鎖骨骨折臨床路徑

鎖骨骨折臨床路徑（縣級醫(yī)院2012年版）一、鎖骨骨折臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為鎖骨骨折（ICD-10:S72.30）行鎖骨骨折內(nèi)固定術(shù)（ICD-9-CM-3:79.35）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南-骨科學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）等。1.病史：外傷史。2.體格檢查：患肩腫脹、疼痛、活動受限、畸形、反?；顒印?.輔助檢查：X線檢查發(fā)現(xiàn)鎖骨骨折。（三）治療方案選擇的依據(jù)。根據(jù)《臨床技術(shù)操作規(guī)范-骨科學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民軍醫(yī)出版社）等。1.年齡在16歲以上。2.傷前生活質(zhì)量及活動水平。3.全身狀況允許手術(shù)。4.首選鋼板固定，也可根據(jù)具體情況選擇其他固定方式。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為≤16天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10:S72.30鎖骨骨折疾病編碼。2.外傷引起的單純性、閉合性、新鮮鎖骨骨折。3.除外病理性骨折。4.除外合并鎖骨下血管、神經(jīng)損傷或合并其他部位的骨折和損傷。5.當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評估）3-7天。1.必需的檢查項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)+鏡檢；（2）肝功能、腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）胸部X光平片、心電圖；（4）骨科X線檢查。2.根據(jù)患者病情可選擇檢查項目：如骨科CT檢查、上肢血管彩色超聲等。3.根據(jù)患者病情，使用預(yù)防下肢深靜脈血栓形成的藥物（術(shù)前24-48小時停止用藥）。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時機(jī)。1.抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號）執(zhí)行?？煽紤]使用第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松。（1）推薦使用頭孢唑林鈉肌內(nèi)或靜脈注射：①成人：0.5g-1g/次，一日2-3次；②對本藥或其他頭孢菌素類藥過敏者，對青霉素類藥有過敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用；③使用本藥前須進(jìn)行皮試。（2）推薦頭孢呋辛鈉肌內(nèi)或靜脈注射：①成人：0.75g-1.5g/次，一日三次；②腎功能不全患者按照肌酐清除率制訂給藥方案：肌酐清除率>20ml/min者，每日3次，每次0.75-1.5g；肌酐清除率10-20ml/min患者，每次0.75g，一日2次；肌酐清除率<10ml/min患者，每次0.75g，一日1次；③對本藥或其他頭孢菌素類藥過敏者，對青霉素類藥有過敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用；④使用本藥前須進(jìn)行皮試。（3）推薦頭孢曲松鈉肌內(nèi)注射、靜脈注射或靜脈滴注：①成人：1g/次，一次肌內(nèi)注射或靜脈滴注；②對本藥或其他頭孢菌素類藥過敏者，對青霉素類藥有過敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用。2.預(yù)防性使用抗菌藥物，時間為術(shù)前0.5小時，手術(shù)超過3小時加用1次抗菌藥物；總預(yù)防性用藥時間一般不超過24小時，個別情況可延長至48小時。（八）手術(shù)日為入院第3-7天。1.麻醉方式：臂叢麻醉或全身麻醉。2.手術(shù)方式：鎖骨骨折內(nèi)固定術(shù)，必要時植骨。3.手術(shù)內(nèi)固定物：鋼板螺釘或髓內(nèi)針固定。4.術(shù)中用藥：麻醉用藥、抗菌藥物。（九）術(shù)后住院恢復(fù)9-13天。1.必須復(fù)查的項目：血常規(guī)、X光檢查。2.