臨床藥物治療學(xué)藥物治療的基本過程和其原則專家講座

第二章藥品治療

基本過程及其標(biāo)準(zhǔn)田靜臨床藥物治療學(xué)藥物治療的基本過程和其原則第1頁臨床藥物治療學(xué)藥物治療的基本過程和其原則第2頁第一節(jié)藥品治療基本過程一、明確診療二、確定治療目標(biāo)三、確定治療方案四、開始治療五、評(píng)定和干預(yù)臨床藥物治療學(xué)藥物治療的基本過程和其原則第3頁藥品治療過程

第一步：明確診療作出正確診療：是正確治療開始。綜合分析各種臨床信息，包含病人主訴詳細(xì)病史體格檢驗(yàn)試驗(yàn)室檢驗(yàn)其它特殊檢驗(yàn)等臨床藥物治療學(xué)藥物治療的基本過程和其原則第4頁正確診療意味著對(duì)疾病病理生理學(xué)過程有較清楚認(rèn)識(shí)，在此基礎(chǔ)上，才能使治療辦法準(zhǔn)確地針對(duì)疾病發(fā)生發(fā)展關(guān)鍵步驟，促使病情向好方向轉(zhuǎn)歸。臨床藥物治療學(xué)藥物治療的基本過程和其原則第5頁實(shí)際工作中，有時(shí)確立診療依據(jù)可能并不充分，而治療又是必需。此時(shí)仍需確定一個(gè)初步診療，才能進(jìn)入下一步治療。比如：一個(gè)中年婦女有對(duì)稱性關(guān)節(jié)僵硬、疼痛和炎癥，早晨加重，無感染病史，可考慮診療為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。在無其它禁忌證情況下開始阿司匹林治療，如癥狀很快顯著改進(jìn)則有利于確定上述診療。臨床藥物治療學(xué)藥物治療的基本過程和其原則第6頁需要指出是，在完全診療不明情況下盲目地對(duì)癥治療，有時(shí)會(huì)造成嚴(yán)重后果。比如：對(duì)分娩過后如未診療清楚就給以激素藥治療，即使能一時(shí)退熱，但有可能掩蓋病情惡化臨床表現(xiàn)，造成惡性后果。臨床藥物治療學(xué)藥物治療的基本過程和其原則第7頁第二步：確定治療目標(biāo)

治療目標(biāo)即疾病治療預(yù)期到達(dá)最終止果。治療目標(biāo)是在對(duì)疾病和病人情況充分認(rèn)識(shí)基礎(chǔ)上，確立疾病治療預(yù)期最終止果。治療目標(biāo)越明確，治療方案越簡單，選擇藥品就越輕易。目標(biāo)確實(shí)立是一個(gè)決議過程，不但從治療疾病本身出發(fā)，更應(yīng)從病人綜合結(jié)果(outcome)去考慮。

