兇險(xiǎn)性前置胎盤的診治

兇險(xiǎn)型前置胎盤宜賓市第二人民醫(yī)院產(chǎn)科兇險(xiǎn)性前置胎盤的診治1/33定義及前景兇險(xiǎn)型前置胎盤是指既往有剖宮產(chǎn)史，此次妊娠為前置胎盤，胎盤附著于原子宮切口瘢痕處，并常伴有胎盤植入，是造成產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)及產(chǎn)后大出血主要原岡之一，出血兇險(xiǎn)，常并發(fā)休克和彌漫性血管內(nèi)凝(DIC)等嚴(yán)重并發(fā)癥，伴隨當(dāng)代產(chǎn)科剖宮產(chǎn)率居高不下，兇險(xiǎn)型前置胎盤植入發(fā)病率也不停升高，研究表明，不孕治療史、剖宮產(chǎn)史以及孕婦年紀(jì)增加均是前置胎盤獨(dú)立危險(xiǎn)原因。剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮內(nèi)膜受損，蛻膜形成不良，切口處瘢痕愈合不良，絨毛及胎盤輕易侵入肌層甚至漿膜層，輕易形成前置胎盤及胎盤植入。所以，兇險(xiǎn)型前置胎盤中胎盤植入發(fā)生率高達(dá)20%‘～40%．而且其發(fā)生率隨剖官產(chǎn)次數(shù)增加而增加，一次剖宮產(chǎn)后發(fā)生前置胎盤伴植入發(fā)生率為10%，而2次及2次以上剖宮產(chǎn)后其發(fā)生率則高達(dá)59.2%。另外因?yàn)槭芫阎埠惺确ρ跣院褪饶z原性，而子宮瘢痕符合此特征，加之新式剖宮產(chǎn)子宮切口位置相對提升，都可能成為兇險(xiǎn)型前置胎盤發(fā)病條件。兇險(xiǎn)性前置胎盤的診治2/33處理當(dāng)前對于兇險(xiǎn)型前置胎盤植入處理主要包含：(l)子宮切除術(shù)，將胎盤置于宮腔，防止強(qiáng)行剝離，直接行子宮切除術(shù)。(2)保守治療，包含保守性手術(shù)治療和胎盤原位保留治療。胎盤原位保留是指對于兇險(xiǎn)型前置胎盤植入患者，在剖宮產(chǎn)或陰道分娩終止妊娠過程巾，胎兒娩出后將胎盤部分或全部保留在胎盤植入部位，等候胎盤完全自然排出或者重吸收，從而降低因強(qiáng)行剝離胎盤而造成大出血，術(shù)后可選擇藥品治療（甲氨蝶呤）、子宮動(dòng)脈栓塞、髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞等輔助性治療。循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明，胎盤原位留置于官腔內(nèi)可降低子宮切除、輸血、DIC發(fā)生率。伴隨“二胎”政策開放，越來越多孕產(chǎn)婦有強(qiáng)烈保留生育能力要求。所以，對兇險(xiǎn)型前置胎盤植入原位保留問題備受關(guān)注。兇險(xiǎn)性前置胎盤的診治3/33

兇險(xiǎn)型前置胎盤植入原位保留適應(yīng)證胎盤原位保留治療僅適合用于生命體征平穩(wěn)，無活動(dòng)性大出血，凝血功效正常、主動(dòng)配合并愿意負(fù)擔(dān)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)患者。術(shù)后親密觀察產(chǎn)婦生命體征改變及陰道流血情況，監(jiān)測血人絨毛膜促性腺激素(HCG)、血常規(guī)及凝血功效情況，同時(shí)給予抗生素預(yù)防感染、促進(jìn)子宮收縮等對癥治療。但保守治療可能因殘留胎盤長時(shí)間滯留，引發(fā)陰道連續(xù)出血、產(chǎn)褥感染、凝血功效障礙等并發(fā)癥，嚴(yán)重時(shí)危及產(chǎn)婦生命，故一定要充分做好醫(yī)患溝通。