婦科住院病歷書寫范文

婦科住院病歷書寫范文第1篇婦科住院病歷書寫范文第1篇護理文書書寫規(guī)范：格式及內容嚴格按省《醫(yī)療護理文書書寫規(guī)范》的要求書寫，采取院科兩級督導檢查的方法，每周至少抽查1次。

1、表格書寫包括：體溫單、醫(yī)囑單、特護記錄、交班報告。

2、醫(yī)德醫(yī)風：按護士素質要求、病人的滿意度檢查。

3、病房管理：看是否符合達標要求，如急救物品管理、消毒隔離等。

4、基礎護理：特護、一級護理、晨晚間護理及分級護理標準。

5、查治療室工作：無菌操作、醫(yī)囑查對、三查七對及一人一針一管執(zhí)行率。

以上發(fā)現(xiàn)不符合規(guī)定者罰款5-10元。

值班護士規(guī)范：

采取定期不定期抽查的辦法實行院、科兩極考核。

1、值班護士應穿工作服，衣帽整潔，不得穿拖鞋，違者扣5元。

2、值班護士不得以任何理由離開工作場所(包括買飯、刷牙、洗臉、回宿舍喝水等)，中午不得到值班室睡覺，晚上睡覺時間不得早于9點，違者扣10元。

3、值班護士應嚴格交接班制度，危重病人應床頭交接班，對分級護理病人按規(guī)定時間巡視病房，并做好記錄，當班完成，違者罰款5元。

4、值班護士不得找人代替交班而提前離崗，特殊情況須經(jīng)科主任批準，違者罰款5元。

5、值班護士不得帶孩子，干私活，違者罰款5元。

6、各科搶救病人，組織急癥手術、抽調人員應無條件參加(包括休班、下夜班)，不得以任何理由拖延或不參加，違者罰款50－100元，構成醫(yī)療事故按有關規(guī)定處理。

婦科住院病歷書寫范文第2篇病歷書寫規(guī)范試題

一、是非題

1、病歷的原始性真實性不能被質疑，不能為了貼合查房時限要求而擅改查房時光。(√)

2、醫(yī)囑資料及起始停止時光應當由醫(yī)師書寫。需要取消時，應當使用紅色墨水標注“取消”字樣并簽名。(√)

3、日常病程記錄可由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可由進修實習醫(yī)務人員或試用期醫(yī)務人員書寫，但應由經(jīng)治醫(yī)師用藍黑色墨水筆審核。(×)

4、搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關醫(yī)務人員應當在搶救結束后小時內據(jù)實補記，并加以注明。(×)

5、長期醫(yī)囑單一般不應超過頁，當醫(yī)囑超過頁且停止醫(yī)囑較多時應重整醫(yī)囑。(×)

6、病歷書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時光，采取24小時制記錄。(√)

7、門診病歷能夠使用藍或黑色油水的圓珠筆書寫。(×)

8、入院記錄現(xiàn)病史中對患者帶給的藥名診斷和手術名稱需加引號“”以示區(qū)別。(√)

9、病危(重)通知書沒有患方簽字就是無效的。(√)

10、一般狀況下，醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰逻_口頭醫(yī)囑時，護士應當復誦一遍。搶救結束后，醫(yī)師應當即刻據(jù)實補記醫(yī)囑。(√)

二、選取題

1、日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由(D)醫(yī)師書寫。

A、經(jīng)治醫(yī)師B、實習醫(yī)師C、試用期醫(yī)師D、以上均可

2、書寫日常病程記錄時，對病情穩(wěn)定的患者，至少(C)天記錄一次病程記錄。

A、1B、2C、3D、5

3、主治醫(yī)師首次查房記錄應當于患者入院(B)小時內完成。

A、24B、48C、36D、72

4、搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關醫(yī)務人員應當在搶救結束后(B)小時內據(jù)實補記，并加以注明。

A、5B、6C、7D、8

5、新的《病歷書寫基本規(guī)范》自(D)起施行。

A、7月1日B、5月1日C、4月1日D、3月1日

6、新的《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》自20(A)起施行。

A、7月1日B、5月1日C、4月1日D、3月1日

7、死亡病例討論記錄是指在患者死亡(A)周內，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。

A、1B、2C、3D、4

8、常規(guī)會診意見記錄應當由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后48小時內完成，急會診時會診醫(yī)師應當在會診申請發(fā)出后(B)內到場，并在會診結束后即刻完成會診記錄。

A、5分鐘B、10分鐘C、15分鐘D、20分鐘

9、主訴是患者感受最主要的癥狀(或體征)及持續(xù)時光，一般不超過(B)個字

A、12B、20C、24D、25

10、非手術病人入院當天后的(C)小時內，經(jīng)管醫(yī)師務必與患者進行一次病情、診療措施的知情同意談話。

A、24B、48C、72D、12

三、填空題：

1、《山東省病歷書寫基本規(guī)范》（年版）共（九）章。

2、（病歷）是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中構成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括（門急診病歷）和（住院病歷）。

3、病歷轉交到病案室并經(jīng)病案管理人員整理后歸檔則為（病案）。

4、病歷書寫原則（12字）是：客觀、真實、準確、及時、（完整、）、（規(guī)范）。

5、在病歷中，紅色墨水筆用于（“取消”醫(yī)囑簽名）、藥敏皮試(+)、（體溫單），未再規(guī)定過敏藥物、上級醫(yī)師修改補充病歷務必用紅筆。

6（主要癥狀或體征)+（持續(xù)時光）。

7、會診當天、輸血當天、手術前（一）天、術后連續(xù)（三）天、出院前一天或當天應有病程記錄，其中術后連續(xù)（三）天至少有一次手術者查看患者的記錄。

8、疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術任職資格的'醫(yī)師主持、召集有關醫(yī)務人員對（確診困難）或（療效不確切）病例討論的記錄。

9、為保證醫(yī)患雙方獲得有效溝通，要求醫(yī)患溝通率（100%），患方對溝通滿意率≥（90%），醫(yī)療服務信息、價格和費用、貴重藥品和特殊檢查等知情同意率到達（100%）。

10、（長期醫(yī)囑）是指自醫(yī)師開寫醫(yī)囑時起，可繼續(xù)遵循至醫(yī)囑停止的醫(yī)學指令；（臨時醫(yī)囑）是指有效時光在24小時以內的醫(yī)囑，一般僅執(zhí)行一次。

11、手術記錄應在（24）小時內由手術者完成，特殊狀況下由第一助手書寫，經(jīng)（手術者）審閱后簽名。

12、上級醫(yī)師查房每周不少于（2）次，主治醫(yī)師首次查房記錄應于患者入院（48）小時內完成，副主任、主任醫(yī)師負責首次查房者應于（72）小時內完成。

13、交班記錄應在交班前由（交班醫(yī)師）書寫完成，接班記錄應由接班醫(yī)師于接班后（24）小時內完成。

14、病歷書寫同一頁中，如果修改超過（3）處或累計超過（10）個字應重新書寫。

15、手術安全核查記錄需有（手術醫(yī)師）、（麻醉醫(yī)師）、（巡回護士）三方核對，并簽字。

16、院外（拍攝部位正確、質量可靠、到達診斷要求）的影像學資料，患者病情穩(wěn)定無變化者，可做出診斷結論納入病歷。

17、同一次住院多次輸血或血液制品時，（只）在第一次簽署同意書，同時要向患者說明并注明以后輸注時不再簽署。

18、病危、重通知書指因患者病情危、重時，由（經(jīng)治醫(yī)師）或（值班醫(yī)師）向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。

19、醫(yī)院感染是指（住院期間）以及（在醫(yī)院內獲得出院后）發(fā)病的感染，當其為主要治療疾病時，首頁中應列為主要診斷，同時醫(yī)院感染欄中還要填寫；

20、廣義的病案（病歷）管理是指（病案物理性質管理）+（病案資料管理），包括提煉信息、科學管理、建立索引、分析統(tǒng)計、質量監(jiān)控、信息反饋等。

四、簡答題：

1、首次病程記錄的資料包括病例特點、擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）、診療計劃等。其中病歷特點資料是什么？

答：應當在對病史、體格檢查和輔助檢查進行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征，包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷好處的陰性癥狀和體征等。

2、輸血治療知情同意書是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關狀況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學文書。輸血治療知情同意書資料包括哪些？

答：患者姓名、性別、年齡、科別、病案號、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關檢查結果、輸血風險及可能產(chǎn)生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。

3、有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動過程中進行的各種診斷、治療性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄。應當在操作完成后即刻書寫。資料包括哪些？

答：資料包括操作名稱、操作時光、操作步驟、結果及患者一般狀況，記錄過程是否順利、有無不良反應，術后注意事項及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名

4、什么是病歷資料質量控制？其監(jiān)控重點是什么？

主要透過對病案（病歷）書寫質量進行監(jiān)控，從格式到資料（如診療措施的合理性、及時性等）進行全面監(jiān)控。監(jiān)控包括環(huán)節(jié)質量監(jiān)控和終末質量監(jiān)控，尤其應以環(huán)節(jié)質量監(jiān)控為重點。

5、病歷書寫的基本原則是什么？請稍加分析

病歷書寫的基本原則是客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。客觀存在、不以人的意志為轉移；真實查詢、綜合分析、醫(yī)學表達；準確提煉、表達充分；及時書寫相關文書，貼合要求；完整周全記錄；規(guī)范書寫，貼合法律、法規(guī)、規(guī)章、標準。