臨床藥物治療學(xué)藥物治療的基本過程和其原則第8頁治療目標(biāo)確實(shí)定往往需要與病人遠(yuǎn)期生活質(zhì)量以及病理生理狀態(tài)相適應(yīng)，這決定了藥品治療方案復(fù)雜性，也決定了病人可能取得最大療效比如控制高血壓是高血壓治療首要目標(biāo)，治療目標(biāo)不但是嚴(yán)格控制血壓，更應(yīng)降低心腦血管疾病死亡率。妊娠婦女治療方案臨床藥物治療學(xué)藥物治療的基本過程和其原則第9頁治療目標(biāo)確實(shí)定實(shí)際也設(shè)置了一個(gè)對(duì)治療結(jié)果期望，建立了醫(yī)患雙方對(duì)最終治療結(jié)果評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)。值得注意是，假如病人對(duì)治療結(jié)果期待與醫(yī)生確定治療目標(biāo)不一樣，當(dāng)這種期待在治療中未能實(shí)現(xiàn)時(shí)，就可能造成病人對(duì)醫(yī)生不信任，從而影響病人對(duì)治療依從性(compliance)。臨床藥物治療學(xué)藥物治療的基本過程和其原則第10頁比如，急性腹痛病人及其家眷希望馬上止痛，而醫(yī)生則希望診療明確后再用藥。所以，要經(jīng)過與病人有效交流，使他們對(duì)自己疾病治療效果產(chǎn)生正確預(yù)期。臨床藥物治療學(xué)藥物治療的基本過程和其原則第11頁第三步：確定治療方案針對(duì)一個(gè)治療目標(biāo)往往有多個(gè)治療方案，各種治療藥品。需要綜合考慮病人情況和藥品藥理學(xué)特征，按照安全、有效、經(jīng)濟(jì)標(biāo)準(zhǔn)確定治療藥品、劑量和療程。臨床藥物治療學(xué)藥物治療的基本過程和其原則第12頁給藥方案確定還要考慮藥品在這個(gè)病人體內(nèi)藥代動(dòng)力學(xué)。假如已知該病人與藥品消除相關(guān)主要器官有疾病，則需對(duì)給藥方案進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。臨床藥物治療學(xué)藥物治療的基本過程和其原則第13頁布洛芬主要經(jīng)腎臟消除，所以治療前需評(píng)定病人腎功效，若腎功效正常，則依據(jù)布洛芬半衰期(約2小時(shí))需每日給藥3-4次。推薦劑量是200一400mg／次，每日3次。腎功效減退者，選取緩釋制劑以降低給藥次數(shù)，不過治療成本會(huì)有所增加。

臨床藥物治療學(xué)藥物治療的基本過程和其原則第14頁第四步：開始治療開具一張書寫清楚、格式規(guī)范處方，表面看來標(biāo)志著醫(yī)生一次接診結(jié)束。但對(duì)于藥品治療，這恰恰是開始。再好藥品治療方案，假如病人不依從治療或錯(cuò)誤地用藥，依然不能取得預(yù)期療效。伴隨病人保健意識(shí)增強(qiáng)和醫(yī)藥知識(shí)水平提升，他們可能越來越不愿意被看成藥品治療被動(dòng)接收者。所以，臨床醫(yī)藥工作者應(yīng)向病人提供必要信息，指導(dǎo)用藥，使病人成為知情治療合作者。臨床藥物治療學(xué)藥物治療的基本過程和其原則第15頁比如需要向病人解釋：藥品將會(huì)怎樣影響其疾病過程或癥狀為何在癥狀緩解后不要馬上停服抗生素哪些不良反應(yīng)是常見和不影響繼續(xù)用藥(如頭暈，只要不開車)哪些反應(yīng)即使輕微卻必須引發(fā)高度重視(如服用有潛在骨髓抑制作用藥品后出現(xiàn)咽痛)臨床藥物治療學(xué)藥物治療的基本過程和其原則第16頁第五步：評(píng)定和干預(yù)在確立治療目標(biāo)時(shí)，實(shí)際上就同時(shí)設(shè)定了反應(yīng)療效觀察指標(biāo)與毒性觀察終點(diǎn)(endpoint)，并在治療過程中對(duì)這些指標(biāo)和終點(diǎn)進(jìn)行監(jiān)測，以評(píng)定治療效果，進(jìn)行適度干預(yù)，決定繼續(xù)、調(diào)整或是終止治療方案。臨床藥物治療學(xué)藥物治療的基本過程和其原則第17頁對(duì)一個(gè)詳細(xì)病人，“首選”藥品和“標(biāo)準(zhǔn)”方案并不一定產(chǎn)生最正確治療效果。即使基因型測定(geno-typing)和治療藥品監(jiān)測(therapeuticdrugmonitoring，TDM)等辦法有利于個(gè)體化用藥，但當(dāng)前優(yōu)化藥品治療最實(shí)用方法依然是治療-監(jiān)測-治療重復(fù)嘗試(trialanderror)。

