冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病護(hù)理包含內(nèi)容課件

模塊1循環(huán)系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理單元4冠狀動(dòng)脈粥樣硬化心臟病護(hù)理急性心肌梗死護(hù)理急性心肌梗死護(hù)理（1）教學(xué)環(huán)境一、教學(xué)場(chǎng)地模擬病房或教室二、教學(xué)設(shè)備多媒體設(shè)備、白板給學(xué)生描記過的心電圖問題導(dǎo)入為什么會(huì)發(fā)生急性心肌梗死？一、概念急性心肌梗死

是指冠狀動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上發(fā)生冠狀動(dòng)脈供血急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久的缺血、缺氧，導(dǎo)致心肌壞死。二、病因及誘因

病因最基本的病因：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，形成血栓其他病因：栓塞、炎癥等血栓形成的誘因1、交感神經(jīng)興奮（血管張力增加，斑塊破裂）2、體力活動(dòng)（負(fù)荷增加，斑塊破裂）3、休克、心律失常（排血少，血粘度增加）4、高脂飽餐（血粘度增加）三、發(fā)病機(jī)制

基本病因：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化心肌血氧供需矛盾心肌梗死心肌血氧供應(yīng)持續(xù)減少血栓形成心肌梗死病灶見動(dòng)畫請(qǐng)問這兩張圖有什么不同？哪一張表示心肌梗死發(fā)病機(jī)制？問題導(dǎo)入急性心肌梗死有什么表現(xiàn)？

1、先兆癥狀心絞痛發(fā)作頻繁，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，程度嚴(yán)重，硝酸甘油療效差等。穩(wěn)定型心絞痛變?yōu)椴环€(wěn)定型。

2、胸痛：是最早的、最突出的癥狀。癥狀★與心絞痛比較——疼痛部位、性質(zhì)、時(shí)間、用藥？實(shí)訓(xùn)：模擬急性心肌梗死胸痛表現(xiàn)，請(qǐng)同學(xué)們識(shí)別是最嚴(yán)重的癥狀常發(fā)生在起病后數(shù)小時(shí)～1周內(nèi)。24小時(shí)內(nèi)發(fā)生率最高。其中心律失常極常見，是死亡最主要原因5.心律失常6.低血壓或休克7.心力衰竭3.全身癥狀：體溫多在38℃左右。4.消化道癥狀：常伴惡心、嘔吐和腹脹痛。1．乳頭肌功能失調(diào)或斷裂2．心臟破裂3．栓塞4．心室壁瘤5．心肌梗死后綜合征體征無特異體征并發(fā)癥問題導(dǎo)入急性心肌梗死常做哪些輔助檢查？一、心電圖

▲寬而深的Q波（最重要，永久存在）▲ST段抬高呈弓背向上型▲T波倒置心電圖特征性改變心電圖動(dòng)態(tài)改變

正常急性期部位病理Q波前間壁V1～V3廣泛前壁V1～V５下壁Ⅱ、Ⅲ、aVF心電圖定位前壁心肌梗死——易發(fā)生快速室性心律失常（室早、室速、室顫等）下壁心肌梗死——易發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯等實(shí)訓(xùn)：請(qǐng)觀察您拿的心電圖二、血清酶、心肌壞死標(biāo)志物肌酸磷酸激酶（CK）：升最早，消失最快乳酸脫氫酶（LDH）：升最遲，消失最遲肌酸磷酸激酶同工酶（CK-MB）：心肌特有最特異、最敏感標(biāo)志物1、血肌鈣蛋白測(cè)定2、血清心肌酶心梗后各種心肌酶的變化心肌酶CKCK-MBASTLDH開始升高時(shí)間5～8h6～12h8～10h消失時(shí)間48～72h3～6d1～2w問題導(dǎo)入如何診斷急性心肌梗死？典型的臨床表現(xiàn)＋特征性心電圖改變＋血肌鈣蛋白，血清酶測(cè)定病人,男，57歲，心絞痛3年，近2周來發(fā)作頻繁。今晚8點(diǎn)飽餐后看足球比賽，突感左胸劇烈壓榨樣疼痛，并向左肩、左上肢內(nèi)側(cè)放射，舌下含服硝無效，急診入院。心電圖檢查示：V1～V5導(dǎo)聯(lián)可見病理性Q波，ST段弓背向上抬高，T波倒置。初步診斷為:?

