慢性腎衰(慢性腎衰竭)中醫(yī)診療方案 2022年

慢性腎衰（慢性腎衰竭）中醫(yī)診療方案（2022年）

一、本方案適應(yīng)對象

中醫(yī)病名：慢性腎衰,TCD編碼:A04.05.13.02o

西醫(yī)病名：慢性腎衰竭，ICD-10編碼:N18.9o

二、診斷

（一）疾病診斷

1.中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

慢性腎衰[參照中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn)?中醫(yī)臨床診療術(shù)

語疾病部分（GB/T1675L1T997）國家技術(shù)監(jiān)督局，1997]o

診斷依據(jù)：慢性腎衰是指由腎病日久，致腎氣衰竭，氣化失

司，濕濁尿毒不得下泄，以少尿甚或無尿，或以精神萎靡，面色

無華，口有尿味等為常見癥狀的腎衰病。

2.西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參考國際腎臟病組織2012年發(fā)布的《KDIGO-CKD指南》。

慢性腎衰竭（慢性腎臟?。┒x：1.腎損害工3個(gè)月，腎損害

指腎臟結(jié)構(gòu)或功能異常，伴或不伴GFR降低，表現(xiàn)為以下之一:

病理異常；或有腎損害指標(biāo)，包括血或尿成分異常，或影像學(xué)檢

查異常；2.GFR〈60ml/min/L73行蕓3個(gè)月,有或無腎損害。

病期診斷

慢性腎衰竭（慢性腎臟?。–hronicKidneyDisease,CKD）

分為：

CKD1期、CKD2期、CKD3期、CKD4期、CKD5期

(二)證候診斷

1.正虛證：

(1)脾腎氣虛證：倦怠乏力，氣短懶言，食少納呆，腰酸膝

軟，脫腹脹滿，大便爛，口淡不渴。舌淡有齒痕，脈沉細(xì)。

(2)脾腎陽虛證：畏寒肢冷，倦怠乏力，氣短懶言，食少納

呆，腰酸膝軟，腰部冷痛，脫腹脹滿，大便爛，夜尿清長。舌淡

有齒痕，脈沉弱。

(3)氣陰兩虛證：倦怠乏力，腰酸膝軟，口干咽燥，五心煩

熱，夜尿清長。舌淡有齒痕，脈沉。

(4)肝腎陰虛證：頭暈，頭痛，腰酸膝軟，口干咽燥，五心

煩熱，大便干結(jié)，尿少色黃。舌淡紅少苔，脈弦細(xì)或細(xì)數(shù)。

(5)陰陽兩虛證：畏寒肢冷，五心煩熱，口干咽燥，腰酸膝

軟，夜尿清長，大便干結(jié)。舌淡有齒痕，脈沉細(xì)。

2.標(biāo)實(shí)證：

(1)水濕證：面肢浮腫，肢體困重，胸悶腹脹，惡心嘔吐，

納呆便演，舌淡胖苔白膩，脈濡或緩。

(2)濕熱證：頭重而沉，胸脫煩悶，口苦口粘，納呆泛惡，

尿色黃赤混濁，或灼熱澀痛，大便粘滯不爽，舌質(zhì)紅苔黃膩，脈

濡數(shù)或滑數(shù)。

(3)血瘀證：肢體刺痛、麻木，痛有定處，夜間加重，肌膚

甲錯(cuò)，口唇紫暗，舌質(zhì)黯淡或有瘀斑、舌下脈絡(luò)迂曲，脈澀或結(jié)

代。

(4)溺毒證：嘔惡納呆、口有氨味，神識(shí)呆鈍，或煩悶不寧，

皮膚瘙癢，蚓血或便血，舌苔污濁垢膩，脈滑數(shù)。

三、治療方法

(一)辨證論治(多本虛標(biāo)實(shí)兼見)

