抗菌藥物的合理應(yīng)用

抗菌藥物合理應(yīng)用機體、病原微生物與抗菌藥物作用關(guān)系機體病原微生物藥物機體抵抗力致病力體內(nèi)過程抑制或殺滅耐受治療與不良反應(yīng)

本章知識學習目標

掌握內(nèi)容基本概念、抗菌藥物應(yīng)用基本原則

熟悉內(nèi)容抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用基本原則

了解內(nèi)容病菌抗藥性預(yù)防策略抗菌藥物臨床法規(guī)管理一、總則

1.本辦法所管理的抗菌藥物是指治療細菌、支原體、衣原體、立克次體、螺旋體、真菌等病原微生物所致感染性疾病的藥物,不包括治療結(jié)核病、寄生蟲病和各種病毒所致感染性疾病的藥物以及具有抗菌作用的中藥制劑。2.抗菌藥物臨床應(yīng)用實行分級管理根據(jù)安全性、療效、細菌耐藥性、價格等因素,將抗菌藥物分為三級:非限制使用級、限制使用級與特殊使用級。具體劃分標準如下:（1）非限制使用級抗菌藥物是指經(jīng)長期臨床應(yīng)用證明安全、有效,對細菌耐藥性影響較小,價格相對較低的抗菌藥物；抗菌藥物臨床法規(guī)管理（2）限制使用級抗菌藥物是指經(jīng)長期臨床應(yīng)用證明安全、有效,對細菌耐藥性影響較大,或者價格相對較高的抗菌藥物；（3）特殊使用級抗菌藥物是指具有以下情形之一的抗菌藥物:①具有明顯或者嚴重不良反應(yīng),不宜隨意使用的抗菌藥物。②需要嚴格控制使用,避免細菌過快產(chǎn)生耐藥的抗菌藥物。③療效、安全性方面的臨床資料較少的抗菌藥物。④價格昂貴的抗菌藥物?？咕幬锱R床法規(guī)管理3.特殊使用級抗菌藥物類（1）第四代頭孢菌素：有頭孢吡肟，頭孢匹羅，頭孢噻利。（2）碳青霉烯類：有亞胺培南/西司他丁，美羅培南，帕尼培南/貝他米隆，比阿培南，多利培南。（3）甘酰胺類：替加環(huán)素。（4）糖肽類：萬古霉素，去甲萬古霉素，替考拉寧。（5）惡唑烷酮類：有利奈唑胺。（6）抗真菌藥物：有卡泊芬凈、米卡芬凈，伏立康唑，兩性霉素B脂質(zhì)體?？咕幬锱R床法規(guī)管理二、管理機構(gòu)1.醫(yī)療機構(gòu)主要負責人是本機構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的第一責任人。2.醫(yī)療機構(gòu)管理由醫(yī)務(wù)、藥學、感染性疾病、臨床微生物、護理、醫(yī)院感染管理等部門負責人和具有相關(guān)專業(yè)高級技術(shù)職務(wù)任職資格的人員組成,醫(yī)務(wù)、藥學等部門共同負責日常管理工作?？咕幬锱R床法規(guī)管理3.二級以上醫(yī)院應(yīng)當根據(jù)實際需要,建立符合實驗室生物安全要求的臨床微生物室。

臨床微生物室開展微生物培養(yǎng)、分離、鑒定和藥物敏感試驗等工作,提供病原學診斷和細菌耐藥技術(shù)支持,參與抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作?？咕幬锱R床法規(guī)管理三、臨床使用管理1.處方權(quán)（1）具有高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師,可授予特殊使用級抗菌藥物處方權(quán)（2）具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師,可授予限制使用級抗菌藥物處方權(quán)（3）具有初級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師,在鄉(xiāng)、民族鄉(xiāng)、鎮(zhèn)、村的醫(yī)療機構(gòu)獨立從事一般執(zhí)業(yè)活動的執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師以及鄉(xiāng)村醫(yī)生,可授予非限制使用級抗菌藥物處方權(quán)。（4）藥師經(jīng)培訓(xùn)并考核合格后,方可獲得抗菌藥物調(diào)劑資格。（5）醫(yī)院應(yīng)當定期對醫(yī)師和藥師進行抗菌藥物臨床應(yīng)用知識和規(guī)范化管理的培訓(xùn)抗菌藥物臨床法規(guī)管理2.醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當嚴格掌握使用抗菌藥物預(yù)防感染的指證。（1）預(yù)防感染、治療輕度或者局部感染應(yīng)當首選非限制使用級抗菌藥物。（2）嚴重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只對限制使用級抗菌藥物敏感時,方可選用限制使用級抗菌藥物。抗菌藥物臨床法規(guī)管理3.嚴格控制特殊使用級抗菌藥物使用。特殊使用級抗菌藥物不得在門診使用。

