外科主治醫(yī)師考試-專業(yè)實(shí)踐能力講義09胃、十二指腸疾病

胃、十二指腸疾病

(1)瘢痕性幽門梗阻(2)潰瘍出血

1.胃和十二指腸潰瘍

(3)潰瘍急性穿孔

2.應(yīng)激性潰瘍

3.胃腫瘤(1)胃息肉(2)胃肉瘤(3)胃癌(4)胃間質(zhì)瘤

4.急性胃擴(kuò)張

5.胃扭轉(zhuǎn)

6.胃、十二指腸結(jié)核(1)胃結(jié)核(2)十二指腸結(jié)核

7.胃、十二指腸異物(1)吞咽異物(2)胃石癥

8.胃、十二指腸憩室(1)胃憩室(2)十二指腸憩室

9.十二指腸血管壓迫綜合征

【專用】

1.應(yīng)激性潰瘍

2.胃扭轉(zhuǎn)

3.胃十二指腸結(jié)核

4.胃十二指腸異物

5.胃十二指腸憩室

一、胃和十二指腸潰瘍

(―)瘢痕性幽門梗阻

1.臨床表現(xiàn)

突出的癥狀一一腹痛，反復(fù)發(fā)作的嘔吐，嘔吐量大，多為宿食，不含膽汁。

腹部檢查：上腹部隆起，胃蠕動(dòng)波，振水音。

X線鋼餐：24小時(shí)仍有鋼劑存留。

梗阻嚴(yán)重者，可有營(yíng)養(yǎng)不良、消瘦、脫水及低氯低鉀性堿中毒。

2.診斷

長(zhǎng)期潰瘍病史+特征性嘔吐癥狀與體征+到餐檢直。

3.治療-外科手術(shù)的絕對(duì)適應(yīng)證。

A.胃大部切除術(shù)；

B.對(duì)胃酸低、全身情況差的老年患者一一胃空腸吻合術(shù)。

(二)大出血

1.臨床表現(xiàn)

急性大嘔血或黑便，多數(shù)僅有柏油樣黑便伴乏力、身軟、雙眼發(fā)黑、心慌，甚至?xí)炟省?/p>

A.短期>400ml—-循環(huán)代償現(xiàn)象一一面色蒼白、口渴、脈快有力、血壓正常或偏高。

B.>800ml——休克。

2.鑒別診斷一一“楊門爛，挨單刀”TANG

(1)門脈高壓癥出血

(2)應(yīng)激性潰瘍出血

(3)膽道出血

(4)胃癌出血

3.手術(shù)指征

(1)出血甚劇，短期內(nèi)即出現(xiàn)休克。

(2)經(jīng)短期(6?8小時(shí))輸血(>800ml)后無(wú)好轉(zhuǎn)；或雖一度好轉(zhuǎn)，但停止輸血或減慢輸血速度后,

病情又迅速惡化；或在24小時(shí)內(nèi)輸血超過(guò)1000ml才能維持血壓和紅細(xì)胞比容。

(3)近期曾發(fā)生過(guò)類似大出血，或并發(fā)急性穿孔或瘢痕性幽門梗阻。

(4)正在接受藥物治療的患者發(fā)生了大出血。

(5)年齡>60歲或伴有動(dòng)脈硬化癥患者發(fā)生潰瘍大出血。

(6)胃鏡檢查一一動(dòng)脈搏動(dòng)性出血。

(三)急性穿孔

1.臨床表現(xiàn)