然而，胎盤原位保留仍有可能發(fā)生難以控制產(chǎn)后大出血、嚴(yán)重感染、敗血癥、DIC等。產(chǎn)科醫(yī)務(wù)工作者需時(shí)刻做好急診手術(shù)準(zhǔn)備，一但保守治療失敗，應(yīng)馬上手術(shù)，必要時(shí)需切除子宮。兇險(xiǎn)性前置胎盤的診治4/33兇險(xiǎn)型前置胎盤植入胎盤原位保留后治療1、期待治療胎兒娩出后，若發(fā)覺胎盤植入面積大而深、尤活動(dòng)性出血，可近胎兒面斷臍后將胎盤部分或全部留存宮腔內(nèi)，防止強(qiáng)行剝離胎盤，因強(qiáng)行剝離胎盤可能造成致命性大出血而危及產(chǎn)婦生命，可待其自然排出或者吸收。親密觀察生命體征、陰道流血情況；監(jiān)測血HCG、血常規(guī)及凝血功效情況，超聲隨訪胎盤血流情況；促進(jìn)子宮收縮；給予抗生素預(yù)防感染。期待治療期間應(yīng)該改進(jìn)患者營養(yǎng)情況，盡力糾正貧血，以提升患者對急性出血耐受程度。同時(shí)對兇險(xiǎn)型前置胎盤處理需要產(chǎn)科、影像科、檢驗(yàn)科、血庫甚至ICU等多學(xué)科團(tuán)體協(xié)作。當(dāng)基層醫(yī)院收治兇險(xiǎn)型前置胎盤考慮胎盤植入患者時(shí)應(yīng)盡早轉(zhuǎn)診上級醫(yī)院。兇險(xiǎn)性前置胎盤的診治5/33對于長久期待治療，子宮內(nèi)胎盤組織長久殘留患者，可行鉗夾術(shù)或官腔鏡切除術(shù)將殘留胎盤組織切除潔凈。Hequet等報(bào)道了4例胎盤原位保留患者在官腔鏡下切除殘留胎盤后很快恢復(fù)了月經(jīng)周期，并有2例成功再次妊娠。即使宮腔鏡切除術(shù)和鉗夾術(shù)能縮短胎盤宮腔內(nèi)殘留時(shí)間，不過仍有大出血、子官穿孔以及遲發(fā)型子宮內(nèi)膜炎發(fā)生可能，不適合用于胎盤殘留面積較大以及殘留胎盤組織血供豐富患者。兇險(xiǎn)性前置胎盤的診治6/332、藥品治療

1、甲氨蝶呤(MTX)當(dāng)前甲氨蝶呤用于治療胎盤植入還存在一定爭議。美國婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會認(rèn)為分娩后滋養(yǎng)層細(xì)胞不再分裂，所以使用MTX無效；盡管有研究證實(shí)，保守治療有效，但多數(shù)患者使用MTX后，仍會因產(chǎn)后出血而行子宮切除；尚無足夠明確證據(jù)證實(shí)MTX用于治療胎盤植入所致產(chǎn)后出血有效。當(dāng)前甲氨蝶呤治療方案主要有以下幾個(gè)：(1)全身給藥：1mg/kg單次給藥，20mg/d連續(xù)5~7d或序貫療法（第1、3、5、7天給予甲氨蝶呤1mg/kg肌內(nèi)注射，第2、4.6、8天各給予四氫葉酸0.1mg/kg）；依據(jù)試驗(yàn)室檢測血-HCG和超聲檢測胎盤血流大小改變，決定是否再次給藥。(2)局部給藥（刮宮產(chǎn)時(shí)）：劑量為1mg/kg，單次給藥。(3)局部給藥（超聲監(jiān)護(hù)下局部注射）：超聲引導(dǎo)下經(jīng)腹腔穿刺至胎盤組織注射甲氨蝶呤20mL（0.9%氯化鈉液稀釋），多個(gè)部位分別注射，共75mg。兇險(xiǎn)性前置胎盤的診治7/33若l周后無效能夠再次重復(fù)。MTX應(yīng)用大多數(shù)情況下都是經(jīng)驗(yàn)性用藥、習(xí)慣性用藥，沒有標(biāo)準(zhǔn)用藥方案；沒有對使用MTX和不使用MTX效果進(jìn)行比較評價(jià)；而且MTX全身毒副反應(yīng)應(yīng)該受到重視；有學(xué)者更傾向于將MTX作為治療胎盤植入一個(gè)輔助性伎倆，而并非主要治療方案。