臨床藥物治療學(xué)藥物治療的基本過程和其原則第18頁對(duì)治療監(jiān)測有兩種方式：①被動(dòng)監(jiān)測：向病人解釋出現(xiàn)治療效果表現(xiàn)，假如無效或出現(xiàn)不良反應(yīng)時(shí)應(yīng)做什么。在這種情況下，是由病人自己監(jiān)測。②主動(dòng)監(jiān)測：依據(jù)疾病類型、療程、處方藥量確定監(jiān)測間隔，預(yù)約復(fù)診，進(jìn)行必要項(xiàng)目標(biāo)檢測，由醫(yī)生自己評(píng)定治療效果。經(jīng)過對(duì)治療監(jiān)測回答兩個(gè)基本問題：治療到達(dá)預(yù)期效果了嗎?不良反應(yīng)影響藥品治療嗎?

臨床藥物治療學(xué)藥物治療的基本過程和其原則第19頁治療有效：假如病人按用藥方案完成了治療，疾病已治愈，則治療可停頓。如疾病未愈或?yàn)槁?，治療有效且無不良反應(yīng)，或者不良反應(yīng)不影響治療，可繼續(xù)治療。如出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，應(yīng)重新考慮所選擇藥品與劑量方案，檢驗(yàn)對(duì)病人指導(dǎo)是否正確，有沒有藥品相互作用等原因臨床藥物治療學(xué)藥物治療的基本過程和其原則第20頁治療無效：如治療無效(不論有沒有不良反應(yīng))，應(yīng)重新考慮診療是否正確、治療目標(biāo)與處方藥品是否恰當(dāng)、劑量是否太低、療程是否太短、給予病人指導(dǎo)是否正確，病人是否正確服藥(依從性)和對(duì)治療監(jiān)測是否正確。若能找出治療失敗原因，則可提出對(duì)應(yīng)處理方法如調(diào)整給藥方案、更換藥品、改進(jìn)病人依從性等。若仍不能確定治療為何無效時(shí)，應(yīng)考慮換藥，因?yàn)榫S持無效治療無益而有害，且浪費(fèi)資源。

臨床藥物治療學(xué)藥物治療的基本過程和其原則第21頁切記不論何種原因停頓藥品治療時(shí)，應(yīng)切記不是全部藥品都能立刻停藥。為預(yù)防出現(xiàn)停藥反跳或撤藥綜合征，有些藥品(如精神神經(jīng)系統(tǒng)用藥、糖皮質(zhì)激素、β受體拮抗劑等)需要經(jīng)過一個(gè)逐步減量期才能停藥。

臨床藥物治療學(xué)藥物治療的基本過程和其原則第22頁第二節(jié)治療藥品選擇選擇標(biāo)準(zhǔn)：有效性安全性經(jīng)濟(jì)性方便性

臨床藥物治療學(xué)藥物治療的基本過程和其原則第23頁

有效性(efficacy)是選擇藥品首要標(biāo)準(zhǔn)，無效藥品不值得深入驗(yàn)證。為了產(chǎn)生療效，藥品必需到達(dá)最低有效血藥濃度。理想藥品應(yīng)含有很好藥代動(dòng)力學(xué)特征，允許采取簡便給藥方案到達(dá)所需治療濃度。

臨床藥物治療學(xué)藥物治療的基本過程和其原則第24頁安全性(safety)用藥安全是藥品治療前提。經(jīng)過臨床前藥理和毒理學(xué)評(píng)價(jià)以及上市前臨床試驗(yàn)，只有滿足基本安全性要求藥品才得以進(jìn)入臨床。追求絕對(duì)安全是不可能，也不符合科學(xué)原理。病人從藥品治療中獲益同時(shí)也必定會(huì)冒一定風(fēng)險(xiǎn)，臨床醫(yī)藥工作者需要在二者間權(quán)衡后作出選擇。理想藥品治療應(yīng)有最正確獲益／風(fēng)險(xiǎn)比(benefit／riskratio)。臨床藥物治療學(xué)藥物治療的基本過程和其原則第25頁不一樣藥品治療，病人獲益不一樣，從而對(duì)安全性要求(或者說對(duì)風(fēng)險(xiǎn)可接收程度)也不一樣。比如：普通抗感冒藥普通只有利于減輕不適感覺，或許也能縮短原來就不長自然病程，但假如有造成脫發(fā)風(fēng)險(xiǎn)那是不能接收；而抗腫瘤藥能延長病人生存期，即使引發(fā)脫發(fā)甚至骨髓抑制也能被臨床接收臨床藥物治療學(xué)藥物治療的基本過程和其原則第26頁為了確?；颊哂盟幇踩x藥時(shí)應(yīng)注意以下幾點(diǎn)①藥品禁忌癥

