內科護理學心律失常病人的護理專家講座

內科護理學心律失常病人護理

廣東藥學院護理學院由天輝內科護理學心律失常病人的護理第1頁學習目標【掌握】1．心律失常概念；2．常見心律失常護理辦法；3．心臟驟停處理?！臼煜ぁ?．常見心律失常ECG特點；2．心臟性猝死臨床經過。【了解】1．常見心律失常分類、病因；2．常見心律失常臨床表現和治療。內科護理學心律失常病人的護理第2頁竇房結心房心房除極P波房室結浦肯野纖維心室肌細胞房室傳導時間PR段QRS波群心室復極遲緩期與快速期ST段與T波心室除極左右束支心電圖各波段組成內科護理學心律失常病人的護理第3頁心律失常概述

(一)

概念:心律失常是指心臟沖動起源部位、心搏頻率和節(jié)律以及沖動任一異常而言。(二)

病因:各種器質性心血管病藥品中毒電解質和酸堿平衡失調植物神經功效紊亂所致。內科護理學心律失常病人的護理第4頁心律失常概述

(三)分類：心律失常發(fā)作時心率快慢分(1)快速性心律失常：過早搏動、心動過速、心房顫動和心室顫動等(2)遲緩性心律失常：竇性遲緩性心律失常、各種傳導阻滯內科護理學心律失常病人的護理第5頁心律失常概述

(三)分類：2.按其發(fā)生原理(1)沖動形成異常竇房結心律失常

異位心律(房性、交界性、室性)(2)沖動傳導異常生理性(干擾及房室分離)病理性(傳導阻滯)房室間傳導路徑異常(預激綜合征)內科護理學心律失常病人的護理第6頁心律失常概述

(四)治療

1.標準：恢復竇性心律、控制心室率，盡快糾正心律失常所引發(fā)血液動力學障礙2.方法

（1）病因治療（2）抗心律失常藥品治療（3）機械性興奮迷走神經、心臟起搏器、電復律、電除顫及經導管用電、激光、冷凍等消融術。內科護理學心律失常病人的護理第7頁IA類奎尼丁、普魯卡因胺

室上性、室性心律失常IB類利多卡因、美西律、苯妥英。

室性心律失常IC類

普羅帕酮、氟卡尼、恩卡尼。

室上性、室性心律失?？剐穆墒СＫ幤贩诸悆瓤谱o理學心律失常病人的護理第8頁II類普萘洛爾、美托洛爾等室上性心律失常

III類

胺碘酮、溴芐

室上性、室性心律失常

Ⅳ類

維拉帕米、地爾硫卓。

室上性心律失常

抗心律失常藥品分類內科護理學心律失常病人的護理第9頁IB類－－－－－－室性心律失常II、IV類－－－－室上性心律失常IA、IC、III類－－室上性、室性心律失?？剐穆墒СＫ幤房偨Y內科護理學心律失常病人的護理第10頁（五）診療1.病史：①類型，②誘因，③頻度和起止方式，④影響2.體檢3.ECG4.動態(tài)心電圖5.食管心電圖6.臨床心電生理檢驗心律失常概述

內科護理學心律失常病人的護理第11頁竇性心動過速竇性停搏竇房阻滯病態(tài)竇房結綜合征竇性心律失常內科護理學心律失常病人的護理第12頁竇性心律及竇性心律失常正常竇性心律：起源于竇房結，ECG示P波在I、II、avF、V4-V6導聯(lián)直立，avR導聯(lián)倒置，P-R間期0.12-20秒。頻率60-100次/分內科護理學心律失常病人的護理第13頁竇性心律及竇性心律失常

竇性心動過速：竇性心律，頻率>100次/分治療：治療原發(fā)病，去除誘因竇性心動過緩：竇性心律，頻率<60次/分

治療：無癥狀者無需治療

有癥狀者可短期試用阿托品、異丙腎上腺素心臟起搏內科護理學心律失常病人的護理第14頁竇性心率不齊：同一導聯(lián)P-P間期差異>0.12s竇性心律及竇性心律失常

