輸血與輸血反應

關于輸血與輸血反應概念指給患者輸注供者的血液成分或全血，是一種替代治療。用以補充血容量維持有效血液循環(huán)，恢復O2、CO2、營養(yǎng)、代謝產(chǎn)物的運輸能力，保持血液免疫、抗感染、止凝血和抗凝功能。第2頁,共37頁，星期六，2024年，5月血型血型：至2005年已發(fā)現(xiàn)29個紅細胞血型系統(tǒng)，經(jīng)國際輸血協(xié)會確認的紅細胞抗原達256個，除我們熟知的ABO及Rh型外，還有MN，MNS，F(xiàn)y等血型系統(tǒng)。ABO血型系統(tǒng)：最初是由奧地利科學家Landsteiner發(fā)現(xiàn)，依據(jù)紅細胞膜表達的抗原來命名：第3頁,共37頁，星期六，2024年，5月A型：紅細胞表達A抗原，血漿中含抗B抗體；B型：紅細胞表達B抗原，血漿中含抗A抗體；O型：同時不表達A和B抗原，血漿中同時含抗A和B抗體；AB型：同時表達A和B抗原，血漿中不含抗A和B抗體；第4頁,共37頁，星期六，2024年，5月ABO血型系統(tǒng)的抗原性最強，主要由于除紅細胞外血管內皮細胞和一些組織細胞上也有ABO血型抗原分布。異型輸血可致嚴重溶血，甚至死亡。異型器官移植可致嚴重的排斥反應。故ABO血型配型在輸血和器官移植中起重要作用。第5頁,共37頁，星期六，2024年，5月Rh血型系統(tǒng)表達D抗原者為Rh陽性，不表達者為陰性。Rh系統(tǒng)的免疫原性的強度僅次于ABO血型系統(tǒng)。Rh陰性者接受Rh陽性輸血或懷Rh陽性胎兒即產(chǎn)生同種抗體而致敏，再次輸注Rh陽性可致嚴重溶血或死亡，再次懷Rh陽性的胎兒可致嚴重的新生兒溶血。第6頁,共37頁，星期六，2024年，5月輸血前配型輸血前需配紅細胞的ABO和Rh兩個血型系統(tǒng)。第一步：正定型：測定紅細胞血型第二步：反定型：測定血清中抗體類型第三步：交叉配血：即將供者紅細胞與受者血清反應，將受者紅細胞與供者血清反應。第7頁,共37頁，星期六，2024年，5月輸血的適應癥大量失血：用于補足血容量恢復有效的血液循環(huán)。如外傷、手術、消化道出血、宮外孕等急性失血，失血量>20%的血容量（1000ml）。貧血或低蛋白血癥：因慢性失血或燒傷等導致的貧血可給與輸注濃縮紅細胞。第8頁,共37頁，星期六，2024年，5月重癥感染：嚴重的全身感染或膿毒癥等繼發(fā)難治性感染者，治療效果欠佳時可考慮輸注濃縮粒細胞以控制感染。④凝血異常：輸入新鮮冰凍血漿以預防和治療因凝血異常所致的出血。第9頁,共37頁，星期六，2024年，5月成分輸血及臨床應用成分輸血是臨床輸血的主要形式。按照“缺什么補什么”的原則，只給患者輸注需要的高濃度、高純度、低血容量血液成分，不僅可以充分利用全血，而且可以減少各種輸血反應。第10頁,共37頁，星期六，2024年，5月紅細胞輸注補足血容量恢復有效的血液循環(huán)。糾正貧血時的缺氧狀態(tài)。通常無缺血的危險因素，血紅蛋白水平在60-80g/L，無需預防性輸注紅細胞。手術患者輸注的閾值為80g/L；老人、兒童及慢性肺疾病等，輸血的閾值為100-110g/L。第11頁,共37頁，星期六，2024年，5月紅細胞制品：⑴懸浮紅細胞⑵少白細胞紅細胞⑶洗滌紅細胞⑷冰凍紅細胞⑸輻照紅細胞第12頁,共37頁，星期六，2024年，5月粒細胞輸注供受者須ABO相合，CMV陰性的患者只選用CMV陰性的供者。每采集單位含粒細胞1.5×1010個。輸注的不良反應包括發(fā)熱、輸血相關急性肺損傷、巨細胞病毒感染等，臨床很少使用。第13頁,共37頁，星期六，2024年，5月血小板輸注⑴治療性血小板輸注：血小板減少或功能低下引起出血時的輸注。⑵預防性血小板輸注：為預防出血實施的血小板輸注。事實上，70%的血小板輸注是預防性的，但并不能保證預防出血。第14頁,共37頁，星期六，2024年，5月適應癥⑴化療時預防性的血小板輸注是PLT<20×109。⑵老年、感染或有影響血小板功能的藥物存在時是PLT<30×109。⑶AA、MDS等慢性血小板減少不伴發(fā)熱，無出血傾向時PLT<10×109也不一定輸注。