母嬰保健技術服務執(zhí)業(yè)許可申請登記書

PAGEPAGE10母嬰保健技術服務執(zhí)業(yè)許可申請登記書申請單位（章）法定代表人（章）登記號口口口口口口口口口口口口口口口口口口機構性質申請日期年月日批準文號字()第號中華人民共和國衛(wèi)生部制陜西省衛(wèi)生廳印附表1填表說明1、此表為醫(yī)療保健機構向登記機關申請《母嬰保健技術服務執(zhí)業(yè)許可證》時專用。2、醫(yī)療機構代碼按照衛(wèi)統(tǒng)發(fā)(1991)第6號文件《衛(wèi)生單位名稱代碼及數(shù)據(jù)管理辦法(暫行)》和補充規(guī)定的有關規(guī)定填寫。3、附表2隸屬關系在后面的括號中填寫應選項目的號碼，只能填一個。4、附表2所有制形式在后面的括號中填寫應選項目的號碼，只能填一個。5、附表2服務對象填寫要求同4。6、附表2法定代表人醫(yī)療保健機構擁有法人地位者，填寫其法定代表人姓名；醫(yī)療保健機構若無法人地位，則填寫具有法人地位的主管單位的法定代表人姓名。7、附表3在科室設置情況表的口內用劃“√”方式填報。8、附表3醫(yī)療保健機構凡在某一級科目下設置二級學科(專業(yè)組)的，應填報到所列二級科目、未劃分二級學科(專業(yè)組)的，只填報到一級服務科目；未開展的服務科目不必填報。9、附表4在每項空格中請寫相應項目的人數(shù)。10、附表4人員情況除檢驗、護理、醫(yī)技科室外，只填寫取得《母嬰保健技術考核合格證書》的醫(yī)療保健技術人員。11、附表5設備醫(yī)療保健機構按照《母嬰保健專項技術服務基本標準》規(guī)定的醫(yī)療設備標準，逐項填寫。附表2醫(yī)療保健機構簡況機構名稱機構評審批準等級：級等登記號(醫(yī)療機構代碼)口口口口口口口口口口口口口口口口口口所有制形式(1)全民(2)集體(3)私人(4)中外合資合作(5)其他()隸屬關系(1)中央屬(2)省、自治區(qū)、直轄市屬(3)直轄市區(qū)、省轄市、地區(qū)(盟)屬關系(4)省轄市區(qū)、地轄市屬(5)縣(旗)屬(6)街道辦事處屬(7)鄉(xiāng)(鎮(zhèn))屬(8)村屬(9)其他()主管單位名稱服務對象(1)社會(2)內部(3)境外人員(4)社會十境外人員()機構地址電話 傳真郵政編碼口口口口口口法定代表人姓名性別口男口女主要負責人姓名性別口男口女出生年月專業(yè)出生年月專業(yè)職務職稱職務職稱最高學歷最高學歷服務方式口社區(qū)母嬰保健口門診口住院口家庭病床口巡診口其他床位數(shù)備注附表3醫(yī)療保健機構開展母嬰保健技術服務科室設置情況表請在口中劃“∨”代碼診療科目備注代碼診療科目備注□01.婦女保健科□06.內科□01.01青春期保健□01.02圍產(chǎn)期保健□07.外科□01.03更年期保健□01.04婦女心理行為□08.眼科□01.05婦女營養(yǎng)□01.06女職工職業(yè)保健□09.耳鼻咽喉科□01.07其他□10.口腔科□02.兒童保健科□02.01集體兒童保健□11.皮膚科□02.02兒童生長發(fā)育□02.03兒童營養(yǎng)□12.精神科□02.04兒童心理行為□02.05兒童五官保健□13.傳染科□02.06兒童康復□02.07其他□14.麻醉科（手術室）□03.婚檢?？啤?5.醫(yī)學檢驗科□03.01男性婚檢□15.01常規(guī)檢驗□03.02女性婚檢□15.02生化檢驗□15.03內分泌檢驗□04.婦產(chǎn)科□15.04臨床免疫□04.01婦科□15.05遺傳檢驗：細胞檢驗□04.02產(chǎn)科分子檢驗□04.03計劃生育□15.06其它□04.04內分泌□04.05生殖健康□16.病理科□04.06其它□17.醫(yī)學影像科□05.兒科□17.01X線診斷專業(yè)□05.01新生兒急救□17.02超聲診斷專業(yè)□05.02小兒傳染病□17.03心電診斷專業(yè)□05.03小兒消化□17.04腦電及腦血流圖診斷專業(yè)□05.04小兒呼吸□17.05神經(jīng)肌肉電圖專業(yè)□05.05小兒心臟病□17.06其它□05.06小兒腎病□05.07小兒血液病□18.中醫(yī)科□05.08小兒神經(jīng)病學□05.09小兒內分泌□19.