燒傷的康復含內(nèi)容模板

燒傷的康復一、燒傷概論（一）燒傷原因熱力

Thermal如：火焰、熱液、蒸汽、熱金屬。電燒傷

Electrical化學燒傷

Chemicalagents放射燒傷

Radiationburns

（二）病理特點

1、臨床過程分期

滲出期

感染期

修復期

康復期2、滲出期特點傷后持續(xù)2－3天6~12h最快，24h達高峰滲出物為血漿樣物質(zhì)最終導致血容量下降－休克三高：a.血管通透性增高

b.血管阻力增高

c.血液粘滯度增高

三低

a.低血容量

b.低血漿膠體滲透壓

c.低心泵3、嚴重燒傷心血管系統(tǒng)改變(早期－滲出期）4、感染期、修復期持續(xù)時間長時間：創(chuàng)傷－愈合淺二度1－2周深二度3－4周5、深度燒傷有較長疤痕康復期深度燒傷創(chuàng)面愈合后，一般有3個月至2年不等的瘢痕康復過程。大致分為：增生、穩(wěn)定、消退三個階段增生性瘢痕：充血、增厚、無彈性、癢痛、表皮易破潰

二、傷情評估（診斷）燒傷面積估算燒傷深度判斷嚴重程度分類（一）燒傷面積估算

AssessmentofBurnSurfaceArea

新九分法（口訣：3、3、3，5、6、7，13、13再加1，5、7、13、21）手掌法（相當于患者自己的手掌）兒童面積計算法頭頸部＝9＋(12－年齡）雙下肢＝46－(12－年齡）

其意思是年齡趆小頭頸部相對面積趆大，下肢則相反（二）燒傷深度識別

EstimationofDepthofBurn

（三度四分法）一度燒傷淺二度燒傷深二度燒傷三度燒傷一度燒傷紅斑，無水皰3－5天脫屑愈合淺二度燒傷大水皰，創(chuàng)底鮮紅，痛覺過敏，1－2周愈合，不留疤痕深二度燒傷創(chuàng)面基底紅白相間，痛覺遲鈍，3－4周愈合，常有疤痕形成三度燒傷

無水皰，創(chuàng)底蠟白或焦黃甚至炭化，有時可見栓塞的血管，痛覺消失，需經(jīng)植皮才能愈合三度燒傷，皮膚炭化硫酸三度燒傷，皮革樣成痂

（三）燒傷程度分級輕度：二度面積9％以下中度：二度面積10－29％或三度面積不足10％重度：燒傷總面積30－49％或三度面積10－19％，或有并發(fā)癥、復合傷特重：燒傷總面積50％以上或三度面積20％以上或已有嚴重并發(fā)癥（四）燒傷診斷（內(nèi)容）原因部位面積深度合并癥并發(fā)癥嚴重程度完整的燒傷診斷臨床舉例說明汽油火焰燒傷燒傷全身95%TBSA(3度45%，深2度42%，淺2度8%）并休克，特重度燒傷三、緊急處置與治療急救Firstaid早期處理

(Earlystagetreatment)抗休克

Anti-Shock(resuscitation)創(chuàng)面處理Managementofwounds感染防治Treatmentofinfection并發(fā)癥的防治Preventandtherapyofcomplication康復期治療therapyofhealingstage（一）緊急處置1、滅火盡快脫去著火或沸液浸漬的衣服用水將火澆滅，或跳入附近水池、河溝內(nèi)迅速臥倒后，慢慢的在地上滾動，壓滅火焰用身邊不易燃的材料，如毯子、雨衣、大衣、棉被等，最好是阻燃材料，迅速覆蓋著火處，使與空氣隔絕2、逃離險境迅速離開密閉和通風不良的現(xiàn)場，以免發(fā)生吸入性損傷和窒息3、忌奔跑呼叫禁止傷員衣服著火時站立或奔跑呼叫，以防增加頭面部燒傷后吸入性損傷4、冷療可用自來水浸泡或濕敷水溫以傷員能忍受為準，一般為15~20℃，熱天可在水中加冰塊時間以半小時至一小時為度冷療一般適用于中小面積燒傷，特別是四肢的燒傷。對于大面積燒傷，冷療并非完全禁忌，但由于大面積燒傷采用冷水浸泡，傷員多不能忍受，特別是寒冷季節(jié)為了減輕寒冷的刺激，如無禁忌，可適當應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑，如嗎啡、度冷丁等5、轉(zhuǎn)送注意事項

