COPD診斷與治療課件

慢性阻塞性肺疾病

（COPD）

診斷與治療

2010－1第二篇COPD診斷與治療從作家茅盾說起作家茅盾他的代表作品有《蝕》（《幻滅》、《動搖》、《追求》三部曲），《子夜》、《農(nóng)村三部曲》（《春蠶》、《秋收》、《殘冬》）和《林家鋪子》。茅盾（1896年7月4日－1981年3月27日），原名沈德鴻，字雁冰。浙江嘉興桐鄉(xiāng)人。中國現(xiàn)代作家及文學評論家。2COPD診斷與治療其實，茅盾先生患的是COPD茅盾晚年患有支氣管炎和肺氣腫，常咳嗽和氣喘，甚至需到醫(yī)院輸氧治療。3COPD診斷與治療主要內(nèi)容怎么判斷是否患了COPD？如何治療COPD？4COPD診斷與治療醫(yī)生診斷COPD的過程詢問病史癥狀體征肺功能檢查影像學檢查其他生化檢查5COPD診斷與治療與CODP病史相關(guān)的因素長期大量吸煙長期接觸粉塵、煙霧、有害顆?；蛴泻怏w遺傳傾向：家里有COPD的病人秋冬寒冷季節(jié)

有慢性肺原性心臟病史慢性阻塞性肺疾病診治指南(2007年修訂版)中老年人6COPD診斷與治療COPD患者的常見癥狀慢性咳嗽咳痰氣短或呼吸困難COPD癥狀喘息和胸悶慢性阻塞性肺疾病診治指南(2007年修訂版)7COPD診斷與治療我國COPD患者常見癥狀慢性咳嗽伴有粘痰NanshanZhong,ChenWang,WanzhenYao,etal.PrevalenceofChronicObstructivePulmonaryDiseaseinChina:ALarge,Population-basedSurvey.AmericanJournalofrespiratoryandCriticalCareMedicne.2007;176:753-760本研究對中國7個省/市中40歲以上人群（n=25627）進行的問卷調(diào)查和肺活量測定。8COPD診斷與治療慢性咳嗽咳嗽通常是最早出現(xiàn)的癥狀初起咳嗽呈間歇性，早晨較重，以后早晚或整日均有咳嗽，但夜間咳嗽并不顯著。少數(shù)病例咳嗽不伴咳痰。也有部分病例雖有明顯氣流受限但無咳嗽癥狀。9COPD診斷與治療呼吸困難這是COPD的標志性癥狀，是使患者焦慮不安的主要原因。早期僅于勞力時出現(xiàn)，后逐漸加重，以致日?；顒由踔列菹r也感氣短。10COPD診斷與治療什么時候會出現(xiàn)呼吸困難？n=3265靜坐或躺下上樓說話02080呼吸困難的百分率(%)少許家務4060洗澡、穿衣2024333468RennardS,DecramerM,CalverleyPMAetal.ImpactofCOPDinNorthAmericaandEuropein2000:subjects’perspectiveofconfrontingCOPDinternationalsurvey.

EurRespirJ2002;20:799-805.11COPD診斷與治療呼吸困難的嚴重程度分級由于呼吸困難比同齡人步行得慢，或者以自己的速度在平地上行走時需要停下在平地上步行100米或數(shù)分鐘后需要停下明顯的呼吸困難而不能離開房屋或穿脫衣服時氣短0級1級2級3級4級除非劇烈活動，無明顯呼吸困難當快走或上緩坡時有氣短等級數(shù)越大，呼吸困難程度越重12COPD診斷與治療咳痰咳嗽后通?？壬倭筐ひ盒蕴?，部分患者在清晨較多合并感染時痰量增多，常有膿性痰。氣喘和胸悶不是COPD的特異性癥狀。部分患者特別是重度患者有喘息；胸部緊悶感通常于勞力后發(fā)生，與呼吸費力、肋間肌等容性收縮有關(guān)?？忍岛蜌獯?，胸悶咳痰氣喘和胸悶13COPD診斷與治療病情加重，還可能出現(xiàn)桶狀胸14COPD診斷與治療肺功能檢查肺功能檢查是判斷氣流受限的客觀指標它對COPD的診斷、嚴重程度評價、疾病進展、預后及治療反應等均有重要意義肺功能檢查操作方便、省時，屬于非創(chuàng)傷性的檢查手段