4.特殊使用級抗菌藥物會診人員由具有抗菌藥物臨床應(yīng)用經(jīng)驗的感染性疾病科、呼吸科、重癥醫(yī)學科、微生物檢驗科、藥學部門等具有高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師、藥師或具有高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的抗菌藥物專業(yè)臨床藥師擔任。抗菌藥物臨床法規(guī)管理5.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當對臨床科室和醫(yī)務(wù)人員抗菌藥物使用量、使用率和使用強度等情況進行排名并予以內(nèi)部公示。發(fā)現(xiàn)嚴重問題的醫(yī)師進行批評教育,情況嚴重的予以通報。6.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當對以下抗菌藥物臨床應(yīng)用異常情況開展調(diào)查,并根據(jù)不同情況作出處理。（1）使用量異常增長的抗菌藥物。（2）半年內(nèi)使用量始終居于前列的抗菌藥物。（3）經(jīng)常超適應(yīng)證、超劑量使用的抗菌藥物。（4）頻繁發(fā)生嚴重不良事件的抗菌藥物。抗菌藥物臨床法規(guī)管理四、監(jiān)督管理1.衛(wèi)生部建立全國抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)和全國細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng),對全國抗菌藥物臨床應(yīng)用和細菌耐藥情況進行監(jiān)測。根據(jù)監(jiān)測情況定期公布抗菌藥物臨床應(yīng)用控制指標,開展抗菌藥物臨床應(yīng)用質(zhì)量管理與控制工作。抗菌藥物臨床法規(guī)管理2.省級衛(wèi)生行政部門應(yīng)當建立本行政區(qū)域的抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)和細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng),對醫(yī)療機構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用和細菌耐藥情況進行監(jiān)測,開展抗菌藥物臨床應(yīng)用質(zhì)量管理與控制工作?？咕幬锱R床法規(guī)管理3.醫(yī)療、衛(wèi)生行政部門應(yīng)當將醫(yī)療機構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用情況納入醫(yī)療機構(gòu)考核指標體系，將抗菌藥物臨床應(yīng)用情況作為醫(yī)療機構(gòu)和個人定級、評審、評價重要指標,考核不合格的,視情況對醫(yī)療機構(gòu)作出降級、降等、評價不合格處理。抗菌藥物臨床法規(guī)管理4.醫(yī)療機構(gòu)抗菌藥物管理機構(gòu)應(yīng)當定期組織相關(guān)專業(yè)技術(shù)人員對抗菌藥物處方、醫(yī)囑實施點評,并將點評結(jié)果作為醫(yī)師定期考核、臨床科室和醫(yī)務(wù)人員績效考核依據(jù)。

5.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當對出現(xiàn)抗菌藥物超常處方3次以上且無正當理由的醫(yī)師提出警告,限制其特殊使用級和限制使用級抗菌藥物處方權(quán)?？咕幬锱R床法規(guī)管理6.醫(yī)師出現(xiàn)下列情形之一的,醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當取消其處方權(quán):（1）抗菌藥物考核不合格的；

（2）限制處方權(quán)后,仍出現(xiàn)超常處方且無正當理由的。（3）未按照規(guī)定開具抗菌藥物處方,造成嚴重后果的。（4）未按照規(guī)定使用抗菌藥物,造成嚴重后果的?？咕幬锱R床法規(guī)管理7.藥師未按照規(guī)定審核抗菌藥物處方與用藥醫(yī)囑,造成嚴重后果的,或者發(fā)現(xiàn)處方不適宜、超常處方等情況未進行干預(yù)且無正當理由的,醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當取消其藥物調(diào)劑資格。8.醫(yī)師處方權(quán)和藥師藥物調(diào)劑資格取消后,在六個月內(nèi)不得恢復(fù)其處方權(quán)和藥物調(diào)劑資格?？咕幓A(chǔ)知識一、抗菌藥抗菌機制1.抑制細胞壁合成2.破壞細胞膜功能3.抑制葉酸合成學生知識回顧練習

請說出抑制細胞壁合成藥物類別有哪些？抗菌作用特點？

具有抑制細胞膜功能藥物哪類？抗菌作用特點？

抑制葉酸合成抗菌藥類別為哪類？抗菌作用特點？抗菌藥基礎(chǔ)知識一、抗菌藥抗菌機制3.抑制蛋白質(zhì)合成4.抑制核酸合成學生知識回顧練習

抑制蛋白質(zhì)合成的抗菌藥有哪些類別？抗菌作用特點？

抑制核酸合成抗菌藥有哪些類別？抗菌作用特點？抗菌藥基礎(chǔ)知識二、抗菌藥分類1.B內(nèi)酰胺類抗生素2.氨基糖苷類抗生素3.大環(huán)內(nèi)酯類抗生素學生同步練習

B內(nèi)酰胺類抗生素有哪些類別及品種？

氨基糖苷類抗生素有哪些主要品種？

大環(huán)內(nèi)酯類抗生素有哪些主要品種？抗菌藥基礎(chǔ)知識二、抗菌藥分類4.四環(huán)素類抗生素5.喹諾酮類抗菌藥6.磺胺類抗菌藥7.硝基呋喃類抗菌藥學生同步練習