②配伍用藥，不一超出3-4種，同類型---相同副作用③特殊人群：妊娠及哺乳期婦女、小兒、老年人、肝腎功效不全者、過敏體質(zhì)者（潛伏27）臨床藥物治療學(xué)藥物治療的基本過程和其原則第27頁經(jīng)濟(jì)性是合理用藥基本要素。并不是意味著用藥越少、越廉價(jià)越好，而是指消耗最小成本，取得最大效果。考慮藥品治療成本時(shí)應(yīng)該重視是治療總支出即治療總成本，而不是單一藥費(fèi)。因?yàn)橛锌赡茌^高藥費(fèi)支出(與低費(fèi)用藥品相比)能夠縮短住院天數(shù)、防止或減輕不良反應(yīng)、早日恢復(fù)工作，使病人從住院費(fèi)、不良反應(yīng)治療費(fèi)和工資損失降低中取得充分賠償，治療成本反而降低。顯然這種含有成本效果(cost—effectiveness)藥品即使藥費(fèi)較高一些也是值得選取。臨床藥物治療學(xué)藥物治療的基本過程和其原則第28頁最貴食物也比藥品廉價(jià)臨床藥物治療學(xué)藥物治療的基本過程和其原則第29頁方便(convenience)一個(gè)藥品劑型和給藥方案應(yīng)該盡可能方便病人，不然會(huì)降低病人對(duì)治療依從性，比如緩釋制劑降低了給藥次數(shù)，不輕易發(fā)生漏服現(xiàn)象，病人依從性高。臨床藥物治療學(xué)藥物治療的基本過程和其原則第30頁第三節(jié)給藥方案制訂與調(diào)整給藥方案通常指確定藥品劑型給藥路徑給藥劑量給藥時(shí)間給藥間隔時(shí)間療程等維持有效血藥濃度臨床藥物治療學(xué)藥物治療的基本過程和其原則第31頁用藥過程中依據(jù)藥品產(chǎn)生療效患者耐受程度出現(xiàn)不良反應(yīng)調(diào)整方案最正確治療效果臨床藥物治療學(xué)藥物治療的基本過程和其原則第32頁一、給藥方案制訂制訂給藥方案時(shí)，首先必須明確目標(biāo)血藥濃度范圍。目標(biāo)血藥濃度范圍普通為文件報(bào)道安全有效范圍，特殊患者可依據(jù)臨床觀察藥品有效性或毒性反應(yīng)來確定。臨床藥物治療學(xué)藥物治療的基本過程和其原則第33頁藥品手冊和藥品說明書中推薦標(biāo)準(zhǔn)劑量方案中藥品劑量大多數(shù)是能夠保持有效血藥濃度平均劑量，普通是基于藥品臨床試驗(yàn)研究結(jié)果制訂，屬于群體化模式方案。因?yàn)槎鄶?shù)情況下患者個(gè)體差異是有限，故在初始治療時(shí)，對(duì)安全、低毒藥品采取標(biāo)準(zhǔn)劑量方案取得預(yù)期療效概率是最大。臨床藥物治療學(xué)藥物治療的基本過程和其原則第34頁慣用確實(shí)定給藥方案方法1、依據(jù)半衰期制訂給藥方案2、依據(jù)平均穩(wěn)態(tài)血藥濃度制訂給藥方案經(jīng)過調(diào)整給藥劑量或給藥間隔時(shí)間，到達(dá)所需平均穩(wěn)態(tài)血藥濃度。此方案通常是選定平均穩(wěn)態(tài)血藥濃度和給藥間隔時(shí)間，而調(diào)整劑量。