必要時復(fù)查的項目：電解質(zhì)、凝血功能、肝功能、腎功能、CT。3.術(shù)后用藥：（1）抗菌藥物：按《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號）執(zhí)行；（2）其他對癥藥物：消腫、止痛、預(yù)防應(yīng)激性潰瘍等。4.保護(hù)下功能鍛煉。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.體溫正常、常規(guī)化驗無明顯異常。2.術(shù)后X線片證實復(fù)位固定滿意。3.切口無異常。4.沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。（十一）變異及原因分析。1.術(shù)前可伴有其他損傷，應(yīng)嚴(yán)格掌握入選標(biāo)準(zhǔn)。部分患者因骨折本身的合并癥而延期治療，如肩部淤血腫脹嚴(yán)重需延期手術(shù)等。2.老年患者易有合并癥，如骨質(zhì)疏松、糖尿病、心腦血管疾病等，骨折后合并癥可能加重，需同時治療，住院時間延長。3.內(nèi)固定物選擇：根據(jù)骨折類型選擇適當(dāng)?shù)膬?nèi)固定物，可能導(dǎo)致住院費(fèi)用存在差異。（十二）參考費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)：3000-7000元。鎖骨骨折臨床路徑表單適用對象：第一診斷為鎖骨骨折（ICD-10：S72.30）行鎖骨骨折內(nèi)固定術(shù)（ICD-9-CM-3：79.35）患者姓名：性別：年齡：住院號：門診號：住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日：≤16天時間住院第1天住院第2-4天住院第3-5天主要診療工作□詢問病史與體格檢查□完成首次病程記錄□上級醫(yī)師查房□完成病歷書寫□開具檢查、化驗單□確定診斷□行患肢固定或制動□上級醫(yī)師查房與手術(shù)前評估□確定診斷和手術(shù)方案□完成上級醫(yī)師查房記錄□完善術(shù)前檢查項目□收集檢查檢驗結(jié)果并評估病情□請相關(guān)科室會診□完成所需檢查□對影響手術(shù)進(jìn)行的異常檢查結(jié)果進(jìn)行復(fù)查□上級醫(yī)師查房與術(shù)前評估□有并發(fā)癥時請相關(guān)科室會診重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□骨科常規(guī)護(hù)理□一級護(hù)理□飲食醫(yī)囑（普食/流食/糖尿病飲食）□患肢固定、制動臨時醫(yī)囑：□血常規(guī)、尿常規(guī)＋鏡檢□凝血功能□電解質(zhì)、肝腎功能□感染性疾病篩查□胸部X光檢查□心電圖□血?dú)夥治觯ū匾獣r）□肢體拍片（必要時）長期醫(yī)囑：□骨科護(hù)理常規(guī)□二級護(hù)理□飲食□患者既往內(nèi)科基礎(chǔ)疾病用藥臨時醫(yī)囑：□根據(jù)會診科科室要求安排檢查和化驗□鎮(zhèn)痛等對癥處理□上肢血管彩色超聲（必要時）臨時醫(yī)囑：□對影響手術(shù)進(jìn)行的異常檢查結(jié)果進(jìn)行復(fù)查主要護(hù)理工作□入院介紹（病房環(huán)境、設(shè)施等）□入院護(hù)理評估□觀察患肢固定、制動情況及護(hù)理□指導(dǎo)功能鍛煉□觀察患者情況□心理與生活護(hù)理□指導(dǎo)功能鍛煉□術(shù)前宣教□夜間巡視□觀察患者情況□心理與生活護(hù)理□指導(dǎo)功能鍛煉□術(shù)前宣教□夜間巡視病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時間住院第4-6日（術(shù)前日）住院第5-7日（手術(shù)日）住院第6-8日（術(shù)后第1日）主要診療工作□向患者及其家屬交待術(shù)前注意事項□簽署手術(shù)知情同意書□麻醉師術(shù)前訪視并簽署知情同意書□簽署自費(fèi)項目協(xié)議書□完成手術(shù)前各項準(zhǔn)備□實施手術(shù)□完成術(shù)后病程記錄□24小時內(nèi)完成手術(shù)記錄□向患者及其家屬交待手術(shù)后注意事項□檢查有無手術(shù)并發(fā)癥□麻醉科醫(yī)師隨訪，檢查麻醉并發(fā)癥□查看患者□上級醫(yī)師查房□完成術(shù)后病程記錄□向患者及其家屬交待手術(shù)后注意事項□復(fù)查血常規(guī)□復(fù)查電解質(zhì)（必要時）□指導(dǎo)患肢功能鍛煉重