內科護理學心律失常病人的護理第15頁竇性心律失常竇性停搏：竇房結在一段時間內停頓發(fā)放沖動。ECG：長間期內無P波發(fā)生，或P波和QRS均不出現，長PP間期與基本竇性PP間期無倍數關系。

內科護理學心律失常病人的護理第16頁竇性心律失常

竇房阻滯：指竇房結沖動傳導至心房時發(fā)生延緩或阻滯I度竇房阻滯不能憑體表ECG診療III度竇房阻滯難與竇性停搏判別(II度)莫氏I型：PP漸短，直至出現一長PP，長PP<2個基本PP(II度)莫氏II型：長PP為基本PP間期整數倍，PR間期固定內科護理學心律失常病人的護理第17頁竇性心律失常心電圖表現：連續(xù)而顯著竇性心動過緩（<50次/分）竇性停搏和竇房阻滯竇房阻滯與房室傳導阻滯并存心動過緩—心動過速綜合征（慢-快綜合征）

病態(tài)竇房結綜合征：簡稱病竇綜合征，由竇房結及周圍組織病變造成竇房結功效減退，產生各種心律失常綜合表現。內科護理學心律失常病人的護理第18頁竇性心律失常病態(tài)竇房結綜合征內科護理學心律失常病人的護理第19頁臨床表現：與心動過緩相關心腦臟器供血不足表現如頭暈、乏力、黑蒙、心絞痛等治療：

1.無癥狀：無須治療2.有癥狀：安裝心臟起搏器3.慢－快綜合癥：安裝心臟起搏器后，應用抗快速心律失常藥

病態(tài)竇房結綜合征內科護理學心律失常病人的護理第20頁房性心律失常房性早搏房性心動過速心房撲動心房顫動內科護理學心律失常病人的護理第21頁

房性期前收縮(早搏)病因：各種器質性心臟病或正常人

1.提前出現異常形態(tài)P/波2.P/波后QRS可正?；蚧危ㄊ覂炔顐鳎嗫蒔波后無QRS波(房早未下傳)3.多有不完全代償間歇內科護理學心律失常病人的護理第22頁治療：病因治療,戒除或降低煙、酒、咖啡無癥狀時不需治療有癥狀者，可選取鎮(zhèn)靜藥、

阻滯劑等

房性期前收縮內科護理學心律失常病人的護理第23頁房性心動過速分為自律性、折返性和紊亂性房性心動過速一、自律性房性心動過速

(一)病因：嚴重器質性心臟病和洋地黃中毒內科護理學心律失常病人的護理第24頁房性心動過速P波形態(tài)與竇性不一樣,心房率通常為150-200次/分發(fā)作開始時可有心率逐步加速（溫醒現象）P波之間等電位線存在可伴有房室傳導阻滯(二)心電圖表現:內科護理學心律失常病人的護理第25頁(三)治療：如心室率快（>140次/分），由洋地黃中毒所致，或有血流動力學障礙時要緊急處理。

1.洋地黃中毒引發(fā)者：(1)停用洋地黃；(2)如血清鉀不高，口服或靜脈補鉀(3)已經有高鉀者，可選取普萘洛爾、普羅帕酮等

2.非洋地黃中毒者：(1)減慢心室率，用洋地黃、β受體阻滯劑(2)不能轉為竇性心律，可用IA、IC或III類藥。(3)射頻消融

房性心動過速內科護理學心律失常病人的護理第26頁二、折返性房性心動過速（一）病因

常發(fā)生在器質性心臟病人，尤其有心房病變者。（二）心電圖

與自律性房速相同，但電刺激能誘發(fā)和終止心動過速（三）治療

同陣發(fā)性室上性心動過速。房性心動過速內科護理學心律失常病人的護理第27頁三、紊亂性房性心動過速：（一）病因：多見COPD和充血性心衰老年人，亦可見于洋地黃中毒與低血鉀病人（二）治療：1.原發(fā)病治療。洋地黃引發(fā)者應用鉀鹽。2.抗心律失常藥：維拉帕米、普羅帕酮、胺碘酮房性心動過速內科護理學心律失常病人的護理第28頁房性心動過速3種或以上形態(tài)不一樣P波，PR間期各不相同心房率100-150次/分；部分P波不下傳致心室率不規(guī)則。（三）心電圖:內科護理學心律失常病人的護理第29頁心房撲動病因：