對于大面積燒傷患者，一定要以最快的速度將其送較近的醫(yī)院燒傷科急救，若傷員被送到無燒傷科的醫(yī)院或因病情需要轉(zhuǎn)診時，應(yīng)首先對燒傷病人實施早期救治，待生命體征平穩(wěn)后才能轉(zhuǎn)送到上級醫(yī)院治療。轉(zhuǎn)送時應(yīng)注意以下幾點。

1、創(chuàng)面處理：簡單清創(chuàng)包扎，可用濕潤燒傷膏保護創(chuàng)面。

2、途中保持液體通暢，休克狀態(tài)不宜長途轉(zhuǎn)送。

3、吸入性損傷呼吸困難者，宜行氣管切開后轉(zhuǎn)送。

4、轉(zhuǎn)送前應(yīng)與接受醫(yī)療單位聯(lián)系，合理安排。

6、口渴處理避免大量飲白開水、礦泉水等無鹽飲料，防止發(fā)生水中毒可口服淡鹽水7、創(chuàng)面處理因爆炸燃燒事故受傷的傷員，創(chuàng)面污染嚴重，對其不要強行清除創(chuàng)面上的衣物碎片和污物，可簡單用被單或衣服包裹后立即送往醫(yī)院治療如有濕潤燒傷膏，可直接將藥膏涂于創(chuàng)面后轉(zhuǎn)送8、合并癥處理對于合并四肢大出血者，應(yīng)上止血帶伴有骨折的應(yīng)給予簡單固定對于心跳、呼吸停止者，應(yīng)迅速給予心肺復蘇治療9、化學燒傷現(xiàn)場處理酸燒傷：強酸（濃硫酸、硝酸、鹽酸等）使組織迅速脫水碳化、蛋白質(zhì)凝固，形成焦痂堿燒傷：強堿（氫氧化鈉、氫氧化鉀)及氫氧化鈣（石灰水））有較強滲透性，使血管栓塞，脂肪皂化，組織壞死不斷加深。處理要點：迅速用布類或紙張擦除酸液大量清水沖洗創(chuàng)面忌用中和藥劑化學燒傷氫氟酸燒傷：有很強滲透性，與體內(nèi)鈣結(jié)合，引起嚴重低鈣血癥，同時使血管栓塞，組織壞死，疼痛嚴重處理要點：創(chuàng)面立即用大量清水沖洗緊急到大醫(yī)院燒傷科治療

10、電燒傷現(xiàn)場處理電燒傷包括電弧燒傷、電流燒傷二種類型電弧燒傷一般只傷及皮膚，可按普通燒傷處理電流燒傷除有皮膚燒傷外，常有深部組織損傷，可能伴有心跳呼吸驟停，常有入口和出口;外輕內(nèi)重;跳躍式傷口,救治較復雜電燒傷現(xiàn)場處理電流燒傷（1）脫離電源:低電壓觸電，可先用木棒或竹竿等絕緣物挑除導電線。高壓電觸電時，應(yīng)立即通知變電所，如無法切斷電源，應(yīng)雙手戴與高壓電等電壓絕緣的手套，或用絕緣物品使觸電者脫離電源（2）急救:如傷員發(fā)生呼吸心跳停止，應(yīng)立即進行心肺復蘇術(shù)，同時在頭部放冰袋降溫（3）保護創(chuàng)面，避免污染，可用清潔衣物、被單等包裹創(chuàng)面后急送醫(yī)院11、首診處理1．了解傷員一般情況，有無休克、呼吸道燒傷及合并傷。估計燒傷面積與深度。2．制訂初步輸液計劃，有休克或休克先兆者，輸液愈早愈好，勿延誤時間。3．鎮(zhèn)靜止痛，休克嚴重病員止痛劑應(yīng)自靜脈注射。4．留置導尿，記錄每小時尿量，必要時測尿比重。5．中重度呼吸道燒傷，或面頸部深度燒傷后喉頭水腫呼吸困難，應(yīng)作氣管切開。6．選用抗菌藥物，注射破傷風毒素（TAT）。7．病情穩(wěn)定或休克好轉(zhuǎn)后，及早清創(chuàng)以及施行肢體環(huán)狀焦痂切開減壓。8．做好各項病情觀察（如脈搏、呼吸、血壓、尿量、液體出入量等）并詳細記錄。二、燒傷治療抗休克補液創(chuàng)面早期處理抗生素應(yīng)用原則康復期處理要點1、抗休克補液10%以上燒傷面積可發(fā)生休克，燒傷程度越重，休克發(fā)生越早，重者1小時可發(fā)生嚴重休克，一般休克期持續(xù)2天左右。補液治療，是防治休克的關(guān)鍵措施。對重度燒傷患者，補液治療越早越好?？剐菘酥委?Anti-shock)