6、病程記錄范圍有哪些？

首次病程記錄、日常病程記錄、上級醫(yī)師查房記錄（首次、日常）、疑難病例討論記錄、交（接）班記錄、轉科記錄、階段小結、搶救記錄、有創(chuàng)診療操作記錄、會診記錄、出院記錄、死亡記錄、死亡病例討論記錄、病重（病危）患者護理記錄、術前小結、術前討論記錄、麻醉術前訪視記錄、麻醉記錄、手術記錄、手術安全核查記錄、手術清點記錄、術后首次病程記錄、麻醉術后訪視記錄

7、出院記錄資料包括什么？

資料主要包括入院日期、出院日期、入院狀況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院狀況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。

8、病歷的價值有哪些？

反映病情：疾病全過程、健康檔案、民事權利、個人保密；反映醫(yī)療質量（病歷質量是醫(yī)療質量的文字體現(xiàn)）；反映學術水平；反映管理水平；為醫(yī)、教、研帶給基

婦科住院病歷書寫范文第3篇單選題：（每題：1分、共20分）

1、主訴的寫作要求下列哪項不正確（）

A。提示疾病主要屬何系統(tǒng)B。提示疾病的急性或慢性C。指出發(fā)生并發(fā)癥

的可能

D。指出疾病發(fā)熱發(fā)展及預后E。。文字精練、術語準確

2、病程記錄書寫下列哪項不正確（）

A。癥狀及體征的變化B。體檢結果及分析C。各級醫(yī)師查房及

會診意見

D。每一天均應記錄一次E。臨床操作及治療措施

3、病歷書寫不正確的是（）

A，入院記錄需在24小時內完成B。出院記錄應轉抄在門診病歷中C。接收記錄有

理解科室醫(yī)師書寫D。轉科記錄由原住院科室醫(yī)師書寫E。手術記錄凡參加

手術者均可書寫

4、有關病歷書寫不正確的是（）

A。首次由經(jīng)管的住院醫(yī)師書寫B(tài)。病程記錄一般可2-3天記錄一次C。危重病

人需每一天或隨時記錄D。會診意見應記錄在病歷中E。應記錄各項檢查結

果及分析意見

5、下列哪項不是手術同意書中包含的資料（）

A。術前診斷、手術名稱B。上級醫(yī)師查房記錄C。術中或術后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、

手術風險

D。患者簽署意見并簽名E。經(jīng)治醫(yī)師或術者簽名

6、些列關于搶救記錄敘述不正確的是（）

A。指具有生病危險（生命體征不平穩(wěn)）病人的搶救B。每一次搶救都要有搶救記

錄C。無記錄者不按搶救計算D。搶救成功次數(shù)：如果病人有數(shù)次搶救，最后一次

搶救失敗而死亡均記錄搶救失敗

7、下列哪些不屬于病歷書寫基本要求（）

A。讓患者盡量使用醫(yī)學術語B。不得使用粘、刮、涂等方法掩蓋或去除原先

的字跡C。應當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范D。文字工整，字跡

清晰，表述準確，語句通順，標點正確

8、術后首次病程記錄完成時限為（）

A。術后6小時B。術后8小時C。術后10分鐘D。術后即刻E。術后

24小時

9、問診正確的是（）

A。您心前區(qū)痛放射到左肩區(qū)嗎B。你右上腹痛反射到右肩痛嗎C。解大便有里

急后重嗎D。你覺得主要是哪里不適E腰痛反射到大腿內側痛嗎

10、死亡病歷討論記錄應在多長時光內完成（）

A。7天B。9天C。14天D。3天E。24小時

11、下列義務人員哪些有審簽院外會診的權利（）

A?？浦魅蜝。經(jīng)管主治醫(yī)師C。副主任醫(yī)師D。主任醫(yī)師

E。住院醫(yī)師

12、病史的主題部分，應記錄疾病的發(fā)展變化的全過程，是指（）

A。主訴B?，F(xiàn)病史C。既往史D。個人史E。家族史

13、患者對青霉素、磺胺過敏應記錄于（）

A。主訴B。現(xiàn)病史C。既往史D。個人史E。家族史

14、患者有長期的煙酒嗜好應記錄于（）

A。主訴B?，F(xiàn)病史C。既往史D。個人史E。家族

15、轉入記錄由轉入科室醫(yī)師于患者轉入后（）小時內完成

A。8小時B24小時。C。48小時。D。72小時E。6小時

16、病情穩(wěn)定的慢性病患者至少（）天記錄一次病程

A。3天B。1天C2天。D。4天E。5天

17、患者住院時光較長，應有經(jīng)治醫(yī)師（）作為病情及診療狀況總結。

A。每月B。兩月一次C。由上級醫(yī)師決定時光長短D。

病情穩(wěn)定可不做階段小結

18、首次病程記錄的時光要精確到（）

A。小時B。分鐘C。秒鐘D。不必記錄時刻

19、有床診療操作記錄應在造作完成（）后書寫。

A。1小時B。2小時C。3小時D。即刻

20、科簡會診一般應在（）小時內完成。

A。24B。48C。72D。10分鐘

多選題：(每題2分：共20分)

1、過去病史包括下列哪幾項（）

A。傳染病史及接觸史B。手術外傷史C。家族遺傳病史D。局灶病史

E，預防接種時及藥物過敏史

2、下列哪些資料應另立專業(yè)書寫（）

A。會診記錄B。麻醉記錄C。術前討論記錄D。階段小結E。出院小結

3、下列哪些手術應具術前討論記錄（）

A。胃大部切除B。胃癌手術C。食道癌手術D?；颊卟∏檩^重難度大

的手術

4、交班記錄本應記錄哪些病人的病情及診療好處（）

A。一級護理的病人B。危重病人C。病情可能變化的病人D。當天術后

的病人E。醫(yī)院內感染的病人

5、現(xiàn)病史資料包括（）

A。發(fā)病狀況主要癥狀特點及其發(fā)展變化狀況B。伴隨癥狀C。診療經(jīng)過及結

果D。與鑒別診斷有好處的陽性或陰性結果E。性別、年齡、職業(yè)

6、住院志的書寫形式包括（）

A。入院記錄B。再次或多次入院記錄C。24小時內

入出院記錄D。24小時內入院死亡記錄E。死亡病例討論

7、使用人體植入物或特殊物品時，應記錄（）

A。名稱B。型號C。使用數(shù)量D。廠家E。

8、死亡病例討論記錄，討論的資料包括（）

A。疾病的診斷B。疾病的治療C。死亡原因D。死亡診斷E。死

亡時光

9、輸血治療之情同意書，記錄的資料包括（）

A。住院病歷號B。診斷C。輸血指征D。輸血前有關檢查

E。醫(yī)師簽名并填寫日期

10、門診病歷包含（）

A。病歷首頁B。病歷記錄C。檢查單D。檢查報告單

E。醫(yī)學影像檢查治療

決定題：（每題2分：共20分）

1、醫(yī)囑資料前應空兩格。

（）

2、主訴書寫字數(shù)應不超過18個字。

（）

3、年齡在1歲以下者記錄至月或幾個月零幾天。

（）

4、入院記錄書寫中對患者帶給的藥名、診斷和手術名稱不需要加(“”)以示區(qū)

別（）

5、日常病程記錄可由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可由進修、實習醫(yī)務人員或試用期醫(yī)務

人員書寫，但應由經(jīng)治醫(yī)師用藍黑色墨水筆審核。（）

6、死亡病例討論記錄是指在患者死亡一月內，由科主任、主任醫(yī)師或具有副主

任醫(yī)師以上專業(yè)技術任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。（）

7、病危（重）通知書是指患者病情危、重時，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者告

知病情并由患者簽名的醫(yī)療文書。（）

8、臨床醫(yī)生從正式進入臨床工作起，2整年以上才循序使用打印病歷。

（）

9、長期醫(yī)囑單一般不應超過2頁，當醫(yī)囑超過2頁且停止醫(yī)囑較多時應重整醫(yī)

囑。（）

10、三級醫(yī)院留住觀察時光不應超過48小時，二級醫(yī)院不超過72小時。

（）

填空題：（每題2分：共20分）

1、手術記錄應在（）小時內由(完成，特殊狀況下由第一助手書寫，經(jīng)（）審閱后簽名。

2、上級醫(yī)師查房每周不少于（）次，組織醫(yī)師首次查房記錄應于患者入院（）小時內完成，副主任、主任醫(yī)師負責首次查房者應于（）小時內完成。

3、交班記錄應在交班前由（）書寫完成，接班記錄應由接班醫(yī)師于接班后（）小時內完成。

4、病歷書寫應遵循（）、（）、（）、（）、（）（）的原則。

5、病歷書寫同一頁中，如果修改超過（）處或累計超過（）個字應重新書寫。

6、診斷應盡可能包括病因診斷、（）、（）、疾病的分型與分期、并發(fā)癥的診斷和伴發(fā)疾病診斷。

7、手術安全核查記錄需有（）、（）、（）三方核對，并簽字。

8、門診手冊封面資料應當包括患者（）、（）、（）、（）、（）、（）等項目，填寫時不應缺項。

9、修改病歷者用（）色墨水筆在錯字上劃雙橫線，并在錯字旁書寫修改意見，并保留原記錄清楚、可辨。審閱完成后，用（）色墨水筆簽全名，并注明（）及（）。

10、病程記錄結束的末端，同一行右頂格由記錄醫(yī)師簽名，該行剩余空隙不夠（）行簽名時，可另起一行右頂格簽名。原則上不能空行。

簡答題：（每題5分：共20分）

1上級醫(yī)師查房記錄資料有哪些？

2、既往史記錄的順序和資料？

3、日常病程記錄的資料有哪些？

4、出院記錄治療經(jīng)過資料包括哪些？

病歷書寫規(guī)范測試答案

單選：

1。D2。D3。E4。A5。B6。D7。A8。D9。D

10。A11。A12。B13。C14。D15。B16。A17。A18。B

19。。D20。B

多選：

1。ABDE2。ABCE3。ABCD4。ABCD5。ABCD6。ABCD7。ABCD

8。ABCD9。ABCDE10。ABCDE

填空題

1。24手術者2。248723。交班醫(yī)師244。客觀真實準確及時完整規(guī)范5。3106。病性診斷病位診斷7。手術醫(yī)師麻醉醫(yī)師巡回護士8。

