胸水的鑒別診斷

北京市第二醫(yī)院內(nèi)科綜合病房我們常說(shuō)胸腔積液，實(shí)際上是胸膜腔積液。正常人胸膜腔內(nèi)有3～15ml液體，在呼吸運(yùn)動(dòng)時(shí)起潤(rùn)滑作用，但胸膜腔中的積液量并非固定不變。即使是正常人，每24小時(shí)亦有500～1000ml的液體形成與吸收。若由于全身或局部病變破壞了此種動(dòng)態(tài)平衡，致使胸膜腔內(nèi)液體形成過(guò)快或吸收過(guò)緩，臨床產(chǎn)生胸腔積液（Pleuraleffusion，簡(jiǎn)稱胸液胸膜毛細(xì)血管靜水壓增高：上腔靜脈阻塞、臍靜脈阻塞胸膜毛細(xì)血管通透性增加：胸膜炎癥、結(jié)締組織病、胸膜腫瘤胸膜毛細(xì)血管內(nèi)膠體滲透壓降低：低蛋白血癥壁層胸膜淋巴回流障礙：淋巴管阻塞損傷性胸腔積液：食道、胸導(dǎo)管破裂、主動(dòng)脈瘤破裂明確有無(wú)胸腔積液滲出液及漏出液的鑒別胸腔積液的病因診斷傳統(tǒng)方法根據(jù)胸水的性狀，PH值，蛋白含量、細(xì)胞數(shù)、糖含量、LDH含量等結(jié)果來(lái)區(qū)分，過(guò)稱繁復(fù)，且結(jié)果多不一致。Light標(biāo)準(zhǔn)（目前流行的金標(biāo)準(zhǔn)），方便快捷，值得推薦。漏出液：充血性心力衰竭腎病綜合征低蛋白血癥肝硬化上腔靜脈阻塞滲出液：惡性腫瘤（肺癌、乳腺癌、淋巴瘤）類肺炎胸腔積液（肺炎、肺膿腫等）結(jié)核性胸膜炎結(jié)締組織病肺栓塞急性胰腺炎病毒、支原體此患者持續(xù)發(fā)熱，并迅速出現(xiàn)胸水?？紤]其原因：惡性腫瘤肺炎結(jié)核性胸膜炎肺栓塞結(jié)締組織病低蛋白血癥老年人胸水的常見(jiàn)原因，亦最可怕的原因。臨床表現(xiàn)(-):無(wú)胸痛、咯血、喘憋等典型癥狀。相關(guān)化驗(yàn)(-)：腫瘤標(biāo)記物陰性胸水液積細(xì)胞檢查陰性多次胸部CT未見(jiàn)腫瘤治療效果(-)：短時(shí)間內(nèi)完全消退結(jié)論：無(wú)證據(jù)支持腫瘤診斷。

胸水的最常見(jiàn)病因。臨床表現(xiàn)（++）：有明確的發(fā)熱，但咳嗽、咯痰不明顯。相關(guān)檢查（+++）：血常規(guī)白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)增高胸部CT提示肺炎診斷明確，且炎癥程度與胸水程度一定相關(guān)。

胸水液積細(xì)胞檢查提示以淋巴細(xì)胞為主

胸水化驗(yàn)提示漏出液治療效果（++++）：經(jīng)抗炎治療胸水完全消退結(jié)論：有相當(dāng)證據(jù)支持，但亦存在不支持證據(jù)。不明原因胸水中占重要地位。臨床表現(xiàn)（+）：有明確的發(fā)熱，乏力、盜汗表現(xiàn)不確定。相關(guān)檢查（+）：胸水液積細(xì)胞檢查提示以淋巴細(xì)胞為主

PPD試驗(yàn)陰性治療效果（+/-）:莫西沙星卻有抗結(jié)核作用，但僅用二線抗抗結(jié)核藥物就痊愈者極為少見(jiàn)。結(jié)論：有少量證據(jù)支持，不能完全除外。女性多見(jiàn)，全身多系統(tǒng)病變。臨床表現(xiàn)（+/-）：有發(fā)熱表現(xiàn)。相關(guān)檢查（+/-）：血沉快，CRP增高，但缺乏特異性。自身抗體譜陰性，免疫球蛋白正常。治療效果（-）:未給予相關(guān)藥物結(jié)論：沒(méi)有明確證據(jù)支持。30%-50%肺栓塞患者可出現(xiàn)胸水。臨床表現(xiàn)（-）：無(wú)明顯咯血、胸痛、呼吸困難等表現(xiàn)。相關(guān)檢查（-）：

D-二具體血?dú)夥治銮啡敝委熜Ч?）:未給予抗凝藥物結(jié)論：沒(méi)有證據(jù)支持，可除外?？梢?jiàn)全身多漿膜腔積液?？捎捎诟斡不⒛I病綜合癥、營(yíng)養(yǎng)不良（病重）等多種因素引起。支持證據(jù)：化驗(yàn)確存在低蛋白血癥胸水化驗(yàn)為漏出液不支持證據(jù)：病程中在白蛋白逐漸降低時(shí)，右側(cè)胸水并未顯著增加。結(jié)論：不是引起的胸水的唯一和主要原因。老年人胸水的常見(jiàn)原因。臨床表現(xiàn)（-）：無(wú)明顯喘憋、不能平臥，少尿、水腫等典型表現(xiàn)相關(guān)檢查（-）：心臟彩超EF值缺少