兇險(xiǎn)性前置胎盤的診治8/332、米非司酮50mg，2次／d，口服，5~7d，可促進(jìn)子宮收縮和胎盤排出，但當(dāng)胎盤植入部分位于子宮下段時(shí)，其作用受到質(zhì)疑。所以，對于保守藥品治療，當(dāng)前尚無一致意見，也無統(tǒng)一用藥方案，多依靠個(gè)人經(jīng)驗(yàn)。3、盆腔放射性介入治療放射性介入治療主要用來預(yù)防和治療產(chǎn)時(shí)或產(chǎn)后出血，能改進(jìn)患者結(jié)局慣用方法有栓塞、結(jié)扎、球囊阻塞等。動(dòng)脈栓塞術(shù)適合用于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定產(chǎn)婦。當(dāng)出血較多，考慮子宮或陰道動(dòng)脈是出血起源時(shí)，可行對應(yīng)動(dòng)脈栓塞；不能明確出血起源時(shí)可行髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞。栓塞材料通常選擇明膠海綿，可使血管再通，防止永久性栓塞。當(dāng)前尚無單側(cè)和雙側(cè)栓寨前瞻性對比研究，但臨床上雙側(cè)動(dòng)脈栓塞應(yīng)用更廣泛。而且當(dāng)前尚無足夠證據(jù)來推薦是選擇球囊阻斷還是栓塞以降低出血和改進(jìn)手術(shù)預(yù)后。盡管一些研究表明介入治療能降低出血，但也有報(bào)道介入治療沒什么益處甚至可能會帶來嚴(yán)重并發(fā)癥。兇險(xiǎn)性前置胎盤的診治9/334、高強(qiáng)度聚焦超聲治療(HIFU)HIFU是近年來興起一個(gè)非侵入性治療伎倆，主要是利用超聲波組織穿透性、方向可控性以及可聚焦性，經(jīng)過特定超聲波換能裝置，使超聲波束穿過軟組織而聚焦在靶組織區(qū)域，瞬間引發(fā)局部高溫，從而使病變組織發(fā)生凝固性壞死，同時(shí)防止了周圍正常組織損傷。HIFU消融在婦產(chǎn)科領(lǐng)域應(yīng)用廣泛，尤其是對子宮肌瘤治療效果顯著，在母胎醫(yī)學(xué)中也有一定應(yīng)用前景。近年來，我科在國家自然科學(xué)基金項(xiàng)目標(biāo)支持下開展了HIFU技術(shù)治療胎盤植入基礎(chǔ)和臨床研究。當(dāng)前，我們已對22例胎盤植入患者進(jìn)行了HIFU治療，全部患者均成功保留了子宮，未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，20例患者治療后壞死胎盤組織自行排出，2例患者行清宮術(shù)輔助治療，而且已經(jīng)有2例患者再次成功妊娠。Zhang等報(bào)道了HIFU聯(lián)合載MTX納米微泡能有效治療滋養(yǎng)細(xì)胞相關(guān)疾病。兇險(xiǎn)性前置胎盤的診治10/334.1適應(yīng)證

(1)經(jīng)陰道分娩患者。(2)生命體征平穩(wěn)，無活動(dòng)性陰道流血及感染征象，肝腎功效及凝血功效正常，血紅蛋白≥70g／L。(3)子宮收縮良好，殘留胎盤面積≥3cmx3cm,未穿透子宮漿膜層。(4)有強(qiáng)烈保留子宮、母乳喂養(yǎng)意愿，不愿接收手術(shù)及化學(xué)藥品治療。(5)無嚴(yán)重內(nèi)外科合并癥。(6)HIFU治療前患者未接收其它保守治療方法。4.2治療前準(zhǔn)備(1)檢測血常規(guī)、肝腎功效、凝血功效等。(2)監(jiān)測血HCG水平及卵巢內(nèi)分泌功效。(3)必須行盆腔彩超及MRI增強(qiáng)掃描：了解胎盤植入部位、面積大小、植入?yún)^(qū)域血流灌注情況以及與周圍組織關(guān)系。(4)治療區(qū)域皮膚準(zhǔn)備、安置尿管、建立靜脈通道等。兇險(xiǎn)性前置胎盤的診治11/334.3治療步驟