15COPD診斷與治療檢查者深吸一口氣用力并盡快地向肺功能測試儀的接口管呼氣，維持6秒鐘連接肺功能測試儀的電腦能記錄第1秒用力呼氣容積（FEV1）和用力肺活量（FVC）的數(shù)值如何進行肺功能檢查空氣水容積吸氣狀態(tài)呼氣狀態(tài)時間16COPD診斷與治療肺功能的檢測指標第1秒用力呼氣容積（FEV1）：在1秒內(nèi)你能把肺內(nèi)氣體排出的容量用力肺活量（FVC）：你能呼出氣體的最大容量FEV1/FVC的比值是評價輕度氣流受限的敏感程度，正常人的比值為70-80%FEV1占預計值的百分比是中、重度氣流受限的良好指標17COPD診斷與治療

FEV1/FVC<70%FEV1

>80%預計值FEV1/FVC<70%50%<FEV1<80%

預計值FEV1/FVC<70%30%<FEV1<50%預計值FEV1/FVC<70%FEV1<30%預計值或FEV1<50%預計值+慢性呼吸衰竭COPD的嚴重程度分級I:輕度II:中度III:重度IV:極重度18COPD診斷與治療X線檢查COPD患者的肺含氣量增多兩肺野透亮度增強肺紋理減少、纖細、稀疏和變直COPD患者的肺容積增大胸廓前后徑增寬,肋骨平直、肋間隙增寬，膈肌下降且變平,心臟呈垂位心影狹長醫(yī)生通過胸部x光片可以了解病人肺部情況19COPD診斷與治療CT檢查CT檢查一般不作為常規(guī)檢查。但CT檢查有助于COPD的鑒別診斷高分辨率CT(HRCT)對辨別小葉中心型或全小葉型肺氣腫及確定肺大皰的大小和數(shù)量，有很高的敏感性和特異性，對預計肺大皰切除或外科減容手術(shù)等的效果有一定價值CT顯示在肺上裂出現(xiàn)超射線透射性，這是由于供血不足和散發(fā)性的肺皰形成20COPD診斷與治療血氣分析作為檢測呼吸衰竭的指標血氣分析異常首先表現(xiàn)為輕、中度低氧血癥。隨疾病進展，低氧血癥逐漸加重，并出現(xiàn)高碳酸血癥呼吸衰竭的血氣診斷標準為：靜息狀態(tài)下海平面吸空氣時PaO2<60mmHg，或者伴有PaCO2增高>50mmHg21COPD診斷與治療其他生化檢查血液檢查：醫(yī)生通過檢查血液中與炎癥相關(guān)的因素，判斷COPD的病情。在COPD的急性發(fā)作期白細胞總數(shù)及中性粒細胞增高痰液檢查：醫(yī)生通過痰液檢查發(fā)現(xiàn)病人肺部細菌感染情況。在COPD急性發(fā)作期痰液多為膿性，培養(yǎng)可見肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌等生長22COPD診斷與治療確認COPD的關(guān)鍵點肺功能測定是診斷和評價COPD的金標準，F(xiàn)EV1/FVC<70%是COPD的重要提示有接觸危險因素的病史，尤其是長期吸煙有長期咳嗽、咳痰和氣短等癥狀的表現(xiàn)還有可能出現(xiàn)影像學、生化檢驗的相應改變23COPD診斷與治療主要內(nèi)容怎么判斷是否患了COPD？如何治療COPD？24COPD診斷與治療隨著病情的發(fā)展，COPD會給患病者及其家人帶來生活上的諸多不便因此，我們應該重視COPD，并進行積極的治療25COPD診斷與治療COPD的治療方案戒煙和自我管理教育支氣管擴張劑吸入性的糖皮質(zhì)激素肺康復吸氧治療手術(shù)根據(jù)病情的嚴重程度而采取相應措施26COPD診斷與治療根據(jù)COPD病程，可分為穩(wěn)定期與急性加重期的治療。穩(wěn)定期：患者咳嗽、咳痰、氣短等癥狀穩(wěn)定或癥狀輕微。