Fluidresuscitation

補多少?

補什么?（晶體、膠體、水份）如何補?（速度、途徑）

抗休克補液量

第一個24小時第二個24小時每1%面積、每成人兒童嬰兒第一個24小時的1/2公斤體重補液量1.5ml1.8ml2.0ml晶體液：膠體液中重度2：1同左特重1：1基礎(chǔ)需水量2000ml60~80100同左

ml/kgml/kg如何補傷后第一個24小時靜脈補液盡早開始補液，頭8小時補總量的一半，余下的半量在后16小時輸入先晶后膠，交替輸入，水分24小時均勻補給根據(jù)尿量等監(jiān)測指標調(diào)整輸入速度延遲復蘇不適應(yīng)此原則傷后第二個24小時靜脈補液根據(jù)尿量等監(jiān)測指標調(diào)整輸入速度將計算量較均勻輸入休克期主要監(jiān)測指標尿量Urine神志Mind呼吸Respiration脈搏Pulse血壓Blood-pressure經(jīng)皮氧飽和度SPO2體溫Temperatureoflimbs化驗Testoflaboratory觀察指標要求尿量：維持1ml/kg體重/小時，有血紅蛋白尿時，應(yīng)堿化尿液，增加尿量防止腎衰。脈搏與血壓：應(yīng)維持P<120次/分（成人），P<140次/分（兒童），BP正常。注意肢體環(huán)形焦痂或腫脹對于血壓的影響。呼吸：維持20次/分鐘左右。經(jīng)皮氧飽和度（SPO2）：應(yīng)維持在90以上。神志與精神：煩躁不安應(yīng)考慮有休克、呼吸道阻塞、腦水腫、疼痛的可能。末梢循環(huán)：休克時末稍毛細血管充盈不良，肢體發(fā)涼。另外應(yīng)常規(guī)觀測血清電解質(zhì)、二氧化碳結(jié)合力、血紅蛋白、紅細胞壓積等。嚴重燒傷應(yīng)盡早補液治療!時間就是生命!2、創(chuàng)面早期處理

燒傷創(chuàng)面是一切并發(fā)癥的根源，正確的創(chuàng)面處理直接關(guān)系到治療效果。是燒傷治療的重點難點。創(chuàng)面處理的最終目的是保護創(chuàng)面，防止損傷進一步加深，預防全身性并發(fā)癥，促進創(chuàng)面愈合。

１）燒傷清創(chuàng)

主張“簡單”清創(chuàng)，在鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物下進行，通常不用麻醉。對危重燒傷，為減少搬動刺激，可在病室清創(chuàng)室進行，注意無菌技術(shù)。室溫在28℃-30℃左右。按下列步驟操作：①清除創(chuàng)面及附近毛發(fā)，剪除指（趾甲）；②用生理鹽水洗凈創(chuàng)面周邊皮膚，用0.5%碘復消毒。③鋪單后，再用溫熱生理鹽水沖洗創(chuàng)面，去除污物，淺II度的水皰皮可暫予以保留，水皰液應(yīng)引流排空，沖洗后，以無菌紗布吸干創(chuàng)面；④選用適當外用藥物或覆蓋材料保護創(chuàng)面，可采取包扎療法或暴露療法。2）焦痂切開減壓術(shù)