(l)俯臥位，腹部浸于脫氣水，適度充盈膀胱。(2)超聲下定位，植入?yún)^(qū)域進(jìn)行點(diǎn)-線照射。(3)照射區(qū)域出現(xiàn)顯著灰度增加，表示組織已發(fā)生凝固性壞死。(4)依據(jù)灰度改變、患者自體感受調(diào)整改療功率或時(shí)間。(5)定點(diǎn)區(qū)域可重復(fù)照射。4.4治療后管理(1)行盆腔彩超及MRI檢驗(yàn)，對比以觀察療效。(2)常規(guī)促宮縮。(3)復(fù)查血常規(guī)、肝腎功效及凝血功效等，并依據(jù)血常規(guī)結(jié)果，決定是否抗感染治療。(4)動(dòng)態(tài)監(jiān)測血HCG及卵巢內(nèi)分泌功效。(5)依據(jù)胎盤組織排出情況，決定是否行輔助性清官術(shù)。(6)生命體征平穩(wěn)患者，出院觀察隨訪。兇險(xiǎn)性前置胎盤的診治12/334.5隨訪(1)短期：①血常規(guī)、肝腎功效、凝血功效及血清HCG等。②觀察陰道流血及壞死胎盤組織排出情況。③依據(jù)殘留胎盤組織排出情況，適時(shí)行盆腔彩色多普勒超聲檢驗(yàn)。(2)長久：①月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間、月經(jīng)周期、月經(jīng)量以及行經(jīng)天數(shù)。②卵巢內(nèi)分泌功效評價(jià)。③再次妊娠情況。兇險(xiǎn)性前置胎盤的診治13/334.6有效性評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(1)近期：①治療后馬上行彩色多普勒超聲提醒植入?yún)^(qū)域血流信號消失或顯著降低，MRI增強(qiáng)掃描提醒植入?yún)^(qū)域無顯著強(qiáng)化。②胎盤組織完全排出，彩超提醒宮腔內(nèi)無胎盤組織殘留，或殘留胎盤組織≤0.5cmx0.5cm。排出胎盤組織送病理檢驗(yàn)，鏡下證實(shí)為凝固性壞死。③血清HCG顯著降低或降至正常。④子宮復(fù)舊良好，無顯著陰道流血，體溫及血常規(guī)等無異常。(2)遠(yuǎn)期：①月經(jīng)復(fù)潮后月經(jīng)周期、行經(jīng)天數(shù)及月經(jīng)量與孕前相比無顯著異常。②卵巢內(nèi)分泌功效正常。③生育能力未受顯著影響。兇險(xiǎn)性前置胎盤的診治14/33然而，HIFU治療也存在一些固有缺點(diǎn)：(1)超聲波能量會隨傳輸距離增加而衰減，血流也會帶走一部分超聲能量，當(dāng)靶組織體積較大、位置較深、組織內(nèi)部及周圍血供豐富時(shí)，治療效率降低，需要提升輻照能量來增強(qiáng)治療效果，同時(shí)患者短暫疼痛、皮膚燙傷、損傷周圍組織風(fēng)險(xiǎn)也隨之增加。（2）HIFU治療是以點(diǎn)-線掃描方式進(jìn)行，部分患者其病灶位于盆腔內(nèi)，有時(shí)因?yàn)楣桥枵趽?，造成治療過程中定位困難。(3)剖宮產(chǎn)患者，因?yàn)镠IFU定位治療時(shí)可能影響子宮下段及腹部切口愈合，故需要評定用于剖宮產(chǎn)患者安全性(4)穿透性胎盤植入患者，當(dāng)胎盤組織穿透漿膜層或侵及周圍組織時(shí)（如膀胱等），可能會增加子宮穿孔、破裂或膀胱損傷風(fēng)險(xiǎn)。