COPD急性加重期：患者出現(xiàn)超越日常狀況的持續(xù)惡化，并需改變基礎(chǔ)常規(guī)用藥，通常在疾病過程中，患者短期內(nèi)咳嗽、咳痰、氣短和(或)喘息加重，痰量增多，呈膿性或黏膿性，可伴發(fā)熱等炎癥明顯加重的表現(xiàn)27COPD診斷與治療COPD穩(wěn)定期治療減輕癥狀，阻止病情發(fā)展緩解或阻止肺功能下降改善活動能力，提高生活質(zhì)量降低病死率治療目的28COPD診斷與治療戒煙戒煙能改善COPD病情，提高你的生活質(zhì)量《COPD指南》指出戒煙有效緩解COPD患者的肺功能下降戒煙需要毅力和堅持，因為煙草成癮性強，通常需要2-3次才能戒煙成功研究證明你的每次戒煙都會使你更堅強，而且從中能掌握更多如何成功戒煙的知識29COPD診斷與治療自我管理教育1避免接觸有害氣體或顆粒5預防感冒2健康飲食3勞逸結(jié)合4緩解壓力30COPD診斷與治療藥物治療目前尚未治療COPD或改善肺功能的藥物藥物治療主要用于緩解COPD的癥狀，以及治療加重COPD的呼吸道感染不同類藥物的聯(lián)合治療有利于COPD癥狀的緩解支氣管擴張劑糖皮質(zhì)激素緩解COPD的癥狀：呼吸困難和炎癥抗生素治療COPD的呼吸道感染31COPD診斷與治療支氣管擴張劑支氣管擴張劑是控制氣流受限的中心藥物松弛支氣管平滑肌使支氣管擴張，緩解氣流受限癥狀吸入治療是最佳選擇支氣管擴張劑按需或規(guī)律給藥以減輕癥狀規(guī)律吸入長效支氣管擴張劑進行治療較短效支氣管擴張劑更有效、安全，但是花費較高32COPD診斷與治療支氣管擴張劑的分類支氣管擴張劑抗膽堿能類藥長效和短效β2受體激動劑長效和短效茶堿類藥選藥原則：首選抗膽堿能藥物，其他兩類為次選；長期規(guī)律應用，短期按需應用33COPD診斷與治療抗膽堿能類藥機體受刺激（如吸煙）后，會產(chǎn)生化學“信使”-乙酰膽堿，致使呼吸道收縮抗膽堿能類藥物能阻擋乙酰膽堿的作用，使肌肉組織放松，呼吸道保持暢通狀態(tài)抗膽堿能類藥物作用于部分副交感神經(jīng)，控制呼吸道松緊此外，抗膽堿能類藥物還可降低COPD急性加重期的發(fā)病率抗膽堿能類藥物包括：長效：噻托溴銨短效：異丙托溴銨咳嗽口干惡心頭痛潛在副作用34COPD診斷與治療β2受體激動劑β2受體激動劑通過刺激交感神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)的受體，松弛呼吸道周圍組織中的肌肉而其作用。分長效和短效兩類：短效藥多用于氣短發(fā)作的急救藥；長效藥通過一天兩次的使用，長期控制呼吸道暢通。短效：特布他林、沙丁胺醇長效：沙美特羅、福莫特羅咳嗽口干惡心頭痛短效心率加速；緊張震顫；口干舌燥血壓升高；肌肉力量減弱；血鉀下降潛在副作用長效頭痛上呼吸道感染鼻咽炎咳嗽35COPD診斷與治療糖皮質(zhì)激素治療吸入性的糖皮質(zhì)激素并不適宜直接用于COPD治療臨床上可進行6周-3個月的激素吸入試驗性治療，根據(jù)治療效果確定是否進行激素吸入治療不適宜長期使用僅10％左右患者使用激素獲得肺功能的改善在COPD急性加重期，考慮可能合并哮喘或?qū)Ζ?受體激動劑有肯定效果時，可應用口服或靜點激素，但避免長期應用潛在副作用鵝口瘡（真菌感染）舌痛聲嘶36COPD診斷與治療抗生素治療COPD患者呼吸道的急性細菌感染鼻竇炎急性支氣管炎某些類型的肺炎治療急性加重期的感染發(fā)熱咳嗽加重痰液變化37COPD診斷與治療肺康復肺康復是一項為肺病患者量身訂做的一些列肺病康復計劃肺康復主要包括：運動訓練、呼吸肌訓練、健康教育、心理和行為干預及其效果評價，其中運動訓練是肺康復的核心，主要包括上、下肢運動訓練。38COPD診斷與治療吸氧治療COPD穩(wěn)定期進行長期家庭氧療對具有慢性呼吸衰竭的患者可提高生存率對血流動力學、血液學特征、運動能力、肺生理和精神狀態(tài)均會產(chǎn)生有益的影響長期家庭氧療一般是經(jīng)鼻導管吸入氧氣，流量1.0～2.0升／分鐘，吸氧持續(xù)時間>15小時/天39COPD診斷與治療長期家庭吸氧治療的指標適用于極重度COPD患者（Ⅳ級）PaO2≤55mmHg或動脈血氧飽和度(SaO2)≤88％，有或沒有高碳酸血癥。PaO2在55～60mmHg之間，或SaO2<89％，并有肺動脈高壓、心力衰竭所致水腫或紅細胞增多癥(紅細胞比積>55％)40COPD診斷與治療急性加重期的治療當COPD加重、有膿性痰者，應給予抗生素治療肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌及卡他莫拉菌是COPD加重患者最普通的病原菌若初始抗生素治療反應不佳時，應進行痰培養(yǎng)及細菌藥物敏感試驗血生化檢查有助于確定引起COPD加重的其