四環(huán)素類抗生素有哪些主要品種？

喹諾酮類主要有哪些主要品種？

磺胺類主要有那些品種？

硝基呋喃類主要有那些品種？依諾沙星化學結(jié)構(gòu)喹諾酮類基本結(jié)構(gòu)抗菌藥基礎(chǔ)知識三、常用抗菌藥適應(yīng)癥1.青霉素2.頭孢菌素類3.大環(huán)內(nèi)酯類4.氨基糖苷類抗生素學生同步練習1.青霉素（適應(yīng)癥）2.頭孢菌素類：（適應(yīng)癥）3.大環(huán)內(nèi)酯類：（適應(yīng)癥）4.氨基糖苷類抗生素：（適應(yīng)癥）抗菌藥基礎(chǔ)知識三、常用抗菌藥適應(yīng)癥4.四環(huán)素類5.喹諾酮類6.硝基咪唑類7.磺胺類學生同步練習5.四環(huán)素類（適應(yīng)癥）6.喹諾酮類（適應(yīng)癥）7.硝基咪唑類（適應(yīng)癥）8.磺胺類（適應(yīng)癥）抗菌藥基礎(chǔ)知識四、抗菌藥物主要不良反應(yīng)1.頭孢菌素類2.大環(huán)內(nèi)酯類3.四環(huán)素類學生同步練習頭孢菌素類大環(huán)內(nèi)酯類四環(huán)素類抗菌藥基礎(chǔ)知識四、抗菌藥物主要不良反應(yīng)4.氨基糖苷類抗生素5.硝基咪唑類6.磺胺類學生同步練習氨基糖苷類抗生素硝基咪唑類磺胺類場景導(dǎo)入小王在海王星辰藥店里擔任藥師每天肩負著病人的問病薦藥任務(wù)自從醫(yī)藥分家后來店里憑處方購藥的患者明顯增多了這不，又來病人了藥師要把藥給患者嗎？為什么？合理使用抗菌藥的目的提高感染的抗菌治療水平保障患者用藥安全減少細菌耐藥性降低醫(yī)藥費用有效安全適當經(jīng)濟場景還原張xx，女性，26歲發(fā)熱咳嗽咳痰2天，伴有咽痛，體溫39度聽診肺部無啰音血常規(guī)：白細胞及中性粒細胞增高，胸片正常。診斷：急性上呼吸道感染（細菌感染）第一節(jié)抗菌藥物治療用藥基本原則一、診斷為細菌性感染指征選藥確診為抗菌藥有效的病原微生物感染疾病，為用藥指征。細菌（革蘭氏陽性菌和革蘭氏陰性菌）、真菌、支原體、衣原體、螺旋體和部分病原蟲等。

病毒、大部分寄生蟲和抗菌藥無效的微生物感染不屬于抗菌藥適應(yīng)癥。知識能力對應(yīng)練習

1.請同學們說出由細菌感染性疾病有哪些？

2.由病原體感染的疾病有哪些？

3.由真菌感染性疾病有哪些？

4.由病原蟲感染性疾病有哪些？1.細菌感染診斷為細菌性感染者方有指征應(yīng)用抗菌藥物給我來點抗生素吧！1.細菌感染診斷為細菌性感染者方有指征應(yīng)用抗菌藥物不能盲目用抗生素

重要的事情說三遍第一節(jié)抗菌藥物治療用藥基本原則二、確定感染菌種類，盡早選用敏感抗菌藥物。1.根據(jù)感染部位2.根據(jù)功能檢查3.根據(jù)藥物敏感性試驗結(jié)果。確診方案

1.感染部位特點2.細菌培養(yǎng)涂片3.功能檢查

體格檢查血常規(guī)胸片細菌培養(yǎng)

診斷為細菌性感染者方有指征應(yīng)用抗菌藥物二、確定感染菌種類，盡早選用敏感抗菌藥物。胸片正常血常規(guī)：白細胞和中性粒細胞增高

診斷為細菌性感染者方有指征應(yīng)用抗菌藥物二、確定感染菌種類，盡早選用敏感抗菌藥物。第一節(jié)抗菌藥物治療用藥基本原則三、根據(jù)感染特點經(jīng)驗選藥1.根據(jù)感染部位、基礎(chǔ)性疾病、發(fā)病場所、既往抗菌藥物用藥史、流行病學依據(jù)等采取針對性抗菌藥物。2.對于威脅生命的嚴重、感染不明或混合感染采用足量的廣譜抗菌藥或聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥。藥師選藥

1.上呼吸道感染一般由哪類細菌導(dǎo)致，敏感藥物有哪些類別？

2.腸道感染一般由哪類細菌感染，敏感藥物有哪些？

3.泌尿系感染一般由哪類細菌感染，敏感藥物有哪些？

4.肺部感染一般由哪類病原體感染，敏感藥物有哪些？

5.灰指甲、腳氣由哪類細菌感染，敏感藥有哪些？下呼吸道：G+，G-腦部：G+，G-上呼吸道：G+腹部：G-，及腸球菌泌尿、生殖系統(tǒng)：G-，厭氧菌皮膚、軟組織：G+青霉素頭孢一代二代大環(huán)內(nèi)酯類頭孢三代四代喹諾酮，氨基糖苷類β-內(nèi)酰胺類喹諾酮大環(huán)內(nèi)酯類三、根據(jù)感染特點經(jīng)驗選藥可以給抗生素可是沒有細菌培養(yǎng)結(jié)果用什么呢？三、根據(jù)感染特點經(jīng)驗選藥第一節(jié)抗菌藥物治療用藥基本原則

四、根據(jù)藥物特點選藥（一）根據(jù)藥物體內(nèi)過程特點選藥1.根據(jù)病情選擇給藥途徑。2.根據(jù)藥物分布特點選高效藥物。3.根據(jù)藥物排泄特點選擇理想藥物。藥師參與用藥

王爺爺患有感染性大葉肺炎，高燒40度、極度咳喘、臥床不起，應(yīng)馬上采取何種途徑給藥？為什么？小明因上感，發(fā)熱37.6度、流涕、食欲不振和偶爾咳嗽。應(yīng)采取何種給藥途徑？為什么?