病例

病例分析有心絞痛史，有誘因（高度興奮），有典型心肌梗死疼痛癥狀，含服硝酸甘油不緩解。心電圖有急性廣泛前壁心肌梗死特征性改變。若進(jìn)行酶學(xué)檢查則更有助診斷。

病例分析結(jié)合上述病例請(qǐng)思考：1.為什么診斷該病人為心肌梗死？2.建議還要做什么檢查？3.如果你是當(dāng)班護(hù)士，該病人入院后你首先做什么？怎樣護(hù)理？

急性心肌梗死的臨床表現(xiàn)急性心肌梗死的輔助檢查急性心肌梗死的診斷要點(diǎn)復(fù)習(xí)作業(yè)急性心肌梗死治療要點(diǎn)

預(yù)習(xí)1、復(fù)習(xí)急性心肌梗死臨床表現(xiàn)、輔助檢查、診斷要點(diǎn)2、P64“目標(biāo)檢測(cè)”急性心肌梗死護(hù)理（2）教學(xué)環(huán)境一、教學(xué)場(chǎng)地模擬ICU二、教學(xué)設(shè)備多媒體設(shè)備、白板三、教學(xué)物品搖床、監(jiān)護(hù)儀、測(cè)生命體征用物、醫(yī)囑單、心電圖機(jī)、靜脈注射、吸氧物品、藥、嗎啡問題導(dǎo)入如何接待急性心肌梗死病人入院？1、收住CCU，立即監(jiān)護(hù)2、吸氧、測(cè)生命體征3、建立靜脈通道4、18導(dǎo)聯(lián)EKG（接診10min內(nèi)）5、嚼服拜阿司匹林0.36、注射嗎啡或杜冷丁7、絕對(duì)臥床休息監(jiān)護(hù)儀在護(hù)士站監(jiān)護(hù)儀在床頭導(dǎo)聯(lián)位置V1

紅胸骨右緣4肋間隙V2黃胸骨左緣4肋間隙V3綠V2與V4的中點(diǎn)V4

棕左鎖骨中線與5肋間隙交點(diǎn)V5黑V4水平與腋前線交點(diǎn)V6紫V4水平與腋中線交點(diǎn)復(fù)習(xí)知識(shí)18導(dǎo)心電圖電極位置實(shí)訓(xùn)：以小組為單位進(jìn)行18導(dǎo)聯(lián)定位還有哪種心臟病急救時(shí)也用嗎啡？

實(shí)訓(xùn)：以小組為單位模擬接待急性心肌梗死病人入院?jiǎn)栴}導(dǎo)入如何配合再灌注心肌治療？起病12小時(shí)內(nèi)進(jìn)行再灌注心肌治療▲經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）

接診90分鐘內(nèi)進(jìn)行▲溶栓治療

接診30分鐘內(nèi)進(jìn)行▲旁路移植術(shù)

接診6-8小時(shí)內(nèi)進(jìn)行是治療關(guān)鍵一、冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）PTCA支架植入術(shù)▲經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)（PTCA）▲冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)。粥樣硬化冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架術(shù)前后請(qǐng)問這張圖指的是PTCA還是支架植入術(shù)？PCI術(shù)后護(hù)理▲嚴(yán)密觀察生命體征▲注意胸痛情況▲注意足背動(dòng)脈搏動(dòng)▲觀察有無出血▲術(shù)側(cè)肢體制動(dòng)實(shí)訓(xùn)：以小組為單位模擬PCI術(shù)后護(hù)理二、溶栓治療用纖溶酶激活劑（尿激酶、鏈激酶、rt-PA）溶解冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓。了解有無溶栓禁忌證、做18導(dǎo)聯(lián)心電圖、查出凝血時(shí)間、建立靜脈通道溶栓禁忌證正使用抗凝藥、有出血史、有腦血管疾病、有大血管穿刺或外傷史、嚴(yán)重高血壓溶栓前護(hù)理3小時(shí)內(nèi)每30分鐘復(fù)查心電圖1次，注意有無灌注成功；有無出血、過敏

