護(hù)理文書書寫規(guī)范

護(hù)理文書書寫規(guī)范節(jié)約護(hù)士書寫時間提高根底護(hù)理質(zhì)量一、護(hù)理病歷更改的目的1關(guān)系到醫(yī)療糾紛侵權(quán)訴訟的成敗2直接反映醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)水平3醫(yī)療費用藥品報銷的憑證二、護(hù)理文書書寫的重要性根本要求：客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、標(biāo)準(zhǔn)三、護(hù)理病歷書寫基本規(guī)范四、護(hù)理記錄單的適用范圍1.告病重、病危的患者。2.病情發(fā)生變化需要監(jiān)護(hù)的患者。3.需要觀察某項癥狀、體征或其他情五、如何選擇適用于外一、外二、外三、婦產(chǎn)科、五官科、肛腸科適用于內(nèi)一、內(nèi)二、內(nèi)三、腎內(nèi)科、腫瘤科適用于兒科及其他科室收治的14歲以下的患兒未開病危、病重，醫(yī)囑觀察傷口滲血、引流管（導(dǎo)管）情況未開病危、病重，僅觀察24小時出入量

1.表格日期、時間格式:采取24小時制記錄。上午08:00中午12:00午夜00:00凌晨01:00。第一頁填寫年、月、日，幾時幾分;轉(zhuǎn)天或轉(zhuǎn)頁記錄月、日，幾時幾分;其他只記錄幾時幾分。

六、護(hù)理記錄單的填寫方法意識：清楚、嗜睡、模糊、昏睡、昏迷、鎮(zhèn)靜狀態(tài)。32生命體征、血氧飽和度、書寫測得的數(shù)據(jù)，不需要在數(shù)字后面書寫計量單位。4瞳孔：描述大?。鹤?右*；對光反射：消失、存在；不一致:左/右消失/存在。六、護(hù)理記錄單的填寫方法5.靜脈置管、導(dǎo)管、引流管：描述穿刺的部位，無異常用N表示，如有異?？商顚憺橥鉂B、堵塞、紅腫等，并在其他欄內(nèi)描述程度、異常情況、處理措施等。六、護(hù)理記錄單的填寫方法六、護(hù)理記錄單的填寫方法6.受壓皮膚正常：N；異常：壓紅、觸痛、水泡、潰瘍。其他欄記錄：如骶尾部皮膚壓紅，范圍5×5cm，協(xié)助翻身，按摩受壓部位，墊氣墊床等等。7.切口敷料正常：N；異常：滲血、滲液等。其他欄內(nèi)記錄：觀察量、顏色、性狀。8.臥位平、半、左、右等。9.入量經(jīng)口攝入的飲食量、飲水量、胃腸造瘺注入的營養(yǎng)液量，靜脈輸入的液體量。靜脈藥品只需要寫溶質(zhì)名稱，如果溶劑里參加多種藥物，統(tǒng)一記錄醫(yī)囑中第一種溶質(zhì)名稱，例：5%GS250ml＋PAMBA0.4＋止血敏3.0只需記錄PAMBA組，每組液體記錄的量為溶液和溶質(zhì)的總和，肌肉注射不算入量。六、護(hù)理記錄單的填寫方法10.出量：指患者的排泄〔大小便〕量、嘔吐量、咯血量、痰量、胃腸減壓液量、胸腹腔抽出液量及各種引流量等，液體以毫升為單位記錄。出入液量應(yīng)當(dāng)每24小時由夜班護(hù)士于次日7時總結(jié)1次，并將總量記錄在體溫單前1日相應(yīng)的欄目內(nèi)。灌腸液、膀胱沖洗液不算出入量。六、護(hù)理記錄單的填寫方法11.空格欄根據(jù)?？魄闆r和病情需要填寫觀察內(nèi)容：如：“患肢血運〞、“皮膚鞏膜〞、“胃腸道反響〞、“疼痛〞 等，如觀察內(nèi)容均正常，用“N〞表示;如發(fā)生異常情況或變化，應(yīng)在相應(yīng)的欄內(nèi)簡明描述，如：“腫脹〞、“輕度黃染〞、“惡心〞或“嘔吐〞等，然后在其他欄如實描述異常情況，并記錄處理措施。六、護(hù)理記錄單的填寫方法注意點：1.危急患者搶救結(jié)束后，6小時內(nèi)據(jù)實補(bǔ)記。2.護(hù)理記錄單可根