陣發(fā)性房撲可發(fā)生于無器質性心臟者連續(xù)性房撲見于各種疾病。臨床表現：房撲時心室率不快時可無癥狀心室率快時可誘發(fā)心絞痛、充血性心衰內科護理學心律失常病人的護理第30頁心電圖：P波消失，代之以鋸齒狀撲動波（F波），撲動波之間等電線消失。F波頻率普通為250－350次/分。心室率不規(guī)則或規(guī)則，取決于房室傳導百分比是否恒定。QRS形態(tài)正?；蚧巍?/p>

心房撲動內科護理學心律失常病人的護理第31頁治療：原發(fā)病治療；最有效、快速終止房撲方法為直流電復律藥品：洋地黃、鈣阻滯劑（維拉帕米）、β阻滯劑可減慢房撲心室率；胺碘酮或普羅帕酮可能轉復房撲為竇性心律。心房撲動內科護理學心律失常病人的護理第32頁心房顫動病因：陣發(fā)性：可見于正常人，在運動、手術后。心肺疾患發(fā)生急性缺氧時，連續(xù)性：多見于風心、冠心、高心、甲亢。臨床表現：房顫癥狀與心室率快慢相關。心室率慢時，可無癥狀心室率快時可出現心絞痛與充血性心衰。房顫病人體循環(huán)栓塞危險較高。體檢：◆第一心音強弱不一；

◆心律絕對不整；

◆脈搏短絀。內科護理學心律失常病人的護理第33頁心電圖：P波消失，代之以小而不規(guī)則f波；心室率極不規(guī)則；QRS波形態(tài)正常或畸形。心房顫動內科護理學心律失常病人的護理第34頁治療：1.急性房顫(首次發(fā)作且連續(xù)48h以內)：處理原發(fā)病和誘發(fā)原因、控制心室率并盡可能轉復竇律。(1)顯著血流動力學障礙：同時直流電復律。(2)無血流動力學障礙：減慢心室率，隨即復律

減慢心室率藥品：洋地黃、β阻滯劑、胺碘酮、普羅帕酮、維拉帕米等復律：可同時電復律或藥品（IA、IC、III類）。

心房顫動內科護理學心律失常病人的護理第35頁2.慢性房顫：陣發(fā)性、連續(xù)性、永久性。

原則：復律并防復發(fā)、控制心室率、預防栓塞

陣發(fā)性Af：同急性房顫

連續(xù)性Af：爭取復律(依據Af連續(xù)時間、心房大小等)，預防復發(fā)復律：可同時電復律或藥品（IA、IC、III類）

永久性Af：控制心室率、預防栓塞心房顫動內科護理學心律失常病人的護理第36頁3.預防栓塞并發(fā)癥(1)有栓塞高危原因(有栓塞病史、嚴重瓣膜病、高血壓、左心房擴大、冠心病等)應長久抗凝，口服華法林，凝血酶原時間INR在2.0-3.0(2)無栓塞高危原因：阿斯匹林0.3/日(3)復律時抗凝：復律前華法令3周，連續(xù)至復律后4周。如需緊急復律，可用肝素抗凝

心房顫動內科護理學心律失常病人的護理第37頁交界性早搏陣發(fā)性室上速預激綜合征房室交界區(qū)性心律失常內科護理學心律失常病人的護理第38頁房室交界性早搏