臨床藥物治療學(xué)藥物治療的基本過程和其原則第35頁按公式（2-1）K為消除速率常數(shù)Vd為表觀分布容積CL為去除率F為生物利用度D為給藥劑量τ為給藥間隔時(shí)間見例題1及課后習(xí)題臨床藥物治療學(xué)藥物治療的基本過程和其原則第36頁二給藥方案調(diào)整在藥品治療過程中，若采取標(biāo)準(zhǔn)劑量方案沒有取得預(yù)期效果，且臨床診療正確，藥品選擇、患者依從性方面沒有問題，則可考慮該患者藥效學(xué)和（或）藥動(dòng)學(xué)特征與群體參數(shù)存在顯著偏離，應(yīng)調(diào)整標(biāo)準(zhǔn)劑量方案，實(shí)施個(gè)體化給藥。臨床藥物治療學(xué)藥物治療的基本過程和其原則第37頁方法1、穩(wěn)態(tài)一點(diǎn)法按標(biāo)準(zhǔn)劑量給藥，當(dāng)血藥濃度到達(dá)穩(wěn)態(tài)時(shí)，采血測定血藥濃度，若此濃度與目標(biāo)濃度相差較大，可依據(jù)下式調(diào)整給藥方案式中D為原劑量，D’為校正劑量，C為測得濃度，C’為目標(biāo)濃度見例2臨床藥物治療學(xué)藥物治療的基本過程和其原則第38頁使用該公式時(shí)注意①該公式適合用于血藥濃度與劑量成線性關(guān)系藥品②必須在血藥濃度達(dá)穩(wěn)態(tài)后才可采血臨床藥物治療學(xué)藥物治療的基本過程和其原則第39頁2、重復(fù)一點(diǎn)法個(gè)體差異顯著藥品，可依據(jù)其個(gè)體參數(shù)值來制訂、調(diào)整給藥方案。利用此法只需采血兩次，即可得到與給藥方案相關(guān)兩個(gè)主要參數(shù)：消除速率常數(shù)（K）和表觀分布容積（Vd）臨床藥物治療學(xué)藥物治療的基本過程和其原則第40頁式中：C1為第一次所測血藥濃度值C2為第二次所測血藥濃度值D為試驗(yàn)劑量τ為給藥間隔時(shí)間使用該法時(shí)注意①該法不能在血藥濃度達(dá)穩(wěn)態(tài)時(shí)使用②注意在消除相時(shí)采血③血樣測定必須準(zhǔn)確，不然計(jì)算參數(shù)誤差較大見例3臨床藥物治療學(xué)藥物治療的基本過程和其原則第41頁第四節(jié)藥品處方處方指有處方權(quán)醫(yī)師在對(duì)疾病診治過程中為患者開具用藥憑證，需要有藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員審核、調(diào)配、查對(duì)后將藥品發(fā)放給患者，標(biāo)注使用方法，指導(dǎo)患者正確用藥。處方作為醫(yī)療文書，含有經(jīng)濟(jì)上、技術(shù)上和法律上意義。臨床藥物治療學(xué)藥物治療的基本過程和其原則第42頁一張?zhí)幏皆谛问缴鲜轻t(yī)生開些給病人藥品清單，其內(nèi)容卻是寫給藥學(xué)、護(hù)理人員書面指示。也是醫(yī)、藥、護(hù)人員共同對(duì)病人健康負(fù)責(zé)醫(yī)療文書。臨床藥物治療學(xué)藥物治療的基本過程和其原則第43頁一、處方結(jié)構(gòu)處方結(jié)構(gòu)為了便于使用和保留，醫(yī)院或者診所都有統(tǒng)一印制處方箋。處方基本結(jié)構(gòu)包含以下幾項(xiàng)：