點(diǎn)醫(yī)囑臨時醫(yī)囑：□明日在臂叢麻醉或全麻下行鎖骨骨折內(nèi)固定術(shù)□術(shù)晨禁食水□術(shù)區(qū)備皮□抗菌藥物皮試長期醫(yī)囑：□骨科常規(guī)護(hù)理□一級護(hù)理□普食或流食（術(shù)后6小時后）□切口引流□心電監(jiān)護(hù)或生命體征監(jiān)測□補(bǔ)液+抗菌藥物應(yīng)用臨時醫(yī)囑：□急查血常規(guī)（必要時）□輸血（必要時）長期醫(yī)囑：□骨科常規(guī)護(hù)理□一級護(hù)理□普食或流食□切口引流□補(bǔ)液+抗菌藥物應(yīng)用臨時醫(yī)囑：□復(fù)查血常規(guī)及生化檢查主要護(hù)理工作□術(shù)前患者準(zhǔn)備（手術(shù)前沐浴更衣備皮）□手術(shù)前物品準(zhǔn)備□手術(shù)前心理護(hù)理□提醒患者術(shù)晨禁食水□術(shù)前給予麻醉前用藥□觀察患者情況□手術(shù)后心理與生活護(hù)理□指導(dǎo)功能鍛煉□觀察并記錄引流情況□夜間巡視□觀察患者情況□手術(shù)后心理與生活護(hù)理□指導(dǎo)并監(jiān)督患者活動□觀察并記錄引流情況（必要時）□夜間巡視病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時間住院第7-9日（術(shù)后第2日）住院第8-12日（術(shù)后第3-7日）住院第13-14日（術(shù)后第8-9日）住院第15-16日（出院日）主要診療工作□上級醫(yī)師查房□切口換藥，拔除引流□術(shù)后病程記錄□必要的化驗項目進(jìn)行復(fù)查□指導(dǎo)患肢功能鍛煉□根據(jù)病情決定停用靜脈抗菌藥物□上級醫(yī)師查房□術(shù)后行X光檢查□術(shù)后病程記錄□指導(dǎo)并檢查患肢功能鍛煉情況□上級醫(yī)師查房□切口換藥□查看術(shù)后X線片□確定患者是否可以出院□向患者交待出院注意事項復(fù)□查日期和拆線日期□開出院診斷書□完成出院記錄重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□骨科常規(guī)護(hù)理□一級護(hù)理□普食□抗凝治療長期醫(yī)囑：□骨科常規(guī)護(hù)理□二級護(hù)理□普食長期醫(yī)囑：□骨科常規(guī)護(hù)理□二級護(hù)理□普食臨時醫(yī)囑：□通知出院臨時醫(yī)囑：□通知出院□必要的出院帶藥主要護(hù)理工作□觀察患者情況□手術(shù)后心理與生活護(hù)理□指導(dǎo)并監(jiān)督患者活動□夜間巡視□觀察患者情況□手術(shù)后心理與生活護(hù)理□指導(dǎo)并監(jiān)督患者活動□夜間巡視□手術(shù)后心理與生活護(hù)理□指導(dǎo)并監(jiān)督患者活動□夜間巡視□協(xié)助患者辦理出院手續(xù)□出院宣教病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名肱骨干骨折臨床路徑（縣級醫(yī)院2012年版）一、肱骨干骨折臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為閉合性肱骨干骨折（ICD-10:S42.301）行肱骨干骨折內(nèi)固定術(shù)。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南-骨科學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）等。1.病史：外傷史。2.體格檢查：患肢腫脹、疼痛、活動受限、畸形、反常活動等。3.輔助檢查：X線檢查發(fā)現(xiàn)肱骨干骨折。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)《臨床技術(shù)操作規(guī)范-骨科學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民軍醫(yī)出版社）等。1.骨折斷端間有肌、肌腱等軟組織嵌入。2.手法復(fù)位與外固定難以維持骨折復(fù)位，達(dá)不到功能復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)。3.出現(xiàn)繼發(fā)性神經(jīng)、血管損傷者，需急診手術(shù)。4.患肢腫脹持續(xù)性加重，有形成骨筋膜室綜合征或局部張力水泡形成者，需急診手術(shù)。