肺部沖擊傷專題知識專家講座

肺部沖擊傷馬達肺部沖擊傷專題知識專家講座第1頁肺部沖擊傷(blastlunginjury，BLI)沖擊波直接作用于機體，主要引發(fā)聽器、呼吸系統(tǒng)及胃腸道損傷稱之為原發(fā)性沖擊傷。肺是最主要靶器官，其損傷是原發(fā)性沖擊傷死亡主要原因。早期-空氣經(jīng)肺泡靜脈瘺、支氣管靜脈瘺進人循環(huán)血液，并栓塞冠狀動脈及中樞神經(jīng)系統(tǒng)、動脈；晚期-肺部病變轉歸。而肺出血、水腫是最主要病變。肺部沖擊傷專題知識專家講座第2頁診療BLI通常無顯著胸部外傷，但有胸部外傷不能排除BLI診療。依據(jù)爆炸史，咳嗽、胸痛、呼吸困難等臨床表現(xiàn)，血氣分析提醒進行性加重低氧血癥、低血氧飽和度及胸部x線片(提醒肺滲出陰影)等可初步確診。肺部沖擊傷專題知識專家講座第3頁癥狀及體征胸痛、胸悶或憋氣感；咳嗽、咯血或血痰；呼吸困難、發(fā)紺、躁動不安、抽搐以至窒息，口鼻部流出大量血性泡沫樣或血性液體。呼吸音減弱，并可聞及較廣泛濕噦音。部分患者傷后可出現(xiàn)經(jīng)典“呼吸暫停、心動過緩、低血壓”胸部沖擊傷三聯(lián)征。早期相對平穩(wěn)，但在傷后48小時內(nèi)可快速發(fā)展，有發(fā)展成為ARDS。BLI常合并氣胸、血氣胸和多發(fā)性肋骨骨折。BLI可伴有空氣栓塞

。肺部沖擊傷專題知識專家講座第4頁輔助檢驗胸部x線片與CT動脈血氣：?？梢奡aO2下降，PaO2顯著降低，PaCO2大多呈下降趨勢，而伴有胸壁損傷患者則顯示PaCO2升高。肺部分流量：傷后早期就有顯著改變，其改變程度與傷情基本一致，傷前肺部分流量多在5％以內(nèi)，傷后最高達20％以上?？諝馑ㄈ麢z驗：眼底鏡下見視網(wǎng)膜血管內(nèi)有氣泡，舌部蒼白或網(wǎng)狀瘀斑，四肢皮膚呈紅藍色斑駁顏色改變。肺部沖擊傷專題知識專家講座第5頁肺部沖擊傷專題知識專家講座第6頁肺部沖擊傷專題知識專家講座第7頁肺部分流量Qs每一次右心室搏出血液均進入肺循環(huán)，經(jīng)過氧合作用后流回左心。生理條件下，心排血量（Qt）只有很小部分未經(jīng)氧合直接回入左心，此部分血量稱為解剖分流。在沒有房、室間隔或其它心血管缺點前提下，生理性解剖分流由支氣管動脈部分血液營養(yǎng)支氣管后，血中氧已被消耗，流回入肺靜脈，還有少許冠狀靜脈血流經(jīng)過迷走靜脈（ThebesianVein）也直接回入左心所形成，普通均在5%以下。在病理情況下，如因炎性滲出液或水腫液充滿肺泡腔或因肺不張肺泡完全萎陷時，吸入氣完全不能進入該病變區(qū)肺泡內(nèi)，即使血流仍經(jīng)過此區(qū)域但不能進行氣體交換，含還原血紅蛋白靜脈血直接回入左心，宛如有右至左分流存在。此部分因病理原因引發(fā)分流和解剖分流總和稱為肺內(nèi)分流肺部沖擊傷專題知識專家講座第8頁當肺內(nèi)分流占心排血量成份過大時，將引發(fā)低氧血癥。此種低氧血癥與上述V/Q失調(diào)所引發(fā)低氧血癥有所不一樣，它不伴有CO2分壓升高，而PA-aO2顯著增加，而且不能因提升吸入氣氧濃度使之得到改進。肺內(nèi)分流量(Qsp)包含功效性分流(QvA)和解剖分流(Qs)。前者是因為V/Q百分比失調(diào)所致，后者系肺動脈血流因為解剖缺點直接混入肺靜脈系所致，也包含V/Q=0時毛細血管分流。Qs/Qt計算公式以下：(PA-aDO2×0.0331)/PA-aDO2X0.0331+(CaO2-CvO2)。用于了解生理分流量，幫助心肺疾病診療和評價。肺內(nèi)分流量（Qsp,Qs/Qt）正常值：正常人呼吸空氣時Qs/Qt為2%～5%，并與年紀呈正相關。肺部沖擊傷專題知識專家講座第9頁BLI嚴重程度分級肺沖擊傷程度評定對于患者后送、指導治療和預后預測等含有主要意義肺部沖擊傷專題知識專家講座第10頁治療標準1轉運海拔改變可能會加重沖擊波造成肺氣壓傷。所以懷疑有BLI患者空運后送時應盡可能降低飛行高度，空運過程中給予吸氧，而且親密監(jiān)測SaO2，如患者合并有氣胸，則在轉運前應先行胸腔閉式引流，搬運時應使患者取頭低于足部左側臥位。肺部沖擊傷專題知識專家講座第11頁1.保持呼吸道通暢2.轉運：降低高度，吸氧3.吸氧4.液體復蘇5.并發(fā)癥防治肺部沖擊傷專題知識專家講座第12頁2保持呼吸道通暢有呼吸困難者應保持半坐位；有支氣管痙攣者，可做頸部迷走神經(jīng)封閉，或給予支氣管擴張劑。氣道內(nèi)分泌物應及時吸出；如有嚴重上呼吸道阻塞或窒息危險時，應盡早行氣管切開術肺部沖擊傷專題知識專家講座第13頁3吸氧BLI患者常有呼吸困難、SpO2下降等癥狀和體征，應盡早給予面罩或鼻插管給氧。如吸氧后仍不能糾正低血癥，且PaO2／FiO：<200時，則采取機械輔助通氣。因為傷后肺潮氣量變小、氣道阻力增加、肺順應性降低，普通可采取間歇正壓通氣(intermittentpositivepressureventilation，IPPV)，以提升有效肺泡通氣量，降低生理無效腔肺流。如應用IPPV一定時間后PaO2