1、前記：也稱普通項(xiàng)目：病人姓名、性別、年紀(jì)、處方日期、門診號(hào)或住院號(hào)、病室床位號(hào)和科室。

2、正文：①以R或Rp標(biāo)示，源于拉丁文Recipe(拉丁語“取”)，含義是請(qǐng)取以下藥品。

②處方正文：包含藥品名稱、劑型、規(guī)格和用量。規(guī)格和用量應(yīng)寫明單個(gè)劑量乘以總數(shù)，此部分可用漢字書寫，也可用拉丁文書寫，也有習(xí)慣用英文書寫，但整張?zhí)幏綉?yīng)一致。

3、后記：有醫(yī)師署名、專用簽章，藥品金額以及審核、調(diào)配、查對(duì)、發(fā)藥藥師署名或?qū)Ｓ煤炚隆?/p>

臨床藥物治療學(xué)藥物治療的基本過程和其原則第44頁二、處方書寫規(guī)則SONS簡明說明：2,11-------Simple一字標(biāo)準(zhǔn)：1,3,6,10-------One規(guī)范書寫：4,5-------Normal特殊情況：7,8,9-------Special臨床藥物治療學(xué)藥物治療的基本過程和其原則第45頁三、處方慣用縮寫詞q.d.b.i.d.t.i.d.q.i.d.q.h.q.m.q.n.q.6h.q.2d.a.c.p.c.h.s.a.m.p.m.p.r.n.s.o.s.Start.!Cito!臨床藥物治療學(xué)藥物治療的基本過程和其原則第46頁i.d.i.h.i.m.i.v.i.v.gtt.p.o.Rp.co.Sig.或SLent!UIUAmp.Caps.Inj.Sol.Tab.Syr.臨床藥物治療學(xué)藥物治療的基本過程和其原則第47頁第五節(jié)患者依從性和用藥指導(dǎo)廣義依從性(compliance)是指個(gè)人行為與醫(yī)療或保健提議相符合程度。從藥品治療角度，患者依從性是指患者對(duì)藥品治療方案執(zhí)行程度，或者說對(duì)醫(yī)師醫(yī)囑執(zhí)行程度。它是藥品治療有效性基礎(chǔ)。不恪守、執(zhí)行醫(yī)囑，稱之為不依從，輕者貽誤病情，造成藥品預(yù)防治療失敗，種著會(huì)增加不良反應(yīng)發(fā)生率和加重不良反應(yīng)。臨床藥物治療學(xué)藥物治療的基本過程和其原則第48頁在影響藥品治療效果很多原因中，患者不依從越來越引發(fā)醫(yī)藥工作者關(guān)注。不論藥品選擇和劑量方案制訂有多么正確，假如病人不依從(noncompliance)也將難以產(chǎn)生預(yù)期治療效果。實(shí)際上，當(dāng)一個(gè)患者從醫(yī)生手上接過處方時(shí)，隨即實(shí)施治療責(zé)任也一同轉(zhuǎn)移到了患者自己身上：按方取藥、依照正確劑量、恰當(dāng)時(shí)間和次數(shù)、空腹或餐后、要求療程……等等一系列要求來使用特定藥品。在這一過程中任一步驟上偏離醫(yī)生用藥要求，都會(huì)造成程度不一樣不依從，從而影響治療效果。

臨床藥物治療學(xué)藥物治療的基本過程和其原則第49頁一、患者不依從主要類型1、不按處方取藥：有門診病人拿處處方后并不取藥，或者私自取舍處方中藥品；住院病人在出院時(shí)也不去取應(yīng)繼續(xù)服用藥品。

2、不按醫(yī)囑用藥：包含劑量錯(cuò)誤、次數(shù)錯(cuò)誤、用藥時(shí)間或次序不恰當(dāng)