腦脊髓膜炎首選何種藥物?為什么？對于空洞和纖維化肺結(jié)核首選何種藥物？為什么？

泌尿系感染適宜選用哪類抗菌藥？為什么？膽囊炎適宜選用哪類抗菌藥？為什么？第一節(jié)抗菌藥物治療用藥基本原則四、根據(jù)藥物特點選藥（二）依據(jù)PK／PD原理選擇抗菌藥1.PK/PD相關(guān)參數(shù)（1）T＞MIC標志持續(xù)時間（2）AUC/MIC標準效應(yīng)利用度（3）Cmax/MIC標志藥物左右強度

2.依據(jù)PK／PD分類抗菌藥分類依據(jù)

1.時間依賴性抗菌藥：最低有效濃度以上療效較好，無明顯PAE?？赏ㄟ^給藥次數(shù)增加提高療效，可不必較大劑量。

代表藥物有B內(nèi)酰胺類、大環(huán)內(nèi)酯類及林可霉素等。2.時間依賴性和有PAE長的抗菌藥：可不必通過多次給藥，可通過給藥劑量適當增加即可維持長效和強效。代表藥物有四環(huán)素類、唑類抗真菌藥

3.濃度依賴性抗菌藥：取決于藥物的血藥峰濃度，越高殺菌越強。代表藥物有氨基糖苷類抗生素、喹諾酮類和甲硝唑等。注意毒性大的藥物不可過量。第一節(jié)抗菌藥物治療用藥基本原則四、根據(jù)藥物特點選藥（二）依據(jù)PK／PD原理選擇抗菌藥3.依據(jù)PK／PD指導(dǎo)給藥優(yōu)化給藥方案

1.B內(nèi)酰胺類：抗菌藥療效屬于時間依賴性類，可通過給藥次數(shù)提高療效。

2.氨基糖苷類抗生素：抗菌療效屬于濃度依賴性類，通過單次大劑量可維持強效長效，降低毒性。3.喹諾酮類：屬于濃度依賴性類，給藥參考半衰期，多數(shù)為每日1-2次。4.大環(huán)內(nèi)酯類：屬于時間依賴性類，本類藥物藥動學個體差異較大，沒有同一給藥次數(shù)方案。第一節(jié)抗菌藥物治療用藥基本原則四、根據(jù)藥物特點選藥（二）依據(jù)PK／PD原理選擇抗菌藥3.依據(jù)PK／PD指導(dǎo)給藥

綜上所述PAE是PK／PD重要參數(shù)。

對于存在PAE的抗菌藥給藥方案以維持血藥濃度在MIC以上時間加上PAE持續(xù)時間，即可確保有效和不良反應(yīng)輕效果。

對于嚴重、混合感染和防止耐藥的給藥方案適宜采用聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥，減少單個藥物劑量延長給藥間隔。優(yōu)化給藥方案5.抗真菌類藥物：主要有多烯類、氟胞嘧啶和唑類。兩性霉素B屬于濃度依賴性且PAE較長、氟胞嘧啶屬于時間依賴性、咪唑類屬于時間依賴性且PAE較長。吸收：分布：代謝：排泄：選藥依據(jù)：抗菌藥物吸收后在各組織中的分布差異四、根據(jù)藥物特點選藥第一節(jié)抗菌藥物治療用藥基本原則五、綜合患者病情、感染菌類別和抗菌藥特點制訂藥物治療方案1.選藥：選藥依據(jù)感染菌種類別、病情和藥物敏感性抗菌藥物。

用藥目標

（1）實現(xiàn)針對性強、窄譜、價格適當。藥師分析合理用藥

患者李紅因氣候突變，招致感冒，體征表現(xiàn)為咽痛、低熱、流涕癥狀，應(yīng)用中成藥抗病毒口服也三天不見好轉(zhuǎn)，大夫調(diào)整非甾體抗炎藥和口服阿莫西林膠囊。請同學們分析用藥方案是否合理？請說明理由。

第一節(jié)抗菌藥物治療用藥基本原則五、綜合患者病情、感染菌類和抗菌藥特點制訂藥物治療方案1.選藥：選藥依據(jù)感染菌種類別、病情和藥物敏感性抗菌藥物。

用藥目標

（2）實現(xiàn)針對性強、安全、價格適當。藥師案例指導(dǎo)