<80mmHg，宜改用連續(xù)正壓通氣(con-tinuouspositiveairwaypressure，CPAP)，但在治療前已有氣栓者應禁用，在治療過程中出現(xiàn)氣栓時，也應馬上停用肺部沖擊傷專題知識專家講座第14頁氧合指數(shù)（OI）：(PaO2

Mpaw)/FiO2，其中PaO2為動脈氧分壓，Mpaw為平均氣道壓，F(xiàn)iO2為吸入氧濃度百分比。另附正常值為400-500mmhg,假如PaO2顯著下降，加大吸入氣中氧濃度無助于深入提升PaO2，氧合指數(shù)小于300mmhg,則提醒,肺呼吸功效障礙。肺部沖擊傷專題知識專家講座第15頁4液體復蘇血容量不足時應及時輸血輸液，但嚴重BLI時肺泡膜損傷，肺毛細血管通透性增強，短時間內(nèi)過量液體復蘇可促進或加重肺水腫，影響氣體交換，甚至誘發(fā)ARDS。補液時應適當限制晶體液，多補充血漿、白蛋白等膠體制劑，膠體和晶體以1：1為宜，并加強血流動力學監(jiān)測肺部沖擊傷專題知識專家講座第16頁5并發(fā)癥防治（1）預防肺水腫和保護心功效：給予脫水、利尿和強心藥品，早期大劑量皮質(zhì)類固醇激素對沖擊傷所致間質(zhì)性肺水腫有很好效果，但對于多發(fā)傷或伴有燒傷者大劑量激素可能增加感染風險。肺部沖擊傷專題知識專家講座第17頁（2）治療氣栓：懷疑有空氣栓塞患者，應給予輔助吸氧，其目標是改進氣體交換及促進血管內(nèi)空氣溶解?；颊弑３诸^低足高體位。單側BLI應向健側臥位，可減小患側肺肺泡內(nèi)壓，從而減小空氣經(jīng)肺泡血管瘺進入血管形成栓塞風險，同時可采取健側肺單肺通氣，阻止患側肺內(nèi)氣體流動，必要時可行高壓氧治療。肺部沖擊傷專題知識專家講座第18頁（3）防治出血和感染：為預防繼發(fā)出血，可適當給予止血藥品。如有肺破裂伴大出血時，應馬上手術，縫合肺裂口或行肺葉切除術。另外，適當應用抗生素預防感染。肺部沖擊傷專題知識專家講座第19頁（4）氣胸或血氣胸：有氣胸或血氣胸患者，可行胸腔穿刺術或胸腔閉式引流，以促進萎陷肺復張。假如患者出現(xiàn)不對稱呼吸音減低或休克表現(xiàn)，應該考慮張力性氣胸可能，需緊急處理，及時排除胸腔內(nèi)高壓氣體。肺部沖擊傷專題知識專家講座第20頁（5）防治彌散性血管內(nèi)凝血和低血鉀：嚴重BLI時，可并發(fā)DIC和低血鉀。對發(fā)生DIC患者給予新鮮冰凍血漿、冷沉淀和血小板輸注可取得理想效果；部分患者就診時即有低血鉀，與應激反應機體兒茶酚胺大量分泌相關，應及時補鉀。肺部沖擊傷專題知識專家講座第21頁6手術及麻醉BLI后24-48小時對全身麻醉耐受力差，如需行胸部手術，應盡可能延期至48小時后，手術過程應盡可能簡練，按照損害控制要求完成。推薦采取局部麻醉、區(qū)域阻滯麻醉或脊髓麻醉。肺部沖擊傷專題知識專家講座第22頁預后單純BLI預后通常很好。部分患者在傷后1年內(nèi)會有胸悶、氣短等呼吸癥狀，動脈血氣分析提醒血氧分壓低，肺功效檢驗提醒輕度限制性通氣障礙，吸氧可改進上述癥狀。1年以后上述癥狀多可逐步消失，肺功效檢驗多已恢復正常，少數(shù)患者可能