觀察有無出血、過敏、輸注速度，保證按時(shí)輸完溶栓中護(hù)理溶栓后護(hù)理再灌注成功指標(biāo)胸痛2小時(shí)內(nèi)基本消失出現(xiàn)再灌注心律失常心電圖示：抬高ST段回降＞50%血清心肌酶峰值提前冠脈造影示閉塞動(dòng)脈再通實(shí)訓(xùn)：以小組為單位模擬進(jìn)行溶栓護(hù)理溶栓前：?jiǎn)?、查、建溶栓中：出血、過敏、速度溶栓后：三表現(xiàn)、一造影問題導(dǎo)入如何配合急性心肌梗死輔助治療？冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)1、手術(shù)治療2、三大癥狀處理（1）消除心律失常室性立即用利多卡因；室顫除顫；心率慢用阿托品；高度A-VB

起搏（2）控制心衰

休息、鎮(zhèn)痛、利尿?yàn)橹鳎o以擴(kuò)張血管（3）糾正休克：按常規(guī)處理。24小時(shí)內(nèi)不宜用洋地黃

（1）極化液：10%GS500ml+RI8～10U+10%Kcl10～15ml（A-VB不用）

（2）降低心肌耗氧：?受體阻滯劑、ACEI（3）其他：VitC、輔酶A、磷酸果糖

3、保護(hù)心肌小劑量阿斯匹林+降血脂藥4、預(yù)防1、嚴(yán)密監(jiān)護(hù)、積極搶救、靜脈、吸氧2、止痛、腸溶阿司匹林、18導(dǎo)聯(lián)EKG3、再灌注心?。≒CI、溶栓、旁路）4、三大癥狀處理（心律失常、心衰、休克）5、保護(hù)心肌（極化液、ACEI、β受體阻滯）6、預(yù)防治療小結(jié)問題導(dǎo)入如何處理急性心肌梗死的醫(yī)囑？教師演示：如何處理醫(yī)囑。起始日期時(shí)間醫(yī)囑醫(yī)簽名執(zhí)時(shí)間執(zhí)行者錄入者2010.6.19：00血電解質(zhì)急HV2010.6.19：00心肌酶、心肌壞死標(biāo)志物急HV2010.6.19：00血常規(guī)急HV2010.6.19：00凝血象急HV2010.6.19：0018導(dǎo)心電圖（床邊）HV臨時(shí)醫(yī)囑單6.19：00尿常規(guī)H9：00V6.19：00大便常規(guī)+OBHV6.19：00血生化HV6.19：00血常規(guī)HV6.19：00免疫組合HV6.19：00拜阿司匹林0.3嚼服

stH9：00V6.19：00倍他樂克6.25mgstHV6.19：00立普妥20mgstHV6.19：00克賽4000uHstHV6.19：00嗎啡5mgHstHV6.19：000.9%NS100mlivgttstH9：00JV尿激酶150萬U30min內(nèi)6.19：005%GS500mlivgttstH續(xù)接JV硝酸甘油5mg根據(jù)血壓調(diào)6.19：0010%GS500mlivgttH續(xù)接JV10%KCl15ml

st胰島素12U30滴/分起始日期時(shí)間醫(yī)囑醫(yī)簽停日停時(shí)醫(yī)簽錄者2010.6.19：00心內(nèi)科護(hù)理常規(guī)HV2010.6.19：00特級(jí)護(hù)理HV2010.6.19：00病危HV2010.6.19：00吸氧HV2010.6.19：00絕對(duì)臥床休息HV2010.6.19：00心電監(jiān)護(hù)HV2010.6.19：00血氧飽和度監(jiān)測(cè)HV2010.6.19：00禁食HV2010.6.19：00保持大便通暢HV長(zhǎng)期醫(yī)囑單6.19：005%GS500mlivgttHV硝酸甘油5mgqd8-10滴/分

