證鑒別1．癃閉與淋證病癥相同點(diǎn)

尿道刺痛尿量癃閉

排尿困難點(diǎn)滴不暢無(wú)少于正常，甚或無(wú)尿淋證有正常病證鑒別2．癃閉與水腫共同點(diǎn)水腫水蓄膀胱癃閉

小小便便不量利少多無(wú)有，有的小腹脹滿膨隆，小便難出。水腫有，頭面、眼瞼、四肢浮腫，甚者伴有胸、腹水。無(wú)病證鑒別3．癃閉與關(guān)格共同點(diǎn)嘔吐水蓄膀胱轉(zhuǎn)化癃閉小便量少或閉塞不通無(wú)有癃閉進(jìn)一步惡化→關(guān)格關(guān)格并見(jiàn)，常有皮膚瘙癢，口中尿味、四肢抽搐或昏迷少數(shù)可有水腫、淋證、癃閉發(fā)展而來(lái)。辨證要點(diǎn)1首先辨虛實(shí)（參照前述病因病機(jī)）實(shí)證辨：濕熱、濁瘀、肺熱、肝郁虛證辨：脾、腎、陰、陽(yáng)2其次辨緩急、輕重急病→水蓄膀胱，小便閉塞不通緩證→小便量少，但點(diǎn)滴能出，無(wú)水蓄膀胱者病勢(shì)加重癃閉病勢(shì)減輕治療原則壅閉以通利為原則。實(shí)證——清邪熱，利氣機(jī)，散瘀結(jié)。虛證——補(bǔ)脾腎，助氣化。對(duì)于水蓄膀胱急癥，應(yīng)配合針灸、取嚏、探吐、導(dǎo)尿等法。治療原則膀胱濕熱證[癥狀]：小便點(diǎn)滴不通，或量極少而短赤灼熱，小腹脹滿，口苦口黏，或口渴不欲飲，或大便不暢，[舌脈]：舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈數(shù)。[證機(jī)]濕熱壅結(jié)下焦，膀胱氣化不利。[治法]：清利濕熱，通利小便。[代表方]：八正散加減。[常用藥]：黃柏、山梔、大黃、滑石——清熱利濕。瞿麥、篇蓄、茯苓、澤瀉、車前子——通利小便。治療原則肺熱壅盛證[癥狀]：小便不暢或點(diǎn)滴不通，咽干，煩渴欲飲，呼吸急促，或有咳嗽，[舌脈]：舌紅，苔薄黃，脈數(shù)。[證機(jī)]：肺熱壅盛，失于肅降，不能通調(diào)水道，無(wú)以下輸膀胱。[治法]:清泄肺熱，通利水道。[代表方]清肺飲加減。[常用藥]:黃芩、桑白皮、魚(yú)腥草——清泄肺熱。麥冬、蘆根、天花粉、地骨皮——清肺生津養(yǎng)陰。車前子、茯苓、澤瀉、豬苓——通利小便。治療原則肝郁氣滯證[癥狀]：小便不通或通而不爽，情志抑郁，或多煩善怒，脅腹脹滿，舌紅，苔薄黃，脈弦。[證機(jī)]：肝氣失于疏泄，三焦氣機(jī)失宣，膀胱氣化不利。[治法]：疏利氣機(jī)，通利小便。[代表方]：沉香散加減。[常用藥]：沉香、橘皮、柴胡、青皮、烏藥——疏肝理氣；當(dāng)歸、王不留行，郁金——行下焦氣血。石韋、車前子、冬葵子、茯苓——通利小便。治療原則濁瘀阻塞證[癥狀]：小便點(diǎn)滴而下，或尿如細(xì)線，甚則阻塞不通，小腹脹滿疼痛，[舌脈]：舌緊暗，或有瘀點(diǎn)，脈澀。[證機(jī)]：瘀血敗精，阻塞尿路，水道不通。[治法]：行瘀散結(jié)，通利水道。[代表方]：代抵當(dāng)丸加減。[常用藥]：當(dāng)歸尾、山甲片、桃仁、莪術(shù)——活血化瘀；大黃、芒硝、郁金——通瘀散結(jié)；肉桂、桂枝助膀胱氣化。治療原則脾氣不升證[癥狀]：小腹墜脹，時(shí)欲小便而不得出，或量少而不暢，神疲乏力，食欲不振，氣短而語(yǔ)聲低微，舌淡，苔薄脈細(xì)。[證機(jī)]：脾虛運(yùn)化無(wú)力，升清降濁失職。[治法]：升清降濁，化氣行水。[代表方]：補(bǔ)中益氣湯合春澤湯加減。前方益氣升清，用于中氣下陷所致諸??；后方益氣通陽(yáng)利水，用于氣陽(yáng)虛損，不能化水，口渴而小便不利之證。二方合用益氣升清，通陽(yáng)利水，適用于中氣下陷之癃閉。[常用藥]：人參、黨參、黃芪、白術(shù)——益氣健脾。桂枝、肉桂——通陽(yáng)以助膀胱氣化。升麻、柴胡——升提中氣。茯苓、豬苓、澤瀉、車前子利水滲濕。治療原則腎陽(yáng)衰憊證[癥狀]：小便不通或點(diǎn)滴不爽，排出無(wú)力，面色白，神氣怯弱，畏寒肢冷，腰膝冷而酸軟無(wú)力[舌脈]：舌淡胖，苔薄白，脈沉細(xì)或弱。[證機(jī)]：腎中陽(yáng)氣虛衰，氣化不及州都。[治法]：溫補(bǔ)腎陽(yáng)，化氣利水。