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為≤16天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10:S42.301閉合性肱骨干骨折疾病編碼。2.外傷引起的單純性、新鮮肱骨干骨折。3.除外病理性骨折。4.除外合并其他部位的骨折和損傷。5.當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評估）3-5天。1.必需的檢查項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)+鏡檢；（2）電解質(zhì)、肝功能、腎功能、凝血功能、感染性疾病篩查（乙肝，丙肝，梅毒，艾滋病）；（3）胸部X線平片、心電圖；（4）骨科X線檢查。2.根據(jù)患者病情可選擇的檢查項目：骨科CT檢查、血?dú)夥治?、肺功能檢查、超聲心動圖等。3.消腫藥物的應(yīng)用：甘露醇等。（七）抗菌藥物選擇。1.抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號）執(zhí)行。建議使用第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松。（1）推薦使用頭孢唑林鈉肌內(nèi)或靜脈注射：①成人：0.5g-1g/次，一日2-3次；②兒童：一日量為20-30mg/Kg體重，分3-4次給藥；③對本藥或其他頭孢菌素類藥過敏者，對青霉素類藥有過敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用；④使用本藥前須進(jìn)行皮試。（2）推薦頭孢呋辛鈉肌內(nèi)或靜脈注射：①成人：0.75g-1.5g/次，一日三次；②兒童：平均一日劑量為60mg/kg,嚴(yán)重感染可用到100mg/kg，分3-4次給予；③腎功能不全患者按照肌酐清除率制訂給藥方案：肌酐清除率>20ml/min者，每日3次，每次0.75-1.5g；肌酐清除率10-20ml/min患者，每次0.75g，一日2次；肌酐清除率<10ml/min患者，每次0.75g，一日1次；④對本藥或其他頭孢菌素類藥過敏者，對青霉素類藥有過敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用；⑤使用本藥前須進(jìn)行皮試。（3）推薦頭孢曲松鈉肌內(nèi)注射、靜脈注射或靜脈滴注：①成人：1g/次，一次肌內(nèi)注射或靜脈滴注；②兒童：兒童用量一般按成人量的1/2給予；③對本藥或其他頭孢菌素類藥過敏者，對青霉素類藥有過敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用。2.預(yù)防性使用抗菌藥物，時間為術(shù)前0.5小時，手術(shù)超過3小時加用1次抗菌藥物，術(shù)中出血量大于1500ml時加用1次；總預(yù)防性用藥時間一般不超過24小時，個別情況可延長至48小時。（八）手術(shù)日為入院第4-6天。1.麻醉方式：全身麻醉。2.手術(shù)方式：肱骨干骨折內(nèi)固定術(shù)。3.手術(shù)內(nèi)固定物：根據(jù)患者病情選擇鎖定鋼板，或動力加壓鋼板或帶鎖髓內(nèi)針內(nèi)固定。4.術(shù)中用藥：麻醉用藥、抗菌藥物。5.輸血：視術(shù)中具體情況而定。6.粉碎性骨折建議行植骨術(shù)。7.不能單獨(dú)使用螺釘內(nèi)固定。8.除粉碎性骨折及植骨患者，不建議術(shù)后輔助外固定治療。（九）術(shù)后住院恢復(fù)≤12天。1.必須復(fù)查的檢查項目：血常規(guī)，X光檢查。2.可選擇的檢查項目：電解質(zhì)、肝功能、腎功能。3.術(shù)后用藥：（1）抗菌藥物使用：抗菌藥物使用按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時間。（2）術(shù)后鎮(zhèn)痛：參照《骨科常見疼痛的處理專家建議》；（3）其他藥物：根據(jù)患者病情可考慮使用①消腫藥物：靜滴甘露醇；②預(yù)防血栓形成藥物：低分子肝素鈣皮下注射或口服拜阿司匹林；③必要時營養(yǎng)神經(jīng)等。4.保護(hù)下功能鍛煉。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.體溫正常，常規(guī)化驗檢查無明顯異常。2.傷口愈合良好：引流管拔除，傷口無感染征象（或可在門診處理的傷口情況）。3.術(shù)后X線片證實復(fù)位固定滿意。4.沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。