心內科病歷摘要范文

心內科病歷摘要范文第1篇心內科病歷摘要范文第1篇你看病了醫(yī)生給你寫的病例書其實也有規(guī)范的，下面時相比整理的病歷書寫基本規(guī)范，請閱讀。

各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳局，新疆生產建設兵團衛(wèi)生局:

為規(guī)范我國醫(yī)療機構病歷書寫行為，提高病歷質量，保障醫(yī)療質量和醫(yī)療安全，根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》有關規(guī)定，我部印發(fā)了《病歷書寫基本規(guī)范(試行)》(以下簡稱《規(guī)范》)?！兑?guī)范》實施7年多來，在各級衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療機構的共同努力下，我國醫(yī)療機構病歷質量有了很大提高。

在總結各地《規(guī)范》實施情況的基礎上，結合當前醫(yī)療機構管理和醫(yī)療質量管理面臨的新形勢和新特點，我部對《規(guī)范》進行了修訂和完善，制定了《病歷書寫基本規(guī)范》?，F(xiàn)印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。執(zhí)行中遇到的情況及問題，及時報我部醫(yī)政司。

二〇一〇年一月二十二日

心內科病歷摘要范文第2篇（一）消化系統(tǒng)、心血管內科實習

消化系統(tǒng)、心血管內科主要是接收心絞痛、心肌梗死、消化系統(tǒng)疾病等有心臟疾患的科室，實習第一天，護士長便安排了科里技術主干帶教、簡單介紹了醫(yī)院的基本情況及本科常見疾病，常見用藥、及常見疾病護理特點，認真講解本科室工作性質、和注意事項以及所要遵守的規(guī)章制度。

俗話說萬事開頭難，在消化系統(tǒng)、心血管內科實習、因為本科接收的通常都是一些急重病人、對護士各個方面的要求很高、剛開始有很大的不適應，但是很快，隨著帶教老師的親切指導及科室內人員的照顧、漸漸熟悉，開始能夠在帶教老師的指導下從事簡單的護理工作，從剛開始的打針輸液，到后來能夠配合醫(yī)生搶救危重病人。消化系統(tǒng)，心血管內科的實習確實讓我懂得、學會了很多，讓我深深地體會到生命的脆弱及護理工作的重要性、在內科的實習中，培養(yǎng)了我細心、耐心、的美好品質，同時認識到自己的多種不足，在以后的學習生活中還要不斷加強。

（二）兒科實習

結束了消化系統(tǒng)、心血管內科的實習，第二科，我來到了兒科學習，盡管以前已經有了一些心理準備，可是當真正我踏入兒科的時候、還是被眼前的景象嚇了一跳，滿樓道孩子的哭鬧聲，一時間，讓我不知所措，更不知道從何下手，在這里你不僅要有過硬技術，還要有還要有良好的心理素質和人際溝通能力；因為你所面對的是孩子，所以第一天護士長就給我們講了很多要特別注意的事項，我也是一點不敢馬虎，決定要認真學習。

因為以前從沒有真實地接觸過兒科的患兒，對與小兒的護理也只是從書本上得到的一些皮毛，所以剛開始我們只能給患兒換換藥或者帶著患兒做一些與疾病相關的檢查，后來，慢慢地熟悉，慢慢地了解，再加上帶教老師的親切指導，漸漸學會了小兒頭皮針技術，及其它相關護理，漸漸感覺，小兒其實沒有那么可怕，只是，他們比成年人更家脆弱，更加需要我們的保護，而他們會以最直觀的感受告訴你。

在兒科實習期間真的使我感觸良多，那么小的孩子，那么脆弱，那么需要我們的保護，同時，我也深深地感覺到自己的不足，在專業(yè)技術及理論知識方面都需要不斷加強。

（三）婦產科實習

帶著對兒科的不舍，我進入了下一站婦產科的實習，又是一個全新的科室，又是一個全新的挑戰(zhàn)，因為有了前兩次的教訓，所以，在來到婦產科之前，除了對科室有簡單的了解之外，也特別注意閱讀婦產科方面的知識。

來到婦產科，雖然還是有很多東西要學習，但是漸漸少了以前的懵懂與慌亂，漸漸學會了成熟、冷靜地對待，第一天帶教老師給我們介紹了產房的各項規(guī)章制度、無菌操作常規(guī)，產房、待產室的環(huán)境及布局、各種表格、藥品及搶救用品的放置，認識各種無菌包及各種器械的名稱，加強無菌意識。在這里第一次目睹了順產的整個過程，真正體會到了母親的偉大，同時被那新生兒的出生深深地震撼，也讓我深深感觸到為人母的不易。

心內科病歷摘要范文第3篇第一章基本要求

第一條病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(急)診病歷和住院病歷。

第二條病歷書寫是指醫(yī)務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關資料，并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。

第三條病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。

第四條病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應當符合病歷保存的要求。

第五條病歷書寫應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。

第六條病歷書寫應規(guī)范使用醫(yī)學術語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。

第七條病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。

上級醫(yī)務人員有審查修改下級醫(yī)務人員書寫的病歷的責任。

第八條病歷應當按照規(guī)定的內容書寫，并由相應醫(yī)務人員簽名。

實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員書寫的病歷，應當經過本醫(yī)療機構注冊的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名。

進修醫(yī)務人員由醫(yī)療機構根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實際情況認定后書寫病歷。

第九條病歷書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。

第十條對需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動，應當由患者本人簽署知情同意書。患者不具備完全民事行為能力時，應當由其法定代理人簽字;患者因病無法簽字時，應當由其授權的人員簽字;為搶救患者，在法定代理人或被授權人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構負責人或者授權的負責人簽字。

因實施保護性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄?；颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關系人簽署同意書。

第二章門(急)診病歷書寫內容及要求

第十一條門(急)診病歷內容包括門(急)診病歷首頁(門(急)診手冊封面)、病歷記錄、化驗單(檢驗報告)、醫(yī)學影像檢查資料等。

第十二條門(急)診病歷首頁內容應當包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項目。

門診手冊封面內容應當包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項目。

第十三條門(急)診病歷記錄分為初診病歷記錄和復診病歷記錄。

初診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。

復診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。

急診病歷書寫就診時間應當具體到分鐘。

第十四條門(急)診病歷記錄應當由接診醫(yī)師在患者就