1.正虛證

(1)脾腎氣虛

治法：益氣健脾補(bǔ)腎

推薦方藥：四君子湯或其他益氣健脾補(bǔ)腎方劑加減。黨參、

黃黃、白術(shù)、淮山、茯苓、山萸肉、菟絲子、炙甘草等?；蚓哂?/p>

同類功效的中成藥。

(2)脾腎陽虛

治法：溫補(bǔ)脾腎

推薦方藥：實(shí)脾飲合腎氣丸或其他溫補(bǔ)脾腎方劑加減。熟附

子、白術(shù)、茯苓、黨參、干姜、仙靈脾、山萸肉、熟地、菟絲子、

巴戟天等?；蚓哂型惞πУ闹谐伤?。

(3)氣陰兩虛

治法：益氣養(yǎng)陰

推薦方藥：參甚地黃湯或其他益氣養(yǎng)陰方劑加減。黃茜、山

萸肉、黨參、熟地、淮山、茯苓、丹皮、首烏、菟絲子等?；蚓?/p>

有同類功效的中成藥。

(4)肝腎陰虛

治法：滋補(bǔ)肝腎

推薦方藥：六味地黃湯合二至丸或其他滋補(bǔ)肝腎加減。山萸

肉、熟地、淮山、茯苓、丹皮、女貞子、旱蓮草、白芍、澤瀉等。

或具有同類功效的中成藥。

（5）陰陽兩虛

治法：陰陽雙補(bǔ)

推薦方藥：金匱腎氣丸合二至丸或其他陰陽雙補(bǔ)方劑加減。

肉桂、仙靈脾、山萸肉、熟地、茯苓、澤瀉、淮山、女貞子、旱

蓮草等?；蚓哂型惞πУ闹谐伤帯?/p>

2.標(biāo)實(shí)證（可兼見）

（1）水濕證：可選用藥物：法半夏、春砂仁、薯香、紫蘇葉、

茵陳、草果仁、茯苓皮等。

（2）濕熱證：可選用藥物：石葦、土茯苓、茵陳、大黃炭等。

（3）血瘀證：可選用藥物：丹參、桃仁、三七、紅花、蒲黃

等。

（4）溺毒證：可選用藥物：大黃、崩大碗（積雪草）等。

（二）院內(nèi)制劑：可以辯證選用溫腎化氣丸（組成：仙茅、淫

羊著、巴戟天、續(xù)斷、狗脊等。功用主治：溫腎健脾，化氣行水）、

清中化濕丸（組成：蒼術(shù)、厚樸、半夏、茯苓、黃苓等。功用主

治：清熱化濕，理氣和中用于各種疾病證屬中焦?jié)駸嵴撸⑼ǜ?/p>

逐瘀合劑（組成：木香、莪術(shù)、枳實(shí)、厚補(bǔ)、檳榔、炒麥芽等。

功用主治：行氣通腑，化瘀消痞）等藥物。

（三）其他中醫(yī)特色療法

以下中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)適用于所有證型，可根據(jù)臨床實(shí)際選用。

1.中藥灌腸：選用泄?jié)崤哦绢愔兴帲S證加減，加水500ml,

煎取200ml。每次取30ml,加生理鹽水100ml,調(diào)節(jié)溫度為38?

42C保留灌腸，囑患者保留1小時(shí)，每日1次，3周為1療程。

2.中藥外敷療法：選用活血、利水、消腫類中藥加入敷藥專

用袋內(nèi)，將準(zhǔn)備好的敷藥專用袋貼敷于臍部或肢體等治療部位,

每次外敷6?8小時(shí)，每日1次。

3.中藥蒸汽浴或沐足：選用安神、活血中藥隨證加減，加水

煎煮至1000?2000m1,倒入熏蒸床或沐足按摩器內(nèi)，熏蒸或浸

泡溫度為4HC左右，時(shí)間30分鐘。沐足同時(shí)按摩涌泉、三陰交、

足三里等穴位，每日1次，3周為1療程。

4.灸法：選取氣海、關(guān)元、神闕、足三里等穴位隨證加減,

可使用艾灸箱或隔物灸，每次約20?30分鐘，每日1次。

5.穴位貼敷：選用補(bǔ)腎泄?jié)犷愔兴庂N敷于神闕、涌泉、關(guān)元

等穴位，4?6小時(shí)后取下即可。

其他，還可選擇耳穴壓豆、針刺、六氣針法、穴位注射、磁

熱療法、中藥定向透藥、中藥熱奄包等技術(shù)。

（四）運(yùn)動(dòng)康復(fù)：配合太極拳、八段錦等調(diào)養(yǎng)生息。

（五）西醫(yī)治療

主要參照2012年國際腎臟病組織制定的KDIG0診治CKD臨

床實(shí)踐指南：積極治療原發(fā)病，糾正腎衰進(jìn)展的危險(xiǎn)因素，嚴(yán)格

控制血壓，控制血糖，降低蛋白尿，調(diào)節(jié)血脂，優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食