兇險(xiǎn)性前置胎盤的診治15/33胎盤原位保留療效評價(jià)及展望評價(jià)兇險(xiǎn)型前置胎盤植入胎盤原位保留成功首要指標(biāo)是保留子宮，其次是有沒有嚴(yán)重并發(fā)癥，如產(chǎn)后大出血、DIC、輸血治療、敗血癥等。保留胎盤組織在數(shù)周或數(shù)月內(nèi)完全排出或被重吸收，陰道流血少，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，無嚴(yán)重并發(fā)癥，恢復(fù)正常月經(jīng)周期，不影響再次妊娠。即使胎盤原位保留治療可能伴伴隨殘留胎盤組織吸收，會出現(xiàn)一些嚴(yán)重并發(fā)癥，如繼發(fā)性嚴(yán)重感染，敗血癥，產(chǎn)后大出血及DIC，遠(yuǎn)期遲發(fā)型子宮內(nèi)膜炎等，但其顯著地降低了子宮切除率，對于有強(qiáng)烈生育要求女性，胎盤原位保留在保留生育功效方面有顯著優(yōu)勢。兇險(xiǎn)性前置胎盤的診治16/33兇險(xiǎn)型前置胎盤植入是含有潛在生命危險(xiǎn)嚴(yán)重并發(fā)癥。但人們對生育要求提升，對保留子宮意愿就愈加強(qiáng)烈，所以對于產(chǎn)前高度懷疑或診療為兇險(xiǎn)型前置胎盤孕婦，應(yīng)采取多學(xué)科團(tuán)體管理模式，提議在人員、血源充分，設(shè)備齊全，含有強(qiáng)有力搶救辦法醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行分娩，而且由婦產(chǎn)科、麻醉科、重癥醫(yī)學(xué)科、新生兒科、泌尿科、血液科以及介入放射科等多學(xué)科醫(yī)師共同制訂分娩計(jì)劃，不停完善技術(shù)水平，提升胎盤原位保留成功率，從而降低母兒發(fā)病率及死亡率，改進(jìn)圍產(chǎn)期結(jié)局。兇險(xiǎn)性前置胎盤的診治17/33穿透入膀胱兇險(xiǎn)型前置胎盤孕期處理

穿透入膀胱兇險(xiǎn)型前置胎盤患者，其孕期治療包含對于有癥狀患者（包含少許不規(guī)則出血、先兆早產(chǎn)或流產(chǎn)等）使用宮縮抑制劑抑制官縮、延長孕周，糖皮質(zhì)激素促進(jìn)胎肺成熟、酌情使用抗生素預(yù)防感染等辦法。對于沒有相關(guān)癥狀相關(guān)類型前置胎盤患者，不提議過分用藥，僅親密觀察和期待至近足月更為合理。在兇險(xiǎn)型前置胎盤患者孕期保健中，應(yīng)更強(qiáng)調(diào)改進(jìn)患者營養(yǎng)情況，指導(dǎo)孕期體重增加，盡力糾正孕期貧血，以提升患者對急性出血耐受程度。同時(shí)應(yīng)該關(guān)注胎兒生長發(fā)育情況，努力延長孕周、增加新生兒（早產(chǎn)兒）出生體重，改進(jìn)圍生兒結(jié)局。

兇險(xiǎn)性前置胎盤的診治18/33穿透入膀胱兇險(xiǎn)型前置胎盤術(shù)前診療和評價(jià)是孕期評定治療主要問題。診療胎盤植入影像學(xué)診療方法主要有多普勒超聲及核磁共振成像技術(shù)。文件表明，胎盤植入彩色多普勒超聲表現(xiàn)為：(1)廣泛或局灶性胎盤實(shí)質(zhì)內(nèi)無回聲腔隙，腔隙內(nèi)見紊亂血流。(2)伴湍流（收縮期峰值血流速度超出1.5m/s）血池。(3)膀胱子宮漿膜交界面出現(xiàn)過多血管。(4)胎盤周圍血管顯著擴(kuò)張，且粗細(xì)不規(guī)則。其中胎盤內(nèi)腔隙為胎盤植入特征性表現(xiàn)，其診療敏感度為79%，陽性預(yù)測價(jià)值為92%。