頸部、四肢、軀干的環(huán)形燒傷后，燒傷部位因腫脹時的束縛作用，會導致血運受阻，肌肉甚至肢體壞死；四肢的環(huán)形焦痂可導致肢體遠端缺血壞死，頸部環(huán)形焦痂可壓迫氣管而呼吸困難，甚至窒息；軀限制呼吸運動，引起呼吸困難，或?qū)е路尾坎l(fā)癥；故宜早期切開焦全層，必要時切開肌筋膜以解除壓迫。切口用碘紡紗條或凡士林紗條填塞，出血點應(yīng)縫扎止血。

上肢切開減壓下肢切開減壓頸胸部切開減壓

3）創(chuàng)面換藥方法的選擇

（1）暴露療法

適應(yīng)證：頭面頸，軀干，臀部，會陰部等不便包扎部位；污染重，特別是銅綠假單孢菌或霉菌感染的創(chuàng)面；特大面積燒傷的保痂治療。

方法：創(chuàng)面不蓋敷料，直接暴露于溫暖干燥空氣中，外涂藥物。

條件：相對無菌病房，嚴格無菌操作，恒溫（28~30℃），恒濕（濕度30-40%）。

（2）包扎療法

適應(yīng)證：①四肢特別是手足，污染較輕的創(chuàng)面；②不合作者如小兒，煩燥不安者；③感染創(chuàng)面要藥物控制感染或用生物敷料者；④冬季無取暖設(shè)備時。

方法：清創(chuàng)后，以藥物紗布或創(chuàng)面覆蓋物作內(nèi)層敷料，外以無菌紗布，棉墊包扎，厚約3-5cm，超出創(chuàng)緣5cm，要求松緊適當，露出肢端，便于觀察血運，可保護創(chuàng)面，如敷料濕透，則更換敷料。

優(yōu)點：減少換藥次數(shù)，保護創(chuàng)面避免交叉感染，便于轉(zhuǎn)送。

缺點：創(chuàng)面潮濕，易招銅綠假單孢菌或霉菌感染；敷料消耗多。

（3）濕潤暴露療法

適應(yīng)癥：無特殊禁忌癥，但磷燒傷后，因油脂可能有助于無機磷吸收，故建議不考慮應(yīng)用。

方法：創(chuàng)面清創(chuàng)后，外用濕潤燒傷膏（MEBO）涂于創(chuàng)面，如病情危重，不便搬動，也可利用MEBO藥物自身的清創(chuàng)作用，直接涂藥，厚約1mm，注意每4-6小時清潔換藥一次。

優(yōu)點：對于深I(lǐng)I度創(chuàng)面和部分III度偏淺創(chuàng)面，可以最大限度地保護殘存的上皮組織，并促進其原位再生愈合；無須嚴格的消毒與隔離。

缺點：愈合時間較切削痂植皮方式較長；護理難度較大。（4）、半暴露療法

2）、燒傷創(chuàng)面常用藥及覆蓋材料

磺胺嘧啶銀霜（SD-Ag）、磺胺嘧啶銀混懸液

銀鋅霜

濕潤燒傷膏

復方桐葉燒傷油

復方虎杖油

燙瘡油

紫花燒傷膏

膚疾散（爐銀散）

異體皮（桀亞敷料皮、甘油皮、液氮皮）

異種皮（輻照豬皮、戊二醛皮、新鮮皮）

人工皮（海膚康、康爾夫、殼聚糖膜等）

納米銀紗布（愈邦、安信、愛可欣）

活性碳纖維敷料

3、燒傷后抗菌素應(yīng)用原則

1）危重燒傷應(yīng)預防性應(yīng)用廣譜抗菌素，主張采用“降階梯療法”。

2）應(yīng)根據(jù)病區(qū)細菌流行病學情況，經(jīng)驗性選擇抗菌素。

3）不主張抗菌素局部應(yīng)用。

4）輕度燒傷可以不用抗菌素。

5）若無感染征象，應(yīng)及時（傷后5-7天）停藥，防止發(fā)生二重感染。

4、燒傷康復期處理要點（1）提倡“早期、全程、綜合、持久”燒傷康復原則。早期康復是指從燒傷一開始就進行康復干預，如體位擺放，關(guān)節(jié)的主動活動與被動運動都應(yīng)重視，全程康復指從受傷到燒傷疤痕穩(wěn)定全過程中重視康復。綜合康復指康復措施采取多種手段相結(jié)合，合并或交替使用持久康復指康復措施不能間斷，直至疤痕穩(wěn)定，康復不力后果（2）、重視心理康復貫穿康復治療的全過程1）心身醫(yī)學專家在床旁進行心理咨詢，對其心理狀態(tài)做出量化評定。2）醫(yī)護人員與患者多交流，給予鼓勵，讓傷員樹立戰(zhàn)勝疾病的的信心，3）應(yīng)用藥物緩解癢痛、恐懼和抑郁癥狀。阿普唑侖，百憂解等。一、早期康復