配合必需氨基酸，調(diào)節(jié)水電解質(zhì)平衡（水、鈉調(diào)節(jié)，高鉀血癥的

處理，鈣、磷調(diào)節(jié)），糾正代謝性酸中毒，糾正貧血等。

當(dāng)慢性腎衰患者出現(xiàn)下列客觀標(biāo)準(zhǔn)或主觀標(biāo)準(zhǔn)之一，內(nèi)科保

守治療一周后復(fù)查仍出現(xiàn)或一個(gè)月內(nèi)三次復(fù)查有兩次出現(xiàn)，可考

慮進(jìn)行透析。

客觀標(biāo)準(zhǔn)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，臨床診療指南腎臟病學(xué)分冊，

人民衛(wèi)生出版社，2011年）：

I.eGFR（腎小球?yàn)V過率）W5ml/min/l.73m2（EPI公式換算）;

II,血鉀＞6.5mmol/L；

III.二氧化碳結(jié)合力（13mmol/L；

主觀標(biāo)準(zhǔn)：

I.尿毒癥性心包炎或胸膜炎；

H.尿毒癥性腦?。?/p>

III.充血性心力衰竭或難治性高血壓；

IV.明顯的出血傾向；

V.持續(xù)惡化的營養(yǎng)不良（包括厭食、體重減輕、血清白蛋

白降低）

（五）護(hù)理調(diào)攝要點(diǎn)

1.飲食調(diào)理：優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食、低磷高鈣飲食、低脂飲食、

熱量與糖類的攝入要滿足機(jī)體生理代謝的需要，限制鉀的攝入,

限制水分和鹽分的攝入、戒煙酒。

2.情志調(diào)理：加強(qiáng)疾病常識(shí)宣教，正確認(rèn)識(shí)疾病，學(xué)會(huì)心理

的自我調(diào)節(jié)，避免焦慮、緊張、抑郁、恐懼等不良情緒，保持心

情舒暢，引導(dǎo)病人意識(shí)到自身價(jià)值，正確對待疾病。

3.健康指導(dǎo)：CKD4?5期病人要保護(hù)血管，盡量保留前臂、

肘等部位的大靜脈，以備用于血液透析治療。

四、療效評價(jià)

參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》（中國醫(yī)藥科技

出版社，2002年）擬定。

（一）評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.癥狀療效判定標(biāo)準(zhǔn)

（1）顯效

①臨床癥狀積分減少260%。

②內(nèi)生肌肝清除率增加220%。

③血肌肝降低＞20%。

以上①項(xiàng)必備，②、③具備1項(xiàng)，即可判定。

2.有效

①臨床癥狀積分減少230%。

②內(nèi)生肌肝清除率增加210%。

③血肌肝降低＞10%。

④治療前后以血肌肝的對數(shù)或倒數(shù)，用直線回歸方程分析,

其斜率有明顯意義者。

以上①項(xiàng)必備，其他具備1項(xiàng)，即可判定。

3.穩(wěn)定

①臨床癥狀有所改善，積分減少＜30%。

②內(nèi)生肌酎清除率無降低，或增加＜10%。

③血肌酎無增加，或降低（10%。

以上①項(xiàng)必備，②、③具備1項(xiàng)，即可判定。

4.無效

①臨床癥狀無改善或加重。

②內(nèi)生肌酎清除率降低。

③血肌肝增加。

以上①項(xiàng)必備，②、③具備1項(xiàng)，即可判定。

5.證候療效判定標(biāo)準(zhǔn)

臨床痊愈中醫(yī)臨床癥狀、體征消失或基本消失，證候積分

減少295%。

顯效中醫(yī)臨床癥狀、體征明顯改善，證候積分減少》70%。

有效中醫(yī)臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，證候積分減少230%。

無效中醫(yī)臨床癥狀、體征均無明顯改善，甚或加重，證候

積分減少不足30%o

注：計(jì)算公式為：［（治療前積分-治療后積分）?治療前積分］

X100%o

6.主要癥狀的療效評價(jià)

主要進(jìn)行對倦怠乏力、腰膝酸軟、食少納呆、惡心嘔吐的療

效分析。

7.主要檢測指標(biāo)的療效評價(jià)