簡稱交界性早搏ECG：提早出現QRS波，QRS波形可正?；蜃冃危嫘蠵波可位于QRS波之前（PR＜0.12s）、之中或之后(RP<0.20s)通常不需治療。

內科護理學心律失常病人的護理第39頁陣發(fā)性室上性心動過速或稱“與房室交界區(qū)相關折返性心動過速”多為折返機制引發(fā)。房室結內折返性心動過速發(fā)生機制內科護理學心律失常病人的護理第40頁房室結內折返性心動過速發(fā)生機制：陣發(fā)性室上性心動過速內科護理學心律失常病人的護理第41頁房室結折返性心動過速心電圖：

心率140－250次/分，節(jié)律整齊；QRS形態(tài)可正?；蚧蜳波為逆行性（Ⅱ、Ⅲ、aVF倒置），常見不到P波或逆行P波位于QRS波終末部起始突然，通常由一個房早誘發(fā)，房早經慢徑路下傳，產生一個長PR間期，隨即出現心動過速。陣發(fā)性室上性心動過速內科護理學心律失常病人的護理第42頁臨床表現：

心動過速起止突然、連續(xù)長短不一心悸、暈眩、心絞痛、心衰或休克。取決于心室快慢、連續(xù)時間及原有心臟病變程度陣發(fā)性室上性心動過速內科護理學心律失常病人的護理第43頁治療：一、終止急性期發(fā)作刺激迷走神經：腺苷與鈣通道阻滯劑洋地黃與β阻滯劑IA、IC、III類抗心律失常藥升壓藥：低血壓患者直流電復律：有血流動力學障礙二、預防復發(fā)洋地黃、長期有效鈣通道阻滯劑或β受體阻斷劑三、經導管消融術陣發(fā)性室上性心動過速內科護理學心律失常病人的護理第44頁在房室結傳導路徑之外，沿房室環(huán)周圍還存在附加房室傳導束(旁路)。

WPW綜合征：經典預激綜合征，解剖基礎，房室環(huán)存在直接連接心房與心室一束纖維(Kent束)。預激綜合癥

旁路內科護理學心律失常病人的護理第45頁心電圖特征：P-R間期縮短<0.12s；QRS波群增寬>0.12s；QRS波群起始部有預激波；P-J間期正常；繼發(fā)性ST-T改變。預激綜合癥內科護理學心律失常病人的護理第46頁室性早搏室性心動過速心室撲動和顫動室性心律失常內科護理學心律失常病人的護理第47頁室性期前收縮病因：各種心臟病，也可見于正常人臨床表現：心悸，發(fā)作頻繁或時間過長時，可有心絞痛或低血壓室性并行心律內科護理學心律失常病人的護理第48頁室性期前收縮提前出現寬大畸形QRS波，QRS≥0.12″，QRS前后無相關P波，繼發(fā)性ST-T改變

完全代償間期；普通配對間期恒定二聯(lián)律、三聯(lián)律、成對室早室性并行心律：(a)配對間期不固定；（b）長兩個異位搏動之間間期是最短兩個異位搏動間期整數倍；（c）室性融合波代償間歇

2P-P間距P1P2內科護理學心律失常病人的護理第49頁室性期前收縮治療：1.無器質性心臟病無顯著癥狀：無須使用藥品治療有顯著癥狀：消除癥狀為目標，β受體阻滯劑2.急性心肌缺血出現頻發(fā)、多源、成正確室早，靜脈使用利多卡因；無效時可用普魯卡因胺3.慢性心臟病變心肌梗死后合并心衰伴室早：胺碘酮內科護理學心律失常病人的護理第50頁室性心動過速病因：常發(fā)生于各種器質性心臟病患者，尤其是陣舊性心肌梗塞、心肌病、瓣膜病等臨床表現：因發(fā)作時心室率、心動過速連續(xù)時間、原有心臟病變而各不相同