其它□05.10小兒遺傳病□05.11小兒免疫□05.12小兒營養(yǎng)不良性疾病防治□05.13其它附表4—1人員情況職工總數(shù)其中衛(wèi)生技術人員數(shù)行政后勤人員數(shù)婦女保健科主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士兒童保健科主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士婚檢專科主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士女男女男女男女男女男婦產(chǎn)科主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士助產(chǎn)士兒科主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士遺傳科室主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士泌尿?？浦魅吾t(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士檢驗科主任檢驗師副主任檢驗師主管檢驗師醫(yī)師醫(yī)士醫(yī)技科室主任技師副主任技師主管技師技師技術員護理專業(yè)主任護師副主任護師主管護師護師護士護理員附表5母嬰保健技術服務儀器設備情況婚前醫(yī)學檢查設備有(數(shù))產(chǎn)前診斷、遺傳病診斷設備有(數(shù))設備項目名稱(1)婦科檢查臺；檢查床 (1)B型超聲診斷儀(2)男、女婚檢常規(guī)器械 (2)普通雙目、三筒研究顯微鏡(3)聽診器、血壓，體重計 (3)隔水式培養(yǎng)箱、恒溫干燥箱(4）化驗和X光機輔助設備 (4)普通電冰箱、普通離心機（5)其它(5)自動純水蒸餾器、負壓吸引器終止妊娠、結扎手術設備 有(數(shù))(6)超凈工作臺(1)手術床、器械臺、柜 (7)大容量普通、臺式高速離心機(2)負壓吸引器、沖洗設備 (8)低溫電冰箱、恒溫水浴箱(3)照明燈、紫外線消毒燈 (9)低壓、高壓電泳儀(4)常用消毒藥品或制劑 (10）恒溫水浴搖床、恒溫震蕩器(5)必備搶救設施及物品 (11)普通天平、分析天平(6)手術包 (12)PCR熱循環(huán)儀、液體混合器(7)供血、配血、輸血設備 (13)磁力加熱攪拌器、酚蒸餾器(8）供氧、搶救監(jiān)護設備 (14)三用紫外分析儀(9)消毒設施(高壓滅菌鍋) (15)紫外分光、熒光分光光度計(10）有關檢驗等輔助設施 (16)酶標儀、同位素檢測儀(11)轉送危、重病人設備 (17)其它注：欄目不夠請另附頁附表6提交文件、證件和上級主管部門意見申請母嬰保健技術服務執(zhí)業(yè)許可登記提交的文件、證件名稱上級主管部門簽署意見 年月日(章)附件7審查、主管領導意見、局長核批審查人員意見簽字：年月日主管領導意見簽字：年月日局長核批簽字：年月日附表8母嬰保健技術服務執(zhí)業(yè)許可申請表被申請機關申請單位地址機構類別所有制形式申請技術服務項目遺傳病診斷□產(chǎn)前診斷□婚前醫(yī)學檢查□助產(chǎn)技術□結扎手術□終止妊娠手術□其他提交文件目錄：（1）《母嬰保健技術服務執(zhí)業(yè)申請表》和《母嬰保健技術服務執(zhí)業(yè)申請登記書》；（2）《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》及副本的影印件；（3）開展母嬰保健專項技術服務執(zhí)業(yè)許可申請文件；（4）有關醫(yī)護人員的《母嬰保健技術考核合格證書》影印件；（5）其它文件申請單位：（章）年月日附表9母嬰保健技術服務執(zhí)業(yè)許可批準書批準文號：字（）第號：經(jīng)核準同意開展下列技術服務項目：1、遺傳病診斷2、產(chǎn)前診斷3、婚前醫(yī)學檢查4、終止妊娠手術5、結扎手術6、助產(chǎn)技術本批準書有效期自年月日起，至年月日止。批準機關：（章）年月日PAGEPAGE12

附表10核準登記事項登記號（醫(yī)療機構代碼）□□□□□□□□□□□□□□□□□□醫(yī)療保健機構類別：名稱：地址：郵政編碼□□□□□□法定代表人（主要負責人）：所有制形式：服務對象：服務方式：申請技術服務審批項目：核準技術服務許可項目：附表11核發(fā)《母嬰保健技術服務執(zhí)業(yè)許可證》及歸檔、公告情況批準文號核準日期領證人簽字：領證