姓名性別年齡工作單位住址藥物過敏史9。紅紅職稱修改時光10。1/3

決定題：

1?！??！??！?。×5?！??！??！??！??！?0√

婦科住院病歷書寫范文第4篇門（急）診病歷的`寫法

門（急）診病歷的內容主要包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史、病史記錄、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像學資料等。

1.認真填寫病人的姓名、性別、出生年月、民族、職業(yè)、住址、工作單位、藥物過敏史等。每次就診時，均需寫明科別和年、月、日，記錄內容要簡明扼要，重點突出。

2.記錄病人就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史等簡要病史和體征（陽性體征、必要的陰性體征）、檢查項目、檢查結果、初步診斷、用藥名稱、劑量和用法以及治療意見，如人院、手術、會診、轉科、留診觀察和回家休息治療等。如需復診，應寫明復診時間、內容及再次接診治療醫(yī)師須注意的事項。

3.復診病歷重點記錄病情變化和診療效果。包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、必要的體格檢查和輔助檢查結果、診斷和處理意見及醫(yī)師簽名。初步診斷應力求在就診當日或1次一2次復診中確定。對一時難以確診者，可暫寫明某癥狀待診，如“發(fā)熱待診（查）”等。

4.急、重、危病人就診時，必須記錄就診時間到分鐘，除簡要病史和重要體征外，應記錄血壓、脈搏、呼吸、體溫、意識狀態(tài)、診斷和搶救措施。對門診搶救無效而死亡者，要記錄搶救經(jīng)過、死亡時間和死亡診斷，并在死亡后6小時內完成搶救記錄。

5.門診病歷記錄完畢，接診醫(yī)生要簽全名或加蓋規(guī)定的印章，所有門診病歷必須在接診時完成。

6.首診科室接診醫(yī)生必須書寫門（急）診病歷，若需請其他有關科室會診或轉診者，由首診科室接診醫(yī)生在門（急）診病歷上書寫清楚，開好有關的轉診或會診申請單。若病人行動不便或病情危重，應由首診科室接診醫(yī)生負責請有關科室醫(yī)生前來會診或作檢查，亦應在門診病歷上書寫會診及檢查結果記錄，提出診療意見，由首診科室負責執(zhí)行，對病人作妥善處理。

7.實習醫(yī)師書寫的門（急）診病歷，應由帶教老師審閱簽字后方可生效。

門診病歷

姓名：xxx性別：男年齡：45歲民族：漢職業(yè)：干部住址：xx市xx巷xx號科別：普內科

初診記錄

xxxx年xx月XX8

反復上腹部隱痛3年，加重3個月。

自7月開始，常于飯前感上腹部隱痛，多因飲食不節(jié)誘致。伴反酸、唆氣、納差，飯后可緩解。無發(fā)熱、黃疽、嘔血及黑便史。近3個月發(fā)作較頻繁，疼痛無規(guī)律性，疼痛次數(shù)增多、加重，進食后不緩解。

過去健康，無肝病及胃病史。

體檢：p75次/min,BP120/8OmmHg（16/1O.7kPa），鞏膜無黃染，鎖骨上淋巴結未觸及，上腹正中輕壓痛，莫菲征陽性，未觸及包塊，無移動性濁音，腸鳴音正常。處理初步診斷腹痛待查

1.大便潛血檢查1.漫性胃炎

2.胃鏡檢查胃、十二指腸潰瘍

3.膽囊B型超聲波檢查2.慢性膽囊炎4.雷尼替丁0.l5BidX7d

醫(yī)師簽名：xxx

復診記錄

xxx年xx月xx日

病史同前。服藥后癥狀減輕，食欲稍增加，反酸、吸氣減輕，精力比前好。體檢：鞏膜不黃，腹軟，平坦，上腹輕壓痛。

大便潛血陰性，胃鏡示慢性淺表性胃竇炎癥，膽囊B型超聲波檢查在正常范圍。診斷度性胃炎

處理：

1.雷尼替丁0.lSBidx14d2.胃復安lOmgTidX14d

3.構椽酸秘鉀l2OmgTidX14d

婦科住院病歷書寫范文第5篇1月份：手術安全核查制度，麻醉實施前，手術開始前，離開手術室前核查，準備切開皮膚前的核查，規(guī)范書寫手術安全核查書。

2月份：落實術前病情評估制度與術前討論制度。

①患者術前病情的評估的重點范圍。

②手術風險評估。

③術前準備。

④臨床診斷、實施麻醉方式。

⑤明確是否需要分次完成手術等。

⑥檢查病歷記錄情況。

⑦在術前完成病史、體格檢查、影像與實驗室資料等的評估。

3月份：輸血管理制度，包括輸血前申請、備血情況、化驗項目、申請單書寫全面，輸血前簽署患方輸血同意書，合理用血，輸血前后的病程分析記錄。

4月份：對各瓶頸環(huán)節(jié)等候時間的措施進行逐一核查，落實各項措施。檢查第一季度的各種疑難病歷討論記錄。

5月份：“危急值”報告登記，護理人員及時報告醫(yī)師，醫(yī)師及時處理并記錄。

6月份：抽查危重病人的麻醉計劃書，值班醫(yī)師交接班本，危重病例討論記錄等。

7月份：談話制度方面。手術病人術前麻醉談話制度，患方簽字的及時性。

8月份：合理用藥，對用藥的情況分析及病情處置等。

9月份：病程記錄方面。包括三級查房制度、病程記錄記載要求對檢查、化驗的分析并合理用藥、處置等。加強首次病程錄的內涵。重點檢查鑒別診斷診療療計劃的內容。疑難病歷、死亡病歷討論書寫的檢查。會診及轉診記錄及時性、完整性。

10月份：①歸檔病歷的評分②討論病歷的書寫。

11月份：手術分級動態(tài)管理、考核、授權等。

12月份一年來醫(yī)療質量與管理總結，鞏固成績，改正缺點持續(xù)改進。

時間過得非常之快，眨眼間實習已經(jīng)三個月了，想想這三個月的實習經(jīng)歷，一個詞“充實”。社會真的是一個大學堂，尤其是在醫(yī)院這個大社會濃縮的小社會里，人情冷暖，浩浩師恩，涓涓友誼，無一不是這個小團體的饋贈，非常感謝。

第三個科室，婦產(chǎn)科。雖然嘴上說的很隨意，但是當真正步入婦產(chǎn)科這個新科室時，心中還是有那么些不自在的，轉科時是陳主任接的轉科條子，她當時第一句話，去年的實習生尤其是你們男生實習不了幾天就怠工，這次如果有事就直接向我請假，要不就小心著，我和一塊得通的同學相視一笑，拍著胸膛保證道：主任放心，我們是不會請假的！

我被分給了楊老師，婦產(chǎn)科第一天，剛到就被老師分給了工作，說是工作，初來乍到的當然不可能動手了，無非就是一些兒文筆之事，在老師孜孜不倦的教導之下，終于慢慢的熟悉了婦產(chǎn)科的一系列流程。

說在婦產(chǎn)科忙也算不上，第一次查房我戴著口罩，其實我也不想戴的，但實在為自己著想，也怕進入病室讓自己為難，第一次看老師給病人做婦科檢查，我是全副武裝上陣的，能幫老師的也不多，除了遞東西就是看，算時長了見識，由課本上的理論到見到實際的病種，老師詳盡的講解，耐心而引人發(fā)省，字字珠璣，讓人食髓且又戀其味。

產(chǎn)房是一個神圣的地方，我不知道他那里究竟迎接了多少新生命的誕生，自我到來后，我看到的是病人家屬們殷切的目光，還有助產(chǎn)師和大夫迎接到新生命后的歡喜，那一刻的神圣。

在婦產(chǎn)科實習期間，除了在產(chǎn)科的工作外，還經(jīng)常在婦科病區(qū)游跡，常見的婦科病無外乎盆腔炎，盆腔包塊，子宮肌瘤，流產(chǎn)類的，對于一些病的診斷及治療逐漸的有了一些入門的間接，這無疑是一件讓人欣慰的事情。

婦查室簡單病的操作，產(chǎn)房一些常規(guī)操作，都讓人受益匪淺，在這個充滿溫暖的科室待了一個月，更深的明白了生命，也對母愛的偉大的理解更深了些，相信在接下來的生活里，我會帶著這種感恩的心情進入我的下一個新科室——中醫(yī)科，相信接下來的生活更是充滿激情和快樂的。

尊敬的省婦幼婦產(chǎn)科三區(qū)領導：

您好!