誘因——暴食、進(jìn)刺激性食物、情緒激動(dòng)、過(guò)度疲勞等。

癥狀——突發(fā)上腹劇烈疼痛，迅速擴(kuò)散至全腹。有時(shí)消化液沿結(jié)腸旁溝流向右下腹一一右下腹疼痛。

查體——全腹壓痛和反跳痛，上腹為著，肌緊張十分明顯，可呈木板樣強(qiáng)直；肝濁音界縮小或消失；

腸鳴音消失。

腹部立位X線一一膈下布?游離氣體。

2.診斷——

A.潰瘍病史+

B.臨床表現(xiàn)，尤其是肝濁音界縮小或消失+

C.X線檢查：膈下游離氣體。

3.治療原則

（1）非手術(shù)一一癥狀輕、單純性空腹較小穿孔。穿孔超過(guò)24小時(shí)，腹膜炎已局限者。

治療6~8小時(shí)后，病情不見(jiàn)好轉(zhuǎn)或反而加重---手術(shù)。

（2）手術(shù)一一飽食后穿孔、頑固性潰瘍穿孔和伴有幽門梗阻、大出血、惡變等并發(fā)癥者。

術(shù)式——單純性潰瘍修補(bǔ)、胃大部切除術(shù)。

二、應(yīng)激性潰瘍【專用】

（-）概念：

病人在遭受各類重傷、燒傷和重病的應(yīng)激情況下，特別是并發(fā)休克、出血、感染或腎、肺、肝等臟器

功能嚴(yán)重受損時(shí)，胃粘膜所表現(xiàn)出的急性病變。

主要表現(xiàn)一一胃腸道出血，可危及病人生命。

（二）病變部位：最多見(jiàn)于胃底、胃體粘膜。

1.Curling潰瘍一一嚴(yán)重?zé)齻灰晃富虿范改c潰瘍。

2.Cushing潰瘍一一腦外傷、顱腦手術(shù)或腦疾病一一胃或十:指腸漬瘍，

（三）病因：

1.粘膜缺血（最基本條件）

2.胃粘膜屏障功能受到損害

3.胃內(nèi)H*的存在（必要條件）

4.膽汁反流

（四）預(yù)防：

盡早糾正血容量不足，保護(hù)重要臟器功能，預(yù)防和控制嚴(yán)重感染。

（五）治療：

1.首選一一非手術(shù)！

①積極治療原發(fā)??；

②以冰鹽水沖洗胃腔；

③抑酸藥：

④輸新鮮血液；

⑤仍無(wú)好轉(zhuǎn)一一胃鏡檢查，內(nèi)鏡下止血。

2.手術(shù)：

（1）指征：經(jīng)上述處理后出血不能停止或停止后又反復(fù)出血。

（2）術(shù)式：

①選擇迷走神經(jīng)干切斷+部分胃切除；

②迷走神經(jīng)干切斷+出血點(diǎn)縫合+幽門成形術(shù)。

三、胃腫瘤

（-）胃息肉

1.概況

A.真性息肉（息肉樣腺瘤）是一種癌前病變；

B.假性息肉一一炎性粘膜增生形成。

C.家族性胃腸道多發(fā)性息肉（黑斑息肉?。┮灰辉谖竷?nèi)發(fā)生息肉。

【補(bǔ)充TANG】

Peutz-Jeghers綜合征

（黑斑息肉病）

（1）臨表現(xiàn)和診斷

上腹部輕微疼痛與不適、惡心、厭食、消化不良、體重下降及腹瀉。

如息肉表面有糜爛、潰瘍一一間歇性或持續(xù)性出血。

較大的息肉阻塞于幽門管或息肉樣的胃竇粘膜滑入十二指腸一一幽門梗阻癥狀。

X線鋼餐檢查一一胃界內(nèi)多處斑點(diǎn)狀充盈缺損。

內(nèi)鏡----確診。

（2）治療

真性息肉——手術(shù)。

內(nèi)鏡下電灼術(shù)、胃部分切除、全胃切除術(shù)。

（~）胃肉瘤

A.淋巴瘤（最多見(jiàn)：70%）

B.平滑肌肉瘤（20%）

C.其他：神經(jīng)纖維肉瘤、粘液肉瘤、血管肉瘤

1.淋巴瘤

（1）臨表：

最常見(jiàn)的癥狀：上腹痛（類似于潰瘍）、體重卜降、厭食。

最常見(jiàn)的體征：腹部包塊。

與胃癌不同之處：

①全身狀況較好，一般不引起貧血、惡液質(zhì)。

②發(fā)病年齡較輕。

③易穿孔(不易導(dǎo)致間質(zhì)纖維化)。

(2)診斷

①典型的癥狀和體征

②影像學(xué)表現(xiàn)：

最具有?特征性的有診斷意義的衣現(xiàn)是：

A.圓形不規(guī)則的充盈缺損間有正常的粘膜一一“鵝卵石樣”改變；

B.充盈缺損周圍，伴有粗糙、扭曲面乂十分肥大的胃粘膜皺裳；

C.跨過(guò)幽門進(jìn)入十二指腸的環(huán)形病變。

③確診：病理，但術(shù)中冰凍診斷困難。

(3)治療：胃次全切+放療。

2.平滑肌肉瘤

(1)臨表：

早期無(wú)癥狀，生長(zhǎng)較大或出現(xiàn)并發(fā)癥時(shí)有上腹痛、上腹不適、嘔吐、上消化道出血及貧血等?？蓲屑?/p>

腫塊。

(2)診斷一一X線領(lǐng)餐和胃鏡。

(3)治療

手術(shù)切除，力求徹底。

除有腫大的可疑淋巴結(jié)應(yīng)切除外，不必作常規(guī)的淋巴清除一一主要由血行轉(zhuǎn)移。

放化療一一均不敏感。

(三)胃癌

1.臨床表現(xiàn)