[代表方]：濟(jì)生腎氣丸加減。[常用藥]：附子、肉桂、桂枝——溫腎通陽(yáng)；地黃、山藥、山茱萸——補(bǔ)腎滋陰；車前子、茯苓、澤瀉——利尿。預(yù)防與調(diào)護(hù)鍛煉身體，起居有時(shí)保持心情舒暢，消除緊張情緒，切忌憂思惱怒消除外邪入侵和濕熱內(nèi)生的有關(guān)因素老年人盡量減少使用抗膽堿類藥，如阿托品、顛茄等，以免癃閉的發(fā)生早期治療淋證、水腫、尿路腫塊、結(jié)石等疾患。對(duì)疫斑熱患者，要及時(shí)補(bǔ)充體液，維持體內(nèi)液體的平衡尿潴留需進(jìn)行導(dǎo)尿患者，必須嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)范操作，避免外毒帶入膀胱內(nèi)保留導(dǎo)尿管病人，應(yīng)經(jīng)常保持會(huì)陰部衛(wèi)生，鼓勵(lì)病人多飲水，保證病人每日尿量在2500毫升以上。宜每4小時(shí)開(kāi)放一次。當(dāng)病人能自動(dòng)解出小便時(shí)，盡快拔除導(dǎo)尿管，切忌持續(xù)引流結(jié)語(yǔ)概念：癃閉是指小便量少，排尿困難，甚則小便閉塞不通為主癥的病證?；静±碜兓喊螂讱饣δ苁д{(diào)病位：主要為腎與膀胱，且與肺、脾、腎、肝、三焦有密切關(guān)系。病性：有虛有實(shí)膀胱濕熱、肺熱壅盛、肝郁氣滯、濁瘀阻塞所致膀胱氣化不利者屬實(shí)證；中氣下陷、腎陽(yáng)虛衰而致膀胱氣化無(wú)權(quán)者屬虛證，治療原則：通利結(jié)語(yǔ)屬實(shí)證：當(dāng)清濕熱、利氣機(jī)、散瘀結(jié)，以通水道；屬虛證宜補(bǔ)脾腎，助氣化，氣化則水行；對(duì)虛實(shí)夾雜者，應(yīng)標(biāo)本同治，切忌一味利尿。對(duì)水蓄膀胱之急癥，內(nèi)服藥緩不濟(jì)急，應(yīng)速用導(dǎo)尿、針灸等各種外治法急通小便。癃閉病機(jī)轉(zhuǎn)化迅速，病情稍有延誤，常易并發(fā)水腫、喘促、心悸甚或關(guān)格等危重病證，臨證應(yīng)正確、及時(shí)診治，以防變證的發(fā)生。關(guān)格概念：關(guān)格是以脾腎虛衰，氣化不利，濁邪壅塞三焦，而致小便不通與嘔吐并見(jiàn)為臨床特征的危重病證。小便不通——關(guān)嘔吐時(shí)作——格多見(jiàn)于水腫、淋證、癃閉的晚期。病因病機(jī)多種疾病反復(fù)不愈，遷延日久→脾腎衰憊，氣化不利，濕濁毒邪內(nèi)蘊(yùn)三焦→關(guān)格（病因）（病理變化）病理性質(zhì)：本虛標(biāo)實(shí)，脾腎虛衰為本，濕濁毒邪為標(biāo)。轉(zhuǎn)歸初起時(shí)，病在脾腎，病至后期可損及多個(gè)臟器。腎陽(yáng)衰竭，寒水上犯，凌心射肺，久則轉(zhuǎn)變?yōu)樾募?、胸痹?yáng)損及陰，腎陰虧耗，肝陽(yáng)上亢，內(nèi)風(fēng)自生，則可有眩暈、中風(fēng)；濁邪內(nèi)盛，內(nèi)陷心包，而成昏迷、譫妄。辨證要點(diǎn)1首辨脾腎虛損程度2其次辨濁邪之性質(zhì)3最后辨是否累及它臟治療原則攻補(bǔ)兼施標(biāo)本兼顧治療原則脾腎陽(yáng)虛，濕濁內(nèi)蘊(yùn)證[癥狀]小便短少，色清，甚則尿閉，面色晦滯，形寒肢冷，神疲乏力，浮腫腰以下為主，納差，腹脹，泛惡嘔吐，大便搪薄，舌淡體胖，邊有齒印，苔白膩，脈沉細(xì)。[治法]溫補(bǔ)脾腎，化濕降濁。[代表方]溫脾場(chǎng)合吳茱萸湯加減。[常用藥]附子、干姜、仙靈脾溫補(bǔ)腎陽(yáng)；人參、白術(shù)、茯苓益氣健脾；姜半夏、陳皮、制大黃、六月雪化濕降濁；吳茱萸、生姜降逆止嘔。治療原則肝腎陰虛，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)證[癥狀舌脈]小便短少，嘔惡頻作，頭暈頭痛，面部烘熱，腰膝酸軟，手足抽搐，舌紅，苔黃膩，脈弦細(xì)。[治法]滋補(bǔ)肝腎，平肝熄風(fēng)。[代表方]杞菊地黃丸合羚羊鉤藤湯加減。[常用藥]