我是省婦幼婦產(chǎn)科三區(qū)病房38床產(chǎn)婦的家屬。自10月15日我妻子入院以來，我經(jīng)常在身邊護理，目睹了婦科病房醫(yī)生、護士每天的工作狀況。你們精湛的專業(yè)知識和技能，對工作的高度責任感，對待病人熱情和藹的態(tài)度以及緊張忙碌的工作過程，令我贊嘆不已。在此，我謹代表我妻子及家人對你們全體醫(yī)護人員表示深深的感謝!

首先，我要感謝病房__副主任、___醫(yī)生、__醫(yī)生。在我妻子住院期間，作為大夫的_主任不論多忙，每天早晚必到病房查房，仔細詢問術前、術后的病情，耐心查體，并根據(jù)妻子的具體情況，及時調整治療和用藥方案。___醫(yī)生作為我妻子的`管床大夫工作盡職盡責，服務態(tài)度優(yōu)良，和藹可親，總是與病人家屬有商有量，最大程度地減輕了我妻子術后的疼痛。妻子總跟我們說：“小_大夫專業(yè)素質高，學習、動手能力都強，對待病人有耐心，答應辦的事一定辦到，將來一定會有大發(fā)展?！?/p>

其次，要感謝那些有著天使般笑容的護士們，由于我有幸目睹了護士們每天的工作。每天從上班開始，每位護士都奔波在護士站和病房的路上，下班后還要填寫護士工作日志，每位病人及家屬都在感嘆，護士這個工作不好干啊，太累了!護士長___工

作更是盡職盡責，嚴格要求每一名護士，每天早上都舉行例會，考核每一名護士的業(yè)務素質，總結前一天的工作，布置當天的工作。一次無意中聽到護士長告誡每一名護士說：“對待工作一定要認真，按程序辦事，同樣的錯誤只允許犯一次?！闭怯捎赺_護士長的嚴格要求，每名護士工作業(yè)務能力強不說，還熱情周到、細致入微，讓每位病人都感受到春天般溫暖。在這里，我還要特別感謝__護士，她的最大特點就是不笑不說話，工作時，總是面帶微笑，百叫不厭，話語輕柔、細致體貼，讓很多病人和家屬深感安慰和放心。同時，我覺得她專業(yè)素質也很高，在做給病人檢查、消毒、翻身等常規(guī)護理時，手法嫻熟、動作準確輕快，這些點滴的微小細節(jié)，無不體現(xiàn)了她很高的專業(yè)素養(yǎng)。

最后，我再次代表我妻子及全家由衷地感謝婦科病房的所有醫(yī)護人員，感謝你們精湛的醫(yī)療技術!感謝你們愛崗敬業(yè)的職業(yè)道德!感謝你們對患者親切熱情的態(tài)度和照顧!衷心祝愿婦科病房的全體醫(yī)護人員事業(yè)有成、身體健康!

一、醫(yī)療工作

（一）嚴格落實醫(yī)療質量和醫(yī)療安全的核心制度，不斷加強醫(yī)療質量和醫(yī)療安全意識。

1、重點加強對醫(yī)務人員醫(yī)療質量、醫(yī)療安全教育和相關培訓。

20xx年x月，專門安排2個課時，對全體職工進行了《醫(yī)療糾紛防范預處理》培訓，進一步提高醫(yī)務人員醫(yī)療風險、醫(yī)療安全責任意識；加大對質量安全管理人員和全體工作人員的管理、教育力度，更新質量安全觀念，提高質量管理水平。

2、嚴格落實首診負責、三級醫(yī)師查房、疑難病例討論、危重患者搶救、會診、術前討論、死亡病例討論、交接班等核心制度的落實工作，每周二進行三級醫(yī)師查房，今年共對住院部例疑難危重患者病例進行了討論。

3.加強病歷內涵建設，提高病歷質量。

為認真貫徹落實《病歷書寫基本規(guī)范》，進一步規(guī)范病歷書寫行為，今年x月份醫(yī)教科對全體醫(yī)務人員進行了《病歷書寫基本規(guī)范》培訓，不定期抽查部分病歷，檢查《病歷書寫基本規(guī)范》落實情況。

4、做好臨床路徑試點工作，目前我所在住院部開展了3個病種的臨床路徑試點工作；成立了臨床路徑管理委員會，明確了各自的分工及職責，及時召開會議，不斷完善臨床路徑病種管理工作。全年共對3個病種178病例實行了臨床路徑管理，其中，

婦科住院病歷書寫范文第6篇病歷書寫規(guī)范考試題

一、決定題

1、病歷書寫應按照規(guī)定的格式和資料在規(guī)定的時限內由相應醫(yī)務人員書寫完成。（×）

2、上級醫(yī)師有審查修改下級醫(yī)師書寫的病歷的職責（√）

3、病歷書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時光，采取24小時制記錄。（√）

4、門診病歷能夠使用藍或黑色油水的圓珠筆書寫。（×）

5、所有醫(yī)療活動過程中構成的文字、符號、圖表等資料都是病歷資料（√）

6、搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急?；颊撸茨芗皶r書寫病歷的，有關醫(yī)務人員應當在搶救結束后8小時內據(jù)實補記，并加以注明。（×）

7、常規(guī)會診意見記錄應當由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后24小時內完成，急會診時會診醫(yī)師應當在會診申請發(fā)出后10分鐘內到場。（√）

8、病危（重）通知書是指因患者病情危、重時，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。（√）

9、醫(yī)囑資料及起始、停止時光應當由醫(yī)師書寫。需要取消時，應當使用黑色墨水標注“取消”字樣并簽名。（×）

10、轉科記錄不能夠代替階段小結。（×）

11、手術記錄是指手術者書寫的反映手術一般狀況、手術經(jīng)過、術中發(fā)現(xiàn)及處理等狀況的特殊記錄，應當在術后24小時內完成。特殊狀況下由第一助手書寫時，應有手術者簽名。（×）

12、一般狀況下，醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰逻_口頭醫(yī)囑時，護士應當復誦一遍。搶救結束后，醫(yī)師應當即刻據(jù)實補記醫(yī)囑。（√）

13、醫(yī)療機構打印病歷應當統(tǒng)一紙張、字體、字號及排版格式。打印字跡應清楚易認，貼合病歷保存期限和復印的要求。（√）

14、單位體積空氣中，實際含水蒸氣的重量與同溫度下飽和狀態(tài)時所含水蒸氣重量的百分比叫絕對濕度（×）

15、主訴書寫字數(shù)應不超過10個字。（×）

16、產(chǎn)科的主要診斷是指產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病。（√）

17、入院記錄書寫中對患者帶給的藥名、診斷和手術名稱不需要加“”以示區(qū)別（×）

18、日常病程記錄可由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可由進修、實習醫(yī)務人員或試用期醫(yī)務人員書寫，但應由經(jīng)治醫(yī)師用藍黑色墨水筆審核。（√）

19、主要診斷是指本次醫(yī)療過程中對身體健康危害最大，花費醫(yī)療精力最多，住院時光最長的疾病。（√）

20、死亡病例討論記錄是指在患者死亡一月內，由科主任、主任醫(yī)師或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。（×）

21、再次或多次入院記錄的要求及資料基本同入院記錄，既往史、個人史、月經(jīng)史、婚育史、家族史能夠從略，只補充新的狀況，但需注明“參閱前病歷”。（√）

22孫子女、外孫子女。（√）

23、病歷書寫應按照規(guī)定的格式和資料在規(guī)定的時限內由貼合資質的相應醫(yī)務人員書寫完成。（√）

24、多科室、多名術者共同完成一臺手術，由手術者分別書寫手術記錄。（√）

25、首次病程記錄中，有病理證實、病情單一，無雜癥，診斷明確的能夠不寫鑒別診斷（√）26、16周歲以上不滿18周歲以自我的勞動收入為主要生活來源的人是限制性民事行為潛力人（×）

27、搶救時，知情同意書當所有患方相關人員無法簽字時，醫(yī)療機構負責人或授權的負責人能夠簽字（√）

28、醫(yī)囑由醫(yī)師直接書寫在醫(yī)囑單上或輸入微機，護士進行轉抄轉錄。（×）

29、年齡不足1周歲的的年齡填寫，要按照實足年齡的月齡填寫，以分數(shù)形式表示：分數(shù)的整數(shù)部分代表實足月齡，分數(shù)部分分母為30，分子為不足1個月的天數(shù)，如患兒年齡為2個月又15天，寫為：215/30（√）