應(yīng)盡早開始，目的是減輕疼痛，預防和控制感染，促進創(chuàng)面愈合，預防關(guān)節(jié)攣縮畸形和癍痕增生促進肢體功能恢復1.傷口處理5.理療2.體位擺放6.壓力治療3.矯形器治療7.作業(yè)治療4.運動治療8.心理治療1.傷口處理目的是保護和促進新鮮肉芽組織生長預防或控制感染，促進燒傷的愈合，減輕癍痕程度。清創(chuàng)在水療中和水療后進行濕—干敷料紫外線照射中強紅斑量或亞紅斑量紅外線照射超短波2.體位擺放可限制水腫的形成，維持關(guān)節(jié)活動度，防止攣縮和畸形。抗攣縮體位原則上取伸展和外展位抬高燒傷部位，用枕頭、泡沫墊維持在伸展和抗重力位置。大面積燒傷患者應(yīng)每2小時變換體位，以減輕壓力，防止壓瘡，減少肺部感染。3.矯形器治療矯形器是用以固定體位的有效措施,可以幫助體位擺放，保持關(guān)節(jié)活動度，防止攣縮和畸形。還可阻止意外活動，使非限制肢體的主動活動增加。保護關(guān)節(jié)、肌腱。

4.運動治療關(guān)節(jié)活動度訓練牽張活動配合溫熱治療肌力練習有氧耐力訓練呼吸訓練5.理療超短波音頻電紫外線紅外線蠟療法水療法磁療法6.壓力療法以彈性織物對傷口愈合部位持續(xù)壓迫,達到預防和治療瘢痕增生的方法。是目前公認的預防和治療增生性瘢痕最有效的方法。

3.33kpa,25mmHg堅持到瘢痕成熟

作用機理：在一定壓力下瘢痕組織中增生的毛細血管栓塞數(shù)量減少，使成纖維細胞合成膠原的速度下降，膠原降解過程加速并接近正常皮膚膠原排列。對水腫肢體可促進液體回流。二、后期康復

1.瘢痕評估

Vancouver燒傷瘢痕評估表

顏色彈性厚度是否伴有癢、痛超聲測量高分辨率脈沖超聲波分辨率0.05mm頻率10~15MHz激光多普勒血流指數(shù)血氧測量計經(jīng)皮氧分壓TCPO2血、尿羥脯胺酸瘢痕記分Baryza

色素沉著、高度、柔軟度、血管性狀2.肢體運動功能評估

肌力關(guān)節(jié)活動度運動協(xié)調(diào)性

3.日常生活能力評定ADL壓力治療硅凝膠治療運動治療作業(yè)治療理療藥物治療放射治療手法治療矯形器應(yīng)用硅凝膠治療

將硅凝膠膜置于瘢痕上，每日持續(xù)12小時以上。硅凝膠膜的伸展性與人體皮膚的一致，不影響關(guān)節(jié)的活動。其作用機理可能與硅凝膠下的皮膚水份蒸發(fā)速度降低，產(chǎn)生皮膚的水儲存作用，以及硅凝膠膜可持續(xù)緩慢釋放硅酮油，有助于分離壞死組織，加速肉芽組織增生及上皮的形成相關(guān)。硅凝膠還可抑制成纖維細胞膠原的合成及分泌。運動治療應(yīng)鼓勵患者進行最大程度的主動活動。手法牽張助力、主動、抗阻運動用固定自行車、劃船器等進行有氧訓練作業(yè)治療對大面積燒傷后創(chuàng)面愈合的患者進行ADL訓練。翻身訓練、離床活動、穿脫衣訓練、洗漱和吃飯訓練、用廁和洗澡訓練等。完成有困難者可以提供輔助具。理療