⑷血小板<5×109，無論有無出血均應及時輸注血小板，以防顱內出血。第15頁,共37頁，星期六，2024年，5月禁忌癥血栓性血小板減少性紫癜、溶血尿毒綜合征、輸血后紫癜、肝素誘導性血小板減少者。第16頁,共37頁，星期六，2024年，5月血漿及血漿蛋白制品輸注⑴新鮮冰凍血漿（FFP）：保持膠體滲透壓和有效血容量；治療各種凝血因子缺乏、凝血功能異常等。⑵普通冰凍血漿（FP）：與FFP比缺少不穩(wěn)定的凝血因子Ⅴ和Ⅷ，主要用于因子Ⅴ和Ⅷ以外凝血因子缺乏患者的替代治療。第17頁,共37頁，星期六，2024年，5月⑶冷沉淀：主要含有凝血因子Ⅷ、vWF、Ⅻ、纖維蛋白原和纖維結合蛋白等，主要用于血友病A、血管性血友病、纖維蛋白原缺乏癥等。⑷白蛋白、免疫球蛋白、凝血酶原復合物、纖維蛋白原制品等。第18頁,共37頁，星期六，2024年，5月輸血不良反應概念：輸血不良反應是指在輸血過程中和輸血結束后出現(xiàn)某些新的癥狀和體征，并且用原有疾病不能解釋者。一般來說，輸血小板的反應率較高，主要是由于多次輸注的原因。第19頁,共37頁，星期六，2024年，5月常見的輸血不良反應

即發(fā)反應

遲發(fā)反應免疫反應常見原因免疫反應常見原因溶血反應紅細胞血型不合(常見ABO溶血)溶血反應紅細胞血型不合(常見Rh溶血)非溶血性發(fā)熱反應白細胞抗原-抗體反應移植物抗宿主病異體淋巴細胞在受體內植活并繁殖過敏反應血漿蛋白(IgA)抗原-抗體反應蕁麻疹血漿蛋白抗原-抗體反應輸血后紫癜抗血小板特異性抗體(抗HPA-la)血小板輸注無效血小板特異性抗體或白細胞抗體第20頁,共37頁，星期六，2024年，5月溶血性輸血反應：①原因：由于輸注血型不相合的血液，受血者體內血清抗體與輸入的紅細胞抗原結合，進而引起紅細胞破壞出現(xiàn)輸血反應。主要有ABO和Rh兩類血型不合所致，ABO血型不合引起的溶血多為血管內溶血，Rh血型不合引起的主要是血管外溶血。其他稀有血型不合及亞型引起的溶血極為少見。第21頁,共37頁，星期六，2024年，5月②癥狀：a、一般的溶血反應：寒戰(zhàn)、發(fā)熱、心悸、頭脹、面部潮紅，胸悶、腰背痛、肢體痛、惡心、嘔吐、腹痛、煩躁、呼吸困難等。血漿游離Hb增高，出現(xiàn)Hb尿(醬油色或茶色)，進一步會出現(xiàn)少尿、無尿可發(fā)展成尿毒癥，腎功能衰竭。第22頁,共37頁，星期六，2024年，5月b、嚴重者：可突然發(fā)生休克，表現(xiàn)為煩躁不安、面色蒼白、大汗、脈細弱、皮膚潮冷、血壓↓；廣泛滲血(皮膚、傷口出血)及凝血障礙(DIC)。c、遲發(fā)性溶血反應：一般在輸血后3-10天或更長時間發(fā)生溶血反應，癥狀較輕，表現(xiàn)為黃疸，不明原因發(fā)熱、貧血、網(wǎng)織RBC↑，一般無Hb尿。第23頁,共37頁，星期六，2024年，5月③診斷：a、主要根據(jù)癥狀判斷b、立即取患者血液離心分離血漿，觀察血漿顏色，作游離Hb測定c、觀察反應后第一次小便顏色，查尿常規(guī)d、復查血型及重作交叉配血試驗：包括患者及獻血員標本(獻血員輸血袋及配血管)均重做血型、交叉配血（輸血前后的患者標本）包括鹽水法，酶介質或抗人球蛋白法第24頁,共37頁，星期六，2024年，5月e、取病人紅細胞作直接coomb`s試驗：在溶血反應發(fā)生時往往為陽性，反應發(fā)生后一般為陰性(因溶血反應過程中，消耗Ab)f、檢查有無非血型不合的溶血原因第25頁,共37頁，星期六，2024年，5月④治療：因即發(fā)性血管內溶血引發(fā)的休克或腎功能衰竭可導致病人死亡，治療溶血性輸血反應的關鍵是早期診斷和積極治療。其治療原則：立即停止輸血，保持靜脈輸液通暢，根據(jù)病情進行抗休克、防治DIC、防止腎衰及對癥治療，必要時可進行血漿置換。第26頁,共37頁，星期六，2024年，5月⑤預防：(預防的首要問題是選擇相適合的血液)a、加強責任心，嚴格執(zhí)行各項查對制度(配血及發(fā)血)、切忌拿錯標本和發(fā)錯血b、輸血前進行床旁復查血型，糾正臨床抽錯標本c、試驗(配血和血型鑒定)時注意紅細胞的濃度，抗原抗體的比例，仔細觀察結果d、交叉配血除作鹽水法以檢查天然抗體外，還應常規(guī)進行免疫性抗體篩選，特別是有輸血史、妊娠史和需要反復輸血的患者。