30、《山東省住院病歷質量評價標準》中的單項否決項為乙級病歷（×）

二、單選題：（每題1分）

1、衛(wèi)醫(yī)政發(fā)[]11號規(guī)定，新的《病歷書寫基本規(guī)范》自2010年（C）起施行。

A、1月1日B、2月1日C、3月1日D、4月1日

2、問診正確的是（D）

A。您心前區(qū)痛放射到左肩區(qū)嗎B。你右上腹痛反射到右肩痛嗎C。解大便有里急后重嗎D。你覺得主要是哪里不適

3、入院記錄的書寫形式不包括（C）

A。再次或多次入院記錄B。24小時內入出院記錄

C。死亡病例討論記錄D。24小時內入院死亡記錄

4、根據(jù)主訴的寫作要求，下列哪項不正確（D）

A。提示疾病主要屬何系統(tǒng)B。提示疾病的急性或慢性C。指出發(fā)生并發(fā)癥的可能D。指出疾病發(fā)熱發(fā)展及預后

5、病史的主題部分，應記錄疾病的發(fā)展變化的全過程，是（B）

A。主訴B?，F(xiàn)病史C。既往史D。個人史

6、現(xiàn)病史資料不包括（C）

A。發(fā)病狀況主要癥狀特點及其發(fā)展變化狀況B。伴隨癥狀C。性別、年齡、職業(yè)D。與鑒別診斷有好處的陽性或陰性結果

7、患者有長期的煙酒嗜好應記錄于（C）

A?，F(xiàn)病史B。既往史C。個人史D。家族史

8、疾病診斷填寫順序的原則中不包括（C）

A、主要治療的疾病在前，未治的疾病在后B、嚴重的疾病在前，輕微的疾病在后C、最后出院科別的疾病在后，轉科之前的疾病在前D、本科疾病在前，他科疾病在后

9、病程記錄書寫下列哪項不正確（D）

A。癥狀及體征的變化B。體檢結果及分析C。各級醫(yī)師查房及會診意見D。每一天均應記錄一次

10、患者對青霉素、磺胺過敏應記錄于（C）

A。家族史B?，F(xiàn)病史C。既往史D。個人史

11、既往史不包括下列哪一項（C）

A。傳染病史及接觸史B。手術外傷史C。家族遺傳病史D。輸血史

12、病歷書寫不正確的是（D）

A，入院記錄需在24小時內完成B。手術記錄凡是手術者均可書寫

C。接收記錄有理解科室醫(yī)師書寫D。轉科記錄由原住院科室醫(yī)師書寫

13、有關病歷書寫不正確的是（A）

A。首次病程由經(jīng)管的住院醫(yī)師書寫B(tài)。病程記錄一般可2-3天記錄一次

C。危重病人的病程需每一天或隨時記錄D。會診意見應記錄在病歷中

14、交班記錄本應記錄哪些病人的病情及診療（D）

A。一級護理的病人B。危重病人C。病情可能變化的病人D。以上都是

15、日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由（D）醫(yī)師書寫。

A、經(jīng)治醫(yī)師B、實習醫(yī)師C、試用期醫(yī)師D、以上均可

16、書寫日常病程記錄時，對病情穩(wěn)定的患者，至少（C）天

記錄一次病程記錄。

A、1B、2C、3D、5

17、主治醫(yī)師首次查房記錄應當于患者入院（B）小時內完成。

A、24B、48C、36D、72

18、首頁手術操作填寫時，下列手術參與者哪位不在填寫范圍:（C）

A。手術者B。第一助手C巡回護士。D。麻醉醫(yī)師

19、患者住院時光較長，應有經(jīng)治醫(yī)師（A）作為病情及診療狀況總結。

A。每月B。兩月一次C。由上級醫(yī)師決定時光長短D。病情穩(wěn)定可不做階段小結

20、首次病程記錄的時光要精確到（B）

A。小時B。分鐘C。秒鐘D。不必記錄時刻

21、有創(chuàng)診療操作記錄應在操作完成后（D）內書寫。

A。1小時B。2小時C。3小時D。即刻

22、科室間普通會診一般應在（A）小時內完成。

A。24B。48C。72D。10分鐘

23、轉入記錄由轉入科室醫(yī)師于患者轉入后（B）小時內完成

A。轉入前B24小時。C。48小時。D。72小時

24、下列哪些資料無需另立專頁書寫（D）

A。會診記錄B。麻醉記錄C。術前討論記錄D。階段小結

25、下列哪項不是手術同意書中包含的資料（B）

A。術前診斷、手術名稱B。上級醫(yī)師查房記錄C。術中或術后可能出

現(xiàn)的并發(fā)癥、手術風險D?；颊吆炇鹨庖姴⒑灻?/p>

26、下列哪些手術應具有術前討論記錄（D）

A。胃大部切除B。胃癌手術C。食道癌手術D。以上都對

27、使用人體植入物或特殊物品時，不記錄（D）

A。名稱B。型號C。使用數(shù)量D。地址

28、某病人的出院診斷為“冠狀動脈粥樣硬化性心臟病急性膈面正后壁心肌梗死”，其主要診斷為（B）

A、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病B、急性膈面正后壁心肌梗死C、急性心肌梗死D、心力衰竭

29、下列哪些不屬于病歷書寫基本要求（A）

A。讓患者盡量使用醫(yī)學術語B。不得使用粘、刮、涂等方法掩蓋或去除原先的字跡C。應當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范D。文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確

30、下列義務人員哪些有審簽院外會診的權利（A）

A?？浦魅蜝。經(jīng)管主治醫(yī)師C。副主任醫(yī)師D。主任醫(yī)師

31、下列哪項不是手術同意書中包含的資料（B）

A。術前診斷、手術名稱B。上級醫(yī)師查房記錄C。術中或術后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術風險D?；颊吆炇鹨庖姴⒑灻?/p>

32、術后首次病程記錄完成時限為（D）

A。術后6小時B。術后8小時C。術后10分鐘D。術后即刻

33、搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急?；颊撸茨芗皶r書寫病歷的，有關醫(yī)務人員應當在搶救結束后

（B）小時內據(jù)實補記，并加以注明。

A、即刻B、6C、8D、24

34、下列關于搶救記錄敘述不正確的是（D）

A。指具有生病危險（生命體征不平穩(wěn)）病人的搶救B。每一次搶救都要有搶救記錄C。無記錄者不按搶救計算D。搶救成功次數(shù)：如果病人有數(shù)次搶救，最后一次搶救失敗而死亡均記錄搶救失敗

35、死亡病例討論記錄，討論的資料不包括（A）

A。死亡時光B。疾病的治療C。死亡原因D。疾病的診斷

36、死亡病例討論記錄是指在患者死亡（A）周內，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。

A、1B、2C、3D、4

37、入院記錄應在多長時光內完成（B）

A。8小時B。24小時C。48小時D。出院時

38、首次病程記錄的時光要精確到（B）

A。小時B。分鐘C。秒鐘D。不必記錄時刻

39、狹義的病案管理是指（C）

A衛(wèi)生信息管理B僅對病案的回收、整理

C對病案物理性質的管理D包含信息的加工、利用

40、下方哪個不是病案信息的作用（C）

A醫(yī)療作用B醫(yī)院管理作用C參考作用

D醫(yī)療付款作用41、相關疾病的診斷分組簡稱:（B）

A、DRGB、DRGsC、PPSD、PPG

42、住院病歷工作流程的第一步:（B）

A病案科B住院登記C掛號室D臨床科室

43、減少和避免病案號的錯號、漏號、重號現(xiàn)象，主要應由下列哪些人員負責（A）

A病案管理人員B病案科主任C住院登記處D掛號工作人員

44、關于病案科（室）的職責與功能，下列敘述哪一項是錯誤的（A）

A審批申報病案表格，監(jiān)控病案記錄資料、項目、格式的設置，提出表格印刷、式樣的要求

B滿足院內、外及社會需求，帶給信息服務

C帶給各級各類信息和統(tǒng)計報表，參與醫(yī)院管理

D貫徹執(zhí)行國家有關法律法規(guī)及本單位病案管理的各項規(guī)章制度

45、病案科保存有超多的病案，而且貯存量與日俱增，因此，科室內至少應有貯存常用病案的空間C

A1~2年B3~4年C5年以上D10年以上

46、病案保護工作的好處在于最大限度的保護病案C

A方便性B適用性C完整性D耐用性

47、下列哪一項病歷資料，醫(yī)療機構能夠不帶給申請人復印或復制（D）

A體溫單B醫(yī)囑單C檢驗報告單D會診單

48、下列病案供應工作中是原則錯誤的有：D

A、負責門診、急診、住院和健康病案的供應

B、負責醫(yī)療、教學、科研、復印等病案的供應

C、負責整理查找粘貼各種回報單及病案單頁

D、負責對外友好醫(yī)院的供應

49、關于病案的銷毀，下列敘述哪一項錯誤D

A由病案委員會討論，醫(yī)院領導做出決定

B病案管理人員不得擅自決定銷毀

C對有歷史價值的病案資料應請示有關國家檔案部門

D一般最好以年度為界限進行銷毀

50、《_電子簽名法》于什么時光實施：A

A、4月1日B、209月1日

C、4月1日D、年9月1日

51、《山東省住院病歷質量評價標準》中有多少項乙級病歷單項否決：A

A、14項B、15項C、16項D、44項

52、下列哪項為住院病歷書寫質量評估標準的單項否決：B

A、醫(yī)院感染未填寫B(tài)、手術者未參加術前討論C、藥物過敏

未填寫D、術前小結資料不完整

53、計算實際住院天數(shù)正確的是：（B）

A、入院與出院日分別計算兩天B、入院日與出院日只計算一天

C、入院與出院日不計算D、出院日期減去入院日期

54、國際疾病分類表示疾病分組狀況是采用：（B）

A按必須的規(guī)則B編碼的方法C根據(jù)疾病的發(fā)生頻率

D根據(jù)疾病的嚴重程度

55、醫(yī)療機構的住院病案保存期不得少于（D）

ABC25年D30年

56、醫(yī)療機構的門診病案不得少于（A）

A15年B20年C25年D30年

57、病案庫房建筑的耐火等級為：B

A一級B一級以上C二級以上D三級以上

58、病案庫房的建筑原則不應是：（A）

A方便B經(jīng)濟C適用D美觀

59、要做好病案庫房的防火安全工作，在病案庫房內就應：（D）

A安置有火災報警裝置和消防設備B嚴禁吸煙和使用明

火C電源線路要經(jīng)常檢修D以上都對

60、最耐久的字跡材料是：（D）

A藍黑墨水B純藍墨水C紅墨水D碳素墨水

三、填空題：（每題1分）

1、《山東省病歷書寫基本規(guī)范》（2010年版）共（九）章。

2、（病歷）是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中構成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括（門急診病歷）和（住院病歷）。