止癢、止痛、松解粘連，軟化疤痕超聲磁療音頻蠟療直流電離子導入激光冷凍藥物治療腎上腺皮質(zhì)激素去炎松、康寧克通、得寶松秋水仙堿細胞有絲分裂抑制劑苯海拉明抑制免疫反應(yīng)膠原酶使膠原降解維甲酸促進上皮細胞生長、分化細胞因子放射治療

淺層X線照射損害生物細胞，尤其是處于增殖、分裂狀態(tài)的細胞更為敏感。

β射線核素敷貼抑制成纖維細胞的增殖分化，還可破壞瘢痕內(nèi)血管，使血管內(nèi)皮細胞萎縮，從而治療瘢痕。手法治療

用輕柔的按壓、摩揉等手法對新愈合的瘢痕組織進行按摩，減少粘連，軟化瘢痕。矯形器應(yīng)用

牽張瘢痕，保持已有的關(guān)節(jié)活動功能。心理治療教育患者調(diào)整心態(tài),積極配合，長期堅持鍛煉，幫助肢體功能恢復。手術(shù)治療其它癥狀痛和癢的處理

謝謝！COPD的肺康復治療全科醫(yī)學-------葉超章節(jié)1.肺康復2.肺康復的目的3.COPD康復治療的原理4.肺康復的評價工具5.肺康復的運動處方6.訓練面臨的實際問題7.康復的其他輔助治療8.總結(jié)肺康復肺康復被定義為：