患者劉明因氣候多變患感冒合并細菌感染，需要抗菌藥藥物治療，且本身患有嚴重肝病，此時同學們?yōu)閯⒚鬟x擇應(yīng)用合適抗菌藥，哪類不適宜應(yīng)用？

患者王軍14歲，因放學途中食用了路邊麻辣燙肉串，夜里出現(xiàn)腹痛腹瀉發(fā)熱等癥狀，請同學們?yōu)橥踯娡瑢W選擇對因治療藥物。

患者李浩，56歲，多年患有腎病體弱，因冬春之交氣溫多變，多年支氣管炎病復(fù)發(fā)，請同學們?yōu)槔詈七x擇合適抗菌藥治療方案第一節(jié)抗菌藥物治療用藥基本原則五、綜合患者病情、感染菌類和抗菌藥特點制訂藥物治療方案2.給藥劑量（1）重癥感染和分布較少濃度的組織：用藥較大劑量，接近用藥劑量的上限。

如中毒性休克、中樞腦部、骨組織和關(guān)節(jié)部位感染。

（2）組織藥物濃度易聚集分布組織感染：用藥劑量可適當接近下限。藥師知識回顧

請同學們說出對患有腦脊髓膜炎患者用藥方案。

請同學們說出抗菌藥藥物腸肝循環(huán)和腎藥物原型排泄較多的藥物有哪些類別?第一節(jié)抗菌藥物治療用藥基本原則五、綜合患者病情、感染菌類和抗菌藥特點制訂藥物治療方案3.給藥次數(shù)：依據(jù)半衰期、PK／PD參數(shù)確定。理論應(yīng)用練習

B內(nèi)酰胺類和大環(huán)內(nèi)酯類一般為一日多次給藥，請同學們說出它們的具體名稱。

氨基糖苷類抗生素和喹諾酮類抗菌藥可一日一次給藥，請同學們說出它們的名稱。第一節(jié)抗菌藥物治療用藥基本原則五、綜合患者病情、感染菌類和抗菌藥特點制訂藥物治療方案4.給藥途徑

（1）口服給藥：癥狀較輕絕大多數(shù)感染部位適合口服途徑給藥，相對血藥濃度上升不快，適合中、輕度感染情況治療。不適合口服給藥抗菌藥不多，如氨基糖苷類抗生素不易吸收，很少有片劑。（2）肌肉注射給藥：病情中、重度適宜肌肉或部分靜脈給藥的補充劑量。一般抗菌藥均可肌肉注射，大劑量或有刺激性不適宜。藥師參與臨床用藥指導(dǎo)

一、患者趙君近期感冒后合并肺炎，青霉素試敏陰性給予：青霉素注射劑560iu×5生理鹽水500ml用法：一次一份，每日一次靜脈點滴青霉素注射劑80iu×5用法：80iu每日一次注射用水溶解后肌肉注射

請藥師們分析此方案是否科學合理？說明依據(jù)。二、患者25歲，患有上感，發(fā)熱39C、咳嗽、頭痛、咽痛全身酸痛，給藥處方阿奇霉素注射劑1.0

×4用法：1.0一日二次肌肉注射請藥師們分析用藥方案是否正確？說出理由第一節(jié)抗菌藥物治療用藥基本原則五、綜合患者病情、感染菌類和抗菌藥特點制訂藥物治療方案4.給藥途徑（3）靜脈給藥：嚴重感染需要盡快達到較高血藥濃度，發(fā)揮較強的抗菌效果的需要靜脈給藥，一般多選靜脈點滴。（4）局部用藥：組織內(nèi)感染一般不用。適合外傷、表皮、局部黏膜（眼、耳）等。（5）氣溶吸入：很少應(yīng)用藥師指導(dǎo)臨床用藥患者25歲，患有上感，發(fā)熱39C、咳嗽、頭痛、咽痛全身酸痛，給藥處方取：

紅霉素注射劑1.0生理鹽水500ml×5用法：一次一份

一日一次肌肉注射

請藥師們指導(dǎo)如何配制輸液？第一節(jié)

抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則五、綜合患者病情、感染菌類和抗菌藥特點制訂藥物治療方案5.療程：根據(jù)感染程度、感染菌種和感染的組織決定用藥療程。

（1）普通組織感染待感染跡象明顯消失或無，一般即可停藥。（2）需要考慮加長療程的疾?。簲⊙Y、骨髓炎、腦膜炎、傷寒、布病和結(jié)核病等。長療程抗感染病例

腹膜炎感染性休克患者女性，58歲,腹痛、惡心2天，發(fā)熱1天，意識障礙8小時于2016-7-4，23:30入我院,給予美羅培南抗感染，腹腔應(yīng)用頭孢唑林及頭孢他啶抗感染，3天后改頭孢哌酮舒巴坦抗感染?；颊唧w溫未降至正常。5天后加用莫西沙星抗感染。1周后暫停美羅培南靜點，繼續(xù)給予莫西沙星靜點，腹腔頭孢哌酮舒巴坦抗感染，7月20日患者體溫仍無明顯下降。改用頭孢哌酮舒巴坦聯(lián)合阿米卡星靜點。于8-11停用所有抗生素。第一節(jié)

抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則五、綜合患者病情、感染菌類和抗菌藥特點制訂藥物治療方案6.抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用指征聯(lián)合用藥方案（1）一般選擇兩種非同類抗菌藥。（2）避免選用不良反應(yīng)一致的藥物，防止加重不良反應(yīng)。（3）個別情況下方可選用三種及以上。聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥原則（1）病原菌不明的感染（2）單一抗菌藥不能控制的混合感染、嚴重感染或有耐藥菌株出現(xiàn)。（3）易耐藥菌導(dǎo)致感染。（4）個別病原菌需要毒性較大的抗菌藥時。皮試劑量頭孢及克拉霉素給藥次數(shù)療程療程如果患者沒有頭孢青霉素過敏史，選用頭孢氨芐膠囊按說明書給藥0.25g的劑量改為一天四次服藥療程7天共28粒如果患者有頭孢過敏史，用大環(huán)內(nèi)酯類的克拉霉素膠囊替換用藥次數(shù)為一天2次療程7天給予14?？诜?/p>

小結(jié)

1.抗菌藥物基本概念2.抗菌藥物應(yīng)用基本原則

抗菌藥物合理應(yīng)用原則第二節(jié)抗菌藥物預(yù)防性用藥基本原則一、非手術(shù)性抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用預(yù)防用藥原則1.用于尚無細菌感染征象但暴露與致病菌感染的高危人群2.預(yù)防用藥適應(yīng)癥和抗菌藥物選擇應(yīng)給予循證醫(yī)學證據(jù)3.應(yīng)針對一種或兩種最可能的細菌感染進行預(yù)防用藥。4.應(yīng)限于針對某一段特定時間內(nèi)可能發(fā)生的感染，而非任何時間可能發(fā)生的感染。5.應(yīng)積極糾正導(dǎo)致感染風險增加的原發(fā)疾病或基礎(chǔ)狀況非手術(shù)預(yù)防性用藥疾病腦膜炎奈瑟菌感染、反復(fù)發(fā)作尿路感染、骨髓移植、新生兒B組鏈球菌病、體弱旅行者、性受害者或性接觸者、結(jié)核病預(yù)防用藥人群、瘧疾等。

第二節(jié)抗菌藥物預(yù)防用藥基本原則二、手術(shù)感染性預(yù)防用藥（一）預(yù)防感染用藥目的

防止術(shù)后刀口直接關(guān)聯(lián)的組織器官期間導(dǎo)致的感染。（二）預(yù)防用藥原則

用藥依據(jù)切口類別、手術(shù)環(huán)境時間感染可能導(dǎo)致程度等，預(yù)防用藥不能替代手術(shù)其它無菌操作。手術(shù)預(yù)防感染用藥病例1.清潔手術(shù)-Ⅰ類切口：手術(shù)部位無炎癥、及與外界相通的器官部位。如甲狀腺疾病手術(shù)、乳腺疾病手術(shù)、白內(nèi)障手術(shù)、腎切除術(shù)、顱內(nèi)腫瘤切除術(shù)等。2.清潔污染手術(shù)-Ⅱ類切口：手術(shù)部位存在寄生菌群，手術(shù)時可能污染手術(shù)部位的，需要預(yù)防用藥。如胃切除術(shù)、胃穿孔修補術(shù)、膽囊單純造口術(shù)、肝膿腫切開引流術(shù)等。3.污染手術(shù)-Ⅲ類切口：易造成手術(shù)部位嚴重感染的，需要預(yù)防用藥。如肛周膿腫、化膿性闌尾炎等。

4.污穢感染手術(shù)-Ⅳ切口：手術(shù)開始前已經(jīng)在應(yīng)用抗菌藥，術(shù)中術(shù)后繼續(xù)用藥。如陳舊性創(chuàng)傷手術(shù)、已有臨床感染或臟器穿孔手術(shù)等。第二節(jié)抗菌藥物預(yù)防用藥基本原則二、手術(shù)感染性預(yù)防用藥（三）抗菌藥物品種選擇1.根據(jù)切口類別選擇可能感染菌敏感的達到血藥濃度較高的抗菌藥物。2.根據(jù)循證醫(yī)學選擇有針對性較強、安全、經(jīng)濟成本小的抗菌藥物。3.盡量選擇單一抗菌藥，克服聯(lián)合應(yīng)用。

Ⅰ類切口預(yù)防用藥適應(yīng)癥1.手術(shù)面積大、時間長，污染機會增加2.手術(shù)涉及重要臟器，一但感染可導(dǎo)致危及生命結(jié)果，如頭顱和心臟等。3.異物植入手術(shù)，如心瓣膜植入、人工關(guān)節(jié)和心臟起搏器等4.有感染危險因素者，如糖尿病、免疫功能低下、營養(yǎng)不良和高齡人群，第二節(jié)抗菌藥物預(yù)防用藥基本原則二、手術(shù)感染性預(yù)防用藥（三）抗菌藥物品種選擇