（十一）變異及原因分析。1.可伴有其他損傷，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格掌握入選標(biāo)準(zhǔn)。部分患者因骨折本身的合并癥而延期治療，如合并橈神經(jīng)損傷需要一期探查或二期治療，骨折本身對骨的血循環(huán)破壞較重，術(shù)后易出現(xiàn)骨折延遲愈合、不愈合等。2.老年患者易有合并癥，如骨質(zhì)疏松、糖尿病、心腦血管疾病等，骨折后合并癥可能加重，需同時治療，住院時間延長。3.內(nèi)固定物選擇：根據(jù)骨折類型選擇適當(dāng)?shù)膬?nèi)固定物，可能導(dǎo)致住院費(fèi)用存在差異。4.開放性骨折不進(jìn)入本路徑。（十二）參考費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)：12000-20000元（根據(jù)使用內(nèi)固定耗材的不同，費(fèi)用存在差異）。肱骨干骨折臨床路徑表單適用對象：第一診斷為閉合性肱骨干骨折（ICD-10：S42.301）行肱骨干骨折內(nèi)固定術(shù)（ICD-9-CM-3：78.52/79.11/79.31）患者姓名：性別：年齡：住院號：門診號：住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日：≤16天時間住院第1天住院第2天住院第3-5天（術(shù)前日）主要診療工作□詢問病史及體格檢查□上級醫(yī)師查房□初步的診斷和治療方案□完成住院志、首次病程、上級醫(yī)師查房等病歷書寫□開具檢查檢驗單□完成必要的相關(guān)科室會診□行患肢牽引或制動□上級醫(yī)師查房與手術(shù)前評估□明確診斷和手術(shù)方案□完成上級醫(yī)師查房記錄□完善術(shù)前檢查項目□收集檢查檢驗結(jié)果并評估病情□必要時請相關(guān)科室會診□行患肢牽引或制動□上級醫(yī)師查房，術(shù)前評估和決定手術(shù)方案□完成上級醫(yī)師查房記錄等□向患者及/或家屬交待圍手術(shù)期注意事項并簽署手術(shù)知情同意書、輸血同意書、委托書（患者本人不能簽字時）、自費(fèi)用品協(xié)議書□麻醉醫(yī)師訪視，向患者及/或家屬交待麻醉注意事項并簽署麻醉知情同意書□完成各項術(shù)前準(zhǔn)備重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□骨科常規(guī)護(hù)理□二級護(hù)理□飲食□患肢牽引、制動□消腫治療□患者既往內(nèi)科基礎(chǔ)疾病用藥臨時醫(yī)囑：□血常規(guī)、尿常規(guī)□凝血功能□電解質(zhì)、肝腎功能□感染性疾病篩查□胸部X線平片、心電圖□骨科X線檢查□根據(jù)病情：肺功能、超聲心動圖、血?dú)夥治?、CT長期醫(yī)囑：□骨科常規(guī)護(hù)理□二級護(hù)理□飲食□患肢牽引、制動□消腫治療□患者既往內(nèi)科基礎(chǔ)疾病用藥臨時醫(yī)囑：□根據(jù)會診科室要求安排檢查檢驗□鎮(zhèn)痛等對癥處理長期醫(yī)囑：同前臨時醫(yī)囑：□術(shù)前醫(yī)囑□明日在全麻下行肱骨干骨折內(nèi)固定術(shù)□術(shù)前禁食水□術(shù)前用抗菌藥物皮試□術(shù)前留置導(dǎo)尿管□術(shù)區(qū)備皮□配血□其他特殊醫(yī)囑主要護(hù)理工作□入院介紹（病房環(huán)境、設(shè)施等）□入院護(hù)理評估□觀察患肢牽引、制動情況及護(hù)理□觀察患者病情變化□防止皮膚壓瘡護(hù)理□心理和生活護(hù)理□做好備皮等術(shù)前準(zhǔn)備□提醒患者術(shù)前禁食水□術(shù)前心理護(hù)理病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時間住院第4-6天（手術(shù)日）住院第5-7天（術(shù)后第1日）住院第6-8天（術(shù)后第2日）主要診療工作□手術(shù)□向患者及/或家屬交代手術(shù)過程概況及術(shù)后注意事項□術(shù)者完成手術(shù)記錄□完成術(shù)后病程□上級醫(yī)師查房□麻醉醫(yī)師訪視□觀察有無術(shù)后并發(fā)癥并做相應(yīng)處理□上級醫(yī)師查房□完成常規(guī)病程記錄□觀察傷口、引流量、體溫、生命體征、患肢遠(yuǎn)端感覺運(yùn)動情況等并作出相應(yīng)處理□上級醫(yī)師查房□完成病程記錄□拔除引流管