根據(jù)血壓調(diào)整滴速6.19：0010%GS500mlivgttHV10%KCl15mlbid胰島素12u30滴/分

2010.6.19：00波立維

75mgqdHV2010.6.19：00倍他樂克6.25mgbidHV2010.6.410:00立普妥20mgqdUV2010.6.410:00克賽4000uHq12hUV實(shí)訓(xùn)：

學(xué)生以小組為單位處理P60長(zhǎng)期醫(yī)囑、臨時(shí)醫(yī)囑。實(shí)訓(xùn)：

學(xué)生解釋各項(xiàng)醫(yī)囑的意義及處理注意點(diǎn)急性心肌梗死的醫(yī)囑處理方法急性心肌梗死的治療要點(diǎn)復(fù)習(xí)作業(yè)急性心肌梗死護(hù)理措施、心電監(jiān)護(hù)儀虛擬軟件訓(xùn)練預(yù)習(xí)1、復(fù)習(xí)急性心肌梗死治療要點(diǎn)、醫(yī)囑處理方法2、P64“目標(biāo)檢測(cè)”急性心肌梗死護(hù)理（3）教學(xué)環(huán)境一、教學(xué)場(chǎng)地模擬ICU二、教學(xué)設(shè)備多媒體設(shè)備、白板三、教學(xué)物品搖床、化驗(yàn)單、試管、監(jiān)護(hù)儀、心電圖機(jī)、靜脈注射、吸氧物品、藥、病例夾問題導(dǎo)入如何護(hù)理急性心肌梗死病人？一、護(hù)理問題◆疼痛與心肌缺血壞死有關(guān)◆恐懼與劇烈疼痛造成的瀕死感有關(guān)◆活動(dòng)無耐力與心功能下降有關(guān)◆有便秘的危險(xiǎn)與長(zhǎng)時(shí)間臥床和排便習(xí)慣改變有關(guān)◆潛在并發(fā)癥：猝死、血栓形成請(qǐng)找出首優(yōu)護(hù)理問題？二、護(hù)理要點(diǎn)

▲12小時(shí)絕對(duì)臥床。

▲24小時(shí)內(nèi)床上活動(dòng)肢體（無并發(fā)癥）

▲第3天床邊活動(dòng)

▲第4-5天逐漸活動(dòng)，100mX3次/天1、休息和活動(dòng)實(shí)訓(xùn)：以小組為單位模擬對(duì)急性心肌梗死病人進(jìn)行休息指導(dǎo)前1～3天應(yīng)給予半量清淡流質(zhì)或禁食。此后過渡到同心絞痛飲食2、飲食3、病情觀察心電監(jiān)護(hù)3－5天。注意三方面、三大表現(xiàn)。

實(shí)訓(xùn)：以小組為單位模擬對(duì)急性心肌梗死病人進(jìn)行飲食指導(dǎo)、病情觀察4、保持大便通暢5、心理護(hù)理6、健康指導(dǎo)實(shí)訓(xùn)：以小組為單位模擬對(duì)急性心肌梗死病人進(jìn)行排便指導(dǎo)問題導(dǎo)入如何使用心電監(jiān)護(hù)儀？監(jiān)護(hù)儀在護(hù)士站監(jiān)護(hù)儀在床頭介紹：心電監(jiān)護(hù)儀主要功能演示：心電監(jiān)護(hù)儀的使用三導(dǎo)聯(lián)監(jiān)護(hù)RA白：右鎖骨中線與第2肋交界LA黑：左鎖骨中線與第2肋交界LL紅：左下腹RL綠：右下腹C棕：五導(dǎo)聯(lián)監(jiān)護(hù)實(shí)訓(xùn)：以小組為單位練習(xí)使用心電監(jiān)護(hù)儀問題導(dǎo)入急性心肌梗死護(hù)理工作過程是什么？1、演示：護(hù)理工作過程2、歸納：護(hù)理工作過程