非連續(xù)性室速：常無癥狀

連續(xù)性室速：低血壓、暈厥、心絞痛內科護理學心律失常病人的護理第51頁室性心動過速心電圖：3個或以上室早連續(xù)出現；QRS寬大畸形，時間≧0.12″，有繼發(fā)性ST-T改變；心室率通常為100~250次/分，整齊；房室分離；心室奪獲和室性融合波；通常發(fā)作突然開始

內科護理學心律失常病人的護理第52頁治療標準：（1）無器質性心臟?。悍沁B續(xù)性室速：如無癥狀及暈厥，不需進行尤其治療.連續(xù)性室速發(fā)作：不論有沒有器質性心臟病，均應治療.（2）有器質性心臟?。?/p>

非連續(xù)性和連續(xù)性室速均治療室性心動過速內科護理學心律失常病人的護理第53頁（一）終止急性發(fā)作：藥品：利多卡因、普魯卡因胺、胺碘酮或普羅帕酮。電復律洋地黃中毒所致室速，可用苯妥因鈉、利多卡因。特發(fā)性室速：可選取維拉帕米或β阻滯劑靜脈注射。（二）預防復發(fā)尋找及治療誘發(fā)與維持室速各種可逆病變，如缺血、低血壓、低血鉀、心衰。1.藥品：可用β阻滯劑、胺碘硐等2.植入式心臟轉律除顫器、導管消融

室性心動過速內科護理學心律失常病人的護理第54頁心室撲動與顫動

內科護理學心律失常病人的護理第55頁病因常見于缺血性心臟病，是致命性心律失常。ECG：室撲：呈正弦波圖形，頻率150－300bpm室顫：波形、振幅與頻率極不規(guī)則顫動波臨床表現：意識喪失、抽搐、呼吸停頓，聽診心音消失。治療：

須馬上搶救。

心室撲動與顫動

內科護理學心律失常病人的護理第56頁竇房傳導阻滯房室傳導阻滯室內傳導阻滯心臟傳導阻滯內科護理學心律失常病人的護理第57頁定義：指房室交界區(qū)脫離了生理不應期后，心房沖動傳導延遲或不能傳導至心室。阻滯部位：房室結希氏束束支病因：各種臨床表現：I0AVB常無癥狀，II0AVB可有心悸與心搏脫漏，III0AVB癥狀取決于心室率快慢，如心室率慢可有乏力、暈眩等房室傳導阻滯

內科護理學心律失常病人的護理第58頁體檢：I0AVB可有S1↓；II0AVB可有S1漸弱及心搏脫漏；II0II：心搏脫漏III0AVB：S1強度經常變動，可聽到大炮音（響亮S1）及頸靜脈巨a波。

房室傳導阻滯

內科護理學心律失常病人的護理第59頁心電圖改變I度：①

竇性P波規(guī)律出現②

P-R間期延長>0.20S③每個竇性P波后都有ORS波房室傳導阻滯

內科護理學心律失常病人的護理第60頁Ⅱ度I型：竇性P波規(guī)律出現P-R漸長，直至一個P波后QRS波脫漏

R-R漸短長R-R間期小于正常竇性P-P間期兩倍。

房室傳導阻滯

內科護理學心律失常病人的護理第61頁

Ⅱ度Ⅱ型：①

竇性P波規(guī)律出現②

間歇性P波后QRS波脫漏③P-R間期保持固定(正?；蜓娱L)。

房室傳導阻滯

內科護理學心律失常病人的護理第62頁

Ⅲ度：①

P波與QRS波各自有本身節(jié)律，互不相關②P波頻率快于QRS波頻率；③

心室起搏點在阻滯部位下方，QRS可正常或畸形。房室傳導阻滯

內科護理學心律失常病人的護理第63頁治療：

病因治療。

I

度AVB和Ⅱ度I型AVB心室率不慢者，不需治療。Ⅱ度Ⅱ型AVB和Ⅲ度AVB：心室慢者，應給予適當治療。阿托品、異丙腎可試用。

如藥品無效或癥狀顯著、心室率遲緩者，應行心臟起搏治療。房室傳導阻滯

內科護理學心律失常病人的護理