，傷口換藥□指導(dǎo)患者功能鍛煉重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī)□一級護(hù)理□飲食□患肢抬高□留置引流管并記引流量□抗菌藥物、消腫藥物□其他特殊醫(yī)囑臨時醫(yī)囑：□今日在全麻下行肱骨干骨折內(nèi)固定術(shù)□心電監(jiān)護(hù)、吸氧（根據(jù)病情需要）□補(bǔ)液□胃粘膜保護(hù)劑（酌情）□止吐、止痛等對癥處理□急查血常規(guī)（必要時）□輸血（根據(jù)病情需要）長期醫(yī)囑：□骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī)□一級護(hù)理□飲食□患肢抬高□留置引流管并記引流量□抗菌藥物、消腫藥物□其他特殊醫(yī)囑臨時醫(yī)囑：□復(fù)查血常規(guī)□輸血及/或補(bǔ)晶體、膠體液（根據(jù)病情需要）□胃粘膜保護(hù)劑（酌情）□鎮(zhèn)痛等對癥處理（根據(jù)病情需要）□換藥（必要時）長期醫(yī)囑：□骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī)□二級護(hù)理□飲食□患肢抬高□抗菌藥物、消腫藥物□其他特殊醫(yī)囑臨時醫(yī)囑：□輸血及或補(bǔ)晶體、膠體液（必要時）□胃粘膜保護(hù)劑（酌情）□換藥，拔引流管□止痛等對癥處理（根據(jù)病情需要）主要護(hù)理工作□觀察患者病情變化并及時報告醫(yī)師□術(shù)后心理與生活護(hù)理□指導(dǎo)術(shù)后患者功能鍛煉□觀察患者病情并做好引流量等相關(guān)記錄?！跣g(shù)后心理與生活護(hù)理□指導(dǎo)術(shù)后患者功能鍛煉□觀察患者病情變化□術(shù)后心理與生活護(hù)理□指導(dǎo)術(shù)后患者功能鍛煉病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時間住院第7-9天（術(shù)后第3日）住院第8-11天（術(shù)后第4日）住院第9-16天（術(shù)后第5-12日）主要診療工作□上級醫(yī)師查房□住院醫(yī)師完成病程記錄□傷口換藥（必要時）□指導(dǎo)患者功能鍛煉□上級醫(yī)師查房□住院醫(yī)師完成病程記錄□傷口換藥（必要時）□指導(dǎo)患者功能鍛煉□攝患側(cè)肱骨正側(cè)位片□上級醫(yī)師查房，進(jìn)行手術(shù)及傷口評估，確定有無手術(shù)并發(fā)癥和切口愈合不良情況，明確是否出院□完成出院志、病案首頁、出院診斷證明書等病歷□向患者交代出院后的康復(fù)鍛煉及注意事項，如復(fù)診的時間、地點(diǎn)，發(fā)生緊急情況時的處理等重要醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī)□二級護(hù)理□飲食□抗菌藥物：如體溫正常，傷口情況良好，無明顯紅腫時可以停止抗菌藥物治療□其他特殊醫(yī)囑□術(shù)后功能鍛煉臨時醫(yī)囑：□復(fù)查血尿常規(guī)、生化（必要時）□補(bǔ)液（必要時）□換藥（必要時）□止痛等對癥處理長期醫(yī)囑：□骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī)□二級護(hù)理□飲食□其他特殊醫(yī)囑□術(shù)后功能鍛煉臨時醫(yī)囑：□復(fù)查血尿常規(guī)、生化（必要時）□補(bǔ)液（必要時）□換藥（必要時）□止痛等對癥處理出院醫(yī)囑：□出院帶藥□日后拆線換藥（根據(jù)傷口愈合情況，預(yù)約拆線時間）□出院后骨科和/或康復(fù)科門診復(fù)查□不適隨診主要護(hù)理工作□觀察患者病情變化□術(shù)后心理與生活護(hù)理□指導(dǎo)患者功能鍛煉□觀察患者病情變化□指導(dǎo)患者功能鍛煉□術(shù)后心理和生活護(hù)理□指導(dǎo)患者辦理出院手續(xù)□出院宣教病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名髕骨骨折臨床路徑（縣級醫(yī)院2012年版）一、髕骨骨折臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為閉合性髕骨骨折（ICD-10：S82.001）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南-骨科學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）等。