3、病歷轉交到病案室并經(jīng)病案管理人員整理后歸檔則為（病案）。

4、病歷書寫原則（12字）是：客觀、真實、準確、及時、（完整、）、（規(guī)范）。

5、在病歷中，紅色墨水筆用于（“取消”醫(yī)囑簽名）、藥敏皮試(+)、（體溫單），未再規(guī)定過敏藥物、上級醫(yī)師修改補充病歷務必用紅筆。

6（主要癥狀或體征)+（持續(xù)時光）。

7、會診當天、輸血當天、手術前（一）天、術后連續(xù)（三）天、出院前一天或當天應有病程記錄，其中術后連續(xù)（三）天至少有一次手術者查看患者的記錄。

8、疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術任職資格的醫(yī)師主持、召集有關醫(yī)務人員對（確診困難）或（療效不確切）病例討論的記錄。

9、為保證醫(yī)患雙方獲得有效溝通，要求醫(yī)患溝通率（100%），患方對溝通滿意率≥（90%），醫(yī)療服務信息、價格和費用、貴重藥品和特殊檢查等知情同意率到達（100%）。

10、（長期醫(yī)囑）是指自醫(yī)師開寫醫(yī)囑時起，可繼續(xù)遵循至醫(yī)囑停止的醫(yī)學指令；（臨時醫(yī)囑）是指有效時光在24小時以內的醫(yī)囑，一般僅執(zhí)行一次。

11、手術記錄應在（24）小時內由手術者完成，特殊狀況下由第一助手書寫，經(jīng)（手術者）審閱后簽名。

12、上級醫(yī)師查房每周不少于（2）次，主治醫(yī)師首次查房記錄應于患者入院（48）小時內完成，副主任、主任醫(yī)師負責首次查房者應于（72）小時內完成。

13、交班記錄應在交班前由（交班醫(yī)師）書寫完成，接班記錄應由接班醫(yī)師于接班后（24）小時內完成。

14、病歷書寫同一頁中，如果修改超過（3）處或累計超過（10）個字應重新書寫。

15、手術安全核查記錄需有（手術醫(yī)師）、（麻醉醫(yī)師）、（巡回護士）三方核對，并簽字。

16、院外（拍攝部位正確、質量可靠、到達診斷要求）的影像學資料，患者病情穩(wěn)定無變化者，可做出診斷結論納入病歷。

17、同一次住院多次輸血或血液制品時，（只）在第一次簽署同意書，同時要向患者說明并注明以后輸注時不再簽署。

18、病危、重通知書指因患者病情危、重時，由（經(jīng)治醫(yī)師）或（值班醫(yī)師）向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。

19、醫(yī)院感染是指（住院期間）以及（在醫(yī)院內獲得出院后）發(fā)病的感染，當其為主要治療疾病時，首頁中應列為主要診斷，同時醫(yī)院感染欄中還要填寫；

20、廣義的病案（病歷）管理是指（病案物理性質管理）+（病案資料管理），包括提煉信息、科學管理、建立索引、分析統(tǒng)計、質量監(jiān)控、信息反饋等。

四、簡答題：

1、首次病程記錄的資料包括病例特點、擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）、診療計劃等。其中病歷特點資料是什么？

答：應當在對病史、體格檢查和輔助檢查進行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征，包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷好處的陰性癥狀和體征等。

2、輸血治療知情同意書是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關狀況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學文書。輸血治療知情同意書資料包括哪些？

答：患者姓名、性別、年齡、科別、病案號、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關檢查結果、輸血風險及可能產(chǎn)生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。

3、有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動過程中進行的各種診斷、治療性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄。應當在操作完成后即刻書寫。資料包括哪些？

答：資料包括操作名稱、操作時光、操作步驟、結果及患者一般狀況，記錄過程是否順利、有無不良反應，術后注意事項及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名

4、什么是病歷資料質量控制？其監(jiān)控重點是什么？

主要透過對病案（病歷）書寫質量進行監(jiān)控，從格式到資料（如診療措施的合理性、及時性等）進行全面監(jiān)控。

監(jiān)控包括環(huán)節(jié)質量監(jiān)控和終末質量監(jiān)控，尤其應以環(huán)節(jié)質量監(jiān)控為重點。

5、病歷書寫的基本原則是什么？請稍加分析

病歷書寫的基本原則是客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范?？陀^存在、不以人的意志為轉移；真實查詢、綜合分析、醫(yī)學表達；準確提煉、表達充分；及時書寫相關文書，貼合要求；完整周全記錄；規(guī)范書寫，貼合法律、法規(guī)、規(guī)章、標準。

6、病程記錄范圍有哪些？

首次病程記錄、日常病程記錄、上級醫(yī)師查房記錄（首次、日常）、疑難病例討論記錄、交（接）班記錄、轉科記錄、階段小結、搶救記

錄、有創(chuàng)診療操作記錄、會診記錄、出院記錄、死亡記錄、死亡病例討論記錄、病重（病危）患者護理記錄、術前小結、術前討論記錄、麻醉術前訪視記錄、麻醉記錄、手術記錄、手術安全核查記錄、手術清點記錄、術后首次病程記錄、麻醉術后訪視記錄

7、出院記錄資料包括什么？

資料主要包括入院日期、出院日期、入院狀況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院狀況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。

8、病歷的價值有哪些？

反映病情：疾病全過程、健康檔案、民事權利、個人保密；反映醫(yī)療質量（病歷質量是醫(yī)療質量的文字體現(xiàn)）；反映學術水平；反映管理水平；為醫(yī)、教、研帶給基

婦科住院病歷書寫范文第7篇1、為每位新進院的患者做好清潔護理，根據(jù)患者的具體情況，有效落實基礎護理的服務項目。如：剪指甲、洗頭、溫水擦浴等等;按需要給予翻身、拍背、協(xié)助排痰，必要時給予吸痰，指導有效咳嗽.根據(jù)病情選擇適合的臥位.婦產(chǎn)科病人大部份對生活都能夠自理，在病情答應的情況下，我們鼓勵患者自己做好部份生活護理，增加病人，減輕病人的病人角色依靠。

2、加強晨晚間護理：天天早上采用濕掃法清潔并整理床單元，必要時更換床單及被套，詢問夜間睡眠等情況;晚上整理患者床單元，開窗透風，為病人創(chuàng)造一個良好的睡眠環(huán)境;為生活不能自理的患者做好晨晚間護理。

3、加強了安全護理：加強病人身份辨認(腕帶、床頭卡)使用安全警示標識，包括防跌倒，防壓瘡，防墜床等，對危重的患者給予護欄等保護措施，確?；颊甙踩?。

婦科住院病歷書寫范文第8篇一、填空題：（每空2分，共計40分）

1、各種病歷資料完成的時限

①、門（急）診病歷：。

②、搶救記錄：搶救結束后小時內。

③、首次病程記錄：小時內。

④、入院記錄、出院記錄、手術記錄、轉科記錄要求：小時內完成。

⑤、上級醫(yī)師首次查房記錄：小時內完成。

⑥、死亡病例討論記錄：內完成。

⑦、化驗單、影像資料，結果出來后小時內歸入病歷。

⑧、病案首頁：小時內完成。

2、手術記錄應當由書寫，特殊狀況下由第一助手書寫時，應有簽

3、病歷書寫的基本原則：

?4、病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用劃在錯字上，并注明，修

改人簽名；不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原先的字跡。

5、主訴是指促使患者就診的

字數(shù)不應超過個，能導出第一診斷。主訴癥狀多于一項時，應按發(fā)生時光先后順序分別列出，原則上不能用診斷名稱代替主訴。

6、書寫日常病程記錄時，首先標明記錄時光，另起一行記錄具體資料，對病?；颊邞?/p>

當根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，天至少一次，記錄時光應當具體到分鐘。對病重患者，至少天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者，至少天記錄一次病程記錄。

二、單選題：（每題2分，共計20分）

1、主訴的寫作要求下列哪項不正確（）

A。提示疾病主要屬何系統(tǒng)B。提示疾病的急性或慢性C。指出發(fā)生并發(fā)癥的可

能D。指出疾病發(fā)熱發(fā)展及預后E。。文字精練、術語準確

2、病程記錄書寫下列哪項不正確（）A。癥狀及體征的變化B。體檢結

果及分析C。各級醫(yī)師查房及會診意見D。每一天均應記錄一次E。臨床操作及治療措施

3、有關病歷書寫不正確的是（）

A。首次由經(jīng)管的住院醫(yī)師書寫B(tài)。病程記錄一般可2-3天記錄一次C。危重病人需

每一天或隨時記錄D。會診意見應記錄在病歷中E。應記錄各項檢查結果及分析意見

4、下列關于搶救記錄敘述不正確的是（）A。指具有生病危險（生命體征不平穩(wěn)）病人的搶救B。每一次搶救都要有搶救記錄C。無記錄者不按搶救計算D。搶救成功次數(shù)：如果病人有數(shù)次搶救，最后一次搶救失敗而死亡均記錄搶救失敗

