查詢個人病歷的委托書模板

查詢個人病歷的委托書模板合同編號：__________甲方（委托方）：__________地址：__________聯(lián)系方式：__________乙方（受托方）：__________地址：__________聯(lián)系方式：__________鑒于甲方需要查詢并獲取本人或他人的病歷信息，為確保查詢過程的合法性、準確性和及時性，甲乙雙方經協(xié)商一致，達成如下協(xié)議：一、查詢內容1.甲方向乙方提交的查詢申請應明確載明查詢對象的基本信息，包括姓名、性別、出生日期、身份證號碼等。2.乙方應根據甲方的查詢申請，查詢相關病歷信息。查詢內容應包括病歷首頁、診斷書、檢查報告、治療記錄等相關醫(yī)療資料。3.乙方在查詢過程中應嚴格遵守相關法律法規(guī)，保護查詢對象的個人隱私，不得泄露查詢對象的個人身份信息及病歷信息。二、查詢程序1.甲方應向乙方提交書面查詢申請，并按照乙方的要求提供相關證明文件。2.乙方應在收到甲方查詢申請后的5個工作日內，對查詢申請進行審核。審核通過的，乙方應立即開始查詢工作；審核未通過的，乙方應書面通知甲方并說明理由。3.乙方在查詢過程中如需甲方提供其他輔助性工作的，甲方應予以配合。4.乙方應在查詢工作完成后，將查詢結果以書面形式提交給甲方。三、費用及支付1.乙方查詢病歷信息的費用為人民幣____元整（大寫：____________________元整）。2.甲方應按照乙方的收費標準，向乙方支付查詢費用。3.甲方支付查詢費用后，乙方應及時提供查詢結果。四、違約責任1.甲乙雙方應嚴格履行本協(xié)議，如一方違約，應承擔違約責任，向守約方支付違約金，并賠償因此給對方造成的損失。2.乙方未按約定時間提供查詢結果的，應按延遲天數(shù)向甲方支付違約金，違約金計算方式為：延遲天數(shù)×查詢費用的日千分之五。3.甲方未按約定時間支付查詢費用的，應按延遲天數(shù)向乙方支付違約金，違約金計算方式為：延遲天數(shù)×查詢費用的日千分之五。五、爭議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.雙方在履行本協(xié)議過程中發(fā)生的爭議，應通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權向合同簽訂地人民法院提起訴訟。六、其他約定1.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。2.本協(xié)議自甲乙雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期為____年，自協(xié)議生效之日起計算。甲方（蓋章）：__________乙方（蓋章）：__________代表（簽名）：__________代表（簽名）：__________簽訂日期：__________簽訂日期：__________一、附件列表：1.甲方查詢申請2.乙方審核通過的證明文件3.病歷信息查詢結果4.相關法律法規(guī)證明文件5.甲方支付查詢費用的憑證6.乙方提供查詢結果的憑證二、違約行為及認定：1.甲方未按約定時間支付查詢費用，違約金計算方式為：延遲天數(shù)×查詢費用的日千分之五。2.乙方未按約定時間提供查詢結果，違約金計算方式為：延遲天數(shù)×查詢費用的日千分之五。3.甲方未按照乙方的要求提供相關證明文件，導致乙方無法進行查詢。4.乙方未嚴格遵守相關法律法規(guī)，泄露查詢對象的個人身份信息及病歷信息。三、法律名詞及解釋：1.甲方：指委托方，具有查詢病歷信息的需求。2.乙方：指受托方，負責查詢病歷信息并提供給甲方。3.查詢申請：甲方提交的書面申請，載明查詢對象的基本信息。4.病歷信息：包括病歷首頁、診斷書、檢查報告、治療記錄等相關醫(yī)療資料。5.違約金：違反本協(xié)議約定的一方，向守約方支付的賠償金。四、執(zhí)行中遇到的問題及解決辦法：1.甲方未按約定時間支付查詢費用：乙方應書面通知甲方并說明理由，雙方可協(xié)商解決。2.乙方未按約定時間提供查詢結果：甲方應與乙方溝通，了解原因，可協(xié)商延長查詢時間。3.甲方未按照乙方的要求提供相關證明文件：乙方應再次通知甲方并說明要求，待甲方提供證明文件后繼續(xù)進行查詢。4.乙方未嚴格遵守相關法律法規(guī)，泄露查詢對象的個人身份信息及病歷信息：甲方有權要求乙方立即停止違約行為，并要求乙方承擔違約責任。五、所有應用場景：1.個人需要查詢自己的病歷信息。2.個人