1.病史：外傷史。2.體格檢查：患膝腫脹、疼痛、活動受限等。3.輔助檢查：X線檢查發(fā)現(xiàn)髕骨骨折。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)《臨床技術(shù)操作規(guī)范-骨科學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民軍醫(yī)出版社）等。1.年齡在16歲以上。2.傷前生活質(zhì)量及活動水平。3.全身狀況允許手術(shù)。4.首選克氏針張力帶固定，也可根據(jù)具體情況選擇其他治療方式。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為≤16天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10：S82.001髕骨骨折疾病編碼。2.外傷引起的單純性、新鮮髕骨骨折。3.除外病理性骨折。4.除外合并其他部位的骨折和損傷。5.當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評估）1-4天。1.必須的檢查項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)+鏡檢；（2）電解質(zhì)、肝功能、腎功能、凝血功能、感染性疾病篩查（乙肝，丙肝，梅毒，艾滋?。?；（3）胸部X線平片、心電圖；（4）骨科X線檢查。2.根據(jù)患者病情可選擇的檢查項目：下肢血管超聲、血?dú)夥治?、超聲心動圖等。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時機(jī)。1.抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時間。建議使用第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松。（1）推薦使用頭孢唑林鈉肌內(nèi)或靜脈注射：①成人：0.5g-1g/次，一日2-3次；②對本藥或其他頭孢菌素類藥過敏者，對青霉素類藥有過敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用；③使用本藥前須進(jìn)行皮試。（2）推薦頭孢呋辛鈉肌內(nèi)或靜脈注射：①成人：0.75g-1.5g/次，一日三次；②腎功能不全患者按照肌酐清除率制訂給藥方案：肌酐清除率>20ml/min者，每日3次，每次0.75-1.5g；肌酐清除率10-20ml/min患者，每次0.75g，一日2次；肌酐清除率<10ml/min患者，每次0.75g，一日1次；③對本藥或其他頭孢菌素類藥過敏者，對青霉素類藥有過敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用；④使用本藥前須進(jìn)行皮試。（3）推薦頭孢曲松鈉肌內(nèi)注射、靜脈注射或靜脈滴注：①成人：1g/次，一次肌內(nèi)注射或靜脈滴注；②對本藥或其他頭孢菌素類藥過敏者，對青霉素類藥有過敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用。2.預(yù)防性使用抗菌藥物，時間為術(shù)前0.5小時，手術(shù)超過3小時加用1次抗菌藥物，術(shù)中出血量大于1500ml時加用1次；總預(yù)防性用藥時間一般不超過24小時，個別情況可延長至48小時。（八）手術(shù)日為入院第1-4天。1.麻醉方式：椎管內(nèi)麻醉。2.手術(shù)方式：髕骨骨折內(nèi)固定術(shù)。3.手術(shù)內(nèi)固定物：克氏針張力帶、空心釘?shù)取?.術(shù)中用藥：麻醉用藥、抗菌藥。（九）術(shù)后住院恢復(fù)4-9天。1.必須復(fù)查的項目：血常規(guī)、X光檢查。2.可選擇的檢查項目：電解質(zhì)、肝功能、腎功能。3.術(shù)后用藥：（1）抗菌藥物使用：抗菌藥物使用按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時間。（2）術(shù)后鎮(zhèn)痛：參照《骨科常見疼痛的處理專家建議》；（3）預(yù)防靜脈血栓栓塞癥：參照《中國骨科大手術(shù)后靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南》；（4）其他藥物：消腫、促骨折愈合等。4.保護(hù)下功能鍛煉。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.