5、下列哪些不屬于病歷書寫基本要求（）

A。讓患者盡量使用醫(yī)學術語B。不得使用粘、刮、涂等方法掩蓋或去除原先的字

跡C。應當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范D。文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確

6、病史的主題部分，應記錄疾病的發(fā)展變化的全過程，是指（）

A。主訴B。現(xiàn)病史C。既往史D。個人史E。家族史

7、患者對青霉素、磺胺過敏應記錄于（）

A。主訴B。現(xiàn)病史C。既往史D。個人史E。家族史

8、患者有長期的煙酒嗜好應記錄于（）A。主訴B?，F(xiàn)病史C。既往史

D。個人史E。家族史

9、病情穩(wěn)定的慢性病患者至少（）天記錄一次病程A。3天B。1天C2天。D。4天E。5天

10、患者住院時光較長，應有經(jīng)治醫(yī)師（）作為病情及診療狀況總結。A。每月

B。兩月一次C。由上級醫(yī)師決定時光長短D。病情穩(wěn)定可不做階段小結

三、簡答題：（每題5分，共計20分）

1、有創(chuàng)診療操作記錄的主要資料？

答：資料包括操作名稱、操作時光、操作步驟、結果及患者一般狀況，記錄過程是否

順利、有無不良反應、術后注意事項及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名。

2、應在24小時內完成的記錄有哪些？

24小時內入出院記錄、24小時內死亡記錄、入院記錄、再次或多次入院記錄、出院記

錄、手術記錄、轉科記錄(轉入記錄)、接班記錄。

3、現(xiàn)病史主要包括的資料？

1。發(fā)病狀況：記錄發(fā)病的時光、地點、起病緩急、前驅癥狀、可能的原因或誘因。

2。主要癥狀特點及其發(fā)展變化狀況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質、持續(xù)時光、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展狀況。

3。伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關系。

4。發(fā)病以來診治經(jīng)過及結果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內、外理解檢查與治

療的詳細經(jīng)過及效果。對患者帶給的藥名、診斷和手術名稱需加引號（“”）以示區(qū)別。

5。發(fā)病以來一般狀況：簡要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重變化等狀況。

6、其他與本次疾病雖無緊密關系、但仍需治療的其他疾病狀況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。

4、住院過程中，需對患者告知的資料有哪些？

?患者病情的告知

?醫(yī)療措施及其理由的告知

?醫(yī)療風險的告知

?有無其他可替代的診療方法

?相關診療費用

?其他

四、論述題;（20分）（初級職稱答第一題，中級、高級職稱答第二題）

1、上級醫(yī)師查房記錄的時限性。

對主治醫(yī)師查房記錄的要求：（1）病?；颊呷朐汉螽斕煲兄髦吾t(yī)師查房并做記錄（夜班、節(jié)假日及雙休日可由二線醫(yī)師代執(zhí)行）。72小時內要有不一樣級別的三級醫(yī)師查房記錄。（2）病重患者入院后，24小時內要有主治及以上醫(yī)師查房記錄。（3）一般患者入院后，48小時內要有主治醫(yī)師首次查房記錄。主治醫(yī)師每周要有1-2次查房記錄。

新入院患者三日內務必有1次副主任醫(yī)師以上的醫(yī)師查房記錄；副主任以上醫(yī)師每周至少查房1次并有記錄；疑難、危重病例務必按時限要求，落實不一樣級別三級醫(yī)師查房制度并有相應記錄。

2、上級醫(yī)師查房資料

主治醫(yī)師查房記錄資料補充的病史和體格檢查，重點體格檢查的復查；診斷和補充診斷；進一步檢查和治療的意見。

副主任醫(yī)師查房記錄資料。補充病史和體格檢查，復查重點的`體格檢查；分析輔助檢查和化驗檢查結果；提出診斷和補充診斷；目前診療手段的新進展；進一步檢查和治療的意見。

主治醫(yī)師、正副主任醫(yī)師查房應具有教學意識，查房時應反映出國內、國際同行專業(yè)先進水平。疑難危重應反映出三級醫(yī)師查房的特點。

答案：

一、1、由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成，6，8，24，48患者死亡1周，24，患者出院或者死亡24，

2、手術者，手術者

3、客觀，真實，準確，及時，完整，規(guī)范

4、雙橫線修改日期

5、主要癥狀（或體征）及持續(xù)時光20

6、每23

二、1、D2、D3、A4、D5、D6、A7、C8、D9、A10、A

三、1、答：資料包括操作名稱、操作時光、操作步驟、結果及患者一般狀況，記錄過程是否順利、有無不良反應、術后注意事項及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名。

2、24小時內入出院記錄、24小時內死亡記錄、入院記錄、再次或多次入院記錄、出院記錄、手術記錄、轉科記錄(轉入記錄)、接班記錄。

3、1。發(fā)病狀況：記錄發(fā)病的時光、地點、起病緩急、前驅癥狀、可能的原因或誘因。

2。主要癥狀特點及其發(fā)展變化狀況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質、持續(xù)時光、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展狀況。

3。伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關系。

4。發(fā)病以來診治經(jīng)過及結果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內、外理解檢查與治療的詳細經(jīng)過及效果。對患者帶給的藥名、診斷和手術名稱需加引號（“”）以示區(qū)別。

5。發(fā)病以來一般狀況：簡要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重變化等狀況。

6、其他與本次疾病雖無緊密關系、但仍需治療的其他疾病狀況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。

?4、患者病情的告知

?醫(yī)療措施及其理由的告知

?醫(yī)療風險的告知

?有無其他可替代的診療方法

?相關診療費用

?其他

四、1、對主治醫(yī)師查房記錄的要求：（1）病?；颊呷朐汉螽斕煲兄髦吾t(yī)師查房并做記錄（夜班、節(jié)假日及雙休日可由二線醫(yī)師代執(zhí)行）。72小時內要有不一樣級別的三級醫(yī)師查房記錄。（2）病重患者入院后，24小時內要有主治及以上醫(yī)師查房記錄。（3）一般患者入院后，48小時內要有主治醫(yī)師首次查房記錄。主治醫(yī)師每周要有1-2次查房記錄。

新入院患者三日內務必有1次副主任醫(yī)師以上的醫(yī)師查房記錄；副主任以上醫(yī)師每周至少查房1次并有記錄；疑難、危重病例務必按時限要求，落實不一樣級別三級醫(yī)師查房制度并有相應記錄。

2、主治醫(yī)師查房記錄資料補充的病史和體格檢查，重點體格檢查的復查；診斷和補充診斷；進一步檢查和治療的意見。

副主任醫(yī)師查房記錄資料。補充病史和體格檢查，復查重點的體格檢查；分析輔助檢查和化驗檢查結果；提出診斷和補充診斷；目前診療手段的新進展；進一步檢查和治療的意見。

主治醫(yī)師、正副主任醫(yī)師查房應具有教學意識，查房時應反映出國內、國際同行專業(yè)先進水平。疑難危重應反映出三級醫(yī)師查房的特點。

婦科住院病歷書寫范文第9篇半年來，全體同志都能做好自己的本職工作，努力提高專業(yè)技術水平，工作“精益求精”、“一絲不茍”，認真貫徹執(zhí)行《母嬰保健法》，認真執(zhí)行各項核心制度，病歷書寫規(guī)范，甲級病歷大于90%。

做到合理檢查，合理治療，合理用藥，無抗生素濫用現(xiàn)象;能做好母嬰同室的管理、母乳喂養(yǎng)的宣傳和指導工作;能熟練掌握婦產(chǎn)科的常見病，多發(fā)病及疑難病的診治技術;能熟練處理產(chǎn)科失血性休克，妊娠高血壓疾病及其他產(chǎn)科并發(fā)癥及合并癥，認真開展婦產(chǎn)科手術及各種計劃生育手術，嚴格掌握手術指證。

全科上半年總收入xx萬。半年來門診就診人次xx人，收治住院病人xx人，其中孕產(chǎn)婦xx人，陰道分娩xx人，陰道助產(chǎn)共xx人;剖宮產(chǎn)xx人，剖宮產(chǎn)率xx%;院內感染xx例，院內感染xx%;產(chǎn)后出血xx例，產(chǎn)后出血率xx%;輸血病人xx例，成份輸血100%，未發(fā)生輸血反應;搶救危重病人xx例，搶救成功率100%。

為給邊遠山區(qū)的孕產(chǎn)婦提供方便，仍然堅持免費接診住院分娩孕產(chǎn)婦。全科醫(yī)護人員不辭辛苦、不畏艱險、不論白天黑夜，加班加點，共接診孕產(chǎn)婦xx人，不僅受到孕產(chǎn)婦及家屬的好評，而且大大地提高了醫(yī)院的社會效益。

婦科住院病歷書寫范文第10篇1、二個高效率有待于進一步提高。

2、有些工作還不夠仔細，一些工作協(xié)調的不是十分順利。

3、整體診療水平有待進一步提高。

在醫(yī)院婦產(chǎn)科任職護士也是有_年的時光了，現(xiàn)在又是一年結束了，在這一年的我也是付出了較多的心血，在其中感受到了非常多的成長與收獲，在這年終的時刻，也是對這一年的工作進行了總結，找尋到自己接下來的努力方向。