兇險(xiǎn)性前置胎盤的診治19/33胎盤植入三維多普勒超聲表現(xiàn)為：正面觀整個(gè)子宮漿膜面與膀胱區(qū)血管豐富，側(cè)面觀胎盤部位血管豐富，側(cè)面觀胎盤小葉與絨毛間循環(huán)分界不清，血管分支雜亂。Shih等比較了上述兩種超聲對胎盤植入診療準(zhǔn)確性，發(fā)覺三維多普勒超聲敏感度可達(dá)100%，特異度可達(dá)85%，陽性預(yù)測值可達(dá)88%。由此認(rèn)為其診療效果較彩色多普勒超聲更加好。同時(shí)，彩超能觀察胎盤實(shí)質(zhì)及血流情況，但對于胎盤浸潤子宮肌層深度預(yù)計(jì)存在限制。MRI能多平面成像，組織分辨率高，對血流敏感，易判別胎盤滯留與粘連，能使絨毛膜和底蛻膜、胎盤和子宮肌層形成鮮明對比，能夠明確胎盤與子宮關(guān)系，尤其是對診療胎盤植入有沒有穿透膀胱有較大診療價(jià)值，但檢驗(yàn)費(fèi)用比較昂貴。

兇險(xiǎn)性前置胎盤的診治20/33兇險(xiǎn)型前置胎盤MR1表現(xiàn)為胎盤組織呈“三角形”、“結(jié)節(jié)狀”、“蘑菇狀”侵入肌層，結(jié)合帶局部變薄或中止。即使彩超能觀察胎盤后血流情況，但當(dāng)胎盤位于子宮后壁時(shí)，可影響其對胎盤后血流觀察，造成假陰性。而MR1多平面成像不受此限制。MRI對兇險(xiǎn)型前置胎盤診療優(yōu)勢主要表現(xiàn)在敏感性高，漏診率低，但與超聲相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。即使MRI所需費(fèi)用比較高，但MR1能直觀地表現(xiàn)胎兒、胎盤、肌層三者之間關(guān)系，能夠?yàn)槭中g(shù)提供指導(dǎo)，降低術(shù)中出血量。我們認(rèn)為，在有條件醫(yī)院對彩超診療不明確患者，可聯(lián)合MR1檢驗(yàn)，有望提升兇險(xiǎn)型前置胎盤產(chǎn)前診療率，為臨床治療提供參考信息。兇險(xiǎn)性前置胎盤的診治21/33另外，對于懷疑為穿透入膀胱前置胎盤、胎盤植入病例，也可考慮剖宮產(chǎn)術(shù)前膀胱鏡檢驗(yàn)。膀胱鏡下可完整顯示胎盤植入程度，即有沒有侵及膀胱黏膜層，植入部位，與膀胱三角關(guān)系等，以利于與泌尿外科醫(yī)生共同設(shè)計(jì)合理手術(shù)流程。同時(shí)膀胱鏡檢術(shù)中還能夠置人輸尿管支架以降低子宮切除術(shù)中輸尿管損傷風(fēng)險(xiǎn)。穿透入膀胱兇險(xiǎn)型前置胎盤診療難度大，風(fēng)險(xiǎn)高，對于綜合診療能力有很高要求。所以，該并發(fā)癥診治應(yīng)在具備良好多學(xué)科診療條件區(qū)域性產(chǎn)科危重救治中心來進(jìn)行，需要產(chǎn)科、影像、檢驗(yàn)、血庫、危重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)等多學(xué)科協(xié)作。所以在孕期已經(jīng)診療明確兇險(xiǎn)型前置胎盤尤其合并胎盤植入穿透膀胱病例，適時(shí)轉(zhuǎn)診是必要。歐美發(fā)達(dá)國家也強(qiáng)調(diào)在孕期期待過程中及時(shí)將患者成功轉(zhuǎn)至綜合實(shí)力強(qiáng)、具備高素質(zhì)醫(yī)療團(tuán)體及高水平NI-CU醫(yī)療中心，以利于孕產(chǎn)婦及圍生兒搶救。兇險(xiǎn)性前置胎盤的診治22/33穿透入膀胱兇險(xiǎn)型前置胎盤圍手術(shù)期處理兇險(xiǎn)型前置胎盤終止妊娠時(shí)機(jī)及方式兇險(xiǎn)型前置胎盤終止妊娠時(shí)機(jī)應(yīng)仔細(xì)權(quán)衡孕婦及胎兒兩方面收益及風(fēng)險(xiǎn)。