“……由多服務(wù)團體來完成針對肺疾病的患者和他們的家庭，通常由一個綜合專家團隊來決定治療方案，目的是使患者具有最大的個體性和社會功能適應(yīng)性?！保∟ationalInstitutesofHealth1994）肺康復的目的減少呼吸困難癥狀增加肌力和肌耐力（包括周圍肌和呼吸?。┰黾舆\動能力改善日常功能，確保鍛煉長期進行緩解恐懼和焦慮，改善生活質(zhì)量增加肺部疾病知識，加強自我管理COPD康復治療的原理COPD患者存在的問題：COPD最主要的癥狀之一是呼吸困難；COPD患者有明顯的日常生活受限和運動耐量降低；COPD患者存在肌無力和肌疲勞；COPD患者外周肌肉功能障礙。如何制定正確的策略來最大限度的改善患者生理功能和加強周圍肌肉力量是非常重要的。肺康復評價工具評價工具的選擇的原則為：結(jié)果的判斷具有有效性、真實性和敏感性。一、運動耐量和肌肉功能評價二、周圍肌力量和耐力三、日常生活活動，健康相關(guān)生活質(zhì)量和呼吸困難評價一、運動耐量和肌肉功能評價運動耐量評價的目的：評價危險度、最初功能喪失情況，設(shè)定訓練強度目標，康復獲益評價，激勵患者繼續(xù)康復訓練。（一）、6分鐘步行試驗（二）、往返步行試驗（一）、6分鐘步行試驗6分鐘步行試驗?zāi)壳氨粡V泛用于肺康復評價，它非常簡單，測定6分鐘步行的距離，試驗對象在第三分鐘時氧耗量明顯增加然后處于一個平臺。1、優(yōu)點：與傳統(tǒng)疾病嚴重程度指標肺活量相比，6分鐘步行距離預測重癥COPD患者的死亡率更準確。而且，它能反應(yīng)患者的功能狀況，與日?；顒訒r間有很好的相關(guān)性，尤其是在那些運動能力減退的患者中更加突出。2、局限性：結(jié)果取決于對患者的激勵程度，對練習效果敏感，缺乏標準的檢測過程。6分鐘步行試驗具有顯著改變，但仍需對其臨床意義作出解釋?！岸啻笏愦?？”臨床上閾值的確定是指某一水平上，患者感受到癥狀改善或惡化。Redelmeier（1997）證實6分鐘步行距離的臨床閾值是給予干預后，改變高于或低于54米。COPD患者康復試驗雖然在其他方面達到了重要的臨床改善水平，但很多患者在這個閾值時出現(xiàn)氣短。肺康復試驗后6分鐘步行距離的改善情況不同很大程度上是由于持續(xù)時間、訓練頻率、訓練地點和訓練方式不同造成的。（二）、往返步行試驗往返步行試驗是一個對刺激不敏感的臨床步行試驗，這種遞增的試驗要求步調(diào)均勻，她更加標準化，不包括患者靜止時的情況，與最大氧耗量無關(guān)。往返試驗證實了與其他運動耐量測定法相同的效力，只需要一次步行實踐，但反復測定更可靠。往返步行試驗是重癥COPD患者康復訓練后改變的敏感測定指標，已被確認在老年COPD患者中應(yīng)用。往返步行試驗和6分鐘步行試驗的比較肺康復訓練后，用耐力往返步行距離測定康復訓練的反應(yīng)比6分鐘步行試驗更敏感，但具體選擇哪種方法更多取決于個人計劃、資源和評估人的個人喜好。二、周圍肌力量和耐力與最大和次大運動能力評價相比，周圍肌力量和耐力很少被關(guān)注，原因是因為需要昂貴并且復雜的設(shè)備。當評價康復后肌肉功能需要應(yīng)用這些不能得到的設(shè)備時，周圍肌肉力量和耐力的測定逐漸成為新的評價方法。（一）、肌肉力量（二）、肌肉耐量（一）、肌肉力量電刺激通過確保最大程度激活肌肉來避免其他刺激依賴技術(shù)帶來的意志異性，但其方法學復雜不能再每天的實踐中應(yīng)用。在臨床實踐中，通常用最大隨意收縮情況來評價肌肉力量，采用不同類型的測力計容易獲得。如果給予足夠的標準化和鼓勵，用這些測量方法對訓練前后個體作出臨床評價是恰當?shù)?。用簡單的手柄測定握力對于評價上肢肌力是有用的，重復的最大試驗是通過關(guān)節(jié)活動或代償機制來舉重物并逐步增加負荷直到不能再移動物體為止。這個試驗可以用任意的重物進行，也可在功能健身房進行。（二）、肌肉耐量經(jīng)典的肌肉耐量測定是試驗對象反復規(guī)律運動對抗等同于最大力量的百分比重量，當不能再進行這個重復動作時，試驗終止，耐力試驗結(jié)果（重復次數(shù)）是主要結(jié)局指標。另一個耐量指數(shù)是單位時間內(nèi)總做功量。為了激發(fā)四肢肌疲乏測定機械輸出，評價肌肉耐量時也可以用外源電刺激?？祻椭委煹暮诵哪康氖歉纳萍∪夤δ埽ㄓ绕涫撬念^?。?，評價肌肉力量和耐量也應(yīng)該作為康復計劃的重要部分。三、日常生活活動，健康相關(guān)生活質(zhì)量和呼吸困難評價（一）、日常生活活動（二）、健康相關(guān)生活質(zhì)量（三）、呼吸困難（一）、日常生活活動增加每日日常活動是康復計劃的主要目的，近年關(guān)于COPD患者肺康復改善日常生活活動的研究非常少，然而主觀和客觀的評價工具卻發(fā)展迅速。1、主觀工具（問卷和評分表）2、客觀工具（運動感受器）1、主觀工具Lareau（1994）建立了含70條項目的日常生活量表，用作肺康復后的結(jié)果評價。