4.頭孢過敏者選用其它替代者。

5.對重要器官手術(shù)可直接選用萬古霉素或去甲萬古霉素

6.不建議選用廣譜抗菌藥，防止耐藥。藥物選擇

預(yù)防陽性菌感染可用林可霉素萬古霉素替代；預(yù)防陰性菌感染者氨基糖苷類抗生素、磷霉素或氨曲南等。心臟瓣膜置換術(shù)、人工關(guān)節(jié)置換術(shù)等。

喹諾酮類有些菌易耐藥，不建議手術(shù)預(yù)防用藥。第二節(jié)抗菌藥物預(yù)防用藥基本原則二、手術(shù)感染性預(yù)防用藥（四）實施給藥1.給藥方法（1）口服給藥（2）靜脈給藥靜脈一般在術(shù)前0.5-1小時給藥，確保在切口暴露時發(fā)揮藥物抗菌作用。2.預(yù)防用藥維持時間具體維持時間

清潔手術(shù)：小于2小時的術(shù)前給藥一次即可。手術(shù)時間超過3小時或超過所用藥物半衰期2倍以上及出血量超過1500ml的術(shù)中追加一次給藥，預(yù)防用藥時間不能超過24小時，心臟可延長到48小時。

清潔污染手術(shù)和污染手術(shù)：預(yù)防用藥時間為24小時，后者可延長致48小時。注意不宜長時間預(yù)防用藥，易導(dǎo)致耐藥現(xiàn)象發(fā)生。第三節(jié)細菌耐藥性與防耐藥策略一、細菌耐藥性耐藥性：指細菌對藥物的敏感性下降，可導(dǎo)致藥物療效下降甚至無效現(xiàn)象。1.天然耐藥性：病原菌對抗菌藥物自然存在不敏感性。

2.獲得耐藥性：病原菌經(jīng)反復(fù)多次接觸抗菌藥物后，對該藥敏感性下降甚至消失。學生知識應(yīng)用

選擇正確控制耐藥措施1.增加抗菌藥物使用頻率2.增加抗菌藥物使用劑量3.控制使用抗菌藥物頻率4.控制使用抗菌藥物檔次級別5.減少抗菌藥物使用劑量6.控制抗菌藥物使用劑量7.優(yōu)先選用高級別抗菌藥物第三節(jié)細菌耐藥性與防耐藥策略一、細菌耐藥性3.耐藥性預(yù)防

掌握感染菌適應(yīng)癥藥物防止濫用、嚴格控制預(yù)防感染性用藥、必要時采用科學合理的聯(lián)合用藥、準確判斷藥物治療效果、使用準確的劑量和療程、避免不必要的局部用藥。細菌耐藥性產(chǎn)生機制

1.改變藥物結(jié)合的靶位結(jié)構(gòu)，藥物的結(jié)合能力下降。如青霉素類2.胞漿膜通透性下降，藥物不易進入到菌體內(nèi)。如銅綠假單胞菌對青霉素類、頭孢類和氨基糖苷類耐藥性。3.產(chǎn)生滅活酶，破壞抗菌藥物的化學結(jié)構(gòu)，失去抗生能力。如B-內(nèi)酰胺類4.改變代謝途徑，避開藥物干擾代謝過程。如磺胺類第三節(jié)細菌耐藥性與防耐藥策略

2006年4月央視《每周質(zhì)量報告》節(jié)目，報道北京知名醫(yī)院在救治一位年輕患者感染性病例中，采用了多種類型抗菌藥仍然無效，最終患者死亡。醫(yī)院作為特殊病案進行尸檢，結(jié)果患者體內(nèi)生長著大量耐藥菌。經(jīng)過調(diào)查死者既往病史，沒有經(jīng)常患感染性疾病用抗菌藥的用藥史，但是患者特別注重飲食衛(wèi)生，經(jīng)常在單位食堂用餐，顧慮食堂大鍋飯不衛(wèi)生，所以自己每次飯后服用抗生素，防止自身感染。第三節(jié)細菌耐藥性與防耐藥策略二、防耐藥突變濃度理論與防細菌耐藥突變策略（一）防耐藥突變濃度理論相關(guān)概念1.防耐藥突變濃度（MPC）：指抑制細菌耐藥突變菌株所需最低濃度。在用藥劑量上要充分，否則易導(dǎo)致耐藥現(xiàn)象產(chǎn)生。2.突變選擇窗：以MPC為上限和MIC為下限的濃度范圍，即可產(chǎn)生耐藥菌株的濃度范圍。耐藥濃度曲線

第三節(jié)細菌耐藥性與防耐藥策略二、防耐藥突變濃度理論與防細菌耐藥突變策略3.選擇指數(shù)：用防耐藥突變濃度與最低抑菌濃度之比表示，即MPC／MIC。比值越大誘導(dǎo)耐藥菌株產(chǎn)生能力越強。4.選擇性壓力：抗菌藥物濃度-時間血線上，低于MIC的血藥濃度曲線下面積。選擇性壓力越大的藥物越容易誘導(dǎo)耐藥菌株產(chǎn)生。耐藥濃度曲線第三節(jié)細菌耐藥性與防耐藥策略（二）防耐藥突變濃度與突變選擇窗的臨床意義1.選藥應(yīng)選Cmax＞MPC的抗菌藥，才具有防止耐藥產(chǎn)生。2.突變選擇窗（MSW）越小約不容易產(chǎn)生耐藥菌株。3.藥物濃度高于MPC時，既可以殺滅敏感菌也可以殺滅耐藥菌株，療效好不易耐藥。耐藥濃度曲線