周內(nèi)普遍觀點(diǎn)是靠近妊娠37周、胎兒可存活同時(shí)沒有宮縮發(fā)動(dòng)是最正確終止妊娠時(shí)機(jī)。有文件指出，足月后孕周越大，兇險(xiǎn)型前置胎盤手術(shù)大出血風(fēng)險(xiǎn)越高，所以應(yīng)擇期在36—37周左右終止妊娠是必要。穿透入膀胱兇險(xiǎn)型前置胎盤終止妊娠方式幾乎均為剖宮產(chǎn)術(shù)。當(dāng)前通行標(biāo)準(zhǔn)是前置胎盤陰道分娩僅適合用于邊緣型前置胎盤、枕先露、流血不多、預(yù)計(jì)在短時(shí)間內(nèi)能結(jié)束分娩者。兇險(xiǎn)型前置胎盤患者兼有瘢痕子宮及胎盤植入風(fēng)險(xiǎn)，如產(chǎn)前即明確或者高度懷疑胎盤植入，則擇期剖宮產(chǎn)，孕產(chǎn)婦及圍生兒預(yù)后更加好。兇險(xiǎn)性前置胎盤的診治23/33相關(guān)術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前可疑穿透性胎盤植入者應(yīng)做好充分術(shù)前準(zhǔn)備，多科室協(xié)作完成手術(shù)，能夠防止損傷并降低出血量，改進(jìn)母兒預(yù)后。包含對于前置狀態(tài)判斷以及明確是否合并胎盤植入尤其是穿透性胎盤植入。經(jīng)過全方面診療，以及對病情進(jìn)行認(rèn)真評定，在準(zhǔn)備充分血源及凝血藥品條件下，聯(lián)合產(chǎn)科、泌尿科、麻醉科、兒科及血管介入科親密配合下行剖宮產(chǎn)術(shù)。手術(shù)選擇經(jīng)驗(yàn)豐富產(chǎn)科醫(yī)師、泌尿科醫(yī)師及麻醉醫(yī)師是非常主要。術(shù)前應(yīng)該與患者及其家眷建立良好溝通，充分通知手術(shù)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)及可能采取辦法。同時(shí)當(dāng)前能夠選擇一些輔助技術(shù)伎倆用于降低術(shù)中出血量。如有文件報(bào)道，在術(shù)前行髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞術(shù)，有非常好止血效果，但僅僅適合于胎兒不能存活狀態(tài)下。

兇險(xiǎn)性前置胎盤的診治24/33剖宮產(chǎn)子宮切除術(shù)中行髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)，能夠降低出血，但因?yàn)閭?cè)支循環(huán)建立其失敗率為60%。最近有文件報(bào)道采取術(shù)前雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈球囊放置，術(shù)中行暫時(shí)性球囊髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞術(shù)，術(shù)后即刻或術(shù)后24h之內(nèi)取出，該方法雖不能降低子宮切除率，但能夠降低術(shù)中出血量，利于術(shù)野暴露，困難點(diǎn)在于術(shù)前髂內(nèi)動(dòng)脈放置導(dǎo)管因妊娠原因有一定難度。對于明確侵犯膀胱漿膜層胎盤植入病例，主張術(shù)前經(jīng)過膀胱鏡安置輸尿管支架或?qū)Ч芤苑乐剐g(shù)中損傷輸尿管。