立即送監(jiān)護(hù)室、生命體征吸氧、靜脈、監(jiān)護(hù)、18導(dǎo)、嚼服拜阿司匹林止痛、溶栓、PCI

保護(hù)心肌、對(duì)癥休息、飲食、排便、心理護(hù)理。小結(jié)入院護(hù)理工作過程

辦理入院手續(xù)、執(zhí)行醫(yī)囑測(cè)量生命體征，入院介紹、評(píng)估病人給予適當(dāng)體位迎接病人，稱體重，帶腕帶通知其他有關(guān)人員是否適用？住院護(hù)理工作過程健康教育觀察病情計(jì)劃、實(shí)施護(hù)理執(zhí)行醫(yī)囑交班、晨間護(hù)理出院護(hù)理工作過程協(xié)助整理用物、結(jié)賬、帶藥出院指導(dǎo)、聽取意見送病人出院停止醫(yī)囑、撤銷卡片、登記實(shí)訓(xùn)：

請(qǐng)幾個(gè)同學(xué)分別扮演護(hù)士、病人，參考P31“護(hù)理工作過程”模擬對(duì)急性心肌梗死病人進(jìn)行入院護(hù)理、住院護(hù)理、出院護(hù)理作業(yè)原發(fā)性高血壓護(hù)理

預(yù)習(xí)1、復(fù)習(xí)急性心肌梗死護(hù)理要點(diǎn)、心電監(jiān)護(hù)儀使用方法2、P64“目標(biāo)檢測(cè)”模塊1循環(huán)系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理單元4冠狀動(dòng)脈粥樣硬化心臟病護(hù)理心絞痛護(hù)理教學(xué)環(huán)境一、教學(xué)場(chǎng)地模擬病房二、教學(xué)設(shè)備多媒體設(shè)備、白板三、教學(xué)物品每組可搖病床1張、給學(xué)生描記過的心電圖、硝酸甘油、吸氧用物問題導(dǎo)入心絞痛與冠心病有什么關(guān)系？冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病簡(jiǎn)稱冠心病，是指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化及冠狀動(dòng)脈功能性改變(如痙攣)使冠狀動(dòng)脈狹窄或阻塞導(dǎo)致心肌相對(duì)或絕對(duì)缺血、缺氧而引起的心臟病最常見發(fā)病率高死亡率高為什么冠狀動(dòng)脈會(huì)狹窄阻塞？正常血管橫切面內(nèi)膜平滑肌外膜動(dòng)脈粥樣硬化血管橫切面纖維帽泡沫細(xì)胞血管內(nèi)血栓形成正常動(dòng)脈動(dòng)脈粥樣硬化動(dòng)脈斑塊血栓為什么冠狀動(dòng)脈會(huì)粥樣硬化？動(dòng)脈粥樣硬化病因冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病因肥胖職業(yè)(勞累)高血脂遺傳冠心病分型*隱匿型*心絞痛型*心肌梗死型*缺血性心肌病型*猝死型左冠狀動(dòng)脈左回旋支右冠狀動(dòng)脈左前降支問題導(dǎo)入為什么會(huì)發(fā)生心絞痛？一、概念

在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動(dòng)脈的供血不足，導(dǎo)致心肌短暫、急劇性缺血缺氧所引起的臨床綜合征。二、發(fā)病機(jī)制最基本的原因是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化心肌血氧供需矛盾心絞痛心肌血氧供應(yīng)暫時(shí)減少心肌缺血缺氧產(chǎn)生代謝產(chǎn)物，刺激心臟內(nèi)神經(jīng)請(qǐng)問這兩張圖有什么不同？哪一張是心絞痛發(fā)病機(jī)制？三、誘因