這個量表后來被簡化成40條，Trappenburg（2005）用這個量表作為評價工具，顯示3個月的肺康復訓練后功能狀態(tài)有顯著性改善。倫敦胸科日常生活量表共15條可以反映COPD患者的情況改善。肺康復訓練后ADL中呼吸困難指標有明顯改善；ADL的項目變化與運動耐量變化具有相關(guān)性；其他研究也顯示肺康復后ADL中的自我主訴有改善。通過主觀評述作出的ADL的改善可以為肺康復對個人日常生活獲益提供一個有用及可見的測量指標。然而，上述的ADL量表不能量化日常活動的數(shù)量和強度，換句話說，這些量表評價患者呼吸困難是否減輕，社會性是否增強，每日活動是否增加，但對評價患者的活動量不能做出定量評價。主觀方法對COPD患者生理活動的強度和數(shù)量的評價是不準確的。這個原因在于量表對每日生活活動的量化取決于患者認知功能、年齡、生活習慣、準確的理解力和記憶力以及量表的設(shè)計情況。2、客觀工具現(xiàn)在越來越多關(guān)注包括COPD在內(nèi)的不同人群每日體力活動的客觀監(jiān)測，運動感受器是一種用于監(jiān)測身體活動的設(shè)備，它可以客觀的量化一段時間內(nèi)每日體力活動。目前有不同類型的運動感受器：計步器（評價步行數(shù)和一定距離內(nèi)步行消耗的能量），加速器（技術(shù)上更先進，可以測定活動的數(shù)量和強度）。一些加速器也被稱為活動檢測器，可以檢測到不同生理活動和結(jié)局。與ADL主觀評價相反，客觀量化肺康復訓練后每日體力活動的改善會產(chǎn)生一些有沖突的結(jié)果。兩項研究顯示持續(xù)3周和8周的訓練通過運動感受器監(jiān)測后，發(fā)現(xiàn)獲益不明顯?，F(xiàn)在不明確這種讓人失望的結(jié)果是由于患者確實對訓練計劃無反應(yīng)還是由于方法學評價存在問題；另外兩個研究顯示7周和8周訓練后患者有顯著改善。研究人群和訓練計劃的不同也許可以解釋這些結(jié)果存在的沖突。但目前還不可鞥證實哪些患者康復治療后體力活動改善更好，哪些誘導逐日體力活動改善的計劃更有效，這個方面需要作進一步的探討。（二）、健康相關(guān)生活質(zhì)量生活質(zhì)量廣義上的定義是直接或間接影響生活質(zhì)量的所有因素。這些因素包括經(jīng)濟狀況、居住情況、職業(yè)和社會支持。健康生活質(zhì)量評價工具盒疾病特異性量表是不同的，它可以是單個癥狀條目如呼吸困難，也可以是多個條目，可以用于任何疾病的非專屬評價。這種非專屬評價問卷最初用于測定健康人群，并不用于測定治療效果，在比較不同患者人群時是有效的。（三）、呼吸困難反復進行的康復治療試驗已經(jīng)用有效的指標提示了呼吸困難的改善，Meta分析認為訓練可以明顯減輕呼吸困難。呼吸困難可以用多種方法和評分制來確定，如呼吸困難基礎(chǔ)和變化指數(shù)，醫(yī)學研究會的呼吸困難評分。肺康復的運動處方運動訓練被認為是肺康復計劃的基石。雖然鍛煉計劃將根據(jù)呼吸道疾病患者不同個體情況做出調(diào)整同時需要考慮其通氣能力、心血管系統(tǒng)和肌肉系統(tǒng)異常等不同情況，但調(diào)整原則與健康個體是相同的。在大量的有力證據(jù)支持下，慢性呼吸道疾病患者可以從運動訓練中獲益被廣泛接受。訓練效果取決于不同的因素：一、訓練持續(xù)時間和頻率二、訓練強度和方式三、干預方式。COPD肺康復訓練指南訓練計劃12~24周，每周至少監(jiān)測2次，訓練持續(xù)時間越長，長期效應(yīng)越好；監(jiān)測期間，鼓勵患者進行鍛煉；20~30分鐘的高強度耐力訓練（步行、單車）可取得更大的生理性獲益。60%~80%峰值功率的強度為有效訓練目標。然而，低強度訓練對不能達到此強度目標的癥狀性重癥患者同樣有效；為了使更嚴重患者能承受更高一些強度的訓練，間歇性訓練（短時間高強度加上間歇休息期）是耐力訓練的另一種選擇方式，但每次總訓練時間應(yīng)保持在20~30分鐘；COPD肺康復訓練指南訓練負荷的增加應(yīng)建立在患者能耐受的基礎(chǔ)上（可以用癥狀評分來衡量）；大多數(shù)患者都有進行力量訓練的指針，尤其是對重度肌肉無力的患者。訓練可以進行2~4次，重復6~12周期，訓練強度在峰值功率的50%~85%中變動；推薦耐力訓練和力量訓練相結(jié)合；上肢和下肢訓練都應(yīng)進行。訓練面臨的實際問題一、訓練場所最合適的肺康復場所應(yīng)該根據(jù)患者的需求來決定，中度至重度COPD和運動性低氧血癥患者應(yīng)該在?？浦行倪M行評估和訓練鍛煉，觀察運動需氧量和給予密切地監(jiān)護。然而，輕度至中度疾病患者可以在家或社區(qū)做各種訓練，物理治療師僅僅給予一些初級的監(jiān)測就可以了。訓練面臨的實際問題

二、時機選擇出