主要進(jìn)行對內(nèi)生肌酎清除率、血肌酎、血紅蛋白、血漿白蛋

白、尿蛋白的療效分析。

（二）評價(jià)方法

L疾病有效率：采用內(nèi)生肌肝清除率（Ccr）計(jì)算，內(nèi)生肌肝

清除率公式為：Ccr=（140-年齡）X體重（kg）/72XScr（mg/dl）

或Ccr=［（140-年齡）X體重（kg）］/［O.818XScr（umol/L）］,女

性按計(jì)算結(jié)果X0.85。

注：Ccr（內(nèi)生肌生清除率）Scr（血肌酎）

2.癥狀有效率：根據(jù)臨床積分評定（表1）。

表1慢性腎功能衰竭癥狀分級量化表

癥狀輕（1分）中（2分）重（3分）

倦怠乏力偶感疲乏，程一般活動(dòng)即感休息亦感疲乏

度輕微，不耐乏力，間歇出無力，持續(xù)出

勞力，可堅(jiān)持現(xiàn)，勉強(qiáng)支持現(xiàn)，不能堅(jiān)持

輕體力勞動(dòng)日?；顒?dòng)日?；顒?dòng)

氣短懶言氣力不足，多體虛氣短,懶語聲低微、斷

語則覺疲乏于言語續(xù)，或無力言

語

食少納呆食欲欠佳，口食欲不振,口食欲甚差，無

味不香，食量味不香，食量饑餓感，食量

減少不超過減少i/ri/2減少1/2以上

1/4

腰酸膝軟晨起腰酸膝腰酸持續(xù)，膝腰酸難忍，膝

軟，捶打可止軟，下肢沉重軟不欲行走

畏寒肢冷手足有時(shí)怕經(jīng)常四肢怕全身明顯怕

冷，不影響衣冷，比一般人冷，著衣常較

著，遇風(fēng)出現(xiàn)明顯，夜晚出人差一季節(jié)

現(xiàn)

口干咽燥咽喉微干，稍咽喉干燥，飲咽喉干燥難

飲水即可緩解水能解忍，飲水也難

緩解

五心煩熱手足心發(fā)熱，手足心發(fā)熱，手足心發(fā)燙，

偶有心煩欲露衣被外，欲持冷物，終

時(shí)有心煩日心煩不寧

頭暈頭暈輕微，偶頭暈較重，活頭暈重，行走

爾發(fā)生，不影動(dòng)時(shí)出現(xiàn)，休欲撲，終日不

響活動(dòng)及工作息可安緩解，影響活

動(dòng)及工作

頭痛輕微頭痛，時(shí)頭痛持續(xù)頭痛難忍

作時(shí)止

惡心每日泛惡1?2每日泛惡3?4頻繁泛惡，每

次次日4次以上

嘔吐每日嘔吐1?2每日嘔吐3?4頻繁嘔吐，每

次次日4次以上

肢體困重體有困重感，肢體沉重，活肢體沉重如

尚未礙及活動(dòng)動(dòng)費(fèi)力裹，活動(dòng)困難

口干夜間口干口干少津口干欲飲

口苦晨起口苦口苦食不知味口苦而澀

水腫晨起眼瞼水腫眼瞼及雙下肢全身水腫

水腫

胸水B超檢查示少B超檢查示中B超檢查示大

量胸水等量胸水量胸水

腹水B超檢查示少B超檢查示中B超檢查示大

量腹水等量腹水量腹水

面色晦暗面色暗黃而少面色暗黃而無面色暗黑而無

光澤光澤光澤

腰痛腰痛隱隱，偶腰痛較重，轉(zhuǎn)腰部刺痛難忍

有發(fā)作側(cè)不利

手足搐搦偶有手足搐搦時(shí)有手足搐搦頻繁手足搐搦

抽搐痙厥偶有抽搐痙厥時(shí)有抽搐痙厥頻繁抽搐痙厥

脫腹脹滿脫腹稍脹?？擅摳姑洕M，空脫腹脹滿，終

以忍受，不影腹緩解，飲食日不解，難以

響飲食減少忍受

大便不實(shí)大便不成型，1大便不成型，1大便不成型，1

日1次日2次日3次

大便干結(jié)大便干結(jié)，每大便秘結(jié)，兩大便秘結(jié)，數(shù)

日一行日一行日一行

口淡不渴輕微口淡，口口淡無味，口口淡不欲飲

不渴不渴食，口不渴

口中粘膩微感口中粘口中粘膩，影口中粘膩難

膩，不影響食響食欲下降受，不欲飲食

欲

腰部冷痛微感腰部冷痛腰部冷痛明腰部冷痛難忍

顯，可以忍受

夜尿清長夜尿量多色夜尿量多色夜尿量多色

白，每夜2次白,每夜3-4白，每夜5次

次以上

尿少色黃尿少色稍黃尿深黃而少尿黃赤不利

肌膚甲錯(cuò)肌膚局限性粗肌膚粗糙干