第27頁,共37頁，星期六，2024年，5月非溶血性發(fā)熱性輸血反應：發(fā)熱反應是發(fā)生頻率較高的一種輸血不良反應，包括非免疫性反應和免疫性反應。①非免疫性反應：非免疫性反應主要是熱原反應，熱原包括任何可以引起發(fā)熱反應的物質，如蛋白質、死細菌和細菌代謝產(chǎn)物。以前這種輸血反應的發(fā)生率可高達30%，隨著現(xiàn)代科學技術的發(fā)展，如一次性輸血器，一次性采血袋(保養(yǎng)液)等的應用，熱原引起的發(fā)熱反應幾乎消失。但在輸血技術落后的地區(qū)，采血和輸血器具的工藝設備和技術條件達不到要求，缺乏必要的質量控制，熱原引起的發(fā)熱反應仍有可能發(fā)生。第28頁,共37頁，星期六，2024年，5月②免疫性反應：在免疫性發(fā)熱反應中，白細胞抗體是重要和常見的原因之一。白細胞抗體是由妊娠、輸血或移植，同種異體白細胞致敏產(chǎn)生的免疫性抗體。據(jù)資料統(tǒng)計，因妊娠產(chǎn)生HLA抗體的占25%~35%，輸血產(chǎn)生抗體的約占50%。國外學者研究認為，血液制劑中含有的白細胞數(shù)量與同種致敏和發(fā)熱反應明顯相關。第29頁,共37頁，星期六，2024年，5月③癥狀：發(fā)熱反應：輸血中或輸血后1~2h內體溫升高1℃以上并有發(fā)熱癥狀。主要癥狀：畏寒、寒戰(zhàn)、發(fā)熱、出汗、體溫可高達38~41℃，于輸血開始后的15分鐘~2h內發(fā)生。某些患者伴有消化道癥狀(惡心、嘔吐)、皮膚潮紅等。病人在麻醉狀態(tài)下很少表現(xiàn)出來。較輕時發(fā)冷和體溫升高可能是唯一的癥狀。第30頁,共37頁，星期六，2024年，5月④處理及預防：a、暫停輸血、保持輸液暢通(緩慢滴生理鹽水)。b、對癥治療：保暖、給鎮(zhèn)靜劑(安定、魯米那)、退熱劑(如阿斯匹林、撲熱息痛)和抗組織胺藥(異丙嗪等)、寒戰(zhàn)嚴重時可注射杜冷丁或靜脈注射10%葡萄糖酸鈣(5~10ml)。c、密切觀察患者，每15~30分鐘測1次體溫d、對反復發(fā)生輸血反應者建議輸洗滌RBC或輸去白細胞的血液。第31頁,共37頁，星期六，2024年，5月過敏性輸血反應在輸血中或輸血后發(fā)生以蕁麻疹為主的不良反應，包括單純蕁麻疹。主要是對血漿蛋白成分過敏。①

原因：a、過敏體質的人對某些物質過敏(藥物、食品、花粉等)，當初次接觸到變應原（過敏原）后，體內產(chǎn)生大量IgE型抗體(反應素)。IgE是親細胞性抗體,其Fc段與肥大細胞和嗜酸性粒細胞表面受體結合，使人體處于致敏狀態(tài)。當已致敏的人體再次接觸到相應的變應原時、變應原即與結合在肥大細胞和嗜酸性粒細胞上的IgE和Fab結合，激發(fā)細胞內酶反應，導致細胞脫顆粒，釋放組織胺、激肽、慢反應物質(SRS-A)、嗜酸性粒細胞趨向因子和血小板凝聚因子等。第32頁,共37頁，星期六，2024年，5月這些物質可起引腺體分泌增多，平滑肌痙攣，毛細血管擴張及通透性增加等，因此臨床上常表現(xiàn)為蕁麻疹——I型變態(tài)反應即刻反應型。b、單純缺乏IgA的患者由于輸血或妊娠同種致敏作用產(chǎn)生了抗-IgA同種抗體(不輸血者也可因其它原因產(chǎn)生抗-IgA抗體)，再次輸血時、數(shù)秒至數(shù)分鐘即出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、頭痛、惡心、面色蒼白、呼吸困難及血壓下降，過敏性休克等臨床表現(xiàn)，搶救不及時可危及生命。第33頁,共37頁，星期六，2024年，5月②癥狀：輕度：搔癢、皮膚紅斑、蕁麻疹、關節(jié)痛，查血嗜酸性粒細胞↑。中度：血管N性水腫，肺部有氣喘性羅音，呼吸困難低血壓。重度：過敏性休克，喉頭水腫(主要見于IgA缺乏癥)第34頁,共37頁，星期六，2024年，5月③處理：a、單純蕁麻疹：一般可不停止輸血，但要放慢輸血速度、嚴格觀察?？诜菇M織胺藥(苯海拉明、異丙嗪等)。b、中度與重度反應：立即停止輸血、保留靜脈輸液，根據(jù)癥狀輕重