一、工作完成情況

在自己所負責的部分的工作中也是付出了較多的心血，同時更是讓個人的能力得到了較大的成長與改變。對于領導交代下來的各項工作，我都是按時的完成了，也是有非常認真的對待將每一位婦產(chǎn)科的病人，給予他們最好的照料。同時我的工作態(tài)度也是非常的誠懇，每天我都是擺正了最棒的狀態(tài)來迎接每天的工作，同時我更是努力地讓自己在工作中去成長，去盡可能的讓自己得到最棒的成長?？粗约核撠煹牟∪艘粋€個的康復出院這是我最為開心與幸福的時刻。

二、工作上的不足

對于這份婦產(chǎn)科護士的工作，我還是會有不少的出錯的地方，由于自己總是比較的粗心大意，所以總是會在工作的進程中華比較的慌亂，總是需要身邊的人來對我進行提醒。其次就還有一些在對待病人的態(tài)度上可以比較的感性，尤其是那些較為暴躁或是面帶怒氣的病人與家屬，我也會比較的情緒化。這份護士的工作本來就是為病人服務，更是不能夠帶著自己的情感，帶著區(qū)別對待的情緒來面對每一位病人，更是要努力地讓自己的情緒來更好的促成每一天工作的完成。

三、下一年的努力

接下來的一年我會努力地去提升自我，爭取將自己最棒的狀態(tài)來面對每一天的生活，并且全心全意地融入到工作中，努力地提升自我，時刻保持學習的狀態(tài)，以自己最為優(yōu)秀的一面來面對病人，完成自己應該做好的工作。接下更是需要努力地改變自己，提升個人的能力，同時促成自己最棒的發(fā)展與變化。在工作上，努力地去做好自己，更是將每一位病人都以最好的態(tài)度去面對，認真的做好自己應該要做好的工作。身為員工更是需要以自己百分百的努力來促成自己的成長，努力的讓自己有更好的發(fā)展，讓自己為每一位病人都帶來最棒的住院體驗。

這一年的我在自己的不斷努力下也是有較大的成長，往后的時光我更是需要讓自己慢慢的在其中去奮斗，更是努力地讓自己的生活有所改變，這樣才能夠真正的讓自己有去前進的動力與信心。當然我更是會在下一年不斷地激勵自己，促成自己最棒的成長。

敬將過去的20xx年，對我們來說是有很重要好處的一年。

這一年，在院領導的帶領、支持下，我們的團隊進入了一個全新的領域，順利的開展了工作;在院領導的關心、幫忙下，得到了提高，走向了成熟;在有關科室的支持、配合下，透過我們的治療，產(chǎn)婦得到了主動的康復，創(chuàng)造了價值所以，在歲末年初，充溢我們心房的是感恩、感激和無限的動力?，F(xiàn)將一年來的工作總結如下。

一、思想作風上嚴格要求，本著“一切為了患者，為了患者一切”的宗旨。培養(yǎng)團隊意識，提倡協(xié)作精神。

二、強化學習意識，在人才培訓上下工夫。透過各種學習，使醫(yī)護人員盡快成熟，成為科室技術骨干。

1.每周組織業(yè)務學習，并做好學習記錄。

2.每月進行一次考試。

3.工作中發(fā)現(xiàn)問題，及時總結、探討，提出整改方案，汲取經(jīng)驗教訓。

三、配合醫(yī)院工作，加大對外宣傳力度，把中醫(yī)婦科理念滲透到各個階層。

20xx年來全體同志都能做好自己的本職工作，緊緊圍繞“安全第一，診療為主”的方針開展安全工作。，努力提高專業(yè)技術水平，工作“精益求精”、“一絲不茍”，認真執(zhí)行各項核心制度，病歷書寫規(guī)范，，做到合理檢查，合理治療，合理用藥，無抗生素濫用現(xiàn)象，能做好母嬰同室的管理及母嬰喂養(yǎng)的宣傳工作，能熟練掌握婦產(chǎn)科的常見病，多發(fā)病景疑難病的診治技術，能熟練處理產(chǎn)科失血性休克，感染性休克，妊高癥及其他產(chǎn)科并發(fā)癥及合并癥，開展婦產(chǎn)科手術及各種計劃生育手術，無一漏診、誤診及差錯事故發(fā)生。

20xx年這一年來我們用心圍繞婦產(chǎn)科診療工作方針，以提高管理水平和業(yè)務潛力為前提，以增強理論知識和提高業(yè)務技能為基礎，堅持走臨床和社會工作相結合的道路，用心帶領全科職工齊心協(xié)力、努力工作，圓滿完成了醫(yī)院交予各項工作任務。

婦產(chǎn)科醫(yī)生先進事跡

婦產(chǎn)科醫(yī)生先進>事跡材料

她滿腔熱忱地為患者服務，不管是刮風還是下雨，不論是嚴冬還是酷夏，無論是白天還是深夜，只要病人需要，她都隨叫隨到，幾乎一年到頭都能在醫(yī)院看到她的身影。有一次她正在整理出差的行囊突然接到院內電話，一個孕婦子癇前癥重度，Hellp綜合癥。她二話不說直奔醫(yī)院病房，查看孕婦情況，醫(yī)師在檢查病人，看見主任進來立即報告：“胎心50次，”主任：“立即準備剖宮產(chǎn)，通知兒科醫(yī)生，做好新生兒搶救準備。”所有人員立即行動起來，各種聲音響起“馬上找兒科醫(yī)生”“通知手術室”“通知產(chǎn)房”“通知醫(yī)學專用師”“立即輸液”“產(chǎn)婦XX家屬，馬上過來簽字”產(chǎn)房助產(chǎn)士拿著產(chǎn)包、手術護士手術包、家屬幫著醫(yī)學專用師小氧氣瓶往病區(qū)跑。檢查室里，手術在緊張地進行，傳來了嬰兒的啼哭聲，所有人都露出了欣慰的笑容，護士在替主任擦汗。此時天已經(jīng)蒙蒙亮起，待患者病情平穩(wěn)后喬主任才默默離開，誰都不知道匆忙出差的主任連個喝水的杯子都沒給自己準備。

她總面帶笑容地迎接每一位患者，制訂診療方案時，她也是盡可能地從患者的角度考慮，把風險留給自己，盡可能地讓患者有一個好的結局，成為婦兒醫(yī)院產(chǎn)科最受患者信賴和歡迎的醫(yī)師。

在院領導的支持幫助下，她狠抓醫(yī)療質量，不斷修訂和完善各項>規(guī)章制度和診療常規(guī)，>克服困難，產(chǎn)科由弱到強，由小到大，收治病人數(shù)、分娩數(shù)、床位使用率、周轉率、手術量及門診量均穩(wěn)步上升；醫(yī)療質量也有了很大提高，剖宮產(chǎn)率從66%降至41%,新生兒窒息率降至3‰；危重癥搶救成功率大幅提高，對產(chǎn)科重癥如：早發(fā)型的子癇前期重度、子癇、胎盤早剝、Hellp綜合征、高血壓腦病、失血性休克、DIC、羊水栓塞、妊娠急性脂肪肝等的急救均能熟練實施；醫(yī)護人員的業(yè)務技術水平和愛崗敬業(yè)精神都有了明顯的進步。近幾年來，喬曉林主任多次到上級醫(yī)院進修學習，帶著平時工作中遇到的疑難問題，虛心向別人請教，不斷學習和掌握產(chǎn)科疾病治療的新知識、新技術、新動態(tài)，到醫(yī)院后，她把學習到的新技術廣泛應用于臨床，量減輕患者的痛苦和經(jīng)濟負擔。2012年，我院婦產(chǎn)科成功申報為區(qū)級重點學科。

技術全面，醫(yī)術高超，醫(yī)德高尚，喬曉林主任用實際行動把自己鍛造成朝陽南片地區(qū)的有素質的產(chǎn)科專家，贏得了廣大患者的信任和同行的尊敬。朝陽婦幼保健院產(chǎn)科在她的帶領下一定會越來越成熟，規(guī)范。

半年來，我科在上級部門、醫(yī)院院長和領導班子的正確領導下，在醫(yī)院各科室的大力支持下，通過全科同仁的共同努力，按照醫(yī)院的整體要求，積極配合醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，并以創(chuàng)“二甲”婦幼保健院為標準，努力完成醫(yī)院下達的目標任務。現(xiàn)將半年來的工作情況總結如下：

婦科住院病歷書寫范文第11篇一、填空題（每空1分，共30分）：

1。病歷書寫應遵循（）、（）、（）、（）、（）、（）的原則。[］

2。患者在一次住院期間，有手術也有操作，填寫住院病案首頁手術及操作名稱欄時先填寫（），后填寫（）。

3。手術記錄完成時限：一般在術后（）內完成，危重患者（）完成。完成人員：一般由(完成，特殊狀況下由（）書寫，應有（）審查簽名。

4。手術安全核查記錄需有（）、（）、（）三方核對，并簽字。

5。急診會診應邀會診醫(yī)師應當在會診申請發(fā)出后（）內到場，并在會診結束后（）完成會診記錄，

6。醫(yī)療活動中，患者年滿18周歲且處于昏迷、休克、麻醉等意識喪失狀態(tài)時，其知情同意權由患者的