休克、大失血、手術(shù)、心律失常、激動(dòng)、勞累、飽食、受寒、用力排便等。請(qǐng)問這個(gè)病人有哪些誘因？實(shí)訓(xùn)：模擬心絞痛發(fā)作，請(qǐng)同學(xué)們找出誘因問題導(dǎo)入心絞痛有哪些表現(xiàn)？如何診斷？一、臨床表現(xiàn)

癥狀1、部位：胸骨后或心前區(qū)放射至頸、肩、左臂尺側(cè)等。2、性質(zhì)：發(fā)作性胸痛、壓迫感、緊縮感、燒灼感、悶痛等。3、持續(xù)時(shí)間及緩解方式持續(xù)3-5分鐘，休息或含化硝酸甘油可迅速緩解（1～3分鐘緩解）。很少超過15分鐘。體征1.發(fā)作時(shí)：面色蒼白，皮膚濕冷，HR增快，BP增高。2.緩解期：可無任何表現(xiàn)。請(qǐng)總結(jié)典型心絞痛的特點(diǎn)？牽涉痛為什么心臟病變表現(xiàn)為心前區(qū)痛？二、分型

1、穩(wěn)定型心絞痛2、變異型心絞痛3、不穩(wěn)定型心絞痛三、輔助檢查

（1）靜息時(shí)：正常（2）發(fā)作時(shí)：心電圖ST段及T波缺血性改變，ST段壓低，T波低平或倒置。常用檢查方法1、心電圖T波對(duì)稱倒置：心肌勞損常在冠狀A(yù)供血不足時(shí)出現(xiàn)，又稱冠狀T

實(shí)訓(xùn)：請(qǐng)觀察您拿的心電圖為什么這張圖提示左心室肥大伴勞損？（3）24h動(dòng)態(tài)心電圖（holter)（4）運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)2、冠狀動(dòng)脈造影★

金標(biāo)準(zhǔn)，有確診價(jià)值四、診斷

典型心絞痛發(fā)作史

＋檢查＋易患因素病人，男，45歲。發(fā)作性胸痛半年，每當(dāng)急走或騎自行車上坡時(shí)感覺左胸壓榨樣疼痛，停止活動(dòng)后幾分鐘可以緩解。作冠狀動(dòng)脈造影示冠狀動(dòng)脈有狹窄。

初步診斷為：?病例該病人有動(dòng)脈粥樣硬化病因（年齡大于40歲等），有典型發(fā)作性胸痛，做冠狀動(dòng)脈造影提示冠狀動(dòng)脈狹窄，支持心絞痛的診斷病例分析結(jié)合上述病例請(qǐng)思考該病人：1.為什么診斷為心絞痛？2.其發(fā)病誘因是什么？3.心絞痛發(fā)作時(shí)該如何處理？病例分析問題導(dǎo)入心絞痛治療、護(hù)理要點(diǎn)有哪些？一、治療要點(diǎn)

1、發(fā)作時(shí)治療：..用硝酸酯類藥..發(fā)作時(shí)：用手帕包裹敲碎亞硝酸異戊酯，立即吸入，約10～15秒起效，數(shù)分鐘作用消失。發(fā)作時(shí)消心痛

5～10mg舌下含化，2～5分鐘起效，維持2～3小時(shí)。立即休息發(fā)作時(shí)硝酸甘油

0.3～0.6mg舌下含化，1～3分鐘起效，維持30分鐘。每隔5分鐘重復(fù)1次。（1）告之不良反應(yīng)：頭痛，血壓下降，暈厥（2）隨身攜帶硝酸甘油，定期更換，避光。（3）胸痛發(fā)作時(shí)：每隔五分鐘含服硝酸甘油0.6mg，直至疼痛緩解。（4）靜脈滴注：監(jiān)測(cè)血壓，注意輸液速度。用硝酸甘油-護(hù)理實(shí)訓(xùn)：模擬心絞痛發(fā)作時(shí)的臨床表現(xiàn)，請(qǐng)同學(xué)們進(jìn)行緊急處理實(shí)訓(xùn)：若病人用硝酸甘油后有不適癥狀，請(qǐng)同學(xué)們進(jìn)行用藥指導(dǎo)避免誘因＋防治病因＋