兇險(xiǎn)性前置胎盤的診治25/33穿透入膀胱兇險(xiǎn)型前置胎盤術(shù)中注意以及對于胎盤處理手術(shù)腹部切口宜選擇下腹正中縱切口以利于術(shù)野暴露及搶救，當(dāng)進(jìn)腹困難時(shí)注意防止膀胱、腸道損傷，可將膀胱內(nèi)充盈生理鹽水明確膀胱界限，進(jìn)腹后仔細(xì)檢驗(yàn)子宮形態(tài)、子宮下段情況，若除外了穿透型胎盤植入，但子宮下段菲薄、血管怒張，應(yīng)高度懷疑存在胎盤植入情況，此時(shí)應(yīng)盡可能下推膀胱反折腹膜，以免大出血切除子宮時(shí)誤傷膀胱。子宮切口宜選擇在胎盤較薄處，快速取出胎兒，降低胎兒失血。若考慮為穿透性胎盤植入甚至侵犯膀胱時(shí)，此時(shí)全子宮或部分子宮切除在所難免，盡可能先解剖游離植入周圍膀胱腹膜反折并下推完全，以暴露術(shù)野，為下一步子宮切除打好基礎(chǔ)。同時(shí)提議選擇子宮體部切口為子宮切口以避開胎盤，降低出血。兇險(xiǎn)性前置胎盤的診治26/33胎兒娩出后需仔細(xì)檢驗(yàn)胎盤附著部位，依據(jù)胎盤植入方式及深度可有以下幾個(gè)處理方式：1、局部保守性手術(shù)若發(fā)覺為普通性胎盤植入，即局部植入且植入深度及面積不大，術(shù)中出血尚可控時(shí)，能夠考慮行保守性手術(shù)治療，以保留患者子宮及生育功效。手術(shù)方式包含植入部分楔形切除、胎盤植入局部搔刮并用可吸收線8字多點(diǎn)縫扎出血點(diǎn)，宮腔紗條填塞、宮腔氣囊壓迫等，必要時(shí)可行雙側(cè)子宮動(dòng)脈、雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎和子宮背帶式縫合。若有急診血管介入條件也可快速評定患者病情，施行急診子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)。若術(shù)中發(fā)覺有小塊胎盤組織與肌層植入緊密，無明確界限不易分離時(shí)，切勿強(qiáng)行剝離，以防止過多出血。在周圍出血不活躍情況下也可考慮局部胎盤組織留滯于宮腔，術(shù)后再給予動(dòng)脈栓塞或其它保守治療辦法。兇險(xiǎn)性前置胎盤的診治27/332、留滯胎盤并行子宮切除術(shù)一旦術(shù)中發(fā)覺為完全性植入性前置胎盤時(shí)，為防止大量急性剝離面出血，應(yīng)考慮將胎盤完全留在子宮內(nèi)，在出血不多情況下快速縫合子宮切口并行子宮切除，出血活躍情況下可用多把卵圓鉗鉗夾子宮切口切緣止血，并直接切除子宮，挽救產(chǎn)婦生命。盲目徒手剝離胎盤可能造成嚴(yán)重出血，應(yīng)該盡可能防止。對于穿透性胎盤植入并侵及膀胱情形，進(jìn)腹后先了解子宮與周圍器官粘連情況，盡叮能分離膀胱，盡最選擇子宮體部切口以避開胎盤切開子宮，快速取出胎兒交兒科醫(yī)生處理。

兇險(xiǎn)性前置胎盤的診治28/33大多數(shù)病例術(shù)中自切開子宮時(shí)即大量出血，隨胎兒娩出，可選擇宮縮劑快速子宮肌層注射，溫鹽水紗墊按摩子宮以加強(qiáng)宮縮降低出血，同時(shí)應(yīng)果斷選擇切除子宮，以挽救產(chǎn)婦生命。術(shù)中應(yīng)在加開靜脈通道，快速輸血情況下快速完成雙側(cè)輸卵管、卵巢固有韌帶和圓韌帶切斷和結(jié)扎，以及雙側(cè)子宮動(dòng)脈結(jié)扎，此時(shí)子宮出血將顯著降低。泌尿科醫(yī)師|上臺幫助，小心分離胎盤植入膀胱后壁部分，若發(fā)覺植入緊密界限不清，且植入部分不位于膀胱三角區(qū)，可必要時(shí)在植入周圍主動(dòng)打開膀胱擘進(jìn)入膀胱，自黏膜層可清楚觀察植入范同及程度，并完整切除植入部分膀胱壁組織，行膀胱后壁一次修補(bǔ)術(shù)，再行子宮部分或全子宮切除術(shù)。兇險(xiǎn)性前置胎盤的診治29/3