進(jìn)展期最常見(jiàn)的臨床癥狀一一疼痛和體重減輕。

2.主要檢查方法

(1)X線鋼餐檢查。(2)胃鏡檢查：確診。

(3)超聲波診斷。(4)螺旋CT與PET檢查。

3.主要治療方法

(1)手術(shù)：

胃癌根治手術(shù)。

晚期伴幽門梗阻者，可行胃空腸吻合術(shù)。

(2)化療。

(四)胃間質(zhì)瘤(GIST)

1.概況

1)消化道最常見(jiàn)的間葉源性腫瘤，60?70%發(fā)牛在胃，20?30%在小腸。

2)具有惡性潛能。危險(xiǎn)程度與有無(wú)轉(zhuǎn)移、是否浸潤(rùn)周圍組織顯著相關(guān)。

3)惡性指標(biāo)：腫瘤長(zhǎng)徑＞5cm和核分裂＞5/50HPF。

2.臨表：

1）瘤體較小癥狀不明顯，可有上腹部不適或類似潰瘍病的消化道癥狀。

2）瘤體大時(shí)捫及腹部腫塊，常有上消化道出血表現(xiàn)。

3.診斷：

1）胃鏡：粘膜下腫塊，頂端可有中心潰瘍。

2）病理：可確診。有特異的標(biāo)記物（CD117和CD34）。

4.治療：

1）首選手術(shù)，徹底切除，不必廣泛清掃淋巴結(jié)。

2）分子靶向治療：格列衛(wèi)。

四、急性胃擴(kuò)張

【臨床表現(xiàn)】

初期患者僅感覺(jué)無(wú)食欲、上腹膨脹和惡心，很少有劇烈腹痛，隨后出現(xiàn)嘔吐，量逐漸增加，且毫不費(fèi)

力，嘔吐液常為典型的深棕綠色渾濁液體，后呈咖啡渣樣，潛血試驗(yàn)為強(qiáng)陽(yáng)性，嘔吐后腹脹不適并不減輕,

胃內(nèi)仍存有大量液體。

【處理】禁食、胃腸減壓、改變臥姿、矯正脫水和電解質(zhì)平衡失調(diào)，若無(wú)效或懷疑有壞死、穿孔一

手術(shù)。

五、胃扭轉(zhuǎn)【專用】

（一）病因病理：

1.急性：

與解剖異常有關(guān)，有較大的食管裂孔疝、膈疝、肺切除術(shù)后等情況易發(fā)生。

2.慢性：

為繼發(fā)性，如穿透性潰瘍、肝膿腫、膽道感染等可使胃壁粘連于不正常位置而發(fā)生。

（二）臨床表現(xiàn)：

1.急性：

①三聯(lián)征：卜.腹局限性膨脹疼痛+重復(fù)性干區(qū)+不能將胃管插入胃內(nèi)。

②查體：上腹膨脹而下腹平坦。

③X線一一充滿氣體、液體的擴(kuò)大的胃陰影。

2.慢性：

①可無(wú)癥狀，或近似于潰瘍病、膽囊炎癥狀。

②鋼餐一一重要的檢查方法。

（三）治療：

1.急性扭轉(zhuǎn)或慢性扭轉(zhuǎn)急性發(fā)作時(shí)：

①先試行放置胃管，吸出大量氣液體。

②不能插入胃管則應(yīng)及早手術(shù)。

2.針對(duì)病因

①胃潰瘍、腫瘤一一胃部分切除術(shù)；

②粘連帶——分離切斷；

③食管裂孔疝和膈疝一一修補(bǔ)；

④不能手術(shù)解決的其他情況一一胃固定。

六、胃十二指腸結(jié)核【專用】

【胃結(jié)核】

1.病因一一繼發(fā)于身體其他部位尤其是肺結(jié)核。

2.臨床表現(xiàn)：食欲不振、消瘦、低熱、乏力、盜汗。

3.病理類型：

1）炎性增殖型。

2）局限腫塊或潰瘍型。

3）彌散粟粒型。

4）其他類型。

4.診斷：

1）化驗(yàn)：血沉增快。

2）X線：是否存在肺結(jié)核。

3）鋼餐檢查。

4）胃鏡檢查：明確病變性質(zhì)。

5.治療:

①幽門梗阻----手術(shù)；

②局限性病變一一可作胃部分切除；

③病變廣泛累及十二指腸或粘連較多一一胃空腸吻合術(shù)；

④術(shù)后應(yīng)采用抗結(jié)核藥治療。

【十二指腸結(jié)核】

1.部位：降部

2.病理：炎性增殖型。

3.臨床表現(xiàn)：與幽門梗阻很相似，但嘔吐物中有膽汁。可累及壺腹部，造成膽總管和胰管梗阻。

4.診斷：領(lǐng)餐；胃鏡確診。

5.治療：出現(xiàn)梗阻時(shí)手術(shù)治療——H二指腸空腸吻合術(shù)。

七、胃十二指腸異物【專用】

【吞咽異物】

治療：依位置不同而處理完全不同

①食管內(nèi)嵌塞的異物一一盡早經(jīng)食管鏡取出。

②胃十二指腸內(nèi)異物一一先觀察等待自行排出，金屬異物可定時(shí)X線觀察。如7?10天仍無(wú)排出則可

能發(fā)生嵌塞，需手術(shù)治療。細(xì)長(zhǎng)尖銳異物穿破胃壁可能性大，宜及早手術(shù)取出。

③小腸內(nèi)異物一一絕大多數(shù)可自行排出，觀察2?3周不能排出才需手術(shù)取出。

【胃石癥】胃內(nèi)逐漸形成的異物團(tuán)塊。

（-）病因：

1.植物纖維、柿子、黑棗內(nèi)糅酸在胃酸環(huán)境下凝集成。

2.毛團(tuán)塊，兒童和精神不正常者有咬食頭發(fā)的反常習(xí)慣。

（二）臨床表現(xiàn)：

上腹不適、惡心、嘔吐，嘔吐量不大。

（三）治療：

①無(wú)特效治療，口服酶制劑、碳酸氫鈉溶液有可能幫助團(tuán)塊散開(kāi)。

②經(jīng)胃鏡將團(tuán)塊搗碎。

③手術(shù)取出團(tuán)塊。

八、胃十二指腸憩室【專用】

（-）好發(fā)部位：胃*壁小彎近鄰賁門處：十二指腸降部乳頭周隹I。

（二）臨床表現(xiàn)：上腹疼痛。

（三）診斷：

①領(lǐng)餐造影：圓形光滑存鋼區(qū)，形狀隨體位改變而改變。

②胃鏡。

（四）治療一一術(shù)式：?jiǎn)渭冺仪谐?/p>

手術(shù)指征：癥狀明顯，內(nèi)科治療不滿意；有出血、穿孔等并發(fā)癥。

九、十二指腸血管壓迫綜合征——同相關(guān)專業(yè)知識(shí)

十二指腸水平部受腸系膜上動(dòng)脈壓迫，引起十二指腸通過(guò)障礙。

【實(shí)戰(zhàn)演習(xí)】

男性，52歲，近5年來(lái)反復(fù)發(fā)作上腹疼痛，以飽食后明顯，5小時(shí)前突然嘔血，共3次，約800ml,伴

有頭暈、乏力，來(lái)院急診。既往曾有輸血史，2年前發(fā)現(xiàn)HBsAg陽(yáng)性。查體：體溫37.5℃,血壓95/70mmHg,

心率120次/分，皮膚鞏膜無(wú)黃染，劍突下輕壓痛，無(wú)反跳痛，肝脾未觸及，莫非氏征陰性，移動(dòng)性濁音陰

性，腸鳴音活躍。

1.可能的診斷有

A.食道胃底靜脈曲張破裂出血

B.膽道出血

C.胃潰瘍出血

D.十二指腸潰瘍出血

E.胃癌出血

F.應(yīng)激性潰瘍出血

G.胃穿孔

一[答疑編號(hào)700869090101]

【答案】ACDE

2.應(yīng)做哪些相關(guān)檢查

A.血常規(guī)

B.上消化道造影

C.胃鏡

D.心電圖

E.腫瘤標(biāo)志物

F.腎功能、電解質(zhì)

G.立位腹平片

H.腹部B超

I.血型

，[答疑編號(hào)700869090102]

【答案】ACDEFIII

3.急診處理應(yīng)包括

A.開(kāi)放靜脈通路積極補(bǔ)充血容量

B.放置三腔兩囊管

C.放置胃管，生理鹽水沖洗胃腔

D.禁食，胃腸減壓

E.作配血試驗(yàn)

F.給予抑酸、止血藥物

G.全身應(yīng)用抗生素

.”答疑編號(hào)700869090103]

【答案】ACDEF

4.胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)胃小彎處潰瘍，腹部B超未提示肝膽病變。行畢羅II氏胃切除術(shù)，術(shù)后5天，出現(xiàn)上

腹膨