藥物治療（硝酸酯類、β-受體阻滯劑、鈣拮抗劑）兩類藥物聯(lián)合使用2、緩解期治療▲經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)（PTCA）▲冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)3、介入治療（PCI）4、手術(shù)治療冠脈搭橋術(shù)等二、護(hù)理問題

1．疼痛與心肌缺血有關(guān)2．活動(dòng)無耐力與心肌缺血、缺氧有關(guān)3．知識(shí)缺乏缺乏有關(guān)冠心病的知識(shí)請(qǐng)問那一條是首優(yōu)護(hù)理問題？三、護(hù)理措施實(shí)訓(xùn)：請(qǐng)同學(xué)們根據(jù)心絞痛病因、臨床表現(xiàn)、治療要點(diǎn)總結(jié)心絞痛護(hù)理措施（休息、飲食、用藥、觀察、避免病因及誘因等）心絞痛發(fā)作時(shí)的緊急處理心絞痛緩解期的保健指導(dǎo)心絞痛用硝酸甘油指導(dǎo)小結(jié)作業(yè)急性心肌梗死病因、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、輔助檢查、臨床診斷

預(yù)習(xí)1、復(fù)習(xí)心絞痛病因、誘因、臨床表現(xiàn)、治療及護(hù)理措施

2、P64“目標(biāo)檢測(cè)”謝謝！模塊5血液系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理單元3出血性疾病護(hù)理特發(fā)性血小板減少性紫癜護(hù)理教學(xué)環(huán)境一、教學(xué)場(chǎng)地模擬病房或普通教室二、教學(xué)設(shè)備多媒體設(shè)備、白板問題導(dǎo)入什么是特發(fā)性血小板減少性紫癜（ITP)？一、ITP概念