體溫正常，常規(guī)化驗檢查無明顯異常。2.傷口愈合良好：引流管拔除，傷口無感染征象（或可在門診處理的傷口情況）。3.術(shù)后X線片證實復(fù)位固定滿意。4.沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。（十一）變異及原因分析。1.可伴有其他損傷，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格掌握入選標(biāo)準(zhǔn)。部分患者因骨折本身的合并癥而延期治療，如大量出血需術(shù)前輸血、血栓形成、血腫引起體溫增高，骨折本身對骨的血循環(huán)破壞較重，術(shù)后易出現(xiàn)骨折延遲愈合、不愈合等。2.老年患者易有合并癥，如骨質(zhì)疏松、糖尿病、心腦血管疾病等，骨折后合并癥可能加重，需同時治療，住院時間延長。3.內(nèi)固定物選擇：根據(jù)骨折類型選擇適當(dāng)?shù)膬?nèi)固定物，可能導(dǎo)致住院費(fèi)用存在差異。4.開放性骨折不進(jìn)入本路徑。（十二）參考費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)：5000-9000元。二、髕骨骨折臨床路徑表單適用對象：第一診斷為髕骨骨折（ICD-10：S82.001）行髕骨骨折內(nèi)固定術(shù)（ICD-9-CM-3：78.56/79.1901/79.3901/）患者姓名：性別：年齡：住院號：門診號：住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日≤16天時間住院第1天住院第2天住院第3-4天（術(shù)前日）主要診療工作□詢問病史及體格檢查□上級醫(yī)師查房□初步的診斷和治療方案□完成住院志、首次病程、上級醫(yī)師查房等病歷書寫□開具檢查檢驗單□完成必要的相關(guān)科室會診□行患肢牽引或制動□上級醫(yī)師查房與手術(shù)前評估□確定診斷和手術(shù)方案□完成上級醫(yī)師查房記錄□完善術(shù)前檢查項目□收集檢查檢驗結(jié)果并評估病情□請相關(guān)科室會診□上級醫(yī)師查房，術(shù)前評估和決定手術(shù)方案□完成上級醫(yī)師查房記錄等□向患者及/或家屬交待圍手術(shù)期注意事項并簽署手術(shù)知情同意書、輸血同意書、委托書（患者本人不能簽字時）、自費(fèi)用品協(xié)議書□麻醉醫(yī)師查房并與患者及/或家屬交待麻醉注意事項并簽署麻醉知情同意書□完成各項術(shù)前準(zhǔn)備重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□骨科常規(guī)護(hù)理□二級護(hù)理□飲食□患肢石膏（支具）固定臨時醫(yī)囑：□血常規(guī)、尿常規(guī)□凝血功能□電解質(zhì)、肝功能、腎功能□感染性疾病篩查□胸部X線平片、心電圖□骨科X線檢查□根據(jù)病情：下肢血管超聲、肺功能、超聲心動圖、血?dú)夥治鲩L期醫(yī)囑：□骨科護(hù)理常規(guī)□二級護(hù)理□飲食□患者既往內(nèi)科基礎(chǔ)疾病用藥臨時醫(yī)囑：□根據(jù)會診科室要求安排檢查檢驗□鎮(zhèn)痛等對癥處理長期醫(yī)囑：同前臨時醫(yī)囑：□術(shù)前醫(yī)囑□明日在椎管內(nèi)麻醉和/或全麻下行髕骨骨折內(nèi)固定術(shù)□術(shù)前禁食水□術(shù)前用抗菌藥物皮試□術(shù)前留置導(dǎo)尿管□術(shù)區(qū)備皮□其他特殊醫(yī)囑主要護(hù)理工作□入院介紹（病房環(huán)境、設(shè)施等）□入院護(hù)理評估□觀察患肢牽引、制動情況及護(hù)理□觀察患者病情變化□防止皮膚壓瘡護(hù)理□心理和生活護(hù)理□做好備皮等術(shù)前準(zhǔn)備□提醒患者術(shù)前禁食水□術(shù)前心理護(hù)理病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時間住院第5天（手術(shù)日）住院第6天（術(shù)后第1日）住院第7天（術(shù)后第2日）主要診療工作□手術(shù)□向患者及/或家屬交代手術(shù)過程概況及術(shù)后注意事項□術(shù)者完成手術(shù)記錄□完成術(shù)后病程□上級醫(yī)師查房□麻醉醫(yī)師查房□觀察有無術(shù)后并發(fā)癥并做相應(yīng)處理□上級醫(yī)師查房□完成病程記錄□觀察傷口、引流量、體溫、生命體征、患肢遠(yuǎn)端