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PAGEPAGE4申請(qǐng)編號(hào)：受理編號(hào)：申請(qǐng)時(shí)間：受理時(shí)間：城鎮(zhèn)污水排入排水管網(wǎng)許可申請(qǐng)表申請(qǐng)單位（章）排水戶填表日期申請(qǐng)類別：首次申請(qǐng)〔〕延期申請(qǐng)〔〕一、基本情況申請(qǐng)單位單位地址郵編營(yíng)業(yè)執(zhí)照注冊(cè)號(hào)組織機(jī)構(gòu)代碼法定代表人電話手機(jī)聯(lián)系人電話手機(jī)排水戶排水戶業(yè)務(wù)類型排水戶地址用水量（m3/日）排水量（m3/日）總用水量其中自來(lái)水量其中自備水量總排水量其中生產(chǎn)(含餐飲)污水量其中生活污水量預(yù)處理方式（□中打“√”）□自行處理預(yù)處理工藝□委托處理排水戶用地面積(m2)總建筑面積(m2)生產(chǎn)區(qū)面積(m2)污水預(yù)處理工藝流程（框圖，可附圖）：備注：填寫說(shuō)明1、本表一式兩份，申請(qǐng)人一份，歸檔一份。2、表格使用黑色鋼筆或簽字筆填寫，也可用計(jì)算機(jī)打印，字跡工整，不得涂改，申請(qǐng)表封面應(yīng)加蓋申請(qǐng)單位公章。3、本表“一、基本情況”和“二、排水管網(wǎng)情況”由排水戶（申請(qǐng)單位）真實(shí)、準(zhǔn)確、完整、全面地填寫?！吧暾?qǐng)編號(hào)”、“申請(qǐng)時(shí)間”、“受理編號(hào)”、“受理時(shí)間”等內(nèi)容由發(fā)證機(jī)關(guān)填寫。4、本表一律用中文填寫，數(shù)字均使用阿拉伯?dāng)?shù)字。5、本表封面的“申請(qǐng)類別”一欄，申請(qǐng)人如果是首次申請(qǐng)，請(qǐng)?jiān)凇笆状紊暾?qǐng)”后的方括號(hào)內(nèi)打勾；如果是延期申請(qǐng)，請(qǐng)?jiān)凇把悠谏暾?qǐng)”后的方括號(hào)內(nèi)打勾。“基本情況”部分“用水量”、“排水量”需提供相關(guān)依據(jù)，“污水預(yù)處理方式”如是委托處理，在相應(yīng)的方框內(nèi)打勾即可，如是自行處理，還需注明污水處理工藝。6、“排水管網(wǎng)情況”需填寫所有排水

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