特發(fā)性血小板減少性紫癜是一種因血小板自身免疫性破壞，導(dǎo)致外周血中血小板減少的出血性疾病。以皮膚、黏膜出血為主要表現(xiàn)，嚴(yán)重者可發(fā)生內(nèi)臟出血。二、病因、發(fā)病機(jī)制1．感染：細(xì)菌或病毒感染與ITP的發(fā)病有密切關(guān)系2．免疫因素：是ITP發(fā)病的重要原因3．肝、脾作用：對(duì)血小板有破壞作用4．遺傳因素5.雌激素作用各種病因產(chǎn)生血小板抗體血小板與血小板抗體結(jié)合在脾中破壞三、臨床表現(xiàn)▲多見于兒童,多為自限性▲起病情況：起病突然。大多在出血癥狀發(fā)作前1～3周有感染病史▲出血癥狀：全身皮膚有瘀點(diǎn)、瘀斑、紫癜，嚴(yán)重者有血皰及血腫形成，甚至內(nèi)臟出血。1、急性型▲中青年女性多見,以反復(fù)發(fā)作為特征▲起病情況：起病慢，一般無前驅(qū)癥狀▲出血癥狀：相對(duì)較輕，常反復(fù)發(fā)生皮膚黏膜瘀點(diǎn)、瘀斑，女性病人月經(jīng)過多,內(nèi)臟出血少見2、慢性型問題導(dǎo)入如何診斷ITP？三、ITP的診斷要點(diǎn)檢查：血小板減少，功能正常，出血時(shí)間延長(zhǎng)；骨髓象：巨核細(xì)胞增多或正常伴成熟障礙臨床表現(xiàn)：皮膚黏膜內(nèi)臟出血，脾臟不大等明確診斷問題導(dǎo)入如何治療、護(hù)理ITP病人？四、ITP治療1．糖皮質(zhì)激素為首選藥物?！?．脾切除可減少血小板抗體產(chǎn)生、減少血小板破壞，是治療本病的有效方法之一。3．免疫抑制劑（1）治療目的：與糖皮質(zhì)激素合用提高療效，減少糖皮質(zhì)激素用量。（2）常用藥物：長(zhǎng)春新堿4．急癥的處理（1）治療目的：對(duì)血小板低于20×109／L、出血嚴(yán)重、疑有或者已發(fā)生顱內(nèi)出血、近期將實(shí)施手術(shù)或者分娩者進(jìn)行緊急處理，防止出血不止。（2）常用方法：輸血小板懸液，靜脈注射免疫球蛋白及大劑量強(qiáng)的松龍，血漿置換等。五、護(hù)理1、指導(dǎo)休息與活動(dòng)血小板高于30×109／L者，且出血不重，可適當(dāng)活動(dòng)，避免勞累。血小板低于30×109／L者，以臥床休息為主，保持心情平靜。2、飲食指導(dǎo)給予高維生素、高蛋白、高熱量的軟食若有牙齦出血，食物的溫度不宜過高。多吃水果蔬菜，防止便秘。禁吃堅(jiān)硬.多刺、辛辣食物。3、用藥指導(dǎo)謹(jǐn)慎用藥：避免使用可能引起血小板減少或者抑制其功能的藥物，如阿司匹林、雙嘧達(dá)莫（潘生丁）、吲哚美辛（消炎痛）、保泰松、塞氯匹定等。4、觀察病情注意出血部位、范圍、出血量及出血是否停止。監(jiān)測(cè)血小板計(jì)數(shù)、出血時(shí)間。嚴(yán)密觀察病人生命體征及神志變化，血小板低于20×109／L時(shí)要警惕顱內(nèi)出血、消化道出血、腎出血、失血性休克等5、心理護(hù)理耐心解答病人提出的各種問題，增加病人的安全感和信任感，消除焦慮情緒。6、對(duì)癥護(hù)理預(yù)防和避免加重出血預(yù)防感染護(hù)理如何防治ITP病人出血？實(shí)訓(xùn)：小組討論歸納總結(jié)：如何預(yù)防和控制ITP病人發(fā)生出血▲密切監(jiān)測(cè)出血征象。▲合理休息：BPC＜50X109/L時(shí)，要限制活動(dòng)，BPC＜20X109/L時(shí)，絕對(duì)臥床休息?！つw黏膜出血的防治。▲鼻出血的防治。▲口腔、牙齦出血的防治?！鄣變?nèi)出血的防治：指導(dǎo)病人不用力揉搓眼睛，不用眼過度，預(yù)防眼底出血。▲顱內(nèi)出血的防治：預(yù)防：血小板＜20×109/L時(shí)應(yīng)絕對(duì)臥床休息，避免引起顱內(nèi)壓增高，導(dǎo)致顱內(nèi)出血。觀察：若發(fā)現(xiàn)腦出血先兆頭痛、頭暈、嘔吐、視物模糊、煩躁不安等，囑病人臥床休息，給予嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，并立即通知醫(yī)生。▲顱內(nèi)出血的處理：①頭抬高15°～30°以減少腦出血。意識(shí)障礙者給予側(cè)臥或頭偏一側(cè)，以免誤吸。②減少不必要的搬動(dòng)。③吸氧。保持呼吸道通暢。④遵醫(yī)囑快速靜滴20%甘露醇、地塞米松，以降低顱內(nèi)壓。必要時(shí)輸注濃縮血小板液。⑤觀察并記錄生命體征、意識(shí)狀態(tài)及瞳孔變化情況。⑥頭置冰袋或冰帽。實(shí)訓(xùn)：情景模擬：1.對(duì)ITP病人進(jìn)行避免誘發(fā)和加重出血指導(dǎo)。2.顱內(nèi)出血的搶救與護(hù)理模塊5血液系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理單元3出血性疾病護(hù)理過敏性紫癜護(hù)理教學(xué)環(huán)境一、