第三節(jié)細菌耐藥性與防耐藥策略（三）基于防耐藥突變濃度與突變選擇窗的治療策略1.藥物選擇：選擇藥物濃度高于MIC和MPC、MPC低的、MSW窄的抗菌藥才是有效抗耐藥的抗菌藥.2.關(guān)閉或盡量縮小MSW（１）縮短血藥濃度在MSW內(nèi)的時間首劑大劑量，血藥濃度盡快超過MSW范圍耐藥濃度曲線第三節(jié)細菌耐藥性與防耐藥策略（三）基于防耐藥突變濃度與突變選擇窗的治療策略（２）聯(lián)合用藥關(guān)閉MSW不同抗菌途徑的多種藥物濃度高越MIC時，減少和壓制細菌耐藥機會，有利抑制耐藥菌產(chǎn)生．耐藥濃度曲線抗菌藥物常見不良反應(yīng)抗感染藥物的不良反應(yīng)占總體報告36.2%常見不良反應(yīng)2、胃腸道反應(yīng)3、毒性反應(yīng)4、二重感染5、其他1、變態(tài)反應(yīng)抗菌藥物的變態(tài)反應(yīng)定義：抗菌藥雜質(zhì)或其他物質(zhì)，與體內(nèi)蛋白結(jié)合形成抗原，刺激機體發(fā)生免疫反應(yīng)特點：由免疫系統(tǒng)介導(dǎo)停藥后反應(yīng)消失四種分型：I型速發(fā)型如過敏性休克（最嚴重）II型遲發(fā)型如皮疹（最常見）III型免疫復(fù)合物型如藥物熱IV型細胞毒型如溶血性貧血皮疹青霉素，氨芐西林，阿莫西林，鏈霉素，磺胺類等。常見藥物各種皮疹，以蕁麻疹，斑丘疹等多見。臨床表現(xiàn)詢問過敏史，皮試。防范停藥，抗過敏治療。治療02惡心，嘔吐，上腹不適，腹瀉。臨床表現(xiàn)化學刺激，腸道菌群失調(diào)。發(fā)生原因四環(huán)素類，氯霉素，大環(huán)內(nèi)酯類，磺胺類，氟喹諾酮類。常見抗菌藥飯后服用，盡量用最小有效量，活菌制劑直接補充腸道正常菌群。防治措施胃腸道反應(yīng)010403定義：藥物劑量過大、用藥時間過長或藥物在體內(nèi)蓄積過多時，對用藥者靶組織（器官）發(fā)生的危害性反應(yīng)?？咕幬锏亩拘苑磻?yīng)臨床表現(xiàn)：神經(jīng)系統(tǒng)毒性，造血系統(tǒng)毒性，腎臟毒性，肝臟毒性。中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性知識鏈接：據(jù)統(tǒng)計，我國目前有6000余萬的殘疾人，其中有聽力語言障礙的2057萬，這其中又有60%-80%是因使用氨基糖苷類抗菌藥物所致?！ぷ饔貌课唬旱诎藢δX神經(jīng)損害?！ぐY狀1：耳蝸神經(jīng)損害，耳鳴，聽力減退，耳聾?！ぐY狀2：前庭功能損害，眩暈，頭痛，平衡失調(diào)?！ゎA(yù)防措施：老人與兒童少用，血藥濃度監(jiān)測，及早發(fā)現(xiàn)（電測聽）?！?、氨基糖苷類的耳毒性。中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性臨床表現(xiàn)：顱內(nèi)壓增高、頭痛、頭暈、疲倦、失眠，甚至出現(xiàn)幻覺、抑郁或癲癇發(fā)作。預(yù)防措施：老年人密切監(jiān)測，必要時停用。2、氟喹諾酮類、碳青霉烯類。肝臟毒性腎臟毒性原因主要代謝器官主要排泄途徑臨床表現(xiàn)輕重不一，惡心，納差，黃疸，肝腫大，肝功能異常輕重不一，蛋白尿，管型尿，腎功能不全抗菌藥物四環(huán)素，紅霉素酯化物，磺胺類，氯霉素，氟喹諾酮類氨基糖苷類，萬古霉素，頭孢菌素類，青霉素類，多粘菌素類，四環(huán)素類，磺胺類預(yù)防措施原有肝病者不宜用隨訪腎功能，尿常規(guī)，給藥個體化，TDM，調(diào)整劑量，停藥肝腎毒性肝腎功能不全患者如何選藥？病史、體檢、肝腎功能評級選擇適當?shù)目咕幬锊〈_定起始劑量計算維持劑量監(jiān)測調(diào)整劑量減少每次劑量增加用藥間隔盡量避免使用肝/腎毒性藥物要時需調(diào)整劑量定義感染部位常見病菌特點廣譜抗生素長期大量應(yīng)用，使敏感菌受抑，不敏感菌乘機在體內(nèi)生